Prevención del cáncer cervicouterino: Gestión de la neoplasia cervical de alto grado

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Programas de detección de la citología se asocia con una reducción en la incidencia y la mortalidad por cáncer escamoso invasor y no escamosas. Teniendo en cuenta que las infecciones con el virus del papiloma humano (VPH) puede conducir a cáncer de cuello uterino, programas de detección y diagnóstico de participación de los frotis de Papanicolaou (prueba de Papanicolau) y colposcopía son el estándar de la atención en América del Norte. A medida que más del 80% de los cánceres cervicales se pueden prevenir mediante el cribado de rutina, los Estados Unidos claramente ha tenido éxito en la reducción de los cánceres relacionados con el VPH en la aplicación de los programas de cribado del cáncer cervicouterino. En los países en desarrollo, donde la aplicación de programas de cribado del cáncer de cuello uterino puede ser un reto, las tasas de cáncer cervical son dignos de mención. Por ejemplo, hubo 87.466 casos de cáncer cervical en el mundo desarrollado en 2007 frente a 473.430 casos en el mundo en desarrollo (1) . Sin embargo, a pesar del hecho de que la evaluación cuidadosa puede ayudar a reducir la tasa de cáncer de cuello uterino, las mejoras en el triaje de resultados anormales en los frotis de Papanicolaou siguen siendo necesarias en todo el mundo. El sistema de triaje anormalidades cervicales citológicas e histológicas con frecuencia en proceso de revisión, el examen colposcópico real es menor frecuencia tela de juicio. Debido a que sólo un pequeño porcentaje de la displasia cervical progresa el cáncer, la investigación se dirige hacia el desarrollo de métodos alternativos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Las mejoras deberían centrarse en el reconocimiento de características de alto riesgo durante la colposcopia, y adecuadamente la identificación de los pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad durante el período de seguimiento.

El propósito de esta revisión es analizar la gestión actual y un resumen de recomendaciones para la gestión de la neoplasia cervical de alto grado (CIN2, 3). Áreas en las que se pueden hacer mejoras en el reconocimiento de características de alto riesgo durante la colposcopia también se discuten. Una vez que se mejora la técnica de colposcopia, la precisión para la detección de la enfermedad aumenta de alto riesgo, premalignas. Cancerígenos o de "alto riesgo" del virus del papiloma humano (VPH de alto riesgo) se ha convertido en la prueba de triaje estándar mundial para las mujeres con células escamosas atípicas de significado socavado (ASC-US) y la citología ha sido designada como un independiente de seguimiento opción en una serie de post-colposcopia y escenarios post-tratamiento de manejo clínico.

Abreviaturas empleadas

Adenocarcinoma in situ - AIS
American Cancer Society - ACS
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos - ACOG
Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical - ASCCP
Células glandulares atípicas - AGC
Células escamosas atípicas - ASC
Células escamosas atípicas de significado socavado - ASC-US
células escamosas atípicas no pueden excluir HSIL - ASC-H
ASC-US Estudio LSIL Triage - ALTS
Neoplasia intraepitelial cervical (leve o grado 1) - CIN1
Neoplasia intraepitelial cervical (moderada o grado 2) - CIN2
Neoplasia intraepitelial cervical (severa o grado 3) - CIN3
Escisión de la Zona de Transformación - LLETZ
De bajo grado de lesión escamosa intraepitelial - LSIL
Alto grado de lesión escamosa intraepitelial - HSIL
Virus del papiloma humano - VPH

Antecedentes

La tasa media de presentación de informes del grado de lesión intraepitelial de alto (HSIL) en los laboratorios de EE.UU. es de 0,7% (2) . La tasa de HSIL varía con la edad. El resultado de la citología de HSIL conlleva un alto riesgo de enfermedad cervical significativa. La prevalencia de los picos CIN3 entre las edades de 25 años y 30 años, y la progresión a cáncer generalmente toma por lo menos una década más (3) . Grave neoplasia intraepitelial cervical 3 (CIN3) es casi siempre causadas por VPH de alto riesgo, y las mujeres son generalmente de VPH de alto riesgo positivo durante varios años antes de un diagnóstico CIN3. Sin embargo, ninguna prueba tiene 100% de precisión, y la prueba del VPH no es una excepción. La clave para el desarrollo de directrices eficaces para la gestión de las anomalías del cuello uterino es distinguir verdaderos precursores del cáncer cervical de anormalidades cervicales benignos con potencial premaligno de una manera rentable. Hasta el 28% de las mujeres con lesión intraepitelial de bajo grado, citología (LSIL) o puerto CIN2 CIN3, aproximadamente dos tercios de los cuales se identifica por colposcopia (2) . Alto riesgo de tipos de VPH 16 y 18 son responsables del 70% de los casos de carcinoma de células escamosas y el 86% de adenocarcinoma (2) . Este es desproporcionadamente diferentes para CIN2 y CIN3 con sólo el 50% de las lesiones que se asocian con los tipos de VPH 16 y 18. Infección persistente por VPH y la neoplasia intraepitelial cervical 3 (CIN3) permiten la acumulación de mutaciones al azar que a la larga puede conducir al cáncer. Cuando se producen mutaciones en las células normales, la célula regula al alza la expresión de proteínas que la reparación de la mutación o desencadenar la apoptosis. Los tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano producen proteínas que inhiben este proceso, permitiendo que las células de vivir a pesar de las mutaciones. En el peor de los casos, estas células continúan creciendo y mutar, formando un tumor maligno durante muchos años que invade la membrana basal. La administración profiláctica de las vacunas contra el VPH previene con eficacia el desarrollo de CIN 1, 2, 3 y adenocarcinoma in situ (AIS). En los pacientes que son negativos para el VPH de los tipos de vacunas durante la administración de la dosis de la vacuna contra tres, la protección contra lesiones cervicales de grado alto (CIN2 y 3) y AIS fue entre 97% y 100% a los 3 años (3) . La vacunación también es eficaz para eliminar el desarrollo de verrugas genitales y CIN1, que son causados por VPH tipos 6-bajo y 11 (3) . Además, la vacunación parece ofrecer protección cruzada, es decir, una protección parcial contra la infección con los tipos de VPH relacionados con 16 o 18, tales como los tipos de alto riesgo 45, 31, 33, y 52 (4) . Dos vacunas eficaces contra el VPH están disponibles comercialmente. comparaciones directas, relativas a mirar los resultados clínicos no están disponibles, pero importantes diferencias en la inmunogenicidad y protección cruzada entre los productos son probables.

Historia natural de virus del papiloma humano (VPH)

El VPH es la infección sexual más común adquirida en el mundo. Numerosos estudios naturales (5) han demostrado que hasta un 50% de las mujeres jóvenes sexualmente activas en los Estados Unidos tendrán resultados de las pruebas positivas para el VPH en los 36 meses de su debut sexual. Las infecciones recurrentes también son comunes. En consecuencia, los datos de prevalencia indican que hasta un 57% de las mujeres adolescentes sexualmente activos en los Estados Unidos en cualquier punto en el tiempo están infectadas con el VPH (3) . Los efectos citopáticos del VPH puede ser detectado por la prueba de Papanicolaou. estudios de historia natural de los adolescentes con espectáculo recién adquirido la infección por VPH que el VPH por lo general se vuelve indetectable después de un promedio de 8 meses. En la mayoría de los pacientes adolescentes con un sistema inmune intacto, la mayoría de las infecciones por VPH se resuelven dentro de 24 meses (5) . La regresión espontánea de CIN2 y CIN3 también se asocia con la eliminación del virus, pero ocurre rara vez. La duración de la positividad del VPH es más corto y la probabilidad de que el espacio es mayor entre las mujeres más jóvenes (5) .

La presencia de VPH de alto riesgo es un indicador del riesgo de diagnóstico de CIN2, 3 +, y sólo uno en 10 a 1 de cada 30 infecciones por VPH se asocian con resultados anormales en la citología cervical, con una proporción aún más pequeña asociadas a CIN2, 3 + (6) . Entre las mujeres con resultados negativos en la prueba de citología y un resultado positivo en la prueba de VPH, sólo el 15% tendrá citología resultados anormales dentro de 5 años (6) . Sin embargo, el VPH de alto riesgo es necesario para el desarrollo y mantenimiento de CIN3. Persistente por VPH de alto riesgo es una condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de casi todos los tipos de cáncer invasivo del cuello uterino. Por el contrario, el riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres que no albergan los VPH oncogénicos es extremadamente baja (<1%). El VPH de alto riesgo ya está presente y la edad del paciente, el mayor riesgo de CIN. Cuando el VPH está presente, fumar duplica el riesgo de progresión a CIN3 (7) . Aunque la expresión de la presencia de VPH como CIN puede ocurrir a los pocos meses de la adquisición virales, la evolución temporal de los promedios CIN3 cáncer invasivo entre 8,1 años y 12,6 años (7) (8) . El lento ritmo de estos cambios en mujeres inmunocompetentes significa que las estimaciones precisas del riesgo de progresión a largo exigen períodos de seguimiento. Tal vez lo más relevante para la práctica clínica son estimaciones de la regresión a su estado normal. Una revisión de la literatura desde 1950 hasta 1992 tomó nota de la probabilidad de regresión a ser de 60% para CIN 1 y el 40% de CIN2 (7) .

n
n
Figure 1. Cervical cancer progression model.
Figure 1. Cervical cancer progression model.
n

Las etapas de la carcinogénesis del cuello uterino: Con la excepción de los casos el VPH-negativas muy raro, el cáncer de cuello uterino se presenta a través de claras medidas necesarias - infección aguda con el tipo de VPH carcinogénicos (s), la persistencia del virus (en lugar de liquidación) vinculados al desarrollo de lesiones precancerosas de cuello uterino, y la invasión. Hay tres picos importantes en la historia natural del VPH y el cáncer de cuello uterino (9) - la edad en que los picos se producen varían según la región, y puede ser programado para la edad media a la primera relación sexual para esa región, debido a la infección por VPH " inicia el reloj "para los eventos que siguen. Un segundo pico de las lesiones precancerosas (CIN2 y aquí, incluyendo CIN3) 5-15 años más tarde (el tiempo depende de la intensidad de la detección y diagnóstico de cáncer), y luego un largo aliento pico o meseta en las décadas de los cánceres invasivos más tarde. El tiempo promedio entre la incidencia del VPH y el desarrollo CIN3 es mucho más corto que el tiempo entre CIN3 y la progresión de la invasión (10) . En particular, las nuevas infecciones en la edad avanzada son más propensos a claro como en mujeres más jóvenes. Debido al tiempo total requerido para pasar de VPH con el cáncer invasor del cuello uterino, las nuevas infecciones adquiridas en edades más avanzadas contribuyen poco al cáncer cervical en las poblaciones. manifiesta la persistencia viral es el factor de riesgo clave para CIN3.

factores potenciales que afectan a la progresión de los VPH oncogénicos (28) :






Infección
Normal →
Cuello uterino ←
Liquidación
ASC-US CIN1 CIN2 CIN3




Invasiva del cáncer de cuello
Oncogénicos
Infectadas por el VPH
cuello uterino

De edad
-Cuello uterino maduro
-Microabrasión
del cuello del útero
Con supresión
sistema inmunológico
-Co-infección
con otros
microorganismo
Fumadores
-Número de
parejas sexuales
Persistencia


Regresión

VPH-16-18
-Respuesta de
sistema inmunológico
-Co-infección
con otros
microorganismo
Utilización de la vía oral
anticonceptivos?


Precáncer

-VPH 16/18
De respuesta de
sistema inmunológico


Invasión


-VPH 16/18
-Aumento de la edad
Con supresión
sistema inmunológico
-Co-infección
con otros
microorganismos

Colposcopia para evaluar la citología cervical anormal

CIN3 lesiones son por lo general dentro de la zona de transformación, la enfermedad más grave es que se encuentran en el más proximal (craneal) extensión de la lesión. CIN3 puede extenderse hasta el conducto cervical, por lo general una lesión única, pueden estar situados al lado o dentro de las lesiones de bajo grado, y varía de tamaño. Las lesiones más grandes tienden a correlacionarse con la gravedad de la enfermedad y el riesgo de invasión oculta, así como el riesgo de fracaso del tratamiento. Las descripciones siguientes se refieren a la aparición de las lesiones colposcópicas CIN3 después de la aplicación de ácido acético.

Márgenes: bien delimitadas bordes de la lesión, a menudo con muy contornos rectos, la falta de los márgenes geográficos, plumas, o indistinto. CIN3 coincide a menudo con y puede ser difícil de distinguir de una lesión mayor o CIN1 CIN2. Los márgenes internos (fronteras) describir el cambio brusco en la naturaleza de una lesión (s) como el ojo se mueve radialmente desde el examen de exterior para interior (proximal) en la zona de transformación (ZT). El llamado "lesión dentro de una lesión" o "frontera en una frontera" es una característica de la displasia de alto grado, con la lesión interna, más próximo que es más grave. lesiones graves han planteado, aplastado, o descamación de los márgenes.

Color: distintos, más denso aceto-blanqueamiento se asocian con lesiones de alto grado. Las lesiones de bajo grado contienen una superficie opaca debido al aumento de la densidad nuclear y una menor reflexión de la luz incidente. Por último, un sordo o gris blanco a la ostra de color gris y un cambio más rápido y persistente acético en blanco es una característica clínica de CIN3.

Patrón vascular: vascularización es el mejor predictor de la severidad de la lesión, incluyendo la presencia de la invasión. Por ejemplo, CIN3 carece de los patrones vasculares fina típica de lesión de bajo grado. "Grueso" patrones vasculares (mosaicismo punteado, o ambos) que se caracteriza por calibre más grande y variada de los buques; intercapilar distancias más grandes y variables, "umbilicadas" patrones de mosaico, con punteado en medio de los "cuadros", sugiere NIC 3. Los patrones vasculares pueden ser llamativos y visibles incluso en un aumento menor, patrones vasculares cambiar a medida que los efectos del ácido acético desarrollar, y luego se desvanecen. Prominente y vasos dilatados pueden tener cambios contundentes acetoblancas. Es común perder el cáncer CIN3 o invasoras porque el ojo es atraído por el examen de acetoblancas cambios y lejos de las anomalías menos blanca de alta calidad.

n
n
Figure 2. A. Punctation on the anterior lip of the cervix is mixed with some white epithelium. Biopsy specimen for the area showed CIN3. B. Use of green filter on the colposcope enhances the appearance of punctation. C. Mosaic pattern is seen within the white epithelium. Biopsy from the area showed carcinoma-in-situ. D. Atypical vessels. The terminal vessels are irregular in size, shape and arrangement. Biopsy specimens revealed invasive carcinoma.
Figure 2. A. Punctation on the anterior lip of the cervix is mixed with some white epithelium. Biopsy specimen for the area showed CIN3. B. Use of green filter on the colposcope enhances the appearance of punctation. C. Mosaic pattern is seen within the white epithelium. Biopsy from the area showed carcinoma-in-situ. D. Atypical vessels. The terminal vessels are irregular in size, shape and arrangement. Biopsy specimens revealed invasive carcinoma.
n

Histología de CIN3: anormalidad celular maduración se extiende en el tercio superior del espesor del epitelio, membrana basal intacta. hipercromasia celulares y sobre todo nuclear y pleomorfismo, algunas mitosis puede ser visto.

n
n
Figure 3. HSIL histology: extensive involvement by CIN3 of surface epithelium and glands of cervix.
Figure 3. HSIL histology: extensive involvement by CIN3 of surface epithelium and glands of cervix.
n

El índice colposcópico de Reid (RCI): A pesar de su exactitud cuestionable RCI ha sido de gran ayuda en el desarrollo de una impresión colposcópica, y determinar dónde biopsia. Mientras impresión colposcópica se basa en una interpretación subjetiva de la apariencia del cuello uterino bruto, la impresión de que tradicionalmente se evaluaron y se informaron con un sistema de puntuación denominado RCI. El DIC considera cuatro signos colposcópicos: margen, el color, los buques, y la tinción de yodo. Cada signo se puntúa entre 0 y 2, con 2 indica displasia avanzada o CIN3. Los puntajes se suman, con un mayor número de ser más sugerente de displasia. Una abreviada puntuación RCI ha sido descrito recientemente y consiste en 3 de las 4 señales, lo que elimina la tinción de Lugol, que en general ha sido excluida por colposcopistas (11) . Este sistema de puntuación de los intentos de normalizar la naturaleza subjetiva de las impresiones. De interés, las imágenes digitales son menos precisos que los exámenes colposcópicos en vivo. Por desgracia, la impresión de RCI es a menudo en contraste con los resultados de la biopsia y por lo tanto puede ser un reto para el tratamiento y seguimiento. El desafío se relaciona con la baja sensibilidad de la impresión colposcópica: el 74% y el 90,7%, respectivamente (12) . Claramente, el número de biopsias, con independencia de la RCI, aumenta la sensibilidad de la colposcopia en la identificación de CIN3. Además, incluso cuando la displasia de alto grado de ausencia después de una evaluación colposcópica de un frotis de Papanicolaou HSIL, escisión aún identifica CIN3 en un número significativo de casos que puedan evitar las colposcopia todos juntos cuando la prueba de Papanicolau muestra HSIL.

El índice colposcópico de Reid (RCI)
Modificado RCI Margen 0 puntos 1 punto 2 puntos
-Condilomatosas
-De pluma
márgenes
-Angulares, dentados
Por satélite lesiones
-Se extienden más allá
TZ zona
-Regular, suave,
recta
Laminado, descamación
-Interior demarcaciones
Color -Brillante, de nieve
blancas indistintas
-Brillante gris Sordo, la ostra en blanco
Los buques -Bellas calibre
-Mal formada
patrones
-En ausencia de los buques -Punteado o mosaico
Yodo -Tinción positiva
-Yodo Menor
negatividad
-Absorción parcial -Tinción negativa de la lesión significativa
Puntuación = 0-2 CIN1 = 3.4 CIN1 o 2 = 5.8 NIC 2-3

Nuevas técnicas: Sólo un pequeño porcentaje de los progresos displasia cervical para el cáncer, la investigación se dirige hacia el desarrollo de métodos alternativos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión de la enfermedad. La alta tasa de falsos negativos y falsos positivos de Papanicolaou (Pap) solo sugiere la necesidad de un complemento de la prueba de Papanicolaou (tal vez, además de las pruebas de VPH) o para la evaluación patológica de la biopsia guiada por colposcopía para mejorar la especificidad. Esto por lo tanto ayudaría a reducir las referencias para el seguimiento de la colposcopia, ya que hasta el momento, la colposcopia es una forma imperfecta de la predicción del riesgo. En un estudio (13) se informó que el 60% de las lesiones CIN1 regresión, 10-15% pasaron a CIN2-3, y sólo el 0,3% progresaron a cáncer invasor. Otros han informado de que sólo el 1,9% de las mujeres con CIN1 desarrollará cáncer en 1-2 años. Es evidente que algunos pacientes con CIN1 corren el riesgo de progresión y los métodos de identificación son necesarios (14) . Existen varios métodos para predecir el riesgo se encuentran actualmente en estudio, y 3 de estas pruebas se discuten aquí: el uso de p16, el ácido desoxirribonucleico (ADN) metilación, y espectroscopia óptica. Un gen supresor de tumores, p16 es un regulador del ciclo celular. Ha habido varios informes de la sobreexpresión de p16 en la displasia y el cáncer de cuello uterino, y p16 se puede utilizar para mejorar la exactitud de diagnóstico histológico de CIN3 (15) . La coloración suele ser anotado por el patólogo como 0 (ninguno), 1 o mayor, y 2 o más, dependiendo del grado de intensidad. La sensibilidad y especificidad de p16 para el diagnóstico de CIN3 en el grupo combinado de 96% y 83% respectivamente (15) . En términos de un acuerdo entre los patólogos, la adición de p16 prueba mejoró la concordancia entre el diagnóstico histológico final. Aunque, informó que un efectivo indicador de costes, una reciente revisión de la literatura documenta las dificultades en la inmunohistoquímica y la interpretación de la tinción de p16 en este contexto (16) .

metilación del ADN sirve para silenciar la transcripción de ciertos genes. En algunos estudios recientes, los investigadores la hipótesis de que la metilación de algunos genes en la displasia cervical puede indicar un mayor riesgo de progresión y el desarrollo del cáncer. Por ejemplo, el silenciamiento de un gen supresor de tumores, la molécula de adhesión celular 1, mediante la metilación de su promotor, pueden ser más frecuentes en grado de displasia cervical de alto y el cáncer (17) . En un estudio observacional de 171 pacientes, la metilación del aumento del 5% al 30% en las lesiones CIN3 y 83% en los carcinomas de células escamosas (17) .

Por último, las técnicas de espectroscopia óptica han sido desarrollados y probados para ayudar a mejorar la precisión diagnóstica de la colposcopia. Espectroscopía óptica es un método de diagnóstico en tiempo real que se puede utilizar junto con una colposcopia. A pesar de la espectroscopia parece añadir poco a colposcopía, un estudio (18) sugiere que la espectroscopia puede servir como complemento de la colposcopia. Esta técnica ha sido reportada como bien aceptada por los pacientes y proveedores, así como el costo efectivo, aunque el uso apropiado de esta tecnología todavía tiene que ser documentado y aplicado clínicamente (18) .

Muestreo endocervical

toma de muestras endocervicales pueden llevarse a cabo ya sea con el cepillado vigoroso endocervical o legrado tradicional endocervical (ECC) con una cureta afilada. No está indicado en pacientes embarazadas. El muestreo se realizará si los resultados de la colposcopia no son satisfactorios o si el tratamiento ablativo, como la crioterapia o ablación con láser, se contempla. En los esfuerzos para mejorar la sensibilidad, colposcopistas muchos añadir prueba endocervical a la biopsia. En el análisis de la ASC-US LSIL Triage Study (ALTS) juicio, sólo el 3,7% de 1119 rindió los exámenes colposcópicos anormales CEC (CIN2>) vs 21,7% con CIN2 o más en la biopsia dirigida por colposcopia (19) . La sensibilidad de la biopsia se cree que mejora con la adición de un ECC en mujeres mayores de 40 años de edad. Por ejemplo, en ALTS, el riesgo de no detectar CIN2 o superior al no realizar ECC fue sólo 7 de 653 mujeres (1,1%) en todas las edades. Sin embargo, en mujeres de 40 años y más, la adición de ECC mejorado la sensibilidad de la detección de CIN2 o superior. En las mujeres menores de 40 años, 7 de 312 mujeres (2%) habían CIN2 o más en la ECC con menos de CIN2 diagnosticados en la biopsia. Sin embargo, en mujeres de 40 años de edad o más, tres de 23 mujeres (13%) había CIN2 o más en la ECC con menos de CIN2 diagnosticados en la biopsia (19) . En otras palabras, de las personas con CIN2 o superior en la colposcopia inicial, sólo 10 de 253 fueron diagnosticados por ECC solo: 7 en mujeres menores de 40 años de edad y 3 en mujeres de 40 años de edad o más. Aunque puede haber una ligera mejora en el diagnóstico de CIN2 o superior, con la adición de la CEC, puede ser difícil justificar el costo-efectividad de este procedimiento. En las mujeres con ASC-H, HSIL, AGC o AIS resultados de citología, ECC deben ser considerados como parte del examen de colposcopia inicial.

Escisión de la Zona de Transformación (LLETZ) y biopsia en cono

LLETZ se convirtió en el instrumento de elección en la década de 1990 y se ha ganado una enorme experiencia en los EE.UU.. Parece que el tratamiento actual de elección para la displasia de alto grado, incluso con muy limitado seguimiento. Muchos médicos son reacios a utilizar LLETZ en los pacientes jóvenes, nulíparas, porque el cuello del útero es pequeño y una cantidad considerable de cuello uterino se puede quitar con este procedimiento. artefacto térmica, aunque informó en las primeras series muchos, es ahora motivo de preocupación mínima, (20) . Esto está probablemente relacionado con los ajustes del equipo de energía y los problemas técnicos tales como "estancamiento". Los efectos secundarios son principalmente secundaria a la hemorragia (inicialmente reportado en 10%, pero con la experiencia que se encuentren en el rango 1-2%). plazo los efectos secundarios a largo-como las relativas a las tasas de embarazo y los nacimientos prematuros son similares a los siguientes vaporización con láser o electrocoagulación (22) .

Conización del cuello uterino: Después de que el grado de participación del epitelio del cuello del útero ha sido claramente delimitada por la colposcopia, los límites de la base de la biopsia de cono en el cuello uterino se puede determinar. Se hace una incisión (con bisturí frío o LLETZ) que es seguro para incluir todas las áreas anormales se convierte en el exocérvix. Esta incisión no tiene que ser circular, pero debe adaptarse a la escisión de todos los epitelio atípico. La profundidad de la incisión, ya que se estrecha hacia el conducto cervical debe ser determinada por la longitud del canal cervical y la profundidad sospechosas de estar implicadas. A menudo los límites de toda la lesión se han visualizado, y conización muy superficial es suficiente. conización cervical no es necesario que se fija un procedimiento técnico para todos los pacientes, pero siempre debe ser individualizado y consisten en la extirpación adecuada de todas las áreas involucradas. Sangrado de la cama de cono se puede controlar por electrocauterización y mediante la colocación de la pasta de Monsel en la base. El uso de suturas Sturmdorf probablemente no es necesaria en la mayoría de los casos. La estenosis significativa cervical, incompetencia cervical o la infertilidad con factores de cuello de útero es una complicación poco frecuente.

Gestión de las lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL)

La neoplasia cervical intraepitelial Neoplasia2, 3 en los adolescentes (antes de los 21 años)

CIN2 es una anomalía significativa que ha requerido tratamiento clásico. Una variedad de estudios, incluyendo el juicio ALTS, han demostrado que esta lesión puede tener una importante tasa de resolución (hasta un 40% en adultos) (8) . Esta tasa de resolución se sospecha que es mayor en los jóvenes. En el 2006 las guías de consenso de la gestión del CIN2, 3 en los adolescentes (20 años y menores) y las mujeres jóvenes en observación con colposcopia y citología cada 6 meses hasta 24 meses o el tratamiento con ablación o extirpación de la zona de transformación (21) . Cuando CIN2 se especifica, la observación se prefiere para el paciente adherente. Cuando CIN3 se especifica si la confirmación o la colposcopia es satisfactoria, el tratamiento recomendado. Si la apariencia colposcópica de la empeora las lesiones, o la colposcopia si la citología de alto grado o persiste por un año, una repetición de biopsia se justifica. Se recomienda el tratamiento para el paciente con CIN2 persistentes, 3 por la histología para un período de 24 meses. Si CIN1 se encuentra, la observación continua es una opción. CIN3 es alguna anomalía significativa. A pesar de que el cáncer cervical es muy rara en la población adolescente, la historia natural de CIN3 en esta población no se ha examinado. La terapia se recomienda para todas las mujeres con CIN3 (22) . Algunos autores han recomendado que la escisión se utilizará para la gestión de la biopsia confirmó CIN3, especialmente para las lesiones de gran tamaño que están en riesgo elevado de padecer carcinoma invasor o microinvasor oculta. El tipo de intervención debe estar basada en la geometría de la lesión del cuello uterino, así como las recomendaciones clínicas de los profesionales de la salud.

HSIL citología cervical en los adultos (después de 21 años de edad)

Un examen de colposcopia solo identifica CIN2 + en 53-66% de las mujeres con HSIL y CIN2 + se diagnostica en el 84-97% de las mujeres evaluadas con LLETZ (19) (23) . Tradicionalmente, la gestión de los resultados de la citología HSIL se ha basado en la identificación de colposcopia NIC de alto grado, seguido por el tratamiento cuando las lesiones se encuentran. Esta estrategia ha demostrado ser un gran éxito en la reducción de las tasas de cáncer cervical en los países desarrollados. Debido a que la colposcopia se puede perder un número significativo de CIN2, 3 lesiones y la mayoría de las mujeres con HSIL finalmente se someterá a un procedimiento de diagnóstico por escisión, una estrategia de una sola visita (ver y tratar) es atractivo en las mujeres en los que la fertilidad futura no es un problema. Esta estrategia ha demostrado ser viable y rentable (7) . Un procedimiento de diagnóstico también se recomienda para las mujeres con HSIL en los que el examen de colposcopia no es satisfactoria, excepto en mujeres embarazadas. Debido a la limitada precisión de la colposcopia en general y de la colposcopia clasificación particular, la evaluación de colposcopia ya no es necesario antes de LLETZ inmediata. No obstante, la prudencia sugiere que la colposcopia es útil para adaptar la escisión con el tamaño de la lesión y los límites de la zona de transformación.

Una consideración importante antes del tratamiento debería ser si el resultado de la citología de alto grado se debe a una lesión vaginal. Cuidadoso examen de la vagina usando 5.3% de ácido acético puede revelar una lesión vaginal de alto grado. En tal caso, si bien el cuello del útero no tiene la lesión, el resultado de la citología es positiva correctamente, y la enfermedad del paciente se puede borrar con el tratamiento apropiado. Aplicación de la solución de Lugol al cuello uterino es controversial y con frecuencia se omite, ya que añade poco al examen. El valor predictivo de un resultado de la citología HSIL es limitado, y algunas mujeres con HSIL tienen infecciones CIN1, subclínica por VPH sin lesiones visibles colposcopia, o incluso no la enfermedad. La citología es la interpretación subjetiva, y las mujeres con diagnósticos de HSIL HSIL no puede tener. En un estudio de la reproducibilidad de la citología de cuello uterino, el 27% de las mujeres con HSIL tenían LSIL en la revisión de sus diapositivas, mientras que el 23% tenía ASCUS, y el 3% tuvo resultados negativos (24) . Por lo tanto, tanto la posibilidad de una enfermedad olvidada y el potencial de sobretratamiento debe ser considerada, y la gestión debe ser individualizado según las necesidades del paciente. Cuando CIN2, 3 no es la histología, o bien un procedimiento de diagnóstico por escisión o la observación con colposcopia y citología a los 6 meses y 12 meses es aceptable, siempre y cuando en este último caso que el examen de colposcopia es satisfactoria y ECC es negativo. Si la observación con la citología y la colposcopia es elegido, un procedimiento diagnóstico por escisión se recomienda para las mujeres con los resultados de HSIL en la citología repetir en cualquiera de los 6 meses o visita de 12 meses. Después de 1 año de observación, las mujeres con dos resultados consecutivos de citología negativa puede volver a la revisión de rutina. La ablación es inaceptable cuando CIN2, 3 no se identifica histológicamente o ECC identifica CIN de cualquier grado (22) .

Gestión de CIN2 y CIN3

CIN3 general, se considera un precursor de cáncer, aunque no todas las lesiones CIN3 progresará al cáncer. El riesgo de progresión de la CIN3 está claro porque la mayoría de los expertos consideran un riesgo demasiado alto como para justificar la observación. El diagnóstico de la biopsia de CIN3 puede no detectar el cáncer oculto invasor y la progresión evidente después de un diagnóstico de colposcopia biopsia puede reflejar perdido el cáncer prevalente. CIN2, 3 lesiones asociadas a VPH 16 genotipos tienen menos probabilidades de una regresión, al igual que los de las mujeres con el fenotipo HLA 201 (25) . La importancia de CIN2 no está claro. El riesgo de progresión a CIN3 y el cáncer parece ser mayor para las mujeres con CIN2 que para las mujeres con CIN1. Sin embargo, muchas mujeres con CIN2 tendrá la regresión de las lesiones sin tratamiento. No hay pruebas de aceptación están disponibles para distinguir CIN2 que refleja y exuberante de la infección por VPH que con cierto potencial maligno. El punto de corte entre CIN1 y CIN2 y entre CIN2 y CIN3 es arbitraria. Debido al riesgo de cáncer moderada asociada a la CIN2, la decisión de los líderes en la prevención del cáncer cervical y colposcopia en los Estados Unidos ha sido considerar CIN2 el umbral de tratamiento para la mayoría de mujeres de EE.UU..

Todas las mujeres embarazadas con HSIL deben someterse a una colposcopia. El objetivo de la citología y la colposcopia durante el embarazo es para identificar el cáncer invasivo que requiere tratamiento antes o en el momento de la entrega. Sin embargo, a menos que el cáncer se identifica o se sospecha, el tratamiento de NIC está contraindicado durante el embarazo. NIC no tiene ningún efecto sobre la mujer o del feto, mientras que los tratamientos del cuello uterino para erradicar la NIC puede resultar en la pérdida del feto, parto prematuro, y la hemorragia materna. ECC está contraindicado durante el embarazo. Colposcopia durante el embarazo puede ser un reto debido a la hipertermia de cuello uterino, el desarrollo de importantes cambios normales del epitelio que imitan la enfermedad preinvasoras colposcopia, oscureciendo el moco, sangrado de contacto, prolapso paredes de la vagina, y el sangrado después de la biopsia. La biopsia es importante si la impresión de colposcopia es de alto grado, especialmente en mayores de esa edad las mujeres embarazadas corren mayor riesgo de cáncer invasivo. Una vez que el cáncer se ha excluido, la terapia de cuello uterino se puede aplazar hasta después del parto. CIN2, 3 rara vez progresa a cáncer invasivo durante los pocos meses de embarazo. Por estas razones, la observación de la mujer embarazada puede ser una alternativa segura y razonable, el cáncer siempre se ha descartado.

Las mujeres VIH-positivas con CIN2 y CIN3: El tratamiento estándar ablativo o escisión se recomienda para mujeres que son VIH positivas con CIN2 documentados o CIN3, independientemente de la carga viral del VIH. El tratamiento eficaz de la NIC requiere la autorización de supresión inmunológica del VPH para evitar la recidiva (7) . Las mujeres que son VIH-positivas tienen dificultades para eliminar el VPH, y por lo tanto tienen un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad en relación directa con su nivel de inmunosupresión. Tratamiento de la NIC debe llevarse a cabo a pesar de altas tasas de recurrencia (mayor de 50% tasa de recurrencia después del tratamiento estándar), ya que efectivamente puede interpretar la progresión a cáncer invasor (26) . Las mujeres que son VIH-positivas también parecen más propensos a tener márgenes quirúrgicos positivos, que pueden contribuir al aumento de las tasas de recurrencia (26) . Debido a que estudios recientes reportaron una menor prevalencia de enfermedad de alto grado y la positividad del ADN del VPH en mujeres inmunodeprimidas, en 2006 las guías de consenso recomiendan que la gestión de estas condiciones es similar a la de la población en general. El papel de la terapia antirretroviral altamente activa en la gestión de las lesiones precancerosas de cuello uterino sigue siendo poco clara. Por lo tanto, CIN2 y CIN3 deben ser tratados de manera similar en las mujeres que son VIH-positivas con independencia de su uso de la terapia antirretroviral. En este análisis (29) de los modelos de covarianza, mayor puntuación de línea de base, la menor edad, mayor nivel de educación, mayores ingresos, y el ex-a diferencia de las drogas de los usuarios nunca, pero no el VIH, se asociaron con un mayor conocimiento. riesgo de las mujeres-la comprensión alta de cáncer de cuello uterino y el PVH ha mejorado, pero sigue estando vacío (29) . Mejora ha sido más débil para las mujeres de menores ingresos y menor nivel educativo.

Papel de la histerectomía en la Gestión del CIN2, 3 +

La histerectomía en ausencia de otras indicaciones, tales como sangrado anormal o leiomiomas uterinos, por lo general no es necesario. Sin embargo, una indicación en un paciente con enfermedad recurrente cuando el cuello uterino residual es demasiado pequeña para permitir la conización repetir seguro, sin riesgo de lesión en la vejiga y la vagina. Una repetición de la escisión de diagnóstico o la histerectomía es aceptable para las mujeres con un diagnóstico histológico de CIN2 recurrente o persistente, 3. Si la escisión se indica, ha de hacerse (si es posible) antes de la histerectomía para descartar un cáncer invasivo. Si se realiza una histerectomía, la opción de vía vaginal o abdominal debe ser dictado por otras indicaciones, tales como la experiencia del cirujano y las características del paciente y las preferencias.

Resumen de las recomendaciones

Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia científica consistente y de buena y opiniones de expertos para el manejo clínico de pacientes con citología cervical anormal (27) :

  • En los adolescentes (antes de los 21 años) con resultados de citología HSIL, un resultado de colposcopia satisfactoria, negativa ECC y CIN2 no, tres identificados en la biopsia de la colposcopia, el seguimiento se recomienda a intervalos de 6 meses con pruebas de Papanicolaou y la colposcopia de hasta 24 meses . Si durante el seguimiento de una lesión de alto grado de colposcopia se identifica o los resultados de la citología HSIL persistir durante un año, la biopsia se recomienda. Si HSIL persiste durante 24 meses sin la identificación del CIN2, 3, o si el resultado de la colposcopia es insatisfactoria, un procedimiento diagnóstico por escisión se recomienda. Después de dos resultados negativos consecutivos, las mujeres pueden regresar a las pruebas de citología de rutina.
  • Para los adolescentes y las mujeres jóvenes con diagnóstico histológico de CIN 2,3 no especificado (NOS) y un resultado de colposcopia satisfactoria tratamiento o de observación de hasta 24 meses utilizando la colposcopia y citología cada 6 meses es aceptable. Cuando un diagnóstico histológico de CIN2 se especifica, la observación se prefiere. Cuando la histología de CIN3 se especifica o cuando los resultados no son satisfactorios colposcopia, se recomienda el tratamiento. Si la aparición de colposcopia de la lesión empeora o si un resultado de la citología HSIL colposcopia o una lesión de alto grado persiste durante un año, se recomienda repetir la biopsia. Después de dos resultados consecutivos de citología negativa, las mujeres con resultados normales colposcopia puede regresar a la citología de cribado de rutina. Se recomienda el tratamiento si CIN3 se identificó posteriormente o si CIN2, 3 persiste durante 24 meses.
  • En las mujeres mayores de 21 años con resultados de citología HSIL, escisión electroquirúrgica inmediata de la zona de transformación o la colposcopia con ECC son las opciones de gestión aceptable. En los adolescentes y las mujeres embarazadas con los resultados de la citología HSIL, se recomienda la colposcopia. escisión inmediata no es aceptable en adolescentes y mujeres embarazadas. Un procedimiento de escisión de diagnóstico se recomienda para todas las mujeres embarazadas con HSIL cuando la colposcopia no es satisfactoria o cuando CIN de cualquier grado se identifica en la ECC.
  • opciones de post-tratamiento de gestión para las mujeres mayores de 21 años que han CIN2, 3 incluyen una sola prueba de ADN del VPH a los 6-12 meses, la citología solo en intervalos de 6 meses o una combinación de la citología y la colposcopia en intervalos de 6 meses. Para los adolescentes que han sido sometidos a tratamiento, la citología de seguimiento se prefiere. Colposcopía con ECC se recomienda para las mujeres que son el ADN del VPH positivo o un resultado de ASC-US o mayor en la citología de repetición. Si la prueba del ADN del VPH es negativo o si dos consecutivos repetir los resultados del examen de citología es negativa, exámenes de rutina que comienza a los 12 meses se recomienda por lo menos 20 años.
  • Para las mujeres mayores de 21 años, la dirección preferida de CIN2, tres identificados en los márgenes de un procedimiento diagnóstico por escisión o en un ECC obtenidos al final del procedimiento de reevaluación es utilizando la citología con ECC a los 4-6 meses después del tratamiento. Realización de una repetición de escisión procedimiento diagnóstico es aceptable, ya que es una histerectomía si repetir el procedimiento de diagnóstico no es factible para las mujeres con diagnóstico histológico de CIN2 recurrente o persistente, 3.
  • En las mujeres no embarazadas mayores de 21 años, tanto la escisión y la ablación son modalidades de tratamiento aceptable en presencia de los diagnósticos de la histología del CIN2, 3 y resultado de la colposcopia satisfactoria. La ablación es inaceptable cuando la colposcopia no se ha realizado, el CEC es positivo para cualquier grado de NIC, el resultado de la colposcopia es insatisfactoria, o una mujer ha CIN2 recurrentes, 3.
  • En las mujeres no embarazadas mayores de 21 años con HSIL en los que CIN2, 3 no ha sido identificado, tres opciones de gestión son aceptables: Procedimiento de diagnóstico por escisión, el examen de la citología, histología y hallazgos colposcopia y tratamiento del paciente de acuerdo a la interpretación revisada, o si los resultados de la colposcopia y la gestión del paciente de acuerdo con la interpretación revisada, o si la colposcopia es satisfactoria y ECC es negativo, la observación con colposcopia y citología en 6 meses a intervalos de 1 año. Un procedimiento de escisión de diagnóstico se recomienda para las mujeres con resultados repetir la citología HSIL en cualquiera de los 6 meses o visita de 12 meses. Las mujeres con dos resultados consecutivos, la citología puede regresar a la revisión de rutina.

Resumen

La mejora de la sensibilidad del cribado citológico, junto con la incorporación de las pruebas del VPH, podría dar lugar a un gran número de referencia a colposcopia. Sin embargo, la técnica actual de la colposcopia aún no se ha mejorado. Aunque el protocolo de la combinación de Papanicolaou y la colposcopia rara vez se perderá ni un carcinoma de células escamosas, existe la preocupación reciente de que un gran número de colposcopia innecesarios y los procedimientos de seguimiento se llevan a cabo para la enfermedad de bajo riesgo. Las mejoras deberían centrarse en el reconocimiento de características de alto riesgo antes de la colposcopia, de identificar correctamente las características de alto riesgo durante la colposcopia, y adecuadamente la identificación de los pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad durante el período de seguimiento. Áreas en las que podemos mejorar el reconocimiento de características de alto riesgo durante la colposcopia son identificados en esta revisión. En la actualidad, el mejor medio para identificar lesiones digno de biopsia incluyen la visualización adecuada del cuello del útero mediante el uso de métodos para reducir la ansiedad, el dolor y sangrado, así como la actualización de la evidencia con respecto a la exactitud de ácido acético y / o solución de Lugol en el entorno colposcópico . La sensibilidad de la colposcopía para la identificación de CIN3 frecuente ha sido estimada entre 60% y 80%. Está demostrado que un mejor desempeño en la detección de lesiones precancerosas frecuentes se relaciona con el número de biopsias tomadas en lugar de la experiencia del colposcopista. El diagnóstico de CIN3 conlleva un riesgo de cáncer de cuello uterino en desarrollo en los próximos 9-12 años en alrededor de 12-36%. A diferencia de CIN1 y CIN2, la probabilidad de regresión espontánea, incluso en una mujer inmunocompetente, es pequeño. Por esta razón, CIN3 deben ser tratados con un procedimiento de ablación o escisión de una conización cervical. La prevención del cáncer de cuello del útero esfuerzos deben adaptarse a los recursos disponibles en cada región, y la tolerancia local de riesgo residual, sabiendo que ningún programa será prevenir todos los casos. En los países ricos luchan por los tipos más bajos de cáncer de cuello de útero, como en los Estados Unidos, el desafío consiste en utilizar las nuevas tecnologías, pero para evitar intervenciones excesivas y sobretratamiento. En la actualidad, el VPH está aprobado como un complemento a la citología, realizado en mujeres de 30 años y más. La gran carga de cáncer cervical en regiones de bajos recursos. La llegada de muy bajo costo, precisa las pruebas de VPH por fin ha producido una posibilidad práctica de extender detección sostenibles una vez o dos veces de por vida a los países pobres.

Reconocimiento: La gratitud se expresa a Bradley J. Monk, MD, FACS FACOG, División de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Integral del Cáncer, de Creighton University School of Medicine en Saint Joseph's Hospital y Centro Médico, un miembro de Catholic Healthcare West , Phoenix, Arizona (EE.UU.) de las opiniones de expertos y la preparación del manuscrito.

Financiación: La serie sobre la prevención del cáncer de cuello del útero fue financiado por WHEC Iniciativas para la Salud Global. Este programa se lleva a cabo con los interlocutores de la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) para eliminar o reducir el cáncer de cuello uterino en todo el mundo. Póngase en contacto con nosotros si usted desea contribuir y / o sumarse a los esfuerzos.

Referencias

  1. Garcia M, Jamal A, Ward EM, et al. Global cancer facts and figures 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2007
  2. Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention. J Natl Cancer Inst 2006;98:303-315
  3. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease (FUTURE) I Investigators. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-1943
  4. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, et al. HPV PATRICIA study group. Efficacy of a prophylactic adjuvant bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2007;369:2161-2170
  5. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, et al. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemol 2003;157:218-226
  6. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. N Engl J Med 2003;348:518-527. (Level II-2)
  7. ACOG Practice Bulletin. Management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol 2008;112:1419-1444
  8. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-1412. (Level II-2)
  9. Schiffman M, Wentzensen N. From human papillomavirus to cervical cancer. Obstet Gynecol 2010;116:177-185
  10. Schiffman M, Rodriguez AC. Heterogeneity in CIN3 diagnosis. Lancet Oncol 2008;9:404-406
  11. Ferris DG, Litaker M. Interobserver agreement for colposcopy quality control using digitalized colposcopic images during the ALTS trial. J Low Genit Tract Dis 2005;9:29-35
  12. Mousavi AS, Fakour R, Gilani MM, et al. A prospective study to evaluate the correlation between Reid colposcopic index impression and biopsy histology. J Low Genit Tract Dis 2007;11:147-150
  13. Alonso I, Torne A, Puig-Tintore LM, et al. High-risk cervical epithelial neoplasia grade 1 treated by loop electrosurgical excision: follow-up and value of HPV testing. Am J Obstet Gynecol 2007;197:359.e1-6
  14. Pretorius RG, Peterson P, Azizi F, et al. Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia (CIN)3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN1 or less. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1260-1265
  15. Cushieri K, Wentzensen N. Human papillomavirus mRNA and p16 detection as biomarkers for the improved diagnosis of cervical neoplasia. Cancer Epidemol Biomarkers Prev 2008;17:2536-2545
  16. Mulvany NJ, Allen DG, Wilson SM. Diagnostic utility of p16INK4a: a reappraisal of its use in cervical biopsies. Pathology 2008;40:335-344
  17. Overmeer RM, Henken FE, Snijders PJ, et al. Association between dense CADM1 promoter methylation and reduced protein expression in high-grade CIN and cervical SCC. J Pathol 2008;215:388-397
  18. Cardenas-Turanzas M, Freeberg JA, et al. The clinical effectiveness of optical spectroscopy for the in vivo diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: where are we? Gyncol Oncol 2007;107(1Suppl1):S138-146
  19. Chase DM, Kalouyan M, DiSaia PJ. Colposcpy to evaluate abnormal cervical cytology in 2008. Am J Obstet Gynecol 2009;200:472-480
  20. Kerimer AR, Guido RS, Solomon D, et al. Human papillomavirus testing following loop electrosurgical excision procedure identifies women at risk for post-treatment cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 disease. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:908-914. (Level II-2)
  21. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Abnormal Cervical Screening Tests. 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. J Low Genit Tract Dis 2007;11:201-222
  22. ACOG Committee Opinion. Evaluation and management of abnormal cervical cytology and histology in adolescents. Number 436; June 2009
  23. Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system. Gynecol Oncol 2001;82:516-522. (Level II-3)
  24. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. JAMA 2001;285:1500-1505. (Level III)
  25. Trimble CL, Piantadosi S, Gravitt P, et al. Spontaneous regression of high-grade cervical dysplasia: effects of human papillomavirus type and HLA phenotype. Clin Cancer Res 2005;11:4717-4723. (Level II-2)
  26. Tate DR, Anderson RJ. Recrudescence of cervical dysplasia among women who are infected with the human immunodeficiency virus: a case-control analysis. Am J Obstet Gynecol 2002;186:880-882. (Level II-2)
  27. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Management of women with atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS). Hagerstown (MD): ASCCP; 2007. Available at: http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf Accessed 2 August 2010
  28. Huh WK. Human papillomavirus infection. Obstet Gynecol 2009;114:139-143
  29. Massad LS, Evans CT, Weber KM, et al. Changes in knowledge of cervical cancer prevention and human papillomavirus among women with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 2010;116:941-947

© El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres