Конца Заботы о Жизни: симптоматическое лечение (Часть 2)

WHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников. Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC).

Успешное лечение симптомы, наблюдаемые у человека, стоящих перед конца жизни переход требует сотрудничества пациента, семьи, врачей, медсестер, социальных работников, духовных наставников и других медицинских. Симптом управления представляет собой сложный процесс, требующий постоянного внимания и усердия для содействия комфорта. Надлежащее управление симптома зависит от пациента и его семьи, работающих в партнерстве с врачом членов команды. Вместе пациента и семьи в центре команде участвовать в текущей оценки направлена ​​на поиск эффективных методов лечения для всех пациентов и семьи, и требуют междисциплинарного симптомы и найти методы лечения, которые успешно облегчить симптомы. Поскольку несколько симптомов, как правило, испытывает человек с неизлечимыми заболеваниями, обычно для нескольких методов лечения, чтобы быть необходимы. Пристальное внимание к механизмам действия и взаимодействия лекарств, необходимых для предотвращения токсичности от ненужных процедур. Часто один вид терапии будет производить неприятный побочный эффект, который требует другой терапии для адекватного обезболивания. Эффективное управление требует симптом здоровья профессиональную команду, чтобы иметь сильную приверженность общей облегчение симптомов, знания о терапии и побочные эффекты.

Целью данного документа является лучшим управлением симптомы в конце их жизни ситуациях. Перед началом симптомов подхода к управлению, фармакологических или нефармакологических, клиницисты должны позволить пациентам время, чтобы выразить свои мысли и проблемы. Этот простой шаг привел к лучшим результатам и когда проводится в благоприятной среде, была почти так же эффективно, как более продвинутые методы. Постоянная переоценка симптомов необходимо обеспечить адекватное управление симптомов. Это может быть полезно для пациентов или членов семьи, чтобы держать боль или симптом дневник, чтобы отметить, какие меры были или не оказал помощь и продолжительность облегчение. Эта информация поможет врачам определить эффективность конкретных терапевтических возможностей и изменение плана лечения по мере необходимости. Обсуждение мероприятий в этом документе основное внимание уделяется уходу за взрослыми. В этом документе обсуждаются симптомы: анорексия и кахексия, диарея; Нарушения сна и бреда.


Анорексии и кахексии

Определение / Обзор
Aнорексии и кахексии два условия, которые обычно встречаются в поздних стадиях заболевания. Анорексия определяется как потеря желания съесть или потеря аппетита связано с уменьшением потребления пищи (1). Симптомы анорексии (потеря аппетита) и кахексия (снижение веса) часто встречаются в тандеме. В то время как анорексия охватывает потери желания съесть вместе с снижению потребления пищи, кахексия включает истощения и общей нехватки питания. Измененное изображение тела может вызвать стресс для пациента, но анорексии / кахексии часто больше беспокойства для семьи, чем для пациента. Одной из основных проблем является то, что семья пациента "голодной смерти". Тем не менее, исследования показали, что увеличение потребления пищи не всегда коррелирует с увеличением веса, и ни один не связан с лучшей функцией или выживание.

Этиология
Aнорексии и / или кахексии возникает в 21% до 92% взрослых с неизлечимыми болезнями, с самыми высокими показателями встречаются среди пациентов с раком (2). Анорексии / кахексии может происходить в результате нескольких других симптомов, таких как запор, тошнота, воспаление слизистой оболочки и депрессии. Снижение опорожнение желудка, дисфагия, всасывания жиров и панкреатит может также быть причинами (2). Связанные с лечением причины включают изменение вкусовых ощущений (что приводит к пище отвращение) и воспаления слизистой оболочки, каждый из которых может быть побочным эффектом химиотерапии или облучения. Психологические, социальные и духовные бедствия также могут влиять на аппетит пациента.


  Фармакологические Управление анорексии и кахексии

DrugDose RangeFindingsFDA Approval
Megestrol acetate400-800 mg/dayIncreased appetite, food intake, and weightFor the treatment of anorexia, cachexia, or unexplained weight loss in patients with AIDS
Dronabinol2.5-20 mg, twice daily (before lunch and dinnerStimulated appetite and improved body weightFor anorexia associated with weight loss in people with AIDS
Metoclopramide10 mg, 3 times dailyEnhanced appetite in people with early satietyFor nausea and vomiting
Recombinant human growth hormone0.1 mg/kg SC at bedtime (max: 6 mg)Increased lean body mass and improved physical endurance and quality of life among people with HIV-related cachexiaFor HIV-related wasting or cachexia (with concomitant antiretroviral therapy)
Oxandrolone (anabolic steroid)5.20 mg/dayIncreased body weight and lean body mass in cachexia related to HIV and COPDAdjunctive therapy to promote weight gain after weight loss following extensive surgery, chronic infection, or severe trauma and for some patients without a definitive pathophysiologic cause of weight loss
GhrelinNot definedIncreased lean body mass in people with end-stage renal disease, COPD, and heart failureNot approved

  AIDS: acquired immune deficiency syndrome; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HIV: human immunodeficiency virus; SC: Subcutaneous; FDA: Food and Drug Administration (US).

Предупреждение
Профилактические меры по анорексии / кахексии включают эффективное управление боль и желудочно-кишечные симптомы (тошнота, понос или запор), обеспечивая хорошие зубы и правильно установку зубных протезов, и по обеспечению правильного питания.

Оценка
внимание физическое обследование на полости рта, с оценкой слизистые оболочки, зубы, десны и губы. Кроме того, врач должен оценить потерю веса и мышечной массы, определить, есть ли потери прочности, и искать признаки и симптомы путаницы, тревоги или депрессии. При получении историю болезни пациента, врач должен спросить о других желудочно-кишечные симптомы (тошнота и запоры) и изменения в запахи и вкусы.

Управление
Номера для фармакологического вмешательства являются наиболее подходящими, если основной причины (кроме самой поздней стадии заболевания) не найден. Целью управления является повышение удовольствия от еды, чтобы усилить чувство благополучия и повышения ощущение нормальной жизни в повседневной деятельности. Пациент должен попытаться любимые продукты, чтобы они ели часто и небольшими порциями, и пить высококалорийные пищевые добавки. Медицинские работники также должны образовывать семьи о причинах потери аппетита, отметив, что пациент не чувствует голода. Члены семьи также может чувствовать себя лучше, если они попросят подготовить специальные продукты для пациента. Пациенты могут получить выгоду от аппетит энхансеры и мегестрола является наиболее широко используемым препаратом в этой ситуации из-за его эффект увеличения оба аппетита и массы тела (3). Оптимальная доза мегестролацетат четко не определена, но стимуляции аппетита произошло при низких дозах, и дозу можно титровать к реакции. Побочные эффекты могут быть связанные с дозы и включают отеки, гиперкальциемия, угнетение функции надпочечников, и тромбоэмболических заболеваний (1). Использование мегестролацетат может быть ограничено его высокой стоимости (4).

Другие фармакологического вмешательства включают ацетат медроксипрогестерона, другой стимулятор аппетита, который имеет профиль побочного эффекта, аналогичного эффекту мегестрола. Кортикостероиды также улучшают аппетит и способствовать чувство благополучия, дексаметазон является наиболее часто используемым препаратом этого класса (5). Результаты этого препарата были похожи на те, с мегестролацетат, но побочные эффекты могут быть неприятными (нарушения сна, отеки, бред, слабость, дисфория, гипергликемия и иммуносупрессии). Применение кортикостероидов не должно быть долгосрочным. Ондансетрона было связано со значительным улучшением в удовольствия от еды, но препарат не влияет на массу тела (6). Сульфат гидразина и пентоксифиллин когда-то были использованы для улучшения аппетита, но никакой пользы не было продемонстрировано для любого наркотика.


ДИАРЕЯ

Диарея характеризуется частым прохождением жидкий водянистый стул. Для пациентов в конце жизни, диарея является симптомом тревогу и может привести к усталости, астения, бессонница, и анорексия. Диарея может также привести обезвоживание и электролитный дисбаланс. Кроме того, деятельность пациента может быть ограничено из-за необходимости частых визитов в туалет.

Этиология
Pаспространенность диареи у взрослых с неизлечимыми заболевания варьирует в широких пределах, в пределах от 3% до 90%, при этом самые высокие показатели зарегистрированы среди больных СПИДом (7). Частичная кишечная непроходимость, синдром раздраженного кишечника, микробные инвазии и каловых и другие причины. Кроме того, диарея является распространенным побочным эффектом антибиотиков, кофеина и наркотиков, таких как гипотензивные средства, антациды, содержащие магний, некоторые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), калия, хинидин, тиазидные диуретики, ретровирусные агенты, теофиллин и метоклопрамид (8).

Предупреждение
Надлежащие меры для предотвращения диареи недоступны.

Оценка
подробной истории является краеугольным камнем для оценки пациентов диарею. Пациент должен быть задан вопрос о начала диареи, пищевых привычках и непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов (7). Пациент должен также описывают дефекации по частоте, цвета и консистенции. Если это возможно, проб стула должна быть оценена.

Управление
Американской гастроэнтерологической ассоциации разработали руководящие принципы для лечения хронических заболеваний в общей клинических условиях, но никаких руководящих принципов, доступных для лечения диареи в паллиативной помощи (9). Лечение основного заболевания является оптимальным подходом к управлению диареи. Врач должен пересмотреть список лекарств и прекратить или уменьшить дозу любого лекарства, которые могут быть причиной. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ подходы к управлению диареи включают избегая газообразующих и громоздкие продукты, острые специи, жиры, алкоголь и молоко, пока диарея не контролируется. Пациенту следует рекомендовать пить много жидкости, чтобы избежать обезвоживания алкогольные и безалкогольные напитки с добавлением электролитов, таких, как спортивные напитки, может помочь сохранить правильный баланс электролитов.

Фармакологические управления включает в себя использование объем каловых, адсорбентов и опиоиды (10). Каолин и пектин (Kaopectate), можно купить в аптеке, представляет собой комбинацию из адсорбента и объем каловых. Тем не менее, он обеспечивает скромную помощь и она может занять до 48 часов, чтобы быть эффективными (10). Лоперамид (Имодиум) является препаратом выбора для поноса, потому что его побочный эффект профиль лучше, чем у кодеина или дифеноксилат (Lomotil). Начальная доза лоперамида составляет 4 мг, с дополнительными 2 мг после каждого жидкого стула. Вставка пакета для лоперамид отмечает, что максимальная суточная доза в 24-часовой период, составляет 16 мг, а дозы до 54 мг в день, были использованы как часть паллиативной помощи нескольких неблагоприятных событий (10). Октреотид была эффективной для обильной диареи секреторной, связанные с ВИЧ-инфекцией и может быть использовано для лечения диареи огнеупорный (9). Использование октреотида при диарее в условиях паллиативного обычно не по прямому назначению, поскольку препарат FDA одобрен для лечения диареи и гиперемию в сочетании с опухолями метастатическим карциноидную. Октреотид вводят в виде непрерывной подкожной инфузии со скоростью 10-80 мкг / час до улучшения симптомов (10). Инфекционные диареи следует лечить соответствующим антибиотиком. Систематического обзора было установлено, пробиотических средств, чтобы быть полезным в лечении острой инфекционной диареи (10).


Бессонница

В соответствии с определением, бессонница ссылается на различные нарушения сна, в том числе трудности с засыпанием и сном трудности (недостаточное количество сна или частые пробуждения), что приводит к нарушению функции в течение дня (11). Наиболее частым типом бессонницы среди людей в конце жизни трудности поддержания сна, в первую очередь из-за боли (12) . Отсутствие достаточного сна влияет на качество жизни, внося вклад в дневную усталость и слабость, что усугубляет боль и увеличивая потенциал для депрессии. Члены семьи также окажутся в бедственном положении, когда пациент не может спать, что, в свою очередь, может привести к увеличению нагрузки на воспитателей.

Распространенность
Бессонница является распространенным среди населения в целом, а показатели сообщил для взрослых с неизлечимыми болезнями еще выше, в диапазоне от 9% до 83% (12) . Самые высокие показатели были выявлены среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.

Этиология
Основное различие между бессонницей в общей популяции и у людей с неизлечимыми заболеваниями, что бессонница в последней группе, как правило, вторична по отношению к неизлечимым заболевания или его симптомов (13). В целом, неконтролируемая боль является наиболее распространенным фактором неспособность хорошо спать (13). Другие общие физические симптомы, такие как одышка, ночной гипоксии, тошнота и рвота, зуд и приливы также являются причинами бессонницы. Синдром беспокойных ног может быть существенным фактором нарушения сна у лиц с терминальной стадией почечной недостаточности (14). Кроме того, многие психологические состояния, связанные с неизлечимыми болезнями может вызвать бессонницу, депрессию, беспокойство, бред, душевного расстройства, и горе может сделать это трудно падать или оставаться спящим (15). Бессонница является побочным эффектом многих лекарственных средств, в первую очередь кортикостероиды, антидепрессанты, противоотечные средства, опиоиды, и некоторые противорвотные средства (15). Пациенты также могут испытывать трудности со сном из-за сбоев в нормальном цикле сон-бодрствование, которые являются результатом активности и дремать в течение дня. Наконец, стимуляторы, такие как кофеин, и алкоголь может держать пациентов заснуть легко.

Предупреждение
адекватного облегчения боли и других симптомов является основой предотвращения бессонницы. Наиболее эффективной профилактической меры ограничивает количество времени в постели в течение дня и ограничения количества дневного сна. Оказание помощи пациентам для повышения активности в течение дня, в зависимости от переносимости; придерживаться регулярного графика с ограниченным НПД, и избегать кофеина и алкоголя во второй половине дня и вечером может помочь привести к более здоровый сон.

Оценка
Мало пациентов с неизлечимыми заболеваниями отчет бессонница, и несколько клиницистов проводить сна симптомов у пациентов (16). Клиницисты должны получить сон историю от всех пациентов, после руководящие принципы, разработанные Американской академии сна (см. ниже). Шкала сонливости Epworth был рекомендован как инструмент оценки (17).

Получить сна историю, используя эти вопросы
клиницисты должны оценить для пациентов физически, так и психологически для признаков и симптомов, которые были определены как вклад в нарушения сна.

  • Какова ваша основная проблема со сном: трудности с засыпанием, часто просыпаются в течение ночи, и / или плохое качество сна?
  • Когда Ваши проблемы со сном начать?
  • Как часто у вас есть проблемы со сном (каждую ночь, большинство ночей)?
  • Вы когда-нибудь принимали какие-либо лекарства для проблем сна в прошлом? Если это так, то, что сделал и не помогло?
  • Что вы делаете, прежде чем лечь в постель?
  • Какова ваша спальня окружающей среды, как?
  • Как вы себя чувствуете (физически и эмоционально) в вечернее время?
  • Какова средняя сон-бодрствование?
  • Сколько времени обычно служат для засыпаете?
  • Какие факторы делают это дольше которые попадают к вам в сон?
  • Какие факторы сократить свой сон?
  • Как часто вы просыпаетесь в течение ночи?
  • Когда вы просыпаетесь в течение ночи, как долго ты не спишь?
  • У вас есть симптомы, которые заставляют Вас пробудиться в течение ночи?
  • Что вы делаете, чтобы попытаться снова уснуть после пробуждения в течение ночи?
  • Сколько часов вы спите каждую ночь (в среднем)?
  • Вам вздремнуть в течение дня? Если да, то как часто и как долго?
  • Вы чувствуете сонливость в течение дня?
  • Как ваши проблемы со сном влияют на вас в течение дня?
  • Есть ли у вас нарушения настроения? Чувствовать себя путают? Почувствуйте, как ваши симптомы хуже?

Управление
Американской академии сна разработал научно обоснованный ориентир для оценки и лечения хронической бессонницы у взрослых и практики параметром для психологического и поведенческого лечения бессонницы, но ни предлагает конкретные рекомендации по управлению бессонницы в конце жизни ( 18) . НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ мероприятия должны проводиться в первую, с фармакологической терапии добавлены в план лечения, если эти меры не являются эффективными (18). Оптимизация привычки сна может быть полезна, особенно если они начинают на ранней стадии течения заболевания.

Нефармакологические подходы, используемые для предотвращения бессонницы также основные стратегии управления. Среди рекомендуемых поведенческие стратегии являются следующие (19):

  • Стимул управления терапия: Обучение пациента повторно связать кроватью и спальня с сна и восстановить последовательную цикла сон-бодрствование
  • Обучение релаксации: Прогрессивная мышечная релаксация и сокращение мыслей, которые мешают спать
  • Ограничение сна: Ограничение времени провел в постели, чтобы время, проведенное спальные

Когнитивная поведенческая терапия Сообщалось также, чтобы быть эффективным при использовании в комбинации с поведенческих вмешательств (20) . Нет нефармакологические стратегии не было найдено, что превосходит другого (20). Эти меры являются эффективным и рекомендуется для пожилых людей, а также может быть эффективным для людей с неизлечимыми болезнями, когда стратегии индивидуально в зависимости от пациента (20). Некоторые препараты были одобрены FDA для лечения бессонницы; классах эти препараты снотворные и успокоительные и бензодиазепины (см. ниже). Кроме того, антидепрессанты и антигистаминные препараты часто используются при бессоннице, но это использование не по прямому назначению.


  Фармакологические Управление Бессонница

DrugTypical Dose*Comments
Zolpidem(Sedative-Hypnotics)5-20 mgUseful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals or those with impaired hepatic function. FDA approved
Zaleplon(Sedative-Hypnotics)5-20 mgUseful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals, patients with impaired hepatic function, and patients taking cimetidine. FDA approved./td>
Eszopiclone (Sedative-Hypnotics)1-3 mgHas favorable side-effect profile in older individual; FDA approved for long-term use.
Flurazepam (Benzodiazepines)15-30 mgLower dose should be used for older individuals; long-acting effect increases risk of day-time drowsiness. FDA approved for insomnia.
Estazolam(Benzodiazepines)0.5-2 mgLower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Temazepam (Benzodiazepines)7.5-30 mgLower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Triazolam (Benzodiazepines)0.125-0.25 mgLower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Quazepam (Benzodiazepines)7.5-15 mgFDA approved for insomnia
Ramelteon (Melatonin Receptor Agonists)8 mgUseful for sleep-onset insomnia; FDA approved for long-term use.
Trazodone (Antidepressants)50-150 mgNot FDA approved for insomnia
Amitriptyline (Antidepressants)10-100 mgNot FDA approved for insomnia
Doxepin (Antidepressants)75-150 mgNot FDA approved for insomnia
Trimipramine (Antidepressants)25-100 mgNot FDA approved for insomnia
Diphenhydramine25-50 mgNon-prescription; not FDA approved for insomnia

  * Дозы приведены в качестве руководящих принципов; фактические дозы должны определяться на индивидуальной основе.


Среди снотворные и успокоительные, золпидем (Ambien) является краткосрочной и средней продолжительности действия препарата, используемого в основном для сна, бессонница начала (21). Золпидем рекомендованных национальными всеобщая онкологическая сеть (NCCN) от бессонницы как часть паллиативной помощи для людей с раком. Другой седативных, Eszopiclone (Lunesta), является средней продолжительности действия и является одним из всего лишь двух бессонницы лекарства утвержденные FDA для долгосрочного использования. Систематический поиск литературы не нашли никаких доказательств рандомизированных контролируемых исследований, касающихся использования бензодиазепинов в паллиативной помощи (21) . Однако препаратов этого класса являются наиболее часто используемых препаратов для лечения краткосрочные бессонницы у людей с неизлечимыми болезнями. Бензодиазепины эффективны в уменьшении времени, необходимого, чтобы заснуть, а также вероятность пробуждения в ночное время (21) . Их использование должно быть краткосрочными, так как их долгосрочной эффективности не были четко определены, хотя этот вопрос не так важно для пациентов с ограниченным сроком службы. Лоразепам (Ативан) является рекомендуемым препаратом для бессонницы у людей, больных раком. Длительного действия эффекта флуразепам (Dalmane) может оказаться полезным для некоторых пациентов.

Антидепрессант тразодоном (Desyrel) является предпочтительным антидепрессант от бессонницы (хотя это не утвержденный FDA для этого указания) (20) . Он является препаратом выбора среди трициклических антидепрессантов из-за его короткий период полураспада и его мягкий антихолинергических побочных эффектов. Антидепрессанты особенно полезны для людей, которые имеют тревоги или депрессии. Самый последний FDA-одобренный препарат от бессонницы является Рамелтеон (Rozerem), агонисты рецептора мелатонина. Этот препарат короткого действия и используются в основном для сна, бессонница начала (19) . Ramelteon является FDA одобрен для долгосрочного использования (20) . Для бессонница, связанные с беспокойных ног; систематического анализа показали, что агонисты допамина эффективны, с каберголина (Dostinex) и прамипексола (Mirapex), часто с большей эффективностью, чем леводопа (L-допа) (21) . Барбитураты не рекомендуются при бессоннице из-за быстрого развития толерантности (22) . Два дополнения для сна способствовало повышение-мелатонина и валерианы-не показали, чтобы быть эффективным для управления бессонница (22) . Несколько факторов необходимо учитывать при лечении пожилых пациентов с бессонницей. Например, было рекомендовано избегать бензодиазепинов у пожилых людей из-за побочных эффектов, таких как повышенный риск падений, путаницы и "похмелье". Однако, эти побочные эффекты должны быть рассмотрены в свете конкретной ситуации человека и сопоставлять выгоды. Eszopiclone и Рамелтеон были изучены у людей старшего возраста и имеют благоприятный профиль побочных эффектов, что для населения. Более низкие дозы часто рекомендуется для людей старшего возраста.


БРЕД

Бред является нарушение сознания с пониженной способности сосредоточиться, поддерживать или переключить внимание, а также изменения в познании (дезориентация, дефицит памяти, нарушение речи) (23). Пациенты могут показаться путают или быть беспокойным, взволнованный, или боевым. Делирий часто трудно распознать, поскольку она разделяет диагностических признаков с другими симптомами, особенно деменции и депрессии. В результате, бред часто непризнанные или неправильно диагностируется и, следовательно, неправильно обработанных или не обработанных (23). Делирий выделяют три клинических подтипа: гипоактивного, гиперактивные, и смешанные (24). Hypoactive бред характеризуется вялостью, пониженной осознание окружения, седативный эффект и задержка психомоторного развития, в то время как гиперактивный бред характеризуется возбуждение, беспокойство, галлюцинации, сверхбдительности, и заблуждения (24). В настройках паллиативной помощи, около половины пациентов с бредом будет иметь гипоактивного подтип (24). Бред может быть очень многострадальный для пациента и уж тем более для членов семьи. Медицинские работники могут помочь облегчить бедствия членов семьи, путем информирования их о природе и причинах синдрома и потенциал для разворота. Поощряя их к участию в нефармакологические вмешательства могут также помочь обеспечить положительный опыт.

Распространенность
Распространенность бреду среди взрослых с неизлечимыми болезнями составляет от 6% до 93%, наиболее часто возникающие у пациентов с раком (25). Терминал бред отдельного подразделения, которое происходит в течение последних дней или часов жизни, и, по оценкам, произойдет в 80% умирающих пациентов (25).

Этиология
Многие факторы могут привести к бреду, и хотя причина, как правило, многофакторный, часто причина не найдена (26). В одном всеобъемлющем обзоре, основной вклад в бреду была беспросветной боли. Делирий также часто вызванных лекарствами, включая те, которые используются в конце срока службы установки, например, опиоиды, кортикостероиды, бензодиазепины и НПВП. Кроме того, возраст, когнитивные нарушения, нарушение зрения / слуха, эмоциональный стресс, депрессию и сопутствующие заболевания предрасполагающие факторы бреда (25),(26).

Предупреждение
В связи с существенным влиянием невыносимой боли, адекватное управление боли может помочь предотвратить бреду. Стратегии профилактики направлены на минимизацию провоцирующими факторами, которые включают в себя большое количество лекарственных препаратов (более шести), обезвоживание, снижение сенсорного ввода, психотропные препараты, и изменение окружающей среды.

Оценка
диагноз бред опирается на выявление его двумя особенностями: когнитивные нарушения и дефицит внимания, эти особенности можно будет оценить с Mini-Mental State Examination (25). Метод оценки Путаница (CAM) считается золотым стандартом для различения бред от других причин изменения психического статуса, а также другие инструменты для оценки включают бред Бред рейтинговой шкале, Бред Интервью Симптом и оценка Мемориал Delirium Масштаб (35). Связь с командой здравоохранения и семьи играет важную роль в оценке пациента, чтобы помочь определить начало и ход бредом, а также признаки свидетельствуют о синдроме. Некоторые конкретные способы, чтобы помочь определить, если у пациента есть бред включают (27):

  • Попросите пациента "Чувствуете ли вы 100% не спишь?" Если они не делают, спросить: "Как проснулся вы себя чувствуете?"
  • Оценить, насколько пациент легко отвлекается;
  • Проверьте их регистрации и их ближайших вызова из памяти;
  • Оценка их психомоторных нарушений, отметив, является ли пациент беспокоен и возбужден или медленная и гипоактивного;
  • Попросите пациента, если он или она видя и не слыша странные вещи;
  • Попросите пациента сказать дни недели или месяцы в обратном направлении, или дать диапазон номеров вперед и назад;
  • Попросите пациента некоторые открытые вопросы, и слушать бессвязные речи или тангенциальной мыслительные процессы.

Клиническая оценка и физическое обследование также должны быть направлены на исключение основных причин, таких, как инфекции или метаболические нарушения, и списка медикаментов, должны быть тщательно проанализированы (27).

Управление
лечение основной причины, если он определен, является ключевым шагом в управлении бреду. Бред ли может быть отменено зависит от причины. Delirium вызвано психотропных препаратов, обезвоживание, или гиперкальциемия, скорее всего, быть обратимым, чем бред вызванных гипоксией, метаболическими нарушениями, или не респираторных инфекций (28).

Несколько нефармакологические вмешательства были успешными в предотвращении и управлении бред (см. ниже). Если бред не поддается нефармакологические меры, лекарства могут быть предписаны. Американская ассоциация психиатрической разработала руководящие принципы в 1999 году для лечения делирия с помощью антипсихотических препаратов (30). Уровень 1 доказательство поддерживает использование галоперидол и хлорпромазин (аминазин) (типичные антипсихотические препараты), и эти препараты имеют то преимущество, что доступны в формах, которые позволяют несколько путей введения и является наиболее экономически эффективным (29). Несколько систематических обзоров было сделано, чтобы определить эффективность антипсихотических препаратов за бред, и, хотя каждый обзор позволил выявить только несколько хорошо организованных испытаний, результаты за продолжение использования этих препаратов (см. ниже) (29),(31),(32). Один из этих отзывов сосредоточено на больных с неизлечимой болезнью; обзора было выявлено только одно небольшое исследование (30 предметов), имеющих право на анализ; галоперидол и аминазин были одинаково эффективны, но риск когнитивных нарушений было немного больше с аминазин (31). В других отзывах, эффективность галоперидола оказался похож на оланзапин, рисперидон (Риспердал) и кветиапин (Сероквель) (атипичные нейролептики) (32). В двух небольших исследованиях нерандомизировавших-один с участием госпитализированных пациентов с раком арипипразола (Abilify) было безопасным и эффективным для лечения бреда, особенно гипоактивного подтип (34),(35). Легкая или умеренной бред можно управлять с низким устные доз антипсихотических препаратов, титрование дозы до оптимальной помощи; более высоких дозах может использоваться для тяжелой бред (33). Для пожилых пациентов и лиц с несколько сопутствующих заболеваний, лечение следует начинать с низких доз и титрование должно быть медленным (33). Факторы, которые следует учитывать при выборе препарата относятся побочные эффекты, возраста пациента и базовые психического состояния, время ответа, а подтип бред (33).


Номера для фармакологического лечения Варианты Delirium

  • Просмотрите все лекарства; прекратить любые ненужные и заменить тех, с высокой вероятностью бреда как побочный эффект;
  • Поверните опиоидов или опустить опиоидные дозы;
  • Обеспечение ориентации сигналы (например, календарь, часы, знакомые предметы) в комнату больного;
  • Поощрять семьи, чтобы сидеть с пациентом;
  • Поощряют деятельность, когнитивно стимулирования (например, кроссворды);
  • Обеспечить хорошую гигиену сна;
  • Снижает до минимума шум и вмешательств во время сна;
  • Поощряйте пациента встать с кровати как можно больше;
  • Обеспечивают визуальные и слуховые аппараты, в случае необходимостиМонитор для обезвоживания;
  • Сведение к минимуму использования устройств / оборудования, которые иммобилизации (например, катетер, внутривенные линии).

  Фармакологические параметры за бред

DrugDose RangeRoutes of AdministrationComments
Haloperidol0.5-2 mg every 2-12 hoursPO, IV, IM, SCConsidered to be first-line treatment.
Chlorpromazine12.5-50 mg every 4-6 hoursPO, IV, IM, SC, PRHas more sedative effect than haloperidol, thus is preferred for patients with agitation.
Olanzapine2.5-5 mg every 12-24 hoursPOSedation has been a dose-limiting effect; poorer response has been associated with older age, pre-existing dementia, and hypoactive subtype.
Risperidone0.25-1 mg every 12-24 hoursPOResponse may be better with hypoactive subtype; orthostatic hypotension is possible adverse effect.
Quetiapine12.5-100 mg every 12-24 hoursPOSedation and orthostatic hypotension are possible adverse effects.
Aripiprazole5-30 mg every 24 hoursPOResponse may be better with hypoactive subtype.
Lorazepam0.5-2 mg every 2-4 hoursIV, SCMay be added to treatment with haloperidol if agitation is refractory to high doses.

  PO: orally; IV: intravenously, IM: intramuscularly; SC: subcutaneously; PR: rectally.


Целью лечения является достижение пациентами базового психического состояния, не успокоить их, и пациенты должны быть пересмотрены часто, пока эта цель не будет достигнута. Если агитации не поддается высокие дозы галоперидола, антипсихотических лоразепам может быть полезно (32). Управление бреда входит оказание поддержки семье, чтобы помочь им справиться с этим заболеванием. Управлению терминально бред будет обсуждаться в части управления Симптом 3 этого курса.


Поддержка скорейшей интеграции паллиативной помощи

Определение паллиативного ухода от Всемирной организации здравоохранения является: Паллиативная помощь является подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемой, связанной с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и безупречной оценке и лечению боли и других проблем, физических, психосоциальных и духовных (36). Важное исследование (37) показало, что амбулаторных больных с впервые выявленным метастатическим немелкоклеточным раком легкого выиграли от получающих паллиативную помощь начались вскоре после установления диагноза, в течение которых они также получили стандартное лечение онкологических. Паллиативная помощь была оказана пациентов в группе вмешательства одного из членов команды паллиативной помощи, которая состояла из широких сертифицированных паллиативной помощи врачей и медсестер передовой практики. Важно отметить, что пациенты в группе стандартного ухода за онкологическими получили паллиативную помощь, если встреча была по просьбе пациента, семьи или онкологу, но эти пациенты не перебраться на группу паллиативной помощи или следовать протоколу указанной программы паллиативной помощи (37). Данные из других рандомизированных исследований показывают, что раннее назначение поддерживающей или паллиативная помощь - приведены в контексте стандартного лечения онкологических - на больных с впервые выявленным раком и является эффективным для улучшения качества и стоимости медицинской помощи для пациентов и их семей, независимо от результат лечения (38). Сохранение акцента на обоих симптоматическое лечение и качество их жизни проблем у пациентов с раком на протяжении всей болезни достижимо путем интеграции рак-направленной терапии и паллиативной или поддерживающей терапии. Смена парадигмы произошла с подходы, объединяющие болезни направленной терапии и паллиативной помощи такие, что паллиативная помощь оказывается всем протяжении непрерывного заболевания, с осознанного предпочтения пациента включены в индивидуальные планы лечения.


Резюме

Паллиативная помощь позволяет пациентам умереть без страданий и предусматривает консультирование горе и ритуальным услугам для семьи приспособиться к потере. Врачи и другие специалисты здравоохранения должны стремиться к повышению их знаний о ключевых стратегиях для достижения высокого качества паллиативной помощи, как указано в этом курсе. В результате текущие достижения в области медицины, траектория болезни при многих заболеваниях сместился, что дает большее число пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи во всем постоянной помощи и, особенно, в конце жизни. Высококачественные паллиативной помощи фокусируется на физических, психосоциальных и духовных благополучие пациента, а также семьи. Помощь оказывается паллиативная команда медицинских представителей, которые имеют опыт в общении, фармакологические принципы управления боли, симптоматическое лечение и выявление психосоциальных и духовных симптомов.


Рекомендуемая литература

Конец жизненного цикла принятия решений

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

Конец Заботы о Жизни: оценка боли и управления

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

Конец Заботы о Жизни: симптоматическое лечение (Часть 1)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno023.php3

Ссылки

  1. Abrahm JL. A Physicianís Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005
  2. Loprinzi C. Supportive care. In: Cheson BD (ed). Oncology MKSAP. 3rd ed. Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology; 2004;
  3. Hawryluck L. Symptom management. In: Ian Anderson Continuing Education Program in End-of-Life Care. Toronto, Canada: University of Toronto; 2000
  4. Salacz M. Fast Fact and Concept #100: Megestrol acetate for cancer anorexia cachexia. 2003. Available at http://www.eperc.mcw.edu/fastFact/ff_100.htm Accessed 2 October 2012
  5. Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004310
  6. Jatoi A, Loprinzi CL. Loss of appetite and weight. In: Fisch MJ, Bruera E (eds). The Cambridge Handbook of Advanced Cancer Care. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003: 369-373
  7. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69
  8. Beckwith MC. Diarrhea in palliative care patients. In: Lipman AG, Jackson KC II, Tyler LS (eds). Evidence-Based Symptom Control in Palliative Care: Systematic Reviews and Validated Clinical Practice Guidelines for 15 Common Problems in Patients with Life-Limiting Disease. Binghamton, NY: Haworth Press; 2000: 99-101
  9. Alderman J. Fast Facts and Concepts #96: Diarrhea in Palliative Care, 2nd edition. Available at http://www.eperc.mcw.edu/fastfact/ff_096.htm Last accessed May 2, 2012
  10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003048
  11. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008;4(5):487-504
  12. Hajjar RR. Sleep disturbance in palliative care. Clin Geriatr Med 2008;24(1):83-91
  13. Hugel H, Ellershaw JE, Cook L, et al. The prevalence, key causes and management of insomnia in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2004;27(4):316-321
  14. Earley CJ. Restless legs syndrome. N Engl J Med 2003;348:2103-2109
  15. Shayamsunder AK, Patel SS, Jain V, et al. Sleepiness, sleeplessness, and pain in end-stage renal disease: distressing symptoms for patients. Semin Dial 2005;18:109-118
  16. Savard J, Marin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 2001;19:895-908
  17. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:54-545
  18. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2006;29(11):1415-1419
  19. Tariq SH, Pulisetty S. Pharmacotherapy for insomnia. Clin Geriatr Med 2008;24(1):93-105
  20. Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003346
  21. Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M. Dopamine agonists for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD006009
  22. Barton DL, Atherton PJ, Bauer BA, et al. The use of Valeriana officinalis (valerian) in improving sleep in patients who are undergoing treatment for cancer: a phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study (NCCTG Trial, N01C5). J Support Oncol 2011;9(1):24-31
  23. Friedlander M, Brayman Y, Breitbart WS. Delirium in palliative care. Oncology (Williston Park) 2004;18(12):1541-1550
  24. Breitbart W, Alici Y. Agitation and delirium at the end of life. JAMA 2008;300(24):2898-2910
  25. Rudolph JL, Marcantonio ER. Diagnosis and prevention of delirium. Geriat Aging 2003;6(10):14-19
  26. Casarett D, Inouye S. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40
  27. Leonard M, Agar M, Mason C, Lawlor P. Delirium issues in palliative care settings. J Psychosom Res 2008;65(3):289-298
  28. Cobb JL, Glantz MJ, Martin WE, et al. Delirium in patients with cancer at the end of life. Cancer Pract 2000;8:172-177
  29. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium at the end of life. Critical issues in clinical practice and research. JAMA 2000;284:2427-2429
  30. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156 (5 suppl):1-20
  31. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database System Rev 2004;(2):CD004770
  32. Boettger S, Breitbart W. Atypical antipsychotics in the management of delirium: a review of the empirical literature. Palliat Support Care 2005;3(3):227-237
  33. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005594
  34. Straker DA, Shapiro PA, Muskin PR. Aripiprazole in the treatment of delirium. Psychosomatics 2006;47(5):385-391
  35. Boettger S, Breitbart W. An open trial of aripiprazole for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Palliat Support Care 2011; 9(4):351-357
  36. World Health Organization. WHO definition of Palliative Care. Geneva, Switzerland; 2012. Available at http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ Accessed on 20 May 2013
  37. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-742
  38. Glare PA. Early implementation of palliative care can improve patient outcomes. JNCCN 2013;11(Suppl 1):S3-S9

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин