De fin de vie de Santé: Douleur évaluation et la gestion

Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC).

La gestion inadéquate de la douleur est le résultat de plusieurs facteurs liés à la fois aux patients et aux cliniciens. L'éducation et la communication ouverte sont les clés pour surmonter ces obstacles. Chaque membre de l'équipe de soins de santé devraient renforcer l'information exacte sur la douleur chez les patients et les familles. Le clinicien doit engager des conversations au sujet de gestion de la douleur, en particulier en ce qui concerne l'utilisation des opioïdes, comme peu de patients soulèvera la question eux-mêmes ou même d'exprimer leurs préoccupations sauf s'ils sont spécifiquement demandé (1). Encourager les patients à être honnête au sujet de la douleur et des autres symptômes est également essentiel. Les cliniciens doivent s'assurer que les patients comprennent que la douleur est multi? Dimensionnelle et souligner l'importance de parler? Ment à un membre de l'équipe soignante pos? Des causes possibles de la douleur, comme la détresse émotionnelle ou spirituelle. L'équipe soignante et le patient devraient explorer les facteurs psychosociaux et culturels qui peuvent influer sur l'auto-déclaration de la douleur, comme préoccupé par le coût des médicaments. La prévalence de la douleur à la fin de la vie varie, avec des gammes de 8% à 96% étant rapportés (2). Parce que la douleur est fréquemment rencontré dans les environnements de soins palliatifs et d'accompagnement, et la connaissance du diagnostic approprié et la réduction est indispensable à tous les membres de l'équipe interdisciplinaire.

Le but de cette série de soins de fin de vie est de fournir une vue d'ensemble de l'évaluation et de la gestion de la douleur en fin de vie, en se concentrant sur ​​les éléments faisant partie intégrante de la prestation de soins optimale. Cette revue aborde l'étiologie de la douleur à la fin de la vie et les questions en matière de gestion efficace de la douleur, l'évaluation de la douleur avec précision grâce à l'utilisation d'outils cliniques et d'autres stratégies, y compris l'utilisation d'un interprète; appropriée et sélectionnez pharmacologique et / ou des thérapies non pharmacologiques à traiter la douleur chez des patients au cours de la période de fin de vie.

Problèmes dans la gestion efficace de la douleur

La douleur peut être causée par une multitude de facteurs. Pour les patients atteints de cancer, la source la plus commune de la douleur est la lésion sous-jacente ou processus de la maladie elle-même. En outre, la douleur est souvent exacerbée par d'autres symptômes physiques et par des facteurs psychosociaux, tels que l'anxiété ou la dépression (3). Les facteurs culturels et démographiques peuvent également contrib? Ute au manque de gestion efficace de la douleur. Expres? Sion de la douleur et de l'utilisation de médicaments contre la douleur diffèrent selon les cultures. Par exemple, les patients hispaniques et philippins ont été montré pour être réticents à signaler la douleur par crainte d'effets secondaires ou de toxicomanie (2). Certaines études ont montré que le noir et ses patients de panique? Dans les centres de cancer étaient moins susceptibles d'avoir prescrit des analgésiques efficaces (4). Même lorsque les opiacés efficaces ont été prescrits, l'accès peut être difficile, car l'approvisionnement insuffisant en opiacés sont plus susceptibles principalement dans les pharmacies des quartiers non blancs (3), (4). Communication avec les patients concernant le niveau de la douleur est un aspect essentiel des soins aux patients en fin de vie. Quand il ya une évidente déconnecter dans le processus de communication entre le praticien et le patient en raison de l'absence du patient de maîtrise de la langue anglaise, un interprète est requis. Attitudes des patients qui font obstacle à soulager efficacement la douleur comprennent:

  • La peur de la dépendance aux opioïdes;
  • Craignent que si la douleur est traitée assez tôt, il n'y aura pas d'options pour le traitement de la douleur à venir;
  • L'anxiété au sujet des effets secondaires désagréables de médicaments contre la douleur;
  • La peur que la douleur augmente signifie que la maladie s'aggrave;
  • Le désir d'être un «bon» patient;
  • Préoccupé par le coût élevé des médicaments.

Il ya plusieurs autres façons de les cliniciens peuvent apaiser les craintes des patients au sujet des analgésiques:

  • Assurer aux patients que la disponibilité des analgésiques ne peut pas être épuisées, il y aura toujours des médicaments si la douleur devient plus sévère;
  • Reconnaître que les effets secondaires peuvent se produire, mais soulignent qu'ils peuvent être gérés rapidement et en toute sécurité et que certains effets secondaires se réduire au fil du temps;
  • Expliquez que la douleur et la gravité de la maladie ne sont pas nécessairement liés.

Encourager les patients à être honnête au sujet de la douleur et des autres symptômes est également essentiel.

Évaluation de la douleur

Comme le cinquième signe vital, la douleur doit être évaluée aussi souvent que les autres signes vitaux et les résultats devraient être bien documentés, pour faciliter la consultation de tous les membres de l'équipe de soins de santé (5). La douleur est une expérience subjective, et en tant que tel, le patient auto-évaluation de la douleur est l'indicateur le plus fiable. La recherche a montré que la douleur est sous-estimé par les professionnels de la santé et surestimé par fam? Ille membres (5). Par conséquent, il est essentiel d'obtenir un historique de la douleur directement du patient, lorsque cela est possible, comme une première étape vers la détermination de la cause de la douleur et de choisir des stratégies de traitement appropriées. Lorsque le patient est incapable de communiquer oralement, d'autres stratégies doivent être utilisées pour déterminer les caractéristiques de la douleur, comme on le verra. Les questions doivent être posées pour obtenir des descriptions des caractéristiques de la douleur, y compris son emplacement, la distribution, la qualité, l'aspect temporel, et l'intensité? Versité. En outre, le patient doit être interrogé sur aggraver ou atténuer les facteurs. La douleur est souvent ressentie dans plus d'un domaine, et les médecins doivent essayer de discerner si la douleur est focale, multifocale ou généralisée. Focale ou multifocale douleur habituellement indi? Cates une blessure ou une lésion des tissus sous-jacents, tandis que la douleur généralisée pourrait être associée à une lésion du système nerveux central. La douleur peut aussi être nommé, le plus souvent un indicateur de la douleur viscérale.

La qualité de la douleur se réfère à la sensation ressentie par le patient, et il suggère souvent la physiopathologie de la douleur (6). La douleur qui est bien localisée et décrite comme douloureuse, lancinante, aiguë, ou la pression comme c'est le plus probable somatique noci? Douleur contraception. Ce type de douleur est généralement liée à des dommages à l'os et des tissus mous. Douleurs diffuses qui est décrit comme la compression, crampes, ou ronge est généralement la douleur nociceptive viscérale. La douleur qui est décrite comme une brûlure, des picotements, de tir, ou un choc semblable à la douleur neuropathique, qui est généralement le résultat d'une lésion affectant le système nerveux. Les aspects temporels de la douleur se référer à son apparition (aiguë, chronique ou «percée»). L'apparition récente char? Térise la douleur aiguë, et il ya des signes d'accompagnement de l'hyperactivité généralisée de la sympa? Thétique du système nerveux (diaphorèse et la pression artérielle et du rythme cardiaque). Douleur aiguë géné? Allié a un groupe identifiable, la cause déclenchante, et un traitement approprié avec des agents analgésiques permettront de soulager la douleur. Lorsque la douleur aiguë se développe sur plusieurs jours avec une intensité croissante, il est dit subaiguë. Épisodique, ou intermittente, douleur survient pendant les périodes de temps définies, sur une base régulière ou irrégulière (7). La douleur chronique est définie comme une douleur qui persiste pendant au moins trois mois après le cours normal d'une maladie aiguë ou d'une blessure. Cette douleur n'est pas accompagnée par des comportements manifestes (grimaçant de douleur, gémissements) ou la preuve d'une hyperactivité sympathique. «Breakthrough» est le terme utilisé pour décrire les exacerbations passagères de douleur sur une base de douleur modérée (8). Break? Travers la douleur peut être la douleur incident ou la douleur qui est provoquée par un acte volontaire (comme le mouvement ou la toux), ou peut se produire sans un événement déclencheur. Souvent, les accès douloureux paroxystique est une conséquence de la gestion inadéquate de la douleur.

Documentation de l'intensité de la douleur est la clé, comme plusieurs décisions thérapeutiques dépendent de l'intensité de la douleur. Par exemple, sévère, une douleur intense nécessite une aide d'urgence, ce qui affecte le choix du médicament et la voie d'administration. Beaucoup d'évaluer? Outils de gestion ont été développés, et parmi les outils les plus couramment utilisés sont le questionnaire Wisconsin Brief Pain, la carte mémoire évaluation de la douleur, et le McGill Pain Questionnaire (forme courte) (9). Des formes plus simples de mesure de la douleur comprennent classements numériques (douleurs taux de patients sur une échelle de 0 à 10), et une échelle visuelle analogique (douleurs taux de patients sur une ligne de 0 à 10). Échelles de notation verbale, qui permettent au patient de décrire la douleur comme «léger», «modéré» ou «grave», ont également été trouvé pour être efficace. Certains patients peuvent toutefois avoir des douleurs note des difficultés à utiliser même les échelles simples. Dans une étude inédite portant sur 11 adultes atteints de cancer, le Wong-Baker FACES échelle, développé pour une utilisation dans le milieu pédiatrique, a été jugée la plus facile à utiliser parmi les trois outils d'évaluation de douleur contenant des visages pour évaluer la douleur (7).

Wong-Baker FACES Échelle d'évaluation de la douleur

Wong-Baker FACES Pain Scale Rating Chart

0-10 Echelle douleur; légère, modérée ou grave

Remarque: l'équivalence entre ces deux échelles est la suivante:

1. Pas de douleur observés ou patient nie la douleur - 0 sur 10

2. Légère douleur - 1 à 3 sur 10

3. Douleur modérée - 4 à 7 sur 10

4. Une douleur intense - 8 à 10 sur 10

L'évaluation fonctionnelle est importante. L'équipe de soins de santé? Doit observer le patient pour voir comment la douleur limite les mouvements et devrait demander au patient ou sa famille comment la douleur interfère avec les activités normales. Détermination des limitations fonctionnelles peuvent aider à améliorer l'observance des patients dans les rapports douleur et adhérant à soulager la douleur des mesures, comme clini? Ciens peuvent discuter de la conformité en termes de réalisation des objectifs fonctionnels établis (1). L'examen physique peut être utile pour dissuader? Minière cause sous-jacente de la douleur. L'examen des zones douloureuses permet de détecter des signes de traumatisme, lésions cutanées, ou des changements dans les structures osseuses. L'auscultation peut détecter souffle anormale ou des bruits intestinaux, percussion peut détecter l'accumulation de liquide, et la palpation peut révéler la tendresse. Un examen neurologique doit également être réalisées afin d'évaluer la perte sensorielle et / ou le moteur et les modifications des réflexes. Lors de l'examen, le clinicien doit surveiller de près pour les signes non verbaux qui suggèrent que la douleur, comme gémissement, grimaçants et de protection déplacer? Ments. Ces indices sont particulièrement importants lorsque l'on examine les patients qui sont incapables de communiquer verbalement sur la douleur.

Évaluation de la douleur dans les patients non-verbale / Dementia Scale avancée

 012Score
Breathing

Independent
of
Vocalization
NormalOccasional labored breathing.
Short period of hyperventilation.
Noisy labored breathing. Long period of hyperventilation.
Cheyne-strokes respirations.
 
Negative VocalizationNoneOccasional moan or groan. Low level of speech with a negative or disapproving quality.Repeated troubled calling out.

Loud moaning or groaning.

Crying.
 
Facial ExpressionSmiling, or Inexpressive.Sad. Frightened. Frown.Facial grimacing. 
Body LanguageRelaxed.Tense.

Distressed pacing.

Fidgeting.
Rigid. Fists clenched, knees pulled up.

Pulling or pushing away.

Striking out.
 
ConsolabilityNo need to console.Distracted or Reassured by voice or touch. Unable to console, distract or reassure. 
Document Intervention Total,  

Légende:. Échelle de 0-10 Tout> 4 a besoin de médicaments pour plus de confort


Gestion de la douleur

Il n'existe aucune preuve pour soutenir l'homme la douleur spécifique? Interventions de gestion pour les patients atteints de maladies limitant la vie, comme l'insuffisance cardiaque ou de démence (10). Il ya, cependant, des preuves solides pour soutenir des approches pour traiter la douleur liée au cancer;? À savoir, non steroi dal anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les opioïdes et la radiothérapie (10). Les bisphosphonates ont été efficaces pour la douleur osseuse (10).

Les objectifs globaux de la gestion pharmacologique de la douleur comprennent ment (11):

  • Choix du médicament approprié, la dose, la voie, et l'intervalle;
  • Titrage agressive de la dose de médicament;
  • Prévention de la douleur et le soulagement des accès douloureux paroxystiques;
  • Utilisez des analgésiques appropriés co-médicaments;
  • Prévention et gestion des effets secondaires.

Atteindre les quatre premiers de ces objectifs est préférable de faire avec l'utilisation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) échelle analgésique en trois étapes, qui désigne le type d'agent analgésique basé sur la sévérité de la douleur (12). Étape 1 de l'échelle OMS implique l'utilisation d'analgésiques non opioïdes, avec ou sans adjuvant (co-anal? Gesic) agent, pour une légère douleur (douleur qui s'est vu attribuer 1 à 3 sur une échelle de 10 points). Étape 2 traitement, recommandé? Recommandé pour les douleurs modérées (score de 4-6), appelle à une faible dose d'un opioïde, qui peut être utilisé en combinaison avec un pas de 1 non-opioïde analgésique pour la douleur non soulagée. Étape 3 traitement est réservé aux douleurs sévères (score de 7 à 10) ou une douleur qui persiste après l'étape 2 de traitement. Les opioïdes sont le meilleur choix du médicament à l'étape 3, souvent dans des doses plus élevées que à l'étape 2. À n'importe quelle étape, les médicaments non opioïdes et / ou adjuvant peut être utile. Avant de décrire les différentes organisations non-opioïdes et analgésiques opiacés, deux principes importants doivent être notés. Tout d'abord, le traitement en fonction de l'échelle analgésique de l'OMS doit correspondre avec l'intention? Sité de la douleur telle que décrite par le patient, indépendamment du fait que le traitement à une étape précédente était de voiture? Ried dehors. Par exemple, si un patient a une douleur lors de la première évaluation, le traitement doit commencer à l'étape 3, et non pas l'étape 1. Deuxièmement, les analgésiques doivent être administrés autour-le-horloge de dosage, pas sur une base ponctuelle. Non seulement cette approche plus efficace pour contrôler la douleur, mais il permet aussi d'éviter des douleurs inutiles comme une invite pour la prochaine dose.

Analgésiques non opioïdes comprennent l'aspirine, acétamino? Phen, et les AINS. Ils sont principalement utilisés pour la douleur légère (étape 1 de l'échelle OMS) et peut également être utile en tant que co-analgésiques aux étapes 2 et 3. L'acétaminophène est parmi les plus sûres d'agents analgésiques, mais il n'a pratiquement aucun effet anti-inflammatoire. Lorsqu'il est administré à des doses élevées (4000 mg par jour), le médicament peut causer des troubles hépatiques;? Il donc, il devrait être évité ou utilisé à des doses plus faibles pour les patients qui souffrent d'insuffisance rénale ou d'insuffisance hépatique (13). Les AINS sont plus efficaces pour la douleur associée à l'inflammation. Parmi les AINS couramment utilisés sont l'ibuprofène, le naproxène et indometha? Cin. Il existe plusieurs classes d'AINS, et la réponse diffère selon les patients, les essais de médicaments pour un patient individuel peut être nécessaire pour prévenir la mienne quel médicament est le plus efficace (9), (15)?. Les AINS inhibent l'agrégation plaquettaire, ce qui augmente le risque de saignement, et peut également endommager la muqueuse de l'estomac, conduisant à saignement gastro-intestinal? Tion (38). Il ya un effet plafond pour les analgésiques non opioïdes, c'est, il ya une dose au-delà de laquelle il n'y a pas d'autre effet analgésique. En outre, de nombreux effets secondaires des non-opioïdes peuvent être graves et peuvent limiter leur utilisation ou de dosage.

Gestion de la douleur chez les adultes, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) Echelle

DrugTypical Starting Dose and RouteaOnset of ActionDuration of Action (Hours)
WHO Step 1: Mild Pain
(score of 1-3 on a 10-point scale)
   
Aspirin650 mg PO30 min3-4
Acetaminophen650 mg PO15 to 30 min3-4
NSAIDs

Ibuprofen

Naproxen

Indomethacin

Piroxicam
 

200-800 mg PO

250-275 mg PO

25-75 mg PO

10-20 mg PO
 

30 min

60 min

30 min to several hrs

Several hrs
 

4-6

6-12

4-12

24
Step 2: Moderate Pain
(score of 4-6 on a 10-point scale)
   
Acetaminophen
combinations
   
Plus codeine

Plus oxycodone

Plus hydrocodone
60 mg PO

5-10 mg PO

10 mg PO
30 min

Unknown

30 to 60 min
3-4

3-4

4-6
Codeine30-60 mg PO

30 mg IV/SC
30 to 45 min4-6
Hydrocodone10-30 mg PO30 to 60 min4-8
Morhpineb
(immediate release)
5-15 mg PO

2-10 mg/hr IV

4-15 mg SC
30 min

10-30 min

10-15 min
3-4

3-4

3-4
Step 3: Severe Pain
(score of >7 on a 10-point scale)
   
Morphine (sustained release)15-30 mg PO60 min8-12
Oxycodone (immediate release)5-10 mg PO10 to 15 min3-6
Oxycodone (sustained release)10-20 mg PO30 min12
Hydromorphone2-4 mg PO

0.3-1.5 mg IV
15 to 30 min4-6

2-4
Methadone5-10 mg PO

2.5-10 mg IV
30 to 60 min4-8
Levorphanol2-4 mg PO10 to 60 min6-8
Fentanyl50-100 mcg IV

Transdermal patch
(25 mcg/hr)
5-10 min

12 to 24 hr
Varies

48-72
a Doses given are guidelines for opioid-naïve patients; actual doses should be determined on an individual basis.

b Also used in Step 3.

NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs; IV: intravenous; SC: subcutaneous; PO: per oral route.
   

Douleur modérée (étape 2) peut être traitée avec des agents sic analgésie? Qui sont des combinaisons d'acétaminophène et un opiacé., Comme la codéine, l'oxycodone, l'hydrocodone ou Les opioïdes forts sont utilisés pour les douleurs sévères (étape 3). Il n'existe aucune preuve concluante de la lité supérieure? D'un opioïde sur une autre (16). La morphine, l'oxycodone, l'hydromorphone, le fentanyl et les opioïdes les plus largement utilisés aux États-Unis (17). La morphine est l'opioïde le plus couramment utilisé pour l'étape 3, et son efficacité a été établie (17). La morphine est disponible dans les deux formes à libération immédiate et à libération prolongée, et cette dernière forme peut améliorer l'observance du patient. Les comprimés à libération prolongée ne devrait pas être coupés, concassés ou mâchés, car cela contrecarre les propriétés à libération prolongée. La forme à libération prolongée de l'oxycodone (Oxy? Contin) a été montré pour être aussi sûr et efficace que la morphine pour la douleur liée au cancer, et elle peut être associée à des effets secondaires moins courants, en particulier les hallucinations et les délires (17). L'oxycodone est également disponible sous une forme à libération immédiate (Roxicodone). L'hydromorphone et le fentanyl sont les opioïdes plus puissants, ni médicament doit être administré à un malade naïf aux opiacés. L'hydromorphone, ce qui est quatre fois plus puissante que la morphine, est disponible en forme à libération immédiate. Une forme à libération prolongée d'hydromorphone a été approuvé par la FDA en 2004, mais les ventes et le marketing de la drogue ont été suspendus par le fabricant en 2005 en raison du risque d'effets secondaires graves lorsqu'ils sont pris avec de l'alcool (18). Le fentanyl est la plus forte aux opiacés (environ 80 fois la puissance de la morphine) et est disponible sous forme transdermique d'administration de médicaments du système (Duragesic) (18). Parce que la prestation maximale ne survient pas avant 12 heures, un analgésique suppléant doivent aussi être donné au départ. Le fentanyl transdermique est utile pour les patients qui ne peuvent pas (ou ne veulent) de prendre un opioïde oral (16). En raison de sa puissance, le fentanyl doit être utilisé avec une extrême prudence, puisque les décès ont été associés à son utilisation. Les médecins doivent insister auprès des patients et de leurs familles à l'importance de suivre de près les informations posologiques, ainsi que les membres de l'équipe de soins de santé devraient surveiller l'utilisation du médicament.

Les doses équianalgésiques pour le patch transdermique de fentanyl (37)

Dose of FentanylTotal Dose of Morphine 
 Oral DoseParenteral Dose
25 mcg/hr25-65 mg/24 hr8-22 mg/24 hr
50 mcg/hr65-115 mg/hr23-37 mg/24 hr
75 mcg/hr116-150 mg/hr38-52 mg/24 hr
100 mcg/hr151-200 mg/hr53-67 mg/24 hr
125 mcg/hr201-225 mg/hr68-82 mg/24 hr
150 mcg/hr226-300 mg/hr83-100 mg/24 hr

L'utilisation de la méthadone pour soulager la douleur a augmenté considérablement au cours des dernières années, passant d'un médicament de deuxième ligne ou de troisième ligne à un médicament de première intention pour les douleurs sévères chez les patients atteints de maladies fatales (19). Les médecins doivent être bien informés sur la bonne pharmacologique? Liens de la méthadone, car le risque d'effets indésirables graves, y compris la mort, est élevé lorsque le médicament n'est pas administré correctement (20). ? Une Lenge défis dans l'utilisation de la méthadone réside dans l'écart entre la durée de l'effet (quatre à six heures) et sa demi-vie (la gamme: 15 à 40 heures; moyenne: 24 à 36 heures) (21). Par conséquent, si la dose de méthadone est augmentée trop rapidement ou trop fréquemment administré, l'accumulation toxique? Tion du médicament peut entraîner une dépression respiratoire et la mort. Lorsque vous utilisez la méthadone, un soin extrême doit être prise lors de la titration de la drogue et de l'évaluation étroite du patient est nécessaire. Propoxyphène est un opioïde qui est chimiquement similaire à la méthadone. Il n'est pas recommandé pour une utilisation en raison de la toxicité, même à des doses thérapeutiques et un manque d'efficacité par rapport au placebo ou de l'acétaminophène (1), (9), (15). De même, mep? Pipéridine doit pas être utilisé dans le cadre des soins palliatifs en raison d'une efficacité limitée et le potentiel de toxicité grave. Agonistes-antagonistes morphiniques (nalbuphine, butorphanol et la pentazocine) n'est pas recommandée pour une utilisation avec des opioïdes purs, car ils sont en concurrence avec eux, conduisant à des symptômes de sevrage possibles. Contrairement à des non-opioïdes, opioïdes n'ont pas un effet plafond, et la dose peut être augmentée jusqu'à ce que la douleur soit soulagée ou les effets secondaires deviennent ingérables. Pour un patient naïf d'opioïdes ou un patient qui a reçu de faibles doses d'un opioïde faible, la dose initiale doit être faible. À libération immédiate de morphine, l'hydromorphone et l'oxycodone sont les meilleures options (9). Pour un patient qui a pris une forte douleur aux opiacés et persiste, la dose peut être augmentée jusqu'à quotidiennement jusqu'à ce que la douleur est contrôlée. Plus d'une voie d'administration d'opioïdes seront nécessaires par de nombreux patients au cours de fin de vie de qualité, mais en général, les opioïdes doivent être administrés par voie orale, que cette voie est la plus commode dépenses moins? Sive. Pour les patients qui ont de la difficulté à avaler, la voie transdermique est préférable à la voie parentérale. Intraveineuse et sous-cutanée doit être réservée aux patients qui ont des crises de douleur ou douleur intermittente considérable (22). Les injections intramusculaires doivent être évitées.

Supplémentaires (sauvetage) des doses d'opioïdes sont nécessaires pour les accès douloureux. Non opioïde individu a été montré pour être meilleur qu'un autre accès douloureux paroxystiques (23). L'option la plus appropriée est la forme à libération immédiate de l'opioïde même routine? Utilisation dents pour contrôler la douleur. Cette approche augmente l'efficacité tout en minimisant le risque d'effets indésirables. Toutefois, si le fentanyl ou la méthadone est le médicament couramment utilisé, la morphine ou l'hydromorphone doit être utilisé pour des doses de sauvetage. La dose de sauvetage devrait être de 5% à 15% de la dose de 24 heures (22). Doses de sauvetage peut être répétée à des intervalles déterminés par la voie d'administration, les doses orales peut être répété toutes les heures, des doses sous-cutanées peuvent être données toutes les 30 minutes, et intraveineuses de doses NOUS peut être administrée toutes les 5 à 10 minutes?. Si trois ou plusieurs doses de sauvetage sont nécessaires dans un délai de 24 heures, la dose du médicament couramment utilisé doit être augmentée de 25% à 100%, selon l'intensité de la douleur (22). Il ya peu de preuves que le fentanyl transmuqueux apporte un soulagement plus rapide pour les accès douloureux paroxystiques que la morphine. Lorsque la douleur répond mal aux doses indexés d'un opioïde, d'autres approches doivent être envisagées, y compris les voies d'administration, l'utilisation d'opioïdes de substitution (appelée rotation des opioïdes ou de commutation opioïdes), l'utilisation des co-analgésiques, et non pharmacologiques? Approches. La rotation des opioïdes a été montré pour offrir une amélioration de plus de 50% des patients qui souffrent de douleur chronique et une mauvaise réponse à un opioïde (24). Lors du changement de la voie d'administration ou de l'opioïde, la dose de l'opioïde nouvelle devrait être de 50% à 75% de la dose équianalgésique (24). Les preuves suggèrent que les doses recommandées traditionnellement équianalgésiques pour le timbre transdermique de fentanyl sont sous-thérapeutique pour les patients atteints douleur liée au cancer, et des approches plus agressives peuvent être justifiées.

Effets secondaires des opioïdes: Les opioïdes sont associés à de nombreux effets secondaires, le plus notable étant la constipation, survenant chez près de 100% des patients. L'universalité de ces mandats d'effets secondaires qui s'étendait jadis à un traitement avec un opioïde commence, le traitement prophylactique de laxatifs doit également être initiée. La tolérance aux effets secondaires, tels que des nausées et de la sédation, se développe habituellement dans les trois à sept jours. Certains patients peuvent déclarer qu'ils sont «allergiques» à un opioïde. Il est important pour le médecin d'explorer ce que la patiente a ressenti lorsque le médicament a été prise dans le passé, comme de nombreux patients interprètent mal les effets secondaires comme une allergie. Allergie vraie à un opioïde est rare (1), (9). Les patients et les familles craignent également que les fortes doses d'opioïdes peut hâter la mort (le soi-disant effet double), ce qui n'est pas fondée sur la recherche. Quand les opioïdes sont prescrits, la documentation attention? Tion de l'histoire du patient, les examens, traiter? Ments, le progrès et le plan de soins sont particulièrement importantes du point de vue juridique. Cette documentation? Tation doit fournir la preuve que le patient est fonctionnellement mieux avec que sans le médicament (15). En outre, les médecins doivent signaler preuve d'un dysfonctionnement ou d'abus.

Agents adjuvant: traitement adjuvant (co-analgésique) les agents sont souvent utilisés en combinaison avec des opiacés et sont généralement consi Ered après l'utilisation d'opioïdes a été optimisé (15)?. La principale indication de ces médicaments est d'appoint, car ils peuvent apporter un soulagement dans des situations spécifiques, en particulier la douleur neuropathique. Des exemples de médicaments adjuvants sont les antidépresseurs tricycliques? Sants, corticostéroïdes, anticonvulsivants et les anesthésiques locaux (voir tableau ci-dessous) . Les antidépresseurs tricycliques sont recommandés pour brûlure, douleur cuisante qui est continue ou lorsque la dépression sous-jacente ou de l'insomnie est présent (24). Une autre classe d'anti-dépresseurs?, Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), a été relativement inefficace en tant qu'agents analgésie sic? (25). Les anticonvulsivants sont proposées pour la douleur neuropathique et lancinante, la douleur paroxystique (25). De faibles doses de prednisone ont été trouvés pour être efficace pour la neuropathie vascularite, douleurs osseuses, et d'autres douleur liée au cancer.

Analgésiques adjuvants

IndicationsDrugsTypical Starting Dose *Titration
Recommendations
Spinal cord compression, malignant bone and nerve painPrednisone20-40 mg PO, daily in divided doses 
 Dexamethasone4-16 mg PO, daily in divided doses 
Dysesthetic and paroxysmal lancinating painGabapentin300-900 mg PO, 3-times dailyIncrease by 100-300 mg every 1 to 3 days
 Phenytoin200-300 mg PO, daily 
 Carbamazepine800 mg PO, dailyIncrease every 3 days
 Lamotrigine25 mg PO, dailyIncrease by 25-50 mg/day per week
 Topiramate25-50 mg PO, dailyIncrease by 25-50 mg/day per week
 Oxcarbazepine300 mg PO, 2 times dailyIncrease by 300 mg every week
 Levetiracetam500 mg PO, 2 times daily 
Neuropathic and musculoskeletal painAmitriptyline

Imipramine

Doxepin

Chlomipramine

Desipramine

Nortriptyline



10-25 mg PO, daily at bedtime



Increase to therapeutic dose of 50-150 mg daily in divided doses
Bone painPamidronate90 mg IV (over 2 hr), monthly 
Visceral painOctreotide



Scopolamine
100-600 mg IV or SC, daily

0.8-2.0 mg SC, daily
 
Second-line treatment of neuropathic pain (used with anticonvulsants)

Baclofen


5 mg PO, 2 times daily
Increase by 5 mg every 3 days to reach target dose of 40-80 mg/24 hr
Neuropathic pain refractory to anticonvulsants and opioids

Lidocaine
1-3 mg/kg IV, as loading dose (over 20 to 30 min), followed by infusion of 0.5-2 mg/kg/hr 
Post-herpetic neuralgiaCapsaicin cream0.075% cream, 4 times daily 

*Les doses indiquées sont des lignes directrices; doses réelles devraient être déterminées sur une base individuelle.


Non pharmacologique

Plusieurs approches non pharmacologiques sont théra? Thérapeutique complète de médicaments anti-douleur, ce qui réduit la nécessité d'augmenter les doses et les effets secondaires peut-être minimiser. Ces interventions peuvent aider à diminuer la douleur ou de la détresse qui peut être contrib? Buant à la sensation de douleur. Les approches incluent la radiothérapie palliative, complémentaires / autres méthodes, manipulateur et le corps à base de méthodes et techniques cognitives / comportementales. Le choix d'un particulier non-pharmacologique intervention est basée sur la préférence du patient, ce qui, à son tour, est généralement basée sur une expérience réussie dans le passé.

La radiothérapie palliative est efficace pour la gestion de la douleur cancéreuse, en particulier des métastases osseuses (26). Les métastases osseuses sont la cause la plus fré quent de la douleur liée au cancer;? 50% à 75% des patients présentant des métastases osseuses aura la douleur et une mobilité réduite. La radiothérapie externe est la base du traitement de la douleur liée aux métastases osseuses. Au moins une réponse survient chez 70% à 80% des patients, et la durée médiane de soulagement de la douleur a été signalé à être de 11 à 24 semaines. Il faut une à quatre semaines pour des résultats optimaux thérapeutiques (26). Cependant, la radiothérapie palliative est devenue une question controversée. Bien que les avantages de mon pote? Radiothérapie liative sont bien documentés et la plupart des professionnels de soins palliatifs et l'oncologie croire que la radiothérapie palliative est important, ce traitement? Approche tion est offert à environ 24% des hospices autonomes d'assurance-maladie certifiés, avec moins de 3% des patients de soins palliatifs à traiter (27). Problèmes de remboursement présenter un obstacle majeur à l'utilisation de la radiothérapie palliative, et le coût du traitement est prohibitif pour de nombreux hospices, surtout les plus petites. Parmi les autres obstacles à l'utilisation de la radiothérapie palliative sont l'espérance de vie courte, les questions de transport, les inconvénients du patient, et le manque de connaissances sur les avantages de la radiothérapie palliative dans le milieu des soins primaires (28).

Deux méthodes courantes parallèle / alternative pour soulager la douleur sont l'acupuncture et le yoga. Acupuncture? Ture consiste en l'insertion d'aiguilles sous la peau pour stimuler les nerfs périphériques pour soulager la douleur. En général, le relief se produit 15 à 40 minutes après la stimulation. Relief semble être liée à la libération d'endorphines et une susceptibilité à l'hypnose (1). L'efficacité de l'acupuncture pour Reliev? Ment la douleur n'a pas été prouvé, que les échantillons étudiés ont été faibles. Toutefois, il peut être bénéfique pour la douleur musculo-squelettique ou du nerf (29). Hatha yoga est la branche du yoga le plus souvent utilisé dans le contexte médical, et il a été montré pour soulager la douleur pour les patients qui souffrent d'arthrose et le syndrome du canal carpien, mais il n'a pas été étudié chez les patients à la fin de vie. Le yoga peut aider à soulager la douleur chez certains patients indirectement par le biais de ses effets sur la réduction de l'anxiété, ce qui augmente la force et la flexibilité? Lité, et l'amélioration de la respiration (30). Le yoga aide aussi les patients se sentent un sentiment de contrôle. Méthodes de manipulation et le corps à base incluent l'application de froid ou de chaleur, massage et vibrations? Tion, le positionnement et l'exercice. L'application de froid et de chaleur sont particulièrement utiles pour local? Ized la douleur et ont été jugés efficaces pour la douleur liée au cancer causé par les métastases osseuses ou atteinte du nerf, ainsi que pour la prévention de la douleur incidente percée (1). Alternant application de chaleur et de froid peut être apaisant pour certains patients, et il est souvent combiné avec d'autres interventions non pharmacologiques. Le froid peut être appliqué à travers enveloppements, compresses de gel, sacs à glace, et de menthol. Il procure un soulagement de la douleur liée aux spasmes musculaires squelettiques provoqués par des lésions nerveuses et l'inflammation des articulations. Application à froid ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de la maladie vasculaire périphérique. La chaleur peut être appliquée aussi sec (coussin chauffant) ou humide (enveloppement chaud, un bain d'eau) et doit être appliquée pour pas plus de 20 minutes à la fois, pour éviter de brûler? Ment la peau. La chaleur ne doit pas être appliquée à des zones de sensibilité diminuée ou avec vascularisation inadéquate, ou pour les patients présentant des troubles hémorragiques. Massage, qui peut être globalement définie comme caresser, de compression ou de percussions, a conduit à une amélioration significative et immédiate de la douleur dans les hos? Pice réglage (31). Massage et des vibrations sont essentiellement efficace pour les spasmes musculaires liées à une tension ou une lésion nerveuse, et le massage peuvent être effectués avec application simultanée de chaleur ou de froid. Le massage peut être nocif pour les patients présentant des anomalies coagula tion ou thrombophlébite?.

Non pharmacologique de la douleur comprend également les approches cognitives / comportementales comme la relaxation et la respiration, l'imagerie et les distractions. La relaxation et la respiration concentré peut aider à diminuer la douleur en allégeant les tensions musculaires. La relaxation musculaire progressive, dans lesquelles les patients suivent une séquence de contraction et de détente des groupes musculaires, a permis aux patients de se sentir plus en contrôle et à éprouver moins de douleur (1). Cette technique devrait être évité si le la contraction musculaire sera trop douloureux. Relaxation ciblée et aide à respirer fournir la distraction de la douleur. D'autres méthodes de distraction? Tion comprennent réciter un poème, une phrase à méditer avec calme, regarder la télévision ou des films, jouer? Cartes tion, rendre visite à des amis, ou en participant à l'artisanat. L'imagerie est parmi les plus efficaces des stratégies cognitives pour soulager la douleur et travaille notam? Ment bien quand il s'agit de sites aussi nombreux que possible et les sens (32). Certaines recherches ont montré que l'efficacité de la thérapie par la musique est similaire à celui de relaxation pour soulager la douleur (32).

La musicothérapie et art-thérapie sont également de plus en plus largement utilisés comme des options non pharmacologiques pour soulager la douleur (33). La musicothérapie est plus efficace lorsqu'il est guidé par une personne formée à son utilisation qui peuvent impliquer les patients dans le choix d'entendre la musique, jouer de la musique sur des instruments d'écriture, ou chanson. La recherche suggère que l'art-thérapie contribue au sentiment d'un patient de bien-être (33). La création artistique aide les patients et les familles à explorer des pensées et des craintes lors de la fin de vie. Un art-thérapeute peut aider les créateurs de réfléchir sur les implications de l'œuvre d'art. L'art-thérapie est particulièrement utile pour les patients qui ont de la difficulté à exprimer des sentiments avec des mots, pour des raisons physiques ou émotionnels.

Acronyme pour l'évaluation de la douleur et de la gestion

L'acronyme ABCDE a été écrit par l'Agence pour la politique de santé et de la recherche, US Department of Health and Human Services, Services de santé publique pour la douleur cancéreuse. Bien que cet acronyme est très approprié pour les patients en fin de vie, quel que soit leur maladie sous-jacente.

A = Renseignez-vous sur la douleur régulièrement. Évaluer la douleur de façon systématique.
B = Croyez le patient et sa famille dans leurs rapports de douleurs et de ce qu'elle soulage.
C = Choisissez les options de contrôle de la douleur appropriées pour le patient, la famille et le réglage.
D = Effectuer des interventions en temps opportun et de façon logique et coordonnée.
E = responsabiliser les patients et leurs familles. Leur permettre de contrôler leur cours dans la mesure du possible.

Questions juridiques et éthiques liés à gestion de la douleur

La peur de suspension du permis de pré inapproprié? Traçage des substances réglementées est également répandu, et une meilleure compréhension des médicaments contre la douleur, le médecin pourra prescrire avec précision, atté? Préoccupation ment à propos de la surveillance réglementaire. Les médecins doivent équilibrer une ligne fine, d'un côté, la rigueur des règlements fédéraux concernant la prescription de l'annexe II opioïdes (morphine, l'oxycodone, la méthadone, hydromorphone) susciter la peur de l'enquête de la Drug Enforcement Agency, des accusations criminelles et des poursuites civiles (34). Une documentation précise sur le dossier médical du patient en ce qui concerne le bien-fondé d'un traitement opioïde est essentiel (34). De l'autre côté, les cliniciens doivent se conformer au Code de l'American Medi? Cal Association de déontologie, qui précise que le défaut de traiter la douleur est contraire à l'éthique. Le code stipule, en partie: «Les médecins ont l'obligation de soulager la douleur et à la souffrance et à promouvoir la dignité et l'autonomie des patients mourants qui leur sont confiés Cela comprend la fourniture des soins palliatifs efficaces même si elle peut vraisemblablement hâter la mort." (35). En outre, l'American Medical Association Déclaration sur les états soins de fin de vie utile que les patients devraient avoir des «assurances fiables que la souffrance physique et mentale seront soigneusement assisté à mesure et un confort assuré attentivement" (35).

Les médecins devraient considérer les ramifications juridiques de la gestion inadéquate de la douleur et de comprendre les risques de responsabilité liés à la fois un traitement inadéquat et le traitement en excès. La sous-traiter? Ment de la douleur comporte un risque de responsabilité pour faute professionnelle, et ce risque est amené à augmenter la population générale? Tion devient mieux informés sur la disponibilité de méthodes efficaces de gestion de la douleur à la fin de la vie (15). Établir faute professionnelle exige des preuves de la violation du devoir et de la preuve du préjudice et des dommages. Avant l'élaboration de diverses directives de gestion de la douleur, il était difficile d'établir un manquement à une obligation, que ce principe est défini par le non-respect de la norme de soins dans une spécialité désigné. Avec de telles normes actuellement en existence, le témoignage d'expert médical peut être utilisé pour démontrer que le praticien ne respecte pas les normes de soins établies pour la gestion de la douleur. Un autre changement dans l'analyse de la responsabilité pour faute professionnelle implique des blessures et des dommages. Parce que la douleur peut être considéré comme distinct du traitement de la maladie et parce que la douleur non traitée peut entraîner à long terme des dommages physiques et émotionnels, les demandes peuvent être faites pour la douleur et la souffrance seule, sans la mort injustifiée ou quelque autre préjudice pour le patient (36).

Résumé

Douleur non soulagée est la plus grande crainte chez les patients atteints d'une maladie limitant la vie. Cette crainte a été confirmée par les résultats d'études DÉMONSTRATION? Ment sous-traitement de la douleur chez les patients atteints d'une variété de maladies chroniques et même pour les patients inscrits dans des programmes de soins palliatifs ou de soins palliatifs. Les professionnels de santé ont reconnu que le traitement de la douleur est inadéquat. Les professionnels de santé doivent s'efforcer d'améliorer leur connaissance des stratégies clés pour atteindre gestion de la douleur de haute qualité à la fin de la vie, tel que décrit dans ce cours.

Suggestions de lecture

Fin de vie de la prise de décision

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

Références

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