Prévention du cancer du col de l'utérus: Gestion de bas niveau néoplasies du col

Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC).

cancer du col de l'utérus est le cancer le plus fréquent chez les femmes, et causée par le virus du papillome humain (VPH). La plupart des femmes sexuellement actifs fera l'acquisition de VPH dans leur vie. Bien que l'infection disparaît dans la plupart des cas, elle persiste chez certaines femmes. La persistance à long terme du VPH - notamment avec les types à risque élevé - a été établie comme une cause nécessaire de lésions précancéreuses. programmes de dépistage du col de l'utérus ont très bien réussi aux États-Unis, en Europe, et d'autres régions, sont en mesure de parvenir à une couverture large et durable. prévention du cancer du col de l'utérus peuvent désormais être encore mieux. modifications substantielles de la pratique sont à venir, motivés par une meilleure compréhension de l'histoire naturelle du VPH et cancer du col. Basé sur le rôle central de la persistance d'infections du col par des génotypes HPV cancérigènes dans la carcinogenèse du col utérin, l'ADN du VPH a été introduit dans le dépistage du cancer du col utérin. En 1999, la US Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le premier cancérigènes ou VPH à risque élevé des tests ADN pour le triage de la cytologie cervicale équivoque et en 2003 pour cotesting des femmes 30 ans et plus (Hybrid Capture 2; Qiagen Corporation, Gaithersburg, MD ). L'American Cancer Society (ACS) en 2002 et un atelier co-parrainé par le National Institutes of Health (NIH)-National Cancer Institute (NCI), l'American Society of colposcopie et de pathologie du col utérin (ASCCP), et l'AEC en 2004 publié des lignes directrices pour test HPV en association par la cytologie cervicale (cotesting) pour le dépistage du cancer du col de femmes âgées de 30 ans et plus aux États-Unis. Des données récentes ont montré que le risque de maladies malignes et précancéreuses du col utérin et les infections au VPH varie considérablement avec l'âge. L'essentiel de la prévention du cancer du col utérin n'ont pas beaucoup changé au cours des 50 dernières années. La technologie a évolué, mais sans modifier la stratégie de base ou la performance. programmes de dépistage du cancer du col de l'utérus ont très bien réussi parce que le cancer du col utérin se développe lentement au fil des décennies. cycles répétés de dépistage des lésions précancéreuses de capture à mesure qu'ils grandissent, alors qu'ils peuvent être facilement traitées.

Le but de ce document est de discuter la relation entre la détection du VPH et la cytologie anormale avec diagnostic histologique des lésions précancéreuses du col utérin et le cancer. L'objectif de cette discussion est sur la gestion des cellules squameuses atypiques de signification miné (ASCUS) et de bas grade lésions intra-épithéliales (LSIL). Cette série sur le cancer du col de prévention, servira également de référence pour comprendre les effets futurs de la vaccination contre le VPH sur les résultats de dépistage du cancer du col utérin. L'avenir de la prévention du cancer du col de l'utérus sera probablement plus efficace, parce qu'elle va comprendre: la vaccination prophylactique des adolescents contre les infections HPV cancérigènes; un rôle accru pour le dépistage du VPH, l'amélioration de la colposcopie pour augmenter la sensibilité et la réduction du nombre d'écrans nécessaires à la vie prévention.

Abréviations utilisées:

Adénocarcinome in situ - AIS
American Cancer Society - ACS
Collège américain des obstétriciens et gynécologues - ACOG
Société américaine pour la pathologie du col utérin et de colposcopie - ASCCP
cellules glandulaires atypiques - AGC
cellules squameuses atypiques - ASC
Cellules squameuses atypiques de signification miné - ASCUS
cellules squameuses atypiques, ne peut pas exclure HSIL - ASC-H
Néoplasies intraépithéliales cervicales (doux ou grade 1) - CIN1
Néoplasies cervicales intraépithéliales, (modérée ou grade 2) - CIN2
Néoplasies cervicales intraépithéliales, (grave ou grade 3) - CIN3
Hybridation in situ en fluorescence - FISH
Excision grande boucle de la zone de transformation - LLETZ
De bas grade lésion malpighienne intraépithéliale - LSIL
De haute qualité lésion malpighienne intraépithéliale - HSIL
Virus du papillome humain - HPV

Contexte

En 2007, plus de 13.000 femmes ont été diagnostiqués avec le cancer du col de l'utérus aux Etats-Unis. L'utilisation du test de Papanicolaou (Pap) a été crédité d'aider à prévenir la mortalité par cancer du col utérin et de réduire les taux de cancer du col de l'utérus de plus de 70% (1) . Cependant, aux États-Unis, de bas grade lésions intra-épithéliales (LSIL), l'étape initiale de la dysplasie cervicale, est chaque année diagnostiqué chez environ un million de femmes. L'infection par la souche à haut risque du HPV est considérée comme le facteur le plus important dans l'initiation de la cancérogenèse cervicale. Par conséquent, le dépistage du VPH s'est largement répandue et constitue un élément important de la stratification des risques et des directives de gestion clinique. La clé de l'élaboration de directives efficaces pour la gestion des anomalies du col utérin est de distinguer le vrai précurseur du cancer du col de bénigne anomalies cervicales précancéreuses avec un potentiel peu. Les deux LSIL et CIN1 refléter les effets cytologiques et pathologiques de l'infection par le VPH. La plupart de ces lésions ne progressent vers le cancer. Cependant, autant que 28% des femmes avec le port LSIL cytologique CIN 2 ou CIN 3, environ les deux tiers de ce qui est identifié par une colposcopie (2) . Du point de vue clinique, il est important de distinguer les lésions néoplasiques intraépithéliales qui évolueront vers un cancer invasif si elle n'est pas traitée. Toutefois, les catégories diagnostiques actuellement disponibles n'ont que la modeste valeur prédictive, et cette valeur diminue à mesure que les lésions sont moins sévères. La probabilité d'évolution vers le cancer est plus élevé et le temps de progression est plus courte que la qualité de dysplasie augmente.

HPV et cytologie cervicale

Une prévalence élevée de VPH, notamment chez les jeunes femmes, ne pas provoquer des maladies du col utérin dans la plupart des cas. Cessé de diminuer, la prévalence du VPH à risque élevé dans les groupes d'âge plus est compatible avec d'autres études aux États-Unis et d'autres pays développés où les programmes de dépistage du col de l'utérus sont fréquentes (1) . Il est probable que le système immunitaire élimine le virus HPV dans le temps et que le développement de la néoplasie cervicale chez certains individus peuvent se rapporter à l'échec du système immunitaire ou à d'autres facteurs génétiques ou environnementaux spécifiques à ces personnes. Les conclusions que les taux de cancer du col utérin diffèrent entre les races peuvent, comme les auteurs ont observé (1) , liées à des différences dans l'histoire naturelle de l'infection entre les races ou à des différences dans le diagnostic et la guérison. En tout cas, le virus HPV semble être impliqué dans le développement de la néoplasie cervicale, et espérons-le, le programme de vaccination actuellement en place pour les jeunes femmes permettra de réduire ce risque.

Selon l'American Cancer Society (ACS), il y avait 9.710 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus et 3.700 décès par cancer du col de l'utérus aux Etats-Unis en 2006 (2) . La principale cause du cancer du col de l'utérus est le VPH, une infection transmise sexuellement qui varie de la prévalence selon l'âge et le nombre de partenaires sexuels. Prévalence plus élevée chez les jeunes femmes sexuellement actives qui sont exposés pour la première fois, puis va en diminuant après l'âge de 50 ans. Les femmes de moins de 24 ans sont généralement en mesure de dégager une VPH sans séquelles, mais cela devient moins probable avec l'augmentation de l'âge de détection. Le frottis est un test de dépistage très efficace pour le cancer du col de l'utérus et des lésions précancéreuses qui a été utilisé depuis le milieu du 20e siècle, bien avant le lien vers le VPH a été découvert. Jusqu'à récemment, il a été le test de dépistage n'est disponible que pour la dysplasie cervicale. En Février 2003, la US Food and Drug Administration a approuvé et test HPV ADN qui pourraient être utilisés avec la cytologie du col pour détecter les femmes à risque de cancer du col utérin et des lésions précancéreuses. Plus de 100 sous-types de HPV ont été identifiés actuellement, et plus de 40 de ces sous-types peuvent être trouvés dans le col de l'utérus ou du vagin. La technique de dépistage du VPH ADN détecte plusieurs sous-types que l'on trouve dans le cancer du col de l'utérus. Sur la base des preuves disponibles, le National Cancer Institute, l'American Society for colposcopie et de pathologie du col utérin, et l'ACS a déterminé que les femmes âgées de 30 ans et plus peuvent être contrôlés à l'aide de deux de dépistage du col utérin et le test VPH ADN en même temps. Les femmes, pour lesquels les deux tests sont révélés négatifs, ont un risque de néoplasie cervicale intraépithéliale 2 ou 3 qui est d'environ 1 sur 1000 (3) . Il est donc recommandé qu'ils soient ré-examinés plus fréquemment que tous les 3 ans. Les femmes avec une cytologie négative, mais positive VPH à risque élevé devraient avoir à la fois des essais répétés en 6-12 mois. Ceux qui ont une cytologie anormale ou persistante HPV à haut risque devraient subir une colposcopie. Pour les femmes de moins de 30 ans, la prévalence du VPH est très élevé bien que le risque de cancer du col de l'utérus est très faible, donc le dépistage du VPH chez toutes les femmes de moins de 30 ans conduirait à des tests supplémentaires inutiles tels que la colposcopie ou de répéter le dépistage cervical, avec peu de résultats d'importance. La recommandation actuelle est d'effectuer le dépistage cervical par le VPH des tests de dépistage du VPH réflexe seulement avec un frottis cervical qui montre cellules squameuses atypiques de signification miné (ASCUS) (4) .

Dans une organisés de dépistage du cancer du col utérin programme bien, le test HPV est plus sensible que la cytologie conventionnelle pour la détection de lésions CIN 3 et cancer (5) . Dans cette grande étude randomisée de la Finlande, le test HPV a fonctionné efficacement l'écran principal du cancer de col de l'utérus et est plus sensible que la cytologie conventionnelle pour la détection des néoplasies intraépithéliales cervicales de grade 3 (CIN 3) ou plus. Les plus grandes forces de cette étude sont la randomisation de 1:1 peu plus de 58.000 femmes et la capacité de relier participants à l'étude des résultats, sur une période de 5 ans, en utilisant la base de données globale de la population finlandaise et du registre des cancers. Une préoccupation que les cliniciens peuvent avoir est de savoir si les conclusions sont applicables à la population américaine qui est maintenant rarement projetés en utilisant la cytologie conventionnelle (cytologie en milieu liquide est la norme). Cette préoccupation devrait être apaisées grâce à une analyse à grande méta-à-dire trouvé aucune différence dans la sensibilité de la cytologie en milieu liquide à base de test de Pap classique versus (6) . Malgré la grande taille, l'étude a limité la puissance statistique pour montrer l'impact des deux modalités de dépistage sur le taux de cancer du col de l'utérus, principalement parce que le taux est si faible dans la population dépistée. Pour déterminer cet impact, les options de dépistage doivent être répétées pour un autre tour, avec un suivi prolongé à 10 ans.

Application clinique de dépistage du VPH

Cotesting est la norme: lignes directrices américaines de l'ACS (2002) et l'ACOG (2003, 2009) cliniciens offrent la possibilité de dépistage des femmes de 30 ans et plus utilisant à la fois la cytologie et test HPV - une approche connue sous le nom "cotesting". Cependant, même si environ 90% des femmes qui ont une réponse négative à deux tests de dépistage peuvent en toute sécurité renoncer encore pendant au moins 3 années, de nombreux cliniciens les plus fréquemment avec écran cotesting, en diminuant le coût-efficacité de cette option (7) . Nous recommandons: que vous suivez les directives actuelles des États-Unis et les femmes écran 30 ans et plus avec les tests de Pap et le VPH et d'étendre l'intervalle de dépistage à 3 ans pour les femmes qui ont un résultat négatif pour les deux tests. De nombreuses études appuient la conclusion accablante que le test HPV en dépistage primaire du cancer du col utérin augmente significativement la détection des CIN 3 ou plus et devrait réduire le risque ultérieur de la femme de développer un cancer du col de l'utérus.

Il ya deux principaux critères pour déterminer si le triage VPH à base est cliniquement utile. Premièrement, le test de triage (test HPV) identifier une proportion importante de femmes qui ont besoin ou n'ont pas besoin de référence à la colposcopie coûteux et procédures de biopsie qui justifient le coût du test de triage? Autrement dit, si le test HPV est presque toujours négatif ou positif, il ya peu de valeur à l'utiliser. A titre d'exemple de ce dernier, le bras de dépistage du VPH pour les femmes visées dans le triage-LSIL étude ASCUS (ALTS) avec la cytologie LSIL a été arrêtée avant la fin parce que la plupart testés positifs pour le VPH (8) . Le deuxième critère est, si les femmes HPV-négatives peuvent être en toute sécurité plutôt que de suivi envoyé à la colposcopie. Selon ces critères, le triage HPV des femmes de 45 ans et plus ou 50 ans et plus avec LSIL peut être rationnel en raison du faible pourcentage de ceux HPV positif (moins de 80%) sont à la très faible risque de CIN3 et le cancer chez les HPV- les femmes séronégatives. Ceci est observé dans un essai clinique de grande en Europe (9) . L'écart entre les observations et ALTS est que ALTS inscrits les jeunes femmes surtout (âge médian 24 ans) (8) . Le test HPV peut être utile pour le triage de renvoi colposcopique pour la cytologie LSIL chez les femmes âgées, mais pas pour la cytologie ASC-H à tout âge (11) .

résultats du test HPV pour les femmes avec une cytologie AGC ne peut être utile pour le triage, mais elle peut guider les cliniciens à laquelle le site anatomique, col de l'utérus ou de l'endomètre, un problème peut exister: les femmes avec une cytologie AGC qui test HPV positif ont exceptionnelles risques élevés de lésions précancéreuses du col de l'utérus et le cancer tandis que ceux qui test HPV négatif ont un risque élevé de cancer de l'endomètre (10) .

Le test HPV sera de plus en plus important de distinguer les femmes à risques élevés et faibles des lésions précancéreuses du col utérin et le cancer chez les femmes HPV-vaccinés avec la cytologie équivoque et légèrement anormaux. Dans la population HPV16/18-vaccinated, cette étude (11) a observé moins d'interprétations de la cytologie HSIL et moins de maladies associées à un résultat cytologique anormal parce que HPV16 causes de préférence HSIL cytologie et HPV 16 et 18 sont les deux plus cancérigènes génotypes du VPH. protection partielle par les vaccins contre le VPH génotypes du VPH à côté les plus cancérigènes, notamment HPV31 et HPV45, pourrait réduire encore la survenance de la cytologie HSIL. Ainsi, il y aura un profond changement vers la cytologie équivoque dans les populations vaccinées contre le VPH-.

Marqueurs moléculaires de la dysplasie cervicale

évolution de la recherche dans la pathogenèse moléculaire du cancer du col utérin ont mis l'accent sur le développement de marqueurs moléculaires pour le dépistage du cancer du col. Plus précisément, l'amplification des bras du chromosome 3q a été démontré dans les cancers du col de l'utérus et a également été observé dans d'autres tumeurs (12) . Hybridation génomique comparative (CGH) en utilisant des échantillons d'archives ont démontré que l'amplification d'ADN sur le chromosome 3 (région 3q24 à 3q28) a été associée à la carcinogenèse du col utérin. Il a ensuite été déterminé qu'une sonde ciblant des séquences pour la composante ARN de la télomérase humaine gène (TERC), situé sur la région chromosomique 3q26, pourrait être utilisé comme un test de dépistage pour l'amplification 3q et pourrait aider à évaluer la progression d'une lésion individuelle (13) . On suppose que, parce qu'un pourcentage élevé de lésions dysplasiques ont des copies supplémentaires du gène TERC, TERC/3q peut avoir un responsable, le rôle n'est pas encore reconnue, dans la dysplasie par immortalisation cellulaire basé sur la télomérase. En outre, d'autres gènes localisés dans la région 3q26, comme PIK3CA, qui code pour une sous-unité catalytique de la phosphatidylinositol 3-kinase et est associée à un certain nombre de fonctions liées au cancer, y compris l'apoptose et la croissance cellulaire, ont le potentiel d'être impliqués dans le cancer du col de l'utérus oncogènes.

Les recherches portant sur l'association de 3q gain à la carcinogenèse du col utérin déplacé à l'enquête de la possibilité que le gain de 3q peut prévoir l'évolution des maladies du col utérin. Cette étude (14) a démontré que, bien que 3q gain prédit la progression de 100% des cas (CIN1 / 2 progresse à CIN3), l'absence de gain 3q a également été en mesure de prédire 70% de la variable explicative. D'autres recherches ont démontré que des biomarqueurs tels que 3q (3q26) sont temporairement associés à l'intégration HPV dans le génome de l'hôte (12) . Par conséquent, un test qui détermine 3q statut devrait être d'usage dans le triage des patients LSIL. Jusqu'à récemment, les tests de routine pour le gain 3q n'était pas possible parce que l'évaluation nécessaire de l'analyse d'un grand nombre (800) de vitraux, les noyaux des cellules squameuses qui est peu pratique en microscopie conventionnelle. Cependant, le poisson onco ® test col de l'utérus est une fluorescence qualitative hybridation in situ (FISH) d'essai pour la détermination de l'acquisition de certaines aneuploïdies chromosomiques (dans la région 3q26) dans les échantillons cytologiques.

FISH onco est effectuée sur la cytologie vaginale spécimens cervico-, identiques à celles utilisées pour les frottis et test HPV. Le test évalue amplification de la région 3q26 par l'utilisation de sondes FISH deux, un pour le locus 3q26 et une sonde de contrôle. Recensement et la comparaison des sondes 3q26 et de contrôle, en liaison avec la morphologie nucléaire, entraîner un nombre de copies 3q pour chacun des noyaux analysés. Bien que plusieurs facteurs contribuent à la progression d'une lésion précancéreuse à une tumeur maligne, le gain 3q26 est un marqueur que le professionnel de la santé peuvent utiliser, en combinaison avec d'autres tests, pour faciliter la gestion des patients LSIL.

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Figure 1: A. numérisé des informations de cellules et de données pour 3q gain, spécimen: FISH <i>onco</i> col de l'utérus; B. Cell sont détectées en utilisant à la fois et de transmission de la lumière réfléchie microcopie; 3q C. positives pour 3q gain (> 2 noyaux avec un gain de> copies de ). Clichés de Ikonisys Inc
Figure 1: A. numérisé des informations de cellules et de données pour 3q gain, spécimen: FISH onco col de l'utérus; B. Cell sont détectées en utilisant à la fois et de transmission de la lumière réfléchie microcopie; 3q C. positives pour 3q gain (> 2 noyaux avec un gain de> copies de ). Clichés de Ikonisys Inc
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L'identification d'une relation entre le gain sur le chromosome 3q26 région et le développement de la dysplasie cervicale a abouti à un certain nombre d'études confirmant l'association et en suggérant la possible utilité clinique de cette observation. Toutefois, l'application de l'analyse à base de poisson d'échantillons de cytologie liquide pour le gain 3q dans un contexte clinique est difficile. Préalable toutes les cellules présentes dans l'échantillon pour leurs signaux FISH est impossible en utilisant l'analyse traditionnelle de la microscopie. La nature automatisée du test permet une approche globale à l'échantillon d'analyse qui n'est pas possible manuellement. L'analyse des échantillons LSIL identifie jusqu'à 20% des échantillons qui montrent un niveau de 3q gain supérieur à celui observé dans les échantillons normaux (29) . Une méthode entièrement automatisée pour la détermination de 3q gain de cytologie en milieu liquide peut être le dosage nécessaire pour mettre en œuvre des tests de routine (29) . D'autres études pour valider l'utilité de cette technologie sont nécessaires. D'autres études utilisant ce test basé sur la présence de cellules avec des signaux FISH plus de cinq 3q26, permettra une meilleure évaluation de ses performances cliniques et de son utilité potentielle, en conjonction avec les tests existants, pour la gestion des patients.

Détection de 3q gain dans un échantillon LSIL archives

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Figure 2: fluorescence 3q hybridation in situ (FISH) les signaux sont de couleur or et le contrôle centromérique 7 signaux FISH sont de couleur <i>aqua.</i> Tous les 3 cellules présentent plus de 4 3q <i>(or)</i> des signaux FISH. Clichés de Ikonisys Inc
Figure 2: fluorescence 3q hybridation in situ (FISH) les signaux sont de couleur or et le contrôle centromérique 7 signaux FISH sont de couleur aqua. Tous les 3 cellules présentent plus de 4 3q (or) des signaux FISH. Clichés de Ikonisys Inc
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Application clinique des onco FISH col de l'utérus Test

FISH onco col de l'utérus fournit aux médecins des renseignements supplémentaires qui peuvent les aider à prendre des décisions plus éclairées en charge clinique. Quel sera LSIL progrès cliniquement à un grade supérieur? Qui régressent à la normale? Environ 10% des patients diagnostiqués avec LSIL progresse vers HSIL, 60% vont régresser à la normale, et 30% resteront LSIL (15) . FISH onco col de l'utérus aide les médecins à déterminer quels patients peuvent régresser LSIL et de proposer des cas LSIL plus à risque de la maladie progression. Parmi les nombreux changements chromosomiques observées dans le cancer du col de l'utérus, l'anomalie la plus compatible est détecté dans 3q bras du chromosome. Des études ont montré qu'au moins 90% des cas d'infection invasive du cancer du col ont un gain dans le bras 3q (14) . D'autres recherches ont démontré une corrélation entre le gain du nombre de copies 3q26 que la gravité et le stade de progression de la maladie du col utérin (13)(14). Grâce à cette technologie d'examiner la progression de chaque patient, il a été démontré que la sensibilité du locus 3q26 pour prédire la progression de CIN1/CIN2 à CIN3 était de 100% et la spécificité, à savoir la prédiction de la régression était de 70% (14) . FISH onco col de l'utérus fournit des informations pour l'évaluation clinique de la dysplasie avant la colposcopie.

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Figure 3: A. Une régression LSIL schématique indiquant ou de progression. B. gain 3q peut aider à classer les patients ayant déjà reçu un diagnostic de LSIL au sein de la stratification du risque. DLN, dans les limites normales; MTIN, Absence de lésion intraépithéliale ou de malignité. Photo gracieuseté de Ikonisys Inc
Figure 3: A. Une régression LSIL schématique indiquant ou de progression. B. gain 3q peut aider à classer les patients ayant déjà reçu un diagnostic de LSIL au sein de la stratification du risque. DLN, dans les limites normales; MTIN, Absence de lésion intraépithéliale ou de malignité. Photo gracieuseté de Ikonisys Inc
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Zone de transformation du col utérin (TZ)

Cancérogènes des infections au VPH sont particulièrement susceptibles de causer le cancer dans les zones de transformation (TZ) où deux types d'épithélium répondre, par exemple, le col de l'utérus, l'anus et de l'oropharynx (16) . La zone de transformation (TZ) est définie comme la zone située entre la jonction pavimento-cylindrique originelle et la nouvelle jonction pavimento colposcopique. La jonction linéaire original entre l'épithélium pavimenteux et cylindrique est remplacé par une zone de métaplasie squameuse à divers degrés de maturation. À la marge supérieure ou céphalique de cette zone est une démarcation nette entre l'épithélium, ce qui semble morphologiquement squameux en utilisant l'éclairage agrandie d'un colposcope, et érythémateuses, de l'épithélium villositaire, ce qui semble colposcopiquement colonnes. Cette jonction colposcopique est appelée la jonction pavimento nouvelle. La clinique d'évaluation initiale pour la plupart des femmes se trouve dans le-pubertaire ans après. Mature épithélium pavimenteux métaplasique a souvent remplacé la limite distale ou caudale de l'épithélium. La jonction pavimento-cylindrique originelle est le plus souvent cliniquement comme une jonction pavimento-cylindrique de séparation d'origine épithéliums squameux et métaplasique. Comme la zone de transformation échéance, cette jonction est impossible à cerner. Seule la présence de kystes de Naboth et les ouvertures des glandes allusion à l'origine colonnes originales de la métaplasie pavimenteuse mature. néoplasie cervicale presque toujours son origine dans le TZ. Comprendre métaplasie épidermoïde est la clé pour comprendre les concepts de la col de l'utérus et de cancer du col TZ. Si la jonction pavimento nouveau est visible dans son intégralité dans l'absence de maladie précancéreuses, l'incidence des maladies squameuses au-dessus ou céphalique à la jonction pavimento nouvelle est pratiquement nulle. Ainsi, si la jonction pavimento nouveau est visible dans son intégralité, l'examen colposcopique du col de l'utérus est décrit comme satisfaisant. Si la jonction pavimento nouvelle n'est pas vu son intégralité, l'examen colposcopique est jugé insuffisant. La zone de transformation définit en outre la limite distale de haut grade néoplasie intraépithéliale glandulaire, la lésion précurseur de l'adénocarcinome invasif du col de l'utérus.

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Figure 4: A. L'anatomie de la zone de transformation; B. Transformation zone (TZ) en col de l'utérus entre exocervical cellules squameuses et endocervical épithélium glandulaire mucine-production.
Figure 4: A. L'anatomie de la zone de transformation; B. Transformation zone (TZ) en col de l'utérus entre exocervical cellules squameuses et endocervical épithélium glandulaire mucine-production.
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Bien que les infections au VPH sont très courantes sur les sites des organes génitaux comme le vagin, le pénis et la vulve, les taux de cancer induit par HPV est beaucoup plus faible en raison de l'absence de TZ. La métaplasie pavimenteuse continue tout au long de la vie d'une femme, et finalement, le TZ est situé à l'intérieur de l'orifice interne. Par conséquent, il est essentiel de goûter à la TZ dans le dépistage, mais un échantillonnage centré sur le système d'exploitation ne sera pas toujours de recueillir les cellules optimale. Atrophie peut réduire le rendement des cellules ainsi. On peut espérer que le dépistage du VPH, y compris des cellules endocervicales pourrait réduire de dépistage faussement négatif par rapport à la cytologie. Cependant, la méthode de dépistage est utilisé selon, un problème de diagnostic reste, même lorsqu'elle est pratiquée correctement, colposcopistes ne peuvent pas facilement diagnostiquer les lésions au mal visible TZ chez les femmes ménopausées.

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Figure 5: A. colposcopique photographie du col après l'application de l'acide acétique démontrant des lésions acidophiles nombreuses compatible avec une lésion de bas grade intra-épithéliale épidermoïde (LSIL). B. constatations histologiques montrent une perte de polarité dans le tiers inférieur de l'épithélium et koïlocytes nombreuses, conformément à la néoplasie cervicale intra-épithéliale, grade 1, avec des fonctionnalités HPV.
Figure 5: A. colposcopique photographie du col après l'application de l'acide acétique démontrant des lésions acidophiles nombreuses compatible avec une lésion de bas grade intra-épithéliale épidermoïde (LSIL). B. constatations histologiques montrent une perte de polarité dans le tiers inférieur de l'épithélium et koïlocytes nombreuses, conformément à la néoplasie cervicale intra-épithéliale, grade 1, avec des fonctionnalités HPV.
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Appréciation Cytologie et histologie et de l'interprétation

En 2001 Bethesda lignes directrices, ASC est sous-catégorisé en cellules squameuses atypiques de significatif indéterminée (ASCUS) et atypique cellules malpighiennes, ne peut pas exclure HSIL (ASC-H). La différence dans les lignes directrices de gestion de ces deux constatations cytologie concerne leur risque inhérent pour les CIN2, 3. ASCUS est l'anomalie la plus courante de cytologie du col utérin, ce qui représente 4,4% de tous les résultats du test Pap. Bien que le risque de cancer pour un patient donné est très faible (0.1 à 0.02%) (19) , et le risque de CIN2, 3 + est également faible (6.4 à 11.9%) (22) , car il ya beaucoup de gens pour avec cette anomalie cytologique, il est le résultat de cytologie présentant environ la moitié des femmes atteintes de CIN2, 3 +. La première étape dans l'évaluation des femmes avec des ASCUS est de triage ceux qui sont plus à risque d'une évaluation plus intensive (colposcopie) et de diriger le test à plus de suivi de routine. test de triage peut être effectuée par un seul test à haut risque (oncogènes) types de VPH ou par dépistage cytologique répéter à 6 mois et 12 mois. Lorsque le test cytologie indice est obtenu par cytologie liquide ou quand un spécimen HPV est co-collecte, le "réflexe" dépistage du VPH est l'approche privilégiée (17) . Les données de ALTS démontré que deux examens cytologie à 6 mois et 12 mois avec un seuil ASCUS détecté 88% des CIN2, 3 + tout en se référant 63,6% des femmes à la colposcopie. Le test HPV seul détecté 92,2% des CIN2, 3 + tout en se référant à 55% des femmes à la colposcopie.

Gestion de la normale col de l'utérus par le VPH Cytologie test positif:

L'approche de gestion le mieux pour HPV-positives, négatives des femmes cytologie 30 ans et plus est de répéter la cytologie et test HPV à 12 mois (17) . Les femmes dont le résultat est toujours le VPH positif sur la répétition des essais 12 mois plus tard, ou dont le résultat est cytologie ASC ou plus doit subir une colposcopie, alors que les femmes dont les résultats sont négatifs pour les deux tests de dépistage peuvent différer pendant 3 ans. Intégrer test HPV en dépistage de routine devrait être réservé aux femmes âgées de 30 ans et plus (22) . Dans les études de dépistage de l'Amérique du Nord et en Europe, la sensibilité en utilisant une combinaison de tests HPV et la cytologie est significativement plus élevé que celui des deux tests seul avec une valeur prédictive négative de 99-100% (22) . Les femmes qui reçoivent un résultat négatif à la fois cytologie et test HPV ont un peu moins de 1 sur 1000 risque d'avoir des CIN2 ou plus, et le suivi prospectif des études en Europe et aux États-Unis ont montré que le risque de CIN3 en développement au cours de 10 années de période est inférieure à 2% (22)(23) . Des études de modélisation montrent que chez les femmes 30 ans et plus, le dépistage à intervalles de 3 ans en utilisant une combinaison de tests de cytologie et HPV offre des avantages équivalents ou supérieurs à ceux prévus par le dépistage annuel avec la cytologie conventionnelle. Même chez les femmes 30 ans et plus, la plus positive des femmes contre le VPH sont HPV-négatif au cours du suivi (60% dans une étude prospective) (22) . Dans un examen de dépistage de la population ainsi, le risque de CIN2 + dans HPV-positives, négatives des femmes gamme cytologie de 2,4% à 5,1% (23) .

Gestion de cytologie cervicale ASCUS et LSIL chez les adolescents (avant l'âge de 21 ans):

Le cancer invasif du col de l'utérus est très rare chez les adolescentes avant l'âge de 21 ans. Cancer Institute SEER programme national a indiqué que de 1995 à 1999 le taux d'incidence de cancer invasif du col utérin était de 0 pour 100.000 par an pour les femmes âgées de 10-19 ans et 1,7 pour 100.000 par an pour les femmes âgées de 20-24 ans (1) . Parce que le taux de l'ADN du VPH infection ou de positivité est plus élevé dans la population adolescente, et parce que la plupart des infections au VPH chez les adolescents avec ou sans une cytologie anormale se résolvent sans traitement, les lignes directrices actuelles ne recommandent pas l'utilisation du test HPV dans cette population en toute circonstance , y compris le triage des ASCUS et le suivi de LSIL (17)(18) . Les lignes directrices ASCCP consensus 2006 pour la gestion des ASCUS et LSIL chez les adolescents (20 ans et moins) recommandent cytologie répéter à des intervalles de 12 mois pour une période de 2 ans. Si ASCUS ou LSIL persister pendant une période de 2 années, les cliniciens sont invités à effectuer une colposcopie (17) . Cette recommandation représente un changement important par rapport aux directives précédentes et est fondée sur des études d'histoire naturelle de ASCUS et LSIL qui démontrent un taux élevé de la résolution de la maladie dans les 2-3 ans (18) . Le résultat très similaire clinique des jeunes femmes avec ASCUS et LSIL a invité ASCCP de recommander une approche de gestion similaires pour ces deux diagnostics. En supposant que CIN2 ou plus a été écartée par la colposcopie, des études prospectives de la population adulte avec CIN1 démontrer que le risque de CIN2 ou plus en développement tout au long de l'année la période 2 est d'environ 10% (19) . Dans la population des adolescents, le taux de progression est beaucoup plus faible, estimée à 3%, alors que le taux de résolution de CIN1 est extrêmement élevé (supérieur à 90%) (18)(19) . Par conséquent, la gestion initiale de CIN1 sans traitement est obligatoire.

Considérations particulières: mineurs l'objet d'un examen colposcopique peut trouver utile d'avoir la participation des parents pour la procédure. Toutefois, une colposcopie sont considérés comme l'évaluation des maladies sexuellement transmissibles (MST), et les mineurs sont généralement sont autorisés à consentir pour le diagnostic pour le diagnostic et le traitement des MST. Pour cette raison, le consentement des parents, bien que préférable, ne devrait pas être nécessaire. Si le consentement des parents n'est pas obtenu, le consentement à l'examen devrait être obtenu à partir de mineures et indiqué dans le dossier médical. Tout fournisseur de soins de santé qui fournit des soins devraient être pleinement informés de leurs lois de l'Etat et a établi la norme de soins locaux.

Gestion des ASCUS et LSIL cytologie cervicale pendant la grossesse:

La grossesse chez les adolescents ne modifie pas de dépistage et de la gestion de la cytologie anormale. et le curetage endocervical excision procédures ne doivent jamais être réalisés pendant la grossesse à moins que le cancer invasif est fortement suspectée (20) . Le dépistage de la grossesse, par conséquent, doit être effectuée avant l'évaluation et la gestion de la cytologie cervicale anormale chez les adolescents. Pendant la grossesse, le seul diagnostic qui peut modifier la gestion est un cancer invasif. La présence d'un cancer peut changer les objectifs du traitement ou de changer l'itinéraire et le calendrier de livraison. Par conséquent, colposcopie pendant la grossesse devrait avoir comme objectif principal l'exclusion d'un cancer invasif. Gestion des LSIL et HPV-positives des résultats ASCUS pendant la grossesse devraient être les mêmes que dans l'état non enceintes, bien que l'évaluation de ces conditions peut être différé jusqu'à après l'accouchement.

Gestion de cytologie du col utérin et ASCUS LSIL avec HPV-positives (patients de 21 ans et plus):

Bien que d'un résultat de cytologie LSIL est pensé afin de refléter les effets cytopathiques d'infection par le VPH plutôt que d'une véritable lésion précancéreuse, les femmes avec LSIL demeurent à risque modéré d'avoir CIN2 +. En ALTS, 27,6% des femmes avec LSIL ont été trouvés pour avoir CIN2 + soit dirigé sur les biopsies colposcopie ou sur un suivi étroit au cours des 2 prochaines années (19) . Ce taux est pratiquement identique au taux de CIN2 + chez les femmes qui s'est présenté avec HPV-positives des résultats ASCUS dans la même population (26,7%).

De nombreuses études ont montré que la prévalence de l'ADN du VPH à la fois la positivité et de CIN2, 3 diminue avec l'âge chez les femmes avec LSIL (19) . Bien-dépistage, les femmes ménopausées avec des résultats précédemment négatifs sont également à faible risque de cancer invasif du col. Ceci suggère que les femmes ménopausées atteintes d'un LSIL peut être géré à l'aide du test HPV pour le triage dans le même protocole que celui utilisé chez les femmes en âge de procréer avec ASCUS. La présence d'ASCUS est moins fréquente chez les femmes ménopausées, comme c'est le risque de résultats pathologiques importantes. taux de positivité HPV DNA également diminuer considérablement avec l'âge. Cela signifie que le test HPV est chaque année plus efficace chez les femmes âgées, car elle renvoie une prévalence plus faible de CIN2, 3 est beaucoup plus élevé chez les femmes avec ASC-H que les femmes avec ASCUS, afin ASC-H devrait être considéré comme présentant une HSIL équivoque.

Suivi après l'évaluation colposcopique des ASCUS, ASC-H ou LSIL sans CIN2, 3: En ALTS, la colposcopie initiale identifié seulement 58% des lésions CIN2 +. Pour les femmes ne semblent pas avoir CIN2 + à la colposcopie initiale, le taux de CIN2 + au cours du suivi (environ 10-13%) n'a pas été affectée par les résultats à la colposcopie (résultats négatifs ne mérite pas de biopsie, biopsie négative ou CIN1 biopsie). Le ALTS évalué différents post-colposcopie stratégies de suivi et a constaté que le test HPV effectué 12 mois après la colposcopie initiale et deux examens cytologiques répétées pratiquées à des intervalles de 6 mois sont tout aussi efficaces (19) . En raison du coût supplémentaire et le manque de sensibilité accrue, la stratégie combinée de la cytologie et de l'essai contre le VPH est découragée. En l'absence de CIN identifiées histologiquement, diagnostic des procédures d'excision ou ablation sont inacceptables pour la prise en charge initiale des patients atteints de LSIL. Suivi soit avec le test HPV à 12 mois, ou une cytologie du col utérin à 6 mois et 12 mois (seuil ASCUS) est acceptable. Si le résultat test ADN HPV est négatif ou si les deux résultats consécutifs répéter la cytologie des tests sont négatifs, le retour à un dépistage systématique est recommandé. Si l'ADN du VPH le résultat du test est positif ou si le résultat de cytologie est signalé comme ASCUS ou plus, la colposcopie est recommandée (24) .

Gestion de la cytologie du col utérin ASC-H:

La prévalence de CIN2, 3 est beaucoup plus élevé chez les femmes avec ASC-H que les femmes avec ASCUS, afin ASC-H devrait être considéré comme présentant une HSIL équivoque. Les femmes avec cellules squameuses atypiques, ne peut pas exclure HSIL (ASC-H) ont un risque de 20-50% d'avoir un CIN2, 3 lésions et doit être évaluée avec une colposcopie immédiate. La plupart des femmes avec ASC-H sont l'ADN du VPH positive (allant de 67 à 84%) (21) , intermédiaires de triage afin n'est pas approprié et le dépistage du VPH n'est pas recommandé. Si CIN2, 3 n'est pas identifié par la colposcopie, les femmes âgées de 21 ans et plus doivent être surveillés de la même manière pour les femmes HPV-positives avec ASCUS.

Gestion des CIN1 Précédé par HSIL et AGC-pas autrement spécifiques (NSA):

Soit une procédure de diagnostic de l'excision ou l'observation de la colposcopie et la cytologie à intervalles de 6 mois pendant 1 an est acceptable pour les femmes de 21 ans ou plus ayant un diagnostic histologique de CIN1 précédée d'une HSIL ou cytologie AGC-NOS, à condition dans ce dernier cas, La colposcopie est satisfaisante et le prélèvement endocervical est négatif. Une procédure de diagnostic de l'excision est recommandé pour les femmes avec CIN1 précédée d'une HSIL ou une cytologie AGC-NOS chez qui la colposcopie n'est pas satisfaisante, sauf pendant la grossesse. Le risque de CIN2 détectée, 3 ou un adénocarcinome in situ (AIS) lésion devrait être plus grande chez les femmes avec CIN1 précédée d'une HSIL ou cytologie AGC que chez les femmes avec CIN1 précédée d'une ASC ou cytologie LSIL. Des néoplasies intraépithéliales cervicales de grade 2,3 est identifiée dans 84-97% des femmes avec une cytologie HSIL évalué avec une excision large boucle de la zone de transformation (LLETZ) (26) . Par conséquent, les recommandations distinctes sont présentées pour les CIN précédée par HSIL ou cytologie AGC.

Intégrer la vaccination contre le VPH et le dépistage:

Dans un monde aux ressources limitées de la santé, la vaccination contre le VPH et le dépistage sont en concurrence pour l'attention et les ressources. Comme l'a prouvé par de grands essais randomisés, les deux vaccins contre le VPH licence sont très efficaces pour prévenir de nouvelles infections par le VPH 16 et 18 (25) . Il pourrait y avoir une certaine protection croisée contre possible HPV 31 et HPV45. La minorité des cancers sont dus à d'autres types de VPH ne sont pas couverts. Les vaccins actuels ne traitent pas les infections existantes ou des lésions (25) . Ils doivent être donnés avant l'exposition; dans les programmes de santé publique, cela implique que la vaccination des jeunes adolescentes est optimale. Il n'est pas supportable pour combiner vaccination contre le VPH et le dépistage sans intégration. La durée de l'efficacité prouvée des vaccins contre le VPH prophylactiques contre les HPV 16 et HPV 18 est maintenant l'approche d'une décennie et la couverture vaccinale est en augmentation. Ainsi, la vaccination des adolescents en grande partie éviter la première étape dans la carcinogenèse du col utérin (infection par le VPH aiguë dans les années après le début des rapports sexuels), surtout que de nouveaux vaccins en cours d'évaluation final couvre plusieurs types de VPH. L'efficacité de tous les tests de dépistage du col diminuera en raison de réduire la prévalence de la pré-cancers (27) . La vaccination en particulier de réduire l'efficacité du dépistage cytologique à base parce que les lésions qui restent de plus en plus sera nuisance sosies (en particulier ASCUS) pas causées par les types HPV cancérigènes et non pas au risque de progression vers le cancer (28) . Ainsi, diverses propositions sont à l'étude, y compris un retard du dépistage initial dans vaccinés jeunes femmes et un commutateur à l'accent de la cytologie de dépistage du VPH primaire.

Résumé des recommandations:

Les recommandations suivantes sont basées sur des preuves scientifiques et cohérente et de bonnes opinions d'experts pour la gestion clinique des patients atteints de la cytologie cervicale anormale (15)(17) :

  • Chez les adolescents (avant l'âge de 21 ans) avec ASCUS ou les résultats de cytologie LSIL ou CIN1 résultats histologiques précédée d'ASCUS ou LSIL ou AGC-pas par ailleurs les résultats spécifiques de cytologie (NSA), suivi est recommandé à intervalles de 12 mois. Lors de la première visite de suivi (12 mois), que les adolescents avec HSIL ou plus sur la cytologie doivent être orientées vers une colposcopie. Au cours des 24 mois de suivi, ceux qui ont une plus grande ASCUS de résultat devrait être orientées vers une colposcopie. L'ADN du VPH est inacceptable pour les adolescents. Si le test HPV est effectuée par inadvertance, un résultat positif ne doit pas influencer la gestion.
  • Femmes 21 ans et plus soit avec NOS cellules atypiques endocervical, de l'endomètre, ou glandulaire qui n'ont pas de CIN ou néoplasie glandulaire identifiées histologiquement devraient subir des tests de cytologie répéter combiné avec l'ADN du VPH à 6 mois si elles sont l'ADN du VPH positif et à 12 mois si ils sont l'ADN du VPH négatif. Saisine de la colposcopie est recommandé pour les femmes qui par la suite des résultats positifs pour VPH à risque élevé d'ADN ou qui sont reconnus pour avoir ASCUS ou plus à leur répéter les tests de cytologie. Si les deux tests sont négatifs, les femmes peuvent retourner à l'examen cytologique de routine.
  • Le traitement recommandé de femmes enceintes ayant reçu un diagnostic histologique de CIN1 est suivi sans traitement. Traitement des femmes enceintes pour CIN1 est inacceptable.
  • Femmes 21 ans ou plus avec ASCUS dont le test est négatif pour les HPV, ou dont le statut HPV est inconnue et dont le test est négatif pour des anomalies en utilisant la colposcopie, devraient subir un test cytologie en 1 an. Les femmes avec ASCUS qui ont un test de cytologie en 1 an. Les femmes avec ASCUS qui ont deux résultats négatifs sur la cytologie répéter à des intervalles de 6 mois peut revenir à un dépistage de routine.
  • Les femmes non ménopausées 21 ans et plus avec les résultats de cytologie ASCUS peuvent subir une colposcopie immédiate ou peut subir un test de triage afin de déterminer lequel d'entre eux devraient être orientées vers une colposcopie. test de triage peut être effectuée par un seul essai par un seul test à haut risque (oncogènes) types de VPH ou par dépistage cytologique répéter à 6 mois et 12 mois. Lorsque l'échantillon de l'indice de cytologie test a été obtenu par cytologie en milieu liquide ou quand un spécimen HPV a été co-collecte, le "réflexe" dépistage du VPH est l'approche privilégiée.
  • La colposcopie est recommandé chez les femmes préménopausées 21 ans et plus avec ASCUS HPV qui est positif, ces deux résultats consécutifs cytologie ASCUS ou LSIL avec, ou les femmes de tout âge avec ASC-H.
  • Chez les femmes non enceintes avec une cytologie LSIL ASC et qui font l'objet d'une colposcopie, le prélèvement endocervical à l'aide d'un pinceau ou une curette est préférable pour les femmes chez qui aucune lésion sont identifiés et ceux qui ont une colposcopie résultats insatisfaisants. prélèvement endocervical est acceptable pour les femmes avec des résultats satisfaisants colposcopie et une lésion identifiée dans la zone de transformation. évaluation endocervical soit une colposcopie ou par échantillonnage est recommandé pour toutes les femmes non enceintes avec une cytologie HSIL. curetage endocervical est inacceptable chez les femmes enceintes.
  • Dans une femme de 21 ans et plus avec CIN1 qui a persisté pendant au moins 2 ans, avec un suivi continu ou un traitement est acceptable. Si le traitement est choisie et le résultat colposcopie est satisfaisante, que ce soit l'excision ou l'ablation est acceptable. Si le traitement est sélectionné, la colposcopie n'est pas satisfaisante, le curetage endocervical (CEC) est positif, ou la femme a déjà été traité, l'excision est recommandé et les procédures d'ablation sont inacceptables.
  • Pour les femmes préménopausées 21 ans et plus avec un ASCUS HPV-positives, ou ASC-H ou cytologie LSIL en qui CIN2, 3 n'est pas identifié, suivi sans traitement est recommandé d'utiliser soit lors d'essais répétés cytologie cervicale à 6 mois et 12 mois ou un test HPV à 12 mois d'intervalles, une répétition colposcopie est indiquée pour un résultat de cytologie des ASCUS ou une anomalie de grade supérieur ou d'un résultat positif à haut risque test HPV. Après deux résultats consécutifs cytologie négative, soit un négatif conséquence, les femmes contre le VPH peut revenir à un dépistage de routine.
  • vaccination contre le VPH pour les filles de 9-26 ans. Actuellement, aucun changement de contrôle ou de gestion de la cytologie cervicale anormaux sont recommandés si l'adolescent a été vacciné.
  • Le gain 3q26 pourrait aider à identifier les femmes avec LSIL qui n'ont pas besoin de colposcopie (30) .

Sommaire

prévention du cancer du col de l'utérus peuvent désormais être encore mieux. modifications substantielles de la pratique sont à venir, motivés par une meilleure compréhension de l'histoire naturelle du VPH et cancer du col. La plupart des programmes col de l'utérus en 2010 comptent encore sur la cytologie cervicale suivi d'un diagnostic de dépistage des anomalies détectées par biopsie colposcopique. La sensibilité combinée des tests de cytologie et HPV est très similaire au test HPV seul. Cela indique que le test HPV pourrait éventuellement être utilisé comme un test de dépistage primaire unique suivie par la cytologie ou un test de nouveaux biomarqueurs en tant que de triage pour être utilisé uniquement pour les femmes HPV-positives. La détection de la prise de 3q et l'amplification de TERC dans recueillies régulièrement des frottis de Pap peuvent aider à identifier les lésions de bas grade avec un risque de progression rapide et en diminuant les faux négatifs dépistage cytologique. L'enjeu est de repenser notre modèle actuel de prévention basée sur la cytologie fréquents et d'aiguillage colposcopique. Inévitablement, les programmes futurs dépendra de la vaccination, de dépistage beaucoup moins fréquentes, et moins de traitements afin de permettre l'apurement de résoudre les infections au VPH.

Remerciements: la santé des femmes et Education Center (WHEC) remercie le Dr Robert J. Walat, Laboratoire Clinique Directeur, Ikonisys Inc New Haven, CT (USA) pour des suggestions très utiles, des avis d'experts et d'assistance à la série sur la prévention du cancer du col.

Ressources

  1. World Health Organization
    Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginners' Manual
  2. National Cancer Institute
    The Pap Test: Questions and Answers

Financement: La série sur le cancer du col de prévention a été financée par WHEC Initiatives pour la santé mondiale. Ce programme est entrepris avec les partenaires de la santé des femmes et Education Center (WHEC) afin d'éliminer / réduire le cancer du col de l'utérus à travers le monde. Contactez-nous si vous souhaitez contribuer et / ou se joindre aux efforts.

Références:

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