Soins de fin de vie: gestion des symptômes (Partie 1)

Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC).

La douleur, la fatigue et la dépression comprennent une triade de symptômes communs, surtout à la fin de la vie. L'analyse typologique a montré que la fatigue fait souvent partie d'un ensemble de symptômes qui inclut la douleur, troubles du sommeil et l'anxiété / dépression. Parmi les patients qui vivent avec une maladie, les symptômes physiques ont été la cause de la plupart détresse. La présence de multiples symptômes peuvent créer des difficultés dans l'identification des causes, comme de nombreux symptômes sont intimement liés avec les autres, y compris les symptômes dans le domaine psychosocial. En plus des indications limitées pour la gestion des symptômes, un manque de mesures objectives pour l'évaluation rend l'identification des symptômes un défi. Pour aider à assurer la détresse physique du patient est soulagé, lorsque les cliniciens demandent les patients sur la présence et la sévérité des symptômes, ils devraient également se demander quelles symptôme le plus gênant. Bien que posant des questions ouvertes au sujet des symptômes est utile, l'évaluation systématique des symptômes est également nécessaire. Il a été recommandé que l'évaluation physique effectué en fonction des symptômes et de la fonction plutôt que complète une approche systémique traditionnelle. Une distinction importante des soins palliatifs est l'accent mis sur d'autres dimensions que le physique. Les symptômes sont accompagnés par les pensées et les sentiments du patient et que de telles stratégies, non pharmacologiques devraient être utilisés pour traiter les composantes sensorielles, cognitives, affectives et fonctionnel. L'équipe soignante doit parler au patient et sa famille sur les priorités pour les traitements pharmacologiques versus non-pharmacologique. Comme la recherche se développe dans le domaine des soins palliatifs, d'autres stratégies novatrices deviennent scientifiquement validées. Par exemple, la musicothérapie a un effet positif sur de nombreux symptômes, notamment la douleur, l'inconfort physique, la fatigue, l'anxiété, l'humeur, la spiritualité et la qualité de vie. Traitement optimal des symptômes consiste en une évaluation globale et l'utilisation des interventions médicamenteuses et non médicamenteuses.

Le but de ce document est la meilleure gestion des symptômes dans les situations de fin de vie. Avant d'entamer une démarche de gestion des symptômes, pharmacologique ou non pharmacologique, les cliniciens devraient permettre aux patients de temps pour exprimer leurs pensées et leurs préoccupations. Cette simple démarche a conduit à de meilleurs résultats et, lorsqu'il est effectué dans un environnement favorable, a été presque aussi efficace que les techniques plus avancées. Réévaluation continue des symptômes est nécessaire pour assurer une gestion adéquate des symptômes. Il peut être utile pour les patients ou un membre de la famille pour garder une douleur ou un journal symptôme de noter les mesures qui ont ou n'ont pas fourni des secours et de la durée de soulagement. Cette information aidera les cliniciens à déterminer l'efficacité des options thérapeutiques spécifiques et de modifier le plan de traitement si nécessaire. La discussion des interventions dans ce document se concentre sur la prise en charge des adultes. Ce document décrit les symptômes: fatigue et de faiblesse; Dyspnée, constipation, nausées et vomissements.


Les symptômes communs à la fin de vie

Semblable à la douleur, d'autres symptômes physiques et psychologiques créer de la souffrance et de la détresse. L'intervention psychosociale est essentielle pour compléter les stratégies pharmacologiques. En outre, l'utilisation des aumôniers, des travailleurs sociaux et des psychologues est nécessaire d'aborder la souffrance. Remboursement et d'autres préoccupations financières peuvent être des facteurs importants pour certaines familles et doivent être pris en compte dans le plan de soins global. Par conséquent, les tests de diagnostic coûteuses devraient être menées que si les avantages l'emportent sur la famille ou la charge financière du patient. Critères pour commander des tests de diagnostic:

  • Chaque test a ordonné devrait aider à déterminer une intervention;
  • Si aucun changement dans la gestion entraînera, le test doit être interrogé pour sa pertinence.

Capacité fonctionnelle: la fatigue, l'immobilité, fractures pathologiques, compression médullaire, une faiblesse;

Gastro-intestinal (GI) Fonction: anorexie, nausées / vomissements, dysphagie, perte de poids, un goût désagréable, ascite;

Fonction de la vessie: incontinence, des changements dans la fonction ou le contrôle, les spasmes de la vessie;

Fonction de l'intestin: constipation, la diarrhée, la perte de fonction ou de contrôle;

Protection respiratoire: dyspnée, toux / encombrement / hochets, des hoquets, respiration altérée;

Cognition: insomnie, confusion / démence / délire, les changements de mémoire;

Humeur: dépression, anxiété;

Peau questions d'intégrité: décubitus, mucite, la candidose, prurit, oedème, ascite, hémorragie / perte de sang, l'herpès zoster;

Autres: fièvre, sueurs.


Fatigue et faiblesse

La fatigue peut être définie comme «une perception subjective et / ou de l'expérience liée à la maladie, l'état émotionnel et / ou de traitement. Cette sensation est multidimensionnel n'est pas facilement soulagée par le repos, et a un impact profond sur les dimensions de la qualité de vie (QOL), y compris physique, le bien-être psychologique, social et spirituel. La fatigue est influencé par le contexte culturel de l'individu et est associée à une diminution de la capacité à effectuer des activités quotidiennes prévues ou requises » (1) . La fatigue associée à de limitation de maladies mortelles est plus défini par sa relation disproportionnée par rapport à l'activité récente et le manque de récupération de sommeil supplémentaire (2) . Ensemble, fatigue persistante et la faiblesse ont un impact significatif sur la qualité de vie en affectant négativement l'état fonctionnel, interférant avec les activités normales et de contribuer à la détresse émotionnelle (3) . La fatigue peut aussi causer des problèmes pour les membres de la famille d'un patient, qui peut interpréter ce symptôme comme un signe du patient "abandonner". Comme c'est le cas avec la douleur, la fatigue est sous-évalué, sous-diagnostiquée et sous-traitée (3) . Des études ont montré qu'environ la moitié des patients ne signalent pas la fatigue de leur équipe de soins de santé (4) . La douleur, la fatigue et la dépression comprennent une triade de symptômes communs, surtout à la fin de la vie (4) . L'analyse typologique a montré que la fatigue fait souvent partie d'un ensemble de symptômes qui inclut la douleur, troubles du sommeil et l'anxiété / dépression (5) . L'analyse des 25 symptômes chez 922 patients atteints de cancer avancé a démontré sept groupes. L'un de ces amas, appelé fatigue / cluster anorexie-cachexie, était composée de fatigue facile, la faiblesse, le manque d'énergie, l'anorexie, la satiété précoce, perte de poids, la bouche sèche, les changements goût (5).

Étiologie
Un sentiment de fatigue et de faiblesse est l'un des symptômes les plus courants à la fin de la vie, et les patients considèrent souvent ce symptôme pour être plus pénible que la douleur (6) . La prévalence de la fatigue a été évalué dans une fourchette de 12% à 97% des patients atteints de limitation de la durée des maladies, et la prévalence est assez uniforme dans tous les milieux de la maladie (7) . La fatigue a souvent été signalé comme étant le symptôme qui provoque des patients les plus détresse (8) . Parmi les facteurs les plus courants à la fatigue à la fin de vie des médicaments, troubles cognitifs, de la malnutrition, les effets tumorales directes sur la consommation d'énergie et d'approvisionnement, infection, déséquilibre hydro-électrolytique, la dyspnée et la dysfonction d'organes.

Prévention
Assurer une gestion adéquate de la douleur, dyspnée, et d'autres symptômes est un moyen primaire pour aider à prévenir la fatigue. Le patient doit également être informé de conserver l'énergie autant que possible et appareils fonctionnels (déambulateurs, cannes) peut aider à cet égard. Donner la "permission" des patients au repos, en encourageant un cycle de sommeil normal et l'exercice régulier et la gestion des troubles du sommeil peut également être bénéfique (1),(8).

Évaluation
fatigue évaluation peut être un défi, mais aussi avec la douleur, le rapport de la façon dont il ou elle se sent du patient est l'étalon-or dans l'évaluation. Pour les patients qui parlent une langue autre que l'anglais, les questions sur la fatigue doivent comprendre ces termes et expressions comme «fatigué», «faible» et «manque d'énergie», comme le mot «fatigue» peut se traduire différemment dans certaines langues (9) . Plusieurs outils sont disponibles pour évaluer la fatigue, mais parce qu'il se produit habituellement dans un ensemble de symptômes, la plupart de ces outils sont des instruments multidimensionnels, impliquant souvent plusieurs questions, qui peuvent être impraticable (9) . Un outil facile à utiliser-instrument est l'Inventaire Fatigue bref, qui comprend quatre articles qui demandent au patient d'évaluer la gravité de la fatigue sur une échelle de 0 (pas de fatigue) à 10 («aussi mauvais que vous pouvez imaginer») (10) . Le patient est invité à examiner le niveau actuel de la fatigue ainsi que la fatigue connu dans les dernières 24 heures et à indiquer le degré de fatigue a interféré avec les activités, l'humeur, les relations avec d'autres personnes, et la jouissance de la vie. L'évaluation devrait aussi inclure une anamnèse et l'évaluation a porté sur les facteurs contribuant traitables. L'histoire peut aider à déterminer si la fatigue et la faiblesse sont liées à la progression ou la récurrence de la maladie, et un examen des systèmes permettra d'identifier les co-morbidités qui pourraient jouer un rôle. Il est également important d'évaluer la liste des médicaments du patient afin de déterminer si la fatigue ou une faiblesse est un effet indésirable d'un médicament particulier. Un taux d'hématocrite et de l'hémoglobine peut démontrer si l'anémie est la cause. Parler au patient sur ​​sa santé émotionnelle et spirituelle est également essentiel (8).

Gestion
Peu de données sont disponibles pour appuyer les lignes directrices pour la gestion de la fatigue au cours de la fin de vie. La plupart des recherches sur les traitements non pharmacologiques et pharmacologiques a été évaluée chez les patients pendant le traitement du cancer actif ou à long terme de suivi après le traitement du cancer; peu d'études ont été menées dans le cadre des soins palliatifs pour d'autres maladies vie-limitant. Le traitement symptomatique de la fatigue a été suggéré d'être plus efficace qu'un traitement causal (11) . Traitement symptomatique se concentre principalement sur ​​les approches non pharmacologiques et englobe des interventions physiques et psychosociaux (12) . La fatigue peut avoir un effet protecteur pour les patients dans les derniers jours ou les heures de la vie (12) . En tant que tel, un traitement agressif de la fatigue ne devrait pas s'étendre à cette période, permettant au patient plus de confort. La plupart des patients vont essayer de gérer la fatigue de repos et / ou de dormir plus souvent, et de nombreux professionnels de la santé recommandent également cette stratégie. Cependant, repos supplémentaire et / ou de sommeil ne sont généralement pas redonner de l'énergie chez les patients qui ont fatigue liée à une maladie limitant la vie (12) . Le manque persistant de l'exercice peut même favoriser la fatigue (12) . L'exercice aérobie a été trouvé pour soulager la fatigue, bien que la plupart des recherches dans ce domaine ont été menées chez les survivants du cancer (13) . De petites études de patients recevant des soins palliatifs ont montré que l'exercice a été bénéfique dans la gestion de la fatigue chez les patients recevant des soins palliatifs (13) . Plusieurs autres stratégies non pharmacologiques ont été recommandées.

Les cliniciens devraient discuter avec le patient et sa famille à propos de l'importance de la conservation de l'énergie patient à travers une variété de mesures. Le patient doit être encouragée à ajuster leurs activités quotidiennes afin de correspondre à l'époque de l'énergie de pointe, de fixer des priorités pour les activités, de suivre un cycle normal veille-sommeil, et d'utiliser des dispositifs d'assistance (14) . Physiothérapeutes et d'ergothérapeutes peuvent aider à identifier les appareils et accessoires fonctionnels qui aideront le patient et peut fournir des instructions pour leur utilisation. Ces thérapeutes peuvent également être en mesure d'élaborer des programmes qui aideront à soulager la fatigue. Avec les conseils de l'équipe de soins de santé, la famille et le patient peuvent travailler ensemble pour élaborer un plan qui aide le patient à profiter de nombreuses activités préférées comme possible. Des conseils sur l'établissement d'objectifs réalistes pour les activités et le fonctionnement peut également aider les patients et les membres de la famille à s'adapter à de nouvelles routines quotidiennes.

Résumé de la gestion non pharmacologique de la fatigue: conservation de l'énergie; fixer des priorités pour les activités, les activités de planification pour les périodes de pic d'énergie; utiliser des appareils et accessoires fonctionnels; déléguer des tâches moins importantes pour les autres, la limitation de la durée des siestes; la structuration d'une routine quotidienne; distraction; lecture; socialisation, les jeux, la musique, la thérapie du sommeil, privation de sommeil, l'hygiène du sommeil, contrôle du stimulus; conseils en nutrition, des exercices d'aérobie, la thérapie physique et / ou professionnelle; thérapie cognitive et comportementale, la gestion du stress et relaxation.

Traitement de la fatigue doit commencer par la gestion d'un facteur, si l'on a été identifié. Lorsque les médicaments sont la cause sous-jacente de la fatigue, les médicaments non essentiels devraient être supprimés, et l'évolution des médicaments ou le temps de dosage peut réduire la fatigue pendant la journée. L'érythropoïétine (Epogen) et la darbépoétine (Procrit) ont montré un bénéfice de la fatigue liée à l'anémie chez les patients atteints de cancer, le virus de l'immunodéficience humaine / syndrome d'immunodéficience acquise (VIH / sida), ou d'une maladie rénale en phase terminale (15) . Toutefois, il peut être quatre à six semaines avant le traitement est efficace, et le coût de traitement par érythropoïétine est élevé (15) . Cependant, les problèmes de sécurité ont conduit la Food and Drug Administration américaine (FDA) pour exiger un avertissement encadré sur l'étiquette des agents stimulant l'érythropoïèse concernant l'augmentation du risque de plusieurs effets indésirables (décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, maladie thromboembolique veineuse, thrombose de l'accès vasculaire , et la progression tumorale ou récidive) chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique ou un cancer. La FDA recommande d'utiliser la plus faible dose suffisante pour éviter les transfusions de globules rouges.

Un essai d'un antidépresseur tricyclique peut être approprié pour les patients qui ont fatigue liée aux troubles du sommeil (8) . Le bupropion, un antidépresseur atypique, peut également être bénéfique pour le traitement de la fatigue liée à la dépression (16) . Les études de médicaments pour le traitement symptomatique de la fatigue dans le cadre des soins palliatifs ont mis l'accent sur ​​les agents de psychostimulants tels que le méthylphénidate, modafinil, pémoline, et donazepil. Le méthylphénidate et le modafinil ont reçu plus d'attention que la pémoline et donazepil, et les médicaments ont été étudié dans des populations différentes (17) . Aucun des médicaments a été comparé directement avec un autre. Traitement pharmacologique de la fatigue devrait être entrepris qu'après causes potentielles de fatigue ont été écartées (17).

Quand un agent pharmacologique est jugée appropriée, l'option de première ligne est généralement méthylphénidate (18) . Une revue systématique a révélé que le méthylphénidate était significativement plus efficace que le placebo pour le traitement de la fatigue liée au cancer (18) . Ce médicament a également été signalé à être efficace pour le traitement de la fatigue chez les patients atteints du SIDA et pour la sédation induite par les opioïdes. Une dose optimale n'a pas été défini, mais une dose initiale de 5-10 mg (donné dans la matinée) a été utilisé, avec la dose augmentée à 40-60 mg par jour (administré une fois le matin et une fois à midi). Parmi les effets secondaires du méthylphénidate sont la nervosité, de l'agitation, de l'agitation, de l'arythmie et la tachycardie. Le modafinil a été évalué principalement chez des patients atteints de maladies neurologiques avancés, et certains résultats indiquent que le médicament peut être utile comme une option de traitement pour la fatigue chez les patients recevant des soins palliatifs (17),(18) . La dose initiale recommandée est de 200 mg par jour, qui peut être augmentée à 400 mg par jour (19) . Les principaux effets secondaires ont inclus agitation, nervosité, troubles du sommeil, des nausées et de la diarrhée. Pémoline a eu un certain avantage pour les patients atteints du SIDA, mais son utilisation est limitée par le potentiel de toxicité hépatique (19) . Les résultats d'une étude non contrôlée ont indiqué que donazepil, qui est approuvé pour le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer, a été efficace pour la sédation induite par les opioïdes chez les patients atteints de cancer avancé.


DYSPNÉE

La dyspnée est défini comme un essoufflement pénible de respirer et est souvent appelé essoufflement. L'expérience de la dyspnée peut être extrêmement effrayant. Dyspnée, comme la douleur, est de nature multidimensionnelle, avec non seulement des éléments physiques, mais aussi des composants affectifs, qui sont façonnés par l'expérience précédente. La dyspnée est un sentiment subjectif d'essoufflement (dyspnée) et varie de vivre essoufflement à l'effort d'essoufflement grave pour de plus longues périodes de temps. Les patients peuvent décrire la dyspnée comme «étouffement», «suffocante» ou «noyade». Dyspnée peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie du patient, non seulement causent une détresse pour les patients et leurs familles, mais aussi de restreindre les activités du patient.

Étiologie
La prévalence de la dyspnée Parmi les adultes qui vivent avec une maladie a varié de 10% à 95%, les taux les plus élevés chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l'insuffisance cardiaque (20). Conditions psychologiques jouent un rôle dans le développement et l'aggravation de la dyspnée. Une étude des personnes atteintes d'un cancer du poumon à la fin de vie ont montré que la dyspnée a été corrélée avec l'anxiété, la dépression, la fatigue et la toux et a une corrélation négative avec la capacité d'adaptation. Les causes physiques de la dyspnée comprennent un épanchement pleural, pneumonie, embolie pulmonaire, bronchospasme, une ischémie, une anémie et une ascite.

Prévention
Mesures visant à réduire l'anxiété peut aider à prévenir la dyspnée ou en réduire la gravité. En outre, les patients atteints d'insuffisance cardiaque ou de maladies pulmonaires devraient être invités à économiser l'énergie.

Évaluation
L'American College of Physicians recommande que les cliniciens à évaluer régulièrement la dyspnée chez les patients recevant des soins de fin de vie (20) . Cependant, la dyspnée est un symptôme mal compris, et aucun test diagnostique fiable confirme sa présence. En outre, la recherche a montré que les paramètres mesurés comme la fréquence respiratoire, la pression partielle de l'oxygène, des gaz du sang, et l'oxymétrie de pouls ne sont pas toujours en corrélation avec la perception de leur degré d'essoufflement des patients (21) . Ainsi, l'auto-évaluation du patient est le seul outil fiable pour évaluer la dyspnée. Les patients peuvent évaluer la gravité du symptôme sur une échelle numérique semblable à une échelle de douleur. L'échelle modifiée Borg, qui comprend un axe vertical repérés de 1 à 10 avec des descriptions verbales correspondantes d'intensité (faible, modérée et forte), est un outil facile à utiliser, reproductible pour l'évaluation de la dyspnée, et il est bien corrélé avec la dyspnée au cours de épreuve d'effort (21) . En parler à un patient sur ​​la dyspnée, les cliniciens devraient poser sur les autres symptômes, douleurs à la poitrine surtout concurrente, et sur ​​les activités qui causent la dyspnée. Les questions devraient également être axés sur l'évaluation de l'état psychologique du patient.

L'évaluation physique du patient doit comporter une évaluation des bruits de respiration, le rythme cardiaque, le rythme respiratoire, la pression jugulaire, et l'état fonctionnel. Lorsque cela est justifié, ces tests de diagnostic comme la radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme, ou des études de la fonction pulmonaire peuvent aider à déterminer une cause sous-jacente de la dyspnée. Mais le rapport bénéfice-risque de ces tests devrait être considéré, de même que le pronostic et les souhaits du patient pour de tels essais.

Gestion
prise en charge rapide de la dyspnée est approprié pour tous les patients, indépendamment du statut de la maladie. Cependant, la cause de la dyspnée peut être ou ne pas être sensibles au traitement, et la charge de traitement peut l'emporter sur les avantages. Le résultat est optimal lorsque la cause sous-jacente peut être traitée. Les options de traitement pour la dyspnée peuvent inclure l'oxygène d'appoint, plusieurs interventions non pharmacologiques, et des médicaments. Traitement à l'oxygène seul ne peut pas soulager la dyspnée. L'hypoxémie peut ou ne peut pas être un facteur de son développement, et de l'oxygène a été trouvé pour être au même bénéfice pour les patients avec ou sans hypoxémie. Des preuves solides appuie l'utilisation de l'oxygène et de la réadaptation pulmonaire pour les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l'American College of Physicians recommande que l'oxygénothérapie être considéré pour les personnes atteintes de MPOC avancée qui ont hypoxémie. Toutefois, la preuve de l'utilisation d'oxygène pour le soulagement symptomatique de la dyspnée est inexistant pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque et est faible pour les patients atteints de cancer. Certaines interventions non pharmacologiques peuvent en fait être plus efficace que l'oxygène, par exemple, un ventilateur qui souffle de l'air frais sur le visage du patient a été trouvé pour être plus efficace qu'un non-recycleur masque 100% à soulager la dyspnée. Autres facteurs à considérer sont le confort et de coût; de nombreux patients trouvent une canule nasale d'être mal à l'aise, et l'utilisation à long terme de l'oxygène peuvent être coûteux et non remboursés par les assurances.

D'autres approches non pharmacologiques visent à favoriser une meilleure circulation d'air, s'adressant à des facteurs émotionnels, et la création d'un environnement calme. L'utilisation d'un ventilateur et de maintenir des températures plus froides peuvent aider à soulager un sentiment d'essoufflement. Repositionnement du patient en élevant la tête du lit ou lui passer à côté peut aider à promouvoir un meilleur échange d'air et lèvres pincées respiration peut aider le patient à se sentir plus en contrôle du rythme et de la profondeur de la respiration. Quand le stress est considéré comme un facteur contributif, techniques de relaxation, la distraction, le massage et la prière peut être bénéfique. En outre, le clinicien doit référer le patient et / ou de la famille pour des conseils sur la famille, les questions juridiques, spirituel, financier ou, le cas échéant. Façons de créer un environnement calme sans stimulants incluent:

  • Limiter le nombre de personnes dans la chambre du patient;
  • Minimiser la quantité de matériel de soins de santé et le bruit;
  • Ouvrez les fenêtres;
  • Placez le lit de sorte que le patient peut voir à l'extérieur;
  • Éliminer les irritants de l'environnement (par exemple, la fumée et les squames d'animaux);
  • Maintenir suffisante humidité de l'air;
  • Jouer une musique calme et apaisante.

  Pharmacologic Management (22)

IndicationDrug ClassDrugs
AnxietyBenzodiazepinesLorazepam
Clonazepam
Midazolam
Fluid OverloadDiureticsFurosemide
Asthma, COPD, airway
obstruction
Corticosteroids
Bronchodilators
Dexamethasone
Albuterol
UnknownOpioidsMorphine
Hydrocodone
Sputum productionExpectorantsGuaifenesin
Increased secretionsAnticholinergicsAtropine
Scopolamine
Postnasal dripAntihistamines,
Decongestants
Diphenhydramine
Pseudoephedrine

l'utilisation de l'oxygène chez les patients non hypoxémie peut avoir des avantages limités. Les études évaluant l'oxygénothérapie dans la dyspnée varient dans leurs conclusions. Le besoin d'oxygène pour la dyspnée en fin de vie dépend de la perception du patient de la nécessité, et leur perception de son effet. De nombreux praticiens estiment que l'oxygène n'est pas nécessaire vers la fin de la vie, qu'il peut effectivement causer de l'inconfort, et que le confort peuvent être mieux atteints en utilisant la morphine. En effet, de nombreux patients atteints de dyspnée près de la mort enlèvent souvent leur oxygène, et peuvent être conservés à l'aise sans elle. Il est toutefois impératif que les patients présentant une dyspnée qui ne répondent pas rapidement à la morphine (ou d'autres médicaments), recevoir une dose piste d'oxygène pour évaluer son effet, indépendamment de si oui ou non ils sont hypoxémique. Les fans, les fenêtres ouvertes et les climatiseurs qui font circuler l'air ont été rapportés pour être utile dans le soulagement de la dyspnée. De même, l'air froid dirigé contre la joue peut réduire la perception de l'essoufflement. Élévation de la tête du lit et de la capacité du patient à s'asseoir dans une position avant et verticale réduit sensations d'étouffement et favorise l'expansion des poumons. Placer les bras du patient sur des oreillers peut promouvoir l'échange d'air. conservation de l'énergie est également important de réduire l'essoufflement et la fatigue. Il est important que le patient et sa famille sont instruits sur les différentes techniques qui peuvent réduire la dyspnée. Education relative à l'utilisation de stratégies cognitivo-comportementale, interpersonnelle et complémentaire contribuera à donner au patient un sentiment de contrôle et de diminuer l'anxiété. Présence et réconfort sont également indispensables.


CONSTIPATION

La constipation est définie comme le passage des selles fréquentes. Les symptômes associés peuvent inclure la pression rectale, l'effort, des crampes, ballonnement, et / ou la sensation de ballonnement. La constipation est un symptôme fréquent chez les patients en fin de vie. Bien que la constipation survient chez environ 10% de la population générale, l'incidence peut être aussi élevé que 50% à 78% chez les adultes malades (23) . Les questions de vie privée conduisent souvent à la réticence des patients à discuter de la constipation, de sorte que les cliniciens et d'autres professionnels de la santé doivent engager le débat et de parler honnêtement à quoi s'attendre et mesures visant à prévenir et à gérer les symptômes.

Étiologie
La prévalence de la constipation chez les adultes qui vivent avec une gammes de maladies de 8% à 70%, et la constipation se produit dans presque tous les patients prenant des opioïdes (23) . Mis à part les opioïdes, de nombreux autres médicaments prescrits peuvent contribuer à la constipation, y compris les antidépresseurs tricycliques, les agents anticholinergiques et les antihypertenseurs (23) . D'autres facteurs qui peuvent contribuer à la constipation sont des diverticules, une maladie inflammatoire de l'intestin, troubles métaboliques (hypercalcémie, hypokaliémie, urémie), maladies cérébrovasculaires, le diabète, l'hypothyroïdie, et la déshydratation (23) . Pour les patients atteints de cancer, la constipation peut être directement en raison de l'implication tumeur qui provoque une obstruction intestinale. Une alimentation faible en fibres et une diminution de l'activité physique augmente également le risque de constipation.

Prévention
La prévention de la constipation est la clé, comme la prophylaxie est plus efficace que le traitement. En tant que tel, il est essentiel d'initier un traitement prophylactique de l'intestin lorsque le traitement par opioïdes commence [39]. Le traitement recommandé est un laxatif stimulant (comme le séné) et un émollient (comme docusate), comme indiqué (24) . Les doses de ces médicaments peut être augmentée pour obtenir une selle molle tous les un à deux jours. Un traitement prophylactique doit également être envisagée lorsque d'autres médicaments qui causent la constipation sont prescrits. De nombreuses approches non pharmacologiques sont utiles, et les patients doivent être encouragés à planifier un régime alimentaire adéquat en fibres, à augmenter l'apport hydrique, et à s'engager dans une activité physique, le cas échéant. membres de la famille devraient être invités à aider le patient à se conformer à ces mesures. Veiller à ce que le patient a suffisamment d'intimité est aussi utile (24).

Évaluation
Plusieurs outils d'évaluation pour la constipation ont été utiles pour la recherche, mais pas dans la pratique clinique (25) . L'évaluation devrait inclure un examen de la liste des médicaments, des antécédents de troubles du transit, et examen de l'abdomen et du rectum. En plus de vérifier la liste des médicaments prescrits afin de déterminer si la constipation est un effet secondaire, le médecin doit demander au patient sur ​​les médicaments en vente libre et de remèdes à base de plantes, comme la constipation peut être une conséquence d'antiacides contenant de l'aluminium, l'ibuprofène, le fer suppléments, des médicaments anti-diarrhéiques, les antihistaminiques, mûriers, et le lin. Une histoire détaillée des habitudes intestinales permet d'établir ce qui est considéré comme normal pour le patient individuel. Le patient doit être interrogé sur la fréquence des selles, l'apparence et la consistance des selles, l'utilisation de médicaments de l'intestin, et la précédente apparition de la constipation. Dans l'examen général, physique de l'abdomen de la tendresse, la distension et bruits intestinaux peut exclure une obstruction intestinale comme cause de la constipation. Un toucher rectal permet d'identifier la présence de selles, impaction fécale, ou une tumeur. L'imagerie de l'abdomen (par radiographie simple ou tomodensitométrie) peut être utile pour confirmer la présence d'une obstruction. Examen du pronostic et des préférences du patient pour les soins devraient être pris en compte dans la décision d'effectuer des tests de diagnostic.

Gestion
Comme pour la prévention, le but du traitement doit être une selle molle tous les un à deux jours (26) . Les données des essais randomisés sont insuffisantes pour recommander un traitement de la constipation dans le cadre des soins palliatifs. Il ya plusieurs choix de laxatifs, y compris les laxatifs stimulants, laxatifs osmotiques, des émollients fécaux et agents de motilité (voir tableau ci-dessous). Des différences minimes dans l'efficacité ont été trouvés parmi les laxatifs individuels, et le choix d'un laxatif devrait être fait sur ​​une base individuelle. En général, l'utilisation d'un laxatif stimulant, plus un émollient est recommandé. Si la constipation persiste, bisacodyl (10-15 mg, deux à trois fois par jour) peut être accordée à atteindre l'objectif d'une selle non forcé tous les un à deux jours. Si la constipation persiste, rectale bisacodyl, le polyéthylène glycol par voie orale, le lactulose, l'hydroxyde de magnésium ou le citrate de magnésium peut être envisagée. A prokinétique (métoclopramide) peut être utilisé si la gastroparésie est suspectée.


  Pharmacologic Management of Constipation

Class of DrugMechanism of ActionDrugsTypical DoseOnset of Action
Stimulant
Laxatives
Irritate bowel and increase peristaltic activitySenna1-2 tabs PO, at bedtime8 to 12 hours
Bisacodyl1-2 tabs, PO, at bedtime6 to 12 hours
Osmotic
Laxatives
Draw water into bowel; stimulate peristalsis and increase bulkLactulose15-30 mL PO, 2 times per day1 to 6 hours
Magnesium hydroxide30-45 mL PO, 1 to 3 times per day24 to 48 hours
Magnesium citrate8 oz. PO, daily24 to 72 hours
Stool softenersFacilitate dissolution of fat in water and increase content of stoolDocusate1-2 capsules or tablets PO, 1 to 2 times per day24 to 72 hours
Prokinetic agentsIncrease peristaltic activity and stool movementMetoclopremide10-20 mg PO/IV, every 6 hours0.5 to 1 hour (PO)
1 to 3 min (IV)

  PO: orally; IV: intravenous

Interventions non pharmacologiques sont des compléments importants aux laxatifs. L'apport de liquides, une alimentation riche en fibres, et l'exercice régulier sont des contributeurs importants à l'amélioration de la fonction intestinale (24),(25) . Ces mesures devraient être encouragés lorsque l'état de santé du patient et l'état fonctionnel permettent. Les patients et les familles devraient être informés qu'il est essentiel d'augmenter l'apport hydrique si l'alimentation est riche en fibres ou si des suppléments de fibres ou de laxatifs sont prises. Sans suffisamment de liquide, la constipation peut être augmentée par ces mesures. Les lavements peuvent être utiles pour les patients atteints impaction fécale, mais en général, cette approche devrait être évitée.

En résumé, les plaintes des patients de constipation (ou, dans certains cas, si la défécation est <3 fois par semaine), d'évaluer les patients pour confirmer la constipation et exclure une obstruction maligne intestinale. Évaluer les causes et si le traitement peut être corrigée des causes. Si elle n'est pas corrigée - commencer le traitement de la constipation. Première ligne de traitement est avec des laxatifs oraux: la combinaison d'un adoucisseur (par exemple le polyéthylène glycol et d'électrolytes ou lactulose) et un stimulant (par exemple senna ou picosulphate de sodium) selon les besoins du patient (voir prescrire des instructions pour les recommandations) - si l'amélioration des symptômes le cas, continuer avec le régime. S'il n'ya pas d'amélioration des symptômes, la deuxième ligne de traitement: suppositoire rectal et lavement (voir tableau prescription pour les options). Envisager l'utilisation d'un antagoniste opioïde périphérique spécifique, par exemple methylnaltrexone, si le patient prend un opiacé. Amélioration des symptômes - de continuer avec le régime. Si aucune amélioration des symptômes, le troisième ligne de traitement: évacuation manuelle. Envisager l'utilisation d'un antagoniste opioïde périphérique spécifique, par exemple methylnaltrexone, si le patient prenant un opioïde. Interventions non pharmacologiques sont des compléments importants aux laxatifs, et les interventions utilisés à titre prophylactique sont recommandées pour la gestion en cours.


Nausées et vomissements

La nausée est la sensation désagréable de sentir le besoin de vomir. Il peut se produire seul ou avec des vomissements, un réflexe neuro-musculaire. Les nausées et les vomissements peuvent aggraver la douleur et de contribuer à l'insomnie, fatigue, anorexie, asthénie et. Il peut également limiter les activités et causer de la détresse pour le patient et sa famille. La nausée est le résultat de la stimulation de l'un des plusieurs voies: la zone de déclenchement des chimiorécepteurs (situé dans le bulbe rachidien), le cortex du cerveau, le nerf vestibulaire, ou le tractus gastro-intestinal (27).

Étiologie
Nausées seule touche environ 6% à 68% des adultes qui vit avec une maladie et des vomissements affecte 40% (28) . Le taux de nausées et de vomissements est plus élevée chez les patients atteints de cancer (27),(28) . La cause de nausées et vomissements qui diffère selon la voie a été stimulé et est souvent multifactorielle. Le traitement de la nausée et des vomissements varie en fonction de la cause.

  Causes of Nausea and Vomiting According to Pathway Stimulated

Pathway StimulatedCausesClass of Drugs for Treatment
Chemoreceptor trigger zoneMetabolic disorders (hypercalcemia, hyponatremia, hepatic/renal failure)Dopamine antagonists, corticosteroids
OpioidsDopamine antagonists, anticholinergics
NSAIDsDopamine antagonists, antihistamines
Cerebral metastasesDopamine antagonists, antihistamines
Cortex of brainAnxiety, increased intracranial pressure, five sensesAnxiolytics, corticosteroids
Vestibulocochlear nerveMovementAnticholinergics, muscarinic acetylcholine receptor, antihistamine
Gastrointestinal tractOpioids, ileus, malignant bowel obstructionProkinetic agents, dopamine antagonists, corticosteroids
Gastroesophageal refluxAntacids

  NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs

Prévention
La prévention des nausées et vomissements a mis l'accent sur ​​le traitement prophylactique pour les patients recevant une chimiothérapie ou la radiothérapie pour le cancer. Parce que la plupart des patients en fin de vie ne reçoivent pas de traitement anti-cancéreux, ces mesures préventives ne seront pas abordés ici.

Évaluation
Un examen attentif de la liste des médicaments, un historique détaillé et un examen physique sont essentiels pour la planification du traitement efficace. En parlant avec le patient, le médecin doit s'assurer que le patient est réellement la nausée, les patients ont utilisé la nausée terme pour décrire d'autres sentiments, comme la douleur, distension, des douleurs abdominales, et la satiété précoce (29) . Le clinicien devrait poser des questions sur l'apparition de la nausée, à quelle fréquence elle se produit, s'il existe des facteurs déclenchants, et s'il ya une relation de la prise alimentaire. Il peut être utile de demander au patient d'évaluer l'intensité des nausées sur une échelle semblable à une échelle de douleur (échelle numérique en 10 points). Parce que la cause de nausées et de vomissements est souvent multifactorielle, une évaluation multidimensionnelle est bénéfique, avec une attention particulière à ces autres symptômes comme la douleur, l'appétit, la fatigue, la dépression et l'anxiété. L'examen physique devrait comporter une évaluation des signes de cachexie ou la malnutrition, l'évaluation de l'abdomen des preuves d'une occlusion intestinale, une augmentation des bruits intestinaux et distension abdominale. En outre, un examen neurologique doit être effectuée afin de déterminer s'il ya des signes d'hypertension intracrânienne, œdème papillaire, ou l'insuffisance autonome (29) . Les tests de diagnostic peuvent inclure des études de laboratoire pour exclure des troubles métaboliques, l'insuffisance rénale ou une insuffisance hépatique ou des radiographies de l'abdomen afin de déterminer s'il ya obstruction.

Gestion
Des lignes directrices fondées sur des preuves pour le traitement des nausées et des vomissements font défaut, et les approches de traitement actuelles impliquent l'utilisation d'un agent antiémétique qui cible la voie physiopathologique approprié (29) . Plusieurs classes d'agents pharmacologiques peuvent être utilisés pour gérer les nausées et les vomissements, les principales classes d'agents antiémétiques sont antagonistes de la dopamine, des agents de motilité, les antihistaminiques, les anticholinergiques et les antagonistes de la sérotonine (30) . Dexaméthasone et l'octréotide sont également utilisés, en particulier dans l'occlusion intestinale, et antiacides liquide peut être utilisé pour les nausées et vomissements liés au reflux gastro-oesophagien ou d'autres troubles de la motilité de l'intestin supérieur (30) . Nausées et vomissements non spécifique doivent être traités par des antagonistes de la dopamine. Les cliniciens devraient envisager d'ajouter une benzodiazépine si l'anxiété est pensé pour être un contributeur à des nausées et des vomissements.

  Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting

Drug ClassDrugTypical Starting DoseComments
Prokinetic agentsMetoclopramide10-20 mg PO, 4 times a dayFirst choice for chronic nausea
Dopamine antagonistsHaloperidol0.5-2.0 mg PO/IV/SC, 2-4 times per dayUseful with bowel obstruction
Prochlorperazine10-20 mg PO or 5-10 mg IV, 3 to 4 times per dayUseful when beginning opioid therapy
Droperidol0.5-2.5 mg IV, 4 to 6 times per day 
Perphenazine2-8 mg PO/IV, 4 times per day 
AntihistaminesPromethazine12.5-25 mg IV or 25 mg PO, 4 to 6 times per day 
Diphenhydramine25-50 mg PO, 4 to 6 times per day 
AnticholinergicsScopolamine1 patch per 72 hoursUseful for vertigo
Glycopyrrolate0.2 mg SC/IV, 4 to 6 times per day
Hyoscyamine1-2 tablets or 1-2 tsp (elixir) PO, 6 times per day
Serotonin antagonistsOndansetron4-8 mg PO, 2 to 3 times per day 
Granisetron1 mg PO or 10 mcg/kg IV, 1 to 2 times per day 
CorticosteroidsDexamethasone6-20 mg PO per dayMay increase the effects of other drugs

  PO: Orally; IV: intravenous; SC: subcutaneous

En plus de la gestion pharmacologique de nausées et de vomissements, d'autres approches de soutien comprennent l'entretien de l'hygiène bucco-dentaire, bains réguliers pour réduire les mauvaises odeurs, et de petits repas à intervalles réguliers. Les aliments froids peuvent être mieux tolérés que les aliments chauds à cause de diminution des odeurs. La relaxation progressive et la thérapie cognitive (notamment l'imagerie mentale) peuvent être bénéfiques pour la nausée provoquée par la stimulation de la voie corticale. L'hypnose et l'acupuncture ont montré un certain succès.


Mise en œuvre précoce des soins palliatifs

Les patients atteints de cancer éprouvent de nombreux problèmes complexes tout au long de la trajectoire de la maladie. Celles-ci vont des conséquences physiques du cancer et le traitement des problèmes psychologiques, sociaux et spirituels associés à la vie avec la maladie. Une approche individualisée, globale et interdisciplinaire est nécessaire pour réduire la souffrance des patients et assurer la gestion et le soutien des symptômes approprié à partir du moment du premier diagnostic à la fin du live. Les données des essais cliniques randomisés montrent que les patients bénéficiant de soins palliatifs précoces peuvent éprouver un soulagement des symptômes et l'amélioration de la qualité de vie, l'humeur, la satisfaction, l'utilisation des ressources et la planification préalable des soins (31) . Les patients atteints de cancer avancé et de leurs familles éprouvent souvent un lourd fardeau de la souffrance indépendamment du fait que le cancer peut être guéri ou contrôlée. La souffrance, sous toutes ses formes, ne se limite pas aux derniers jours de la vie, mais se produit tout au long de l'évolution de la maladie au moment du diagnostic début. En outre, les besoins du patient peuvent varier selon les différents stades de l'évolution de la maladie. De nombreux patients atteints de cancer métastatique peuvent vivre pendant des années après le diagnostic, et les patients atteints de cancer avancé nouvellement diagnostiqués ont souvent une lourde charge de symptôme. Avec l'incidence croissante et la prévalence de cancer et le nombre de patients qui vivent avec les conséquences de la maladie et du traitement, une approche globale mais individualisée est nécessaire pour s'assurer que tous les patients reçoivent des soins de cancer qualité qui comprend la gestion des symptômes et l'examen de la qualité de vie tout au long de l'évolution de la maladie. Les soins palliatifs se concentre sur le soulagement de la souffrance sous toutes ses formes et sur ​​la réalisation de la meilleure qualité de vie possible pour les patients et leurs soignants. Le champ des soins palliatifs varie selon les sites et lieux, allant de seulement les soins de fin de vie de la gestion des symptômes et d'autres troubles à travers la trajectoire complète de la maladie à partir du premier diagnostic. La définition la plus récente des soins palliatifs préconise généralement une approche globale et interdisciplinaire à un stade précoce de la maladie. L'objectif des soins palliatifs est sur ​​le patient et la famille, et il met l'accent sur ​​la coordination des soins entre les milieux et les fournisseurs.


Résumé

la gestion des symptômes est un élément essentiel dans n'importe quel niveau de soins, nécessitant diligent évaluation continue et l'évaluation des interventions. Les effets secondaires liés au traitement des symptômes doivent être comprises et traitées. Évaluation de la fatigue de toute la personne demeure primordiale et comprend l'examen du corps ainsi que l'esprit et l'esprit. Les traitements pour la fatigue varient, mais peuvent comprendre à la fois traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Quand la science et l'art des soins palliatifs sont mis en action, une personne qui fait face à la mort d'une maladie en phase terminale ne doit pas souffrir l'agonie. Le montant dyspnée actuelle ne peut pas être liée à l'étendue de la maladie. Actuellement, aucun outil n'existe autre que des patients d'auto-évaluation. Il a donc utile de poser des questions sur l'essoufflement par rapport à des activités telles que «marcher à la même vitesse que quelqu'un de votre âge", "arrêter pour reprendre votre souffle en marchant à l'étage», ou «manger». Il est important que le patient et sa famille sont instruits sur les différentes techniques qui peuvent réduire la dyspnée. Beaucoup de recherches sont nécessaires pour évaluer les traitements pharmacologiques pour la dyspnée. De nombreux praticiens estiment que l'oxygène n'est pas nécessaire vers la fin de la vie, qu'il peut effectivement causer de l'inconfort, et que le confort peuvent être mieux atteints en utilisant la morphine. La constipation peut être un problème très gênant pour le patient et cette situation peut fréquemment évoluer à un problème grave. Parler franchement et ouvertement au sujet de cette discussion symptôme et encourageant aide à prévenir une détresse importante. La prévention est la clé. L'incidence des nausées et vomissements est assez fréquent dans la maladie avancée. Le traitement de la nausée est dictée par la cause présumée. Toute cause sous-jacente doit être traitée si possible. Les interventions qui ont travaillé dans le passé peut également être bénéfique. Nausées et vomissements peuvent être exceptionnellement frustrant, douloureux et épuisant pour le patient et sa famille. Ces symptômes augmentent clairement la souffrance et nécessitent une intervention immédiate pour assurer le confort du patient.


Suggestions de lecture

La décision de fin de vie Faire

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

Soins de fin de vie: évaluation et gestion de la douleur

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

Références

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