Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).
Widespread польза испытания Papanicolaou для скрининга цервикальных раков имеет вести к значительно склонению вобщих тарифах падения и смертности над прошлыми 3 декадами. Когда по-разному histologic типы цервикального рака рассмотрены и тенденции переэкзаменованы, он будет явно что наблюдаемые склонения отражательны squamous carcinomasклетки predominately; тарифы для аденокарцином продолжаются поднять. Этот подъем в падение может быть должн к большому затруднению в экранировать для glandular убытоков прекурсора часто возникают высоко внутри endocervical канал. Эффективное цервикальное предохранение рака требует опознаванияи обработки прекурсоров инвазионного рака и вклюает унифицированную терминологию для того чтобы сообщить цервикальные результаты испытаний. Цервикальные glandular ненормальности клетки определяются цитологически также,как гистологически внутри увеличивая номера. В 1979, Christopherson, основало на большойpopulation-based серии, оцененном коэффициенте 1:239 цервикальной аденокарциномы in situ (ais) к squamous карциноме клетки in situ (CIS). Since then, падение аденокарцином cervix увеличивало в отношении к squamous ракам. Most likely, preinvasive glandular ненормальности также увеличивают.
Цель этого документа должна определить стратегии для предыдущего диагноза и управления цервикальных аденокарцином. Эти стратегии отражают новые данные по естественная история цервикального канцерогенеза и характеристика рабочое скрининга и диагностических тестов, и они учитывают цену и efficacy различных вариантов обработки и прослеживания. Этот документ опишет критерю по и обработку сцены для цервикальных glandularcarcinomas. Для практически целей, он сфокусирует на glandular клетках и histologies аденокарциномы только.
Аббревиатуры:
ACS - Американское Общество Рака
Asc - нетиповые squamous клетки
AGC - нетиповые glandular клетки
Ais - аденокарцинома in situ
CIN - цервикальное intraepithelial neoplasia
CIS - squamous карцинома клетки in situ
FIGO - международное федерирование Gynecology и obstetrics
HPV - людское papillomavirus
HSIL - высокосортные squamous intraepithelial убытоки
LSIL - низкосортные squamous intraepithelial убытоки
Scc - squamous карцинома клетки
SIL - squamous intraepithelial убыток
Распространимость:
Цервикальный рак будет секундой большинств рак в женщинах всемирно, с оцененным каждогодным падением 500.000 которые приводят к в 273.000 смертях (1). Американское общество рака (ACS) оценило что 12.900 новых случаев цервикальный ракбыли диагностированы в Соединенных Штатах в 2001 и что 4.400смертей от цервикального рака привели к. Оцененные 11.150 женщин были диагностированы с цервикальным раком в 2007. Хотя падение и смерти от цервикального рака очевидны, финансовоебремя заболевания можно проигнорировать. В Соединенных Штатах самостоятельно, оцененный $ 4-$ 6 миллиардов потрачен each year на скрининге и обработке предраковых убытоков и цервикального рака. Этот рисунок вклюает цены приписаны к скринингу, оценке прослеживания анормалных результатов испытаний, и обработке цервикального рака (2). Большинств цервикальные случаи рака включают squamous карциному клетки (scc); следующим самым общим типом цервикального рака будет цервикальная аденокарцинома. В Соединенных Штатах от 1973-1976, scc учел для 87.6% из всех цервикальных раков, и аденокарцинома учла для 12.4%. Данные по эпидемиологии surveillance и конечных результатов от 2001-2004 показали что 69.3% из гистологически подтверженныхслучаев цервикальный рак были scc и что 24.9% были приписаны к аденокарциноме.
Число новых случаев scc склонял над past few декадами; однако, число новых случаев аденокарциномы которые диагностированы each year поднимал медленно. Более недавние данные через 2000 отделяют тенденции удлиняют в женщин черно-белых. Это ясно показывает потребность для последних, обстоятельнаяа справка обусловить более недавние тенденции в падении и смерти. Интересно заметить что самые высокие увеличения в падении аденокарциномы in situ (ais) и инвазионная аденокарцинома наблюдается в более молодыхженщинах <50 years old. (3). Adenocarcinoma in situ (AIS) frequently associated with cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Most data would suggest that 50% or more of AIS are seen with CIN. Although the entire endocervical canal may be involved, >95% из ais происходят на squamocolumnar соединении. Несколько изучений предлагаютчто анормалные glandular элементы связаны с HPV 18. Испытанием Papanicolaou, которое будет главным образом метод скрининга, демонстрирует значительно более высокий степень чувствительности для обнаруживать scc и свои прекурсоры чем имделает для обнаруживать glandular дисплазии, который водит к переносу в scc: коэффициент падения аденокарциномы (4).
Людское Papillomavirus (HPV) и цервикальный рак:
Oncogenic людской инфекцией papillomavirus(HPV) будет обязательно причина (99.7%) цервикального рака. Всемирно, приблизительно 70% из всех цервикальных случаев рака приписывают типы 16 и 18 HPV. Следующие 2 самых превалирующих oncogenic типа 45 и 31, который совместно определяют дополнительное 10% из всех цервикальных случаев рака (5). Важно заметить что будет определенная разницав распределении oncogenic вируса печатают внутри scc на машинке сравненный с аденокарциномой. На данные показано что,в ЮПВ-Дна-polojitel6nom scc, oncogenic тип вируса, наблюдается в 50-60% из случаев и oncogenic тип 18 вируса наблюдается в 10-20% из случаев (6). In contrast, oncogenic тип 18 вируса играет более видно роль в аденокарциноме. Тип 18 учитывает для оцененное 40-60% из случаев аденокарциномы, и oncogenic тип 16 вируса наблюдается в 30-55% из случаев аденокарциномы. В полном, oncogenic типы 16и 18 вируса ответствены для так много как 92% из oncogenic virus-induced аденокарциномы. Oncogenic типы 45 и 31 вируса определяют дополнительное 7-9% из аденокарциномы.
Естественная история цервикальной аденокарциномы:
Аденокарцинома in situ (ais) будет recognizable прекурсором к инвазионной аденокарциноме. Не похоже на scc, наилучшим образом-ne охарактеризованы более предыдущие неопластические прекурсоры (низкосортные или высокосортные убытоки) к ais и аденокарцинома. Была оценены, что будет продолжительность прогрессирования от ais к аденокарциноме 5-13 лет (7). Было постулировано что oncogenic типы вируса заражают клетки запаса зоны преобразования поручены к glandular дифференцированию, которое окончательн водит к пролиферации нетиповых glandular клеток (AGC) и ais. Главным образом методы скрининга использовано, испытание Papanicolaou,не как чувствительны как жидкост-osnovanny1 cytologic скрининг на обнаружении AGC, ais или аденокарциномы. Ais учтен трудным визуализировать colposcopically потому что эти neoplasias часто более высоки в endocervical канале или более глубоки в ткани, которая показывает сильную потребность для забора ткани и histologic оценки. Американское общество для Colposcopy и цервикальной патологии рекомендует, чтобы все женщины с диагнозом AGC, любого subcategory, или ais были оценены с colposcopy и endocervical забором. Если испытывать HPV-DNA не было сделан с первоначально скринингом, то оно должен быть завершит когда colposcopy выполнено. Дополнительно, женщины > 35 лет старых должны иметь endometrial забор (8). Если биопсия не обнаруживает neoplasia, то ЮПВ-Дна-polojitel6nye женщины должны иметь оценку повторения прослеживания cytologic с испытанием HPV-DNA на 6 месяцах; если они были первоначально ЮПВ-Дна-otriqatel6nymi, то такая же оценка follow upдолжна быть выполнена на 12 месяцах.
Система 2001 Bethesda на анормалныйglandular cytologic скрининг (9):
- Нетиповые glandular клетки (AGC): определите endocervical, endometrial, или в противном случае определено
- Нетиповые glandular клетки (AGC), благоволят к неопластическому: определите endocervical, endometrial, или в противном случае определено
- Аденокарцинома Endocervical in situ (ais)
- Аденокарцинома
Цервикальная цитология сообщенная как AGC илиais, как должен пациент быть обработан?
Категории 2001 системы Bethesda были определены с намерием обеспечивать дополнительнаяа информация о риске пациента основной высокосортной дисплазии. В просмотрении 1.869 AGC приводит к с histologic корреляцией, 33.7% SIL, 2.5% ais, и аденокарциному 1% цервикальную, было найдены, что затаил показывать что самые общие значительно убытоки связанные с AGC фактическ squamous. Риск CIN 2/3+ в женщинах с результатами цитологии AGC 9-41%, in contrast to 27-96% с neoplasia благосклонности AGC. По крайней мере половина ais и результаты аденокарциномы будут сопровожены squamous CIN. Результат цитологии ais связан с риском 48-69% histologic ais и риском 38% инвазионной аденокарциномы cervix (10). Балансмежду подходящим обнаружением заболеванием и излишек завоевательная оценка в женщинах с AGC приводит к в определенно challenging. Кюретаж Endocervical и colposcopy оба относительно нечувствительные для ais иаденокарциномы, но большинств женщины с результатами цитологии AGC не имеют значительно убытоки.
Первоначально оценка женщин с результатами AGC продиктована риском CIN 2/3+ замеченного ранее, возможностьючто источником ненормальности может быть endometrium, и опознаванием что все endocervix на риске для ais, mandating endocervical забор. Как последствие, colposcopy и endocervical забор должен быть включен в первоначально оценку всех женщин с результатами AGC, за исключением тех с результатами которые определяют "нетиповые endometrial клетки". Женщины с нетиповыми endometrial клетками и нормальный endometrial забор должны пройти colposcopy и endocervical забор. Забор Endometrial показан в женщинах с нетиповыми endometrial клетками и всех женщинах с результатами AGC постареты 35 леты или более старых, также,как те молодо чем 35 лет с анормалным кровотечением, morbid тучностью, oligomenorrhea, или раком клинической оценки предлагая endometrial.
Первоначально оценка AGC или ais не показывает intraepithelial убыток или caner, как должен пациент быть обработан?
Обработка женщин с AGC и отрицательными первоначальнооценками обусловлена риском что значительно заболевание присутствует но не была обнаружена. Категория AGC - в противном случае специфически (No) связывает с достаточно низким риском пропущенного заболевания рекомендуют прослеживанию с испытывать цитологии повторения и endocervical забором 4 времени на 6-month интервалах. Хотя untested в клинической пробе, эта увеличиваемая схема прослеживания порекомендована из-за узнанной невоспримчивости испытывать цитологии и endocervical забора для glandular neoplasias. Как squamous CIN, HPV найдено в больше чем 95% из ais и 90-100% инвазионных аденокарцином cervix. Самая большая опубликованная серия результатов AGC равномерно оцененных с цервикальной гистологией и испытывать HPV найденными что 40 из 137 женщин (29%) были позитвом HPV, включая 11 из 12 женщин с CIN 2 или CIN3 и всеми 5 женщинами с ais (11). Подобные рапорты предлагают что разумно контролировать женщин с результатами испытаний цитологии AGC, отрицательной первоначально оценкой, и отрицательным результатом испытаний HPV с цитологией повторения иendocervical забором в 1 годе rather than требовать4 посещений на 6-month интервалах. Для женщин с рапортами 1) результат neoplasia благосклонности AGCили цитологии ais и отрицательной первоначально оценкой, или 2) вторым результатом AGC-NOS и второй отрицательной оценкой, риск пропускания значительно убытока достаточно что эксцизия гарантирована. Холодное conization ножа будет хорошим выбором в этой ситуации из-за прогностической важности в ais патологической оценки допустимых пределов, которые могут быть затемнены термально артефактом в образцах некоторого LEEP. Rarity этого диагноза и затруднения с управлением может требовать консультации с экспертизой в этой зоне, such as гинекологическ-onkolog.
Как должен ais управляться и контролироваться?
Для пациента с colposcopic диагнозом биопсии ais, исключением инвазионного рака и удалением полностью affected ткани будут главным образом цель. Hysterectomy не соотвествующий до тех пор пока инвазионный рак не исключить. Необходима, что выполняет эксцизияэти цели. порекомендованы, что сохраняет ориентацию образца и позволяет conization Холодн-noja оптимальное толкование состояния гистологии и допустимого предела, которое важно для того чтобы сообщить решения о рисках консервативного управления. Пользой LEEP будет эта ситуация связана с увеличением в положительных допустимых пределах конуса над conization холодн-noja и не порекомендована (12). Был сообщены, что имеет забор Endocervical immediately after conization более лучшее положительное и отрицательное значение упредителя для остаточного заболевания чем допустимые пределы конуса. Если допустимые пределы образца конуса involved, то conization должно быть повторено. Риск остаточного ais на затем conization или hysterectomy был сообщен как высоко как 80% в пациентах сположительными допустимыми пределами, и большая часть из женщин найденные, что имела undiagnosed инвазионный рак на hysterectomy будет этой группой. Conization повторения будет предпочесно к немедленно hysterectomy так, что если инвазионный рак найден, то, соотвествующее хирургическое или radiotherapeutic обработке можно порекомендовать. Если допустимые пределы образца конуса не involved, то риском остаточного заболевания будет все еще реальность. Это заботы потому что и цитология и endocervical кюретаж имеют существенные ложн-otriqatel6nye тарифы glandular убытоков, и будут множественные рапорты диагноза инвазионной аденокарциномы после длинних периодов регулярно прослеживания с отрицательными результатами скрининга. Этот уровень риска и невоспримчивости проверочных тестов поддерживает рекомендацию для hysterectomy когда плодородность no longer не пожелана.
Аденокарцинома in situ (ais)
Когда плодородность пожелана и цервикальные допустимые пределы conization ясны, консервативное прослеживание может быть предпринято с испытаниями цитологии и endocervical забором каждые 6 месяцев, provided that пациент понимает риск затем опознавания или развитие инвазионного рака. Узнающ что подавляющим большинством ais и инвазионными аденокарциномами будут позитв HPV, некоторые специалисты используют комбинацию испытывать и цитологии HPV более далее для того чтобы стратифицировать риск и помочь женщин с решениями относительно продолжаемой плодородности (13). В стельности, единственным диагнозом который может изменить управление будет инвазионный рак. Эксцизии должны быть рассмотрены для супоросых женщин только если убыток обнаруженный на colposcopy вызывающ мысли инвазионного рака.
Должны squamous рак и аденокарцинома клетки быть обработаны по-разному?
Несмотря на ongoing обсуждение относительно типа иprognosis клетки, не будет доказательства для того чтобы поддержать разницы в обработке инвазионного squamous рака клетки против аденокарциномы cervix. Единственным исключением к этому будет управление пациентов с раком клетки этапа Ia1 FIGO squamous, соответствуя с обществом определения деятельности гинекологических онкологов для минимально инвазионных туморов обсуженных ранее. Оно должен быть подчеркнутчто никакое определение для microinvasive аденокарциномы cervix не было соглашено на; поэтому, алгоритмы обработки для таких пациентов остают undefined (14). Для пациентов с откровенно инвазионным заболеванием, regardless of squamous гистология клетки или аденокарциномы, главным образом вариантами для обработки будут радикальный hysterectomy с lymphadenectomy или окончательный радиотерапии. В пациентах проходя главным образом хирургию имеют положительные узлы, положительные допустимые пределы, или parametrial инфильтрат, адъювантная одновременность радиации с чисплатин-osnovanno1 химиотерапией показана onthe basis of позитивныйа результат от хаотизированной пробы. Для более предварительного заболевания в главным образом радиотерапии порекомендован, добавление одновременной чисплатин-osnovanno1 химиотерапии обеспечивает ясное терапевтическое преимущество.
Цервикальный рак - больш squamous карцинома и аденокарцинома клетки имеют подобные возникновения
Предохранение:
Healthcare в Соединенных Штатах было привилегированностью rather than правом. Пациенты имеют большую потребность одними most likely быть отказаннымэту привилегированность. Несмотря на недавние выдвижения в обнаружение и обработку заболеванием, много пациентов не получают дажечуть-чуть минимум внимательности. Высокая сложность системы медицинского соревнования в установке пациентов с низкими уровнями грамотности здоровья значительно влияет на способность изыскивать и получать обработку в своевременном способе. In addition, отсутсвие страхсбора, перевозка, и социальная поддержкаболее дальнейшее осложняют доступ к внимательности. Поистине длятого чтобы снабдить стандарт внимательности все пациенты, regardless of ресурсы, система healthcare в США должна эволюционировать для того чтобы адресовать потребности населенности (15). Хотя вышесказанными методами могут обнаружить аденокарциному на более предыдущем этапе, они не будут главным образом середины предотвратить аденокарциному. В этом смысле, вакцинирование для того чтобы предотвратить инфекцию с oncogenic типами вируса главным образом середины предотвратитьзначительно часть аденокарциномы. Вакцина с efficacy 100% против oncogenic типов 16 и 18 вируса (2 самое превалирующее, причинные типы HPV которые обнаружены в аденокарциноме) смогла уменьшить падение аденокарциномы драматически путем предотвращать так много как 92% из случаев. Withregards to аденокарцинома, важно рассматривать конечные точки относительно oncogenic типа 18 вируса, который тип который ответствен для большой пропорции аденокарциномы сравнил с scc. Обе вакцины (quadrivalent L1 VLP 6/11/16/18 и двухвалентное L1 VLP 16/18) показывают выдающий efficacy против упорнейшей инфекции и развития цервикального intraepithelial убытока neoplasia 2+ отнесены к oncogenic типам 16 и18. Профили безопасности для обеих вакцин наилучшим образом-dopu5eny и не были сообщены никакие серьезные побочныеэффекты (16).
Сводка:
Уменьшение тарифов падения и смертности связаны с аденокарциномами может быть выполнено путем использование улучшенных экранируя методов и широкомасштабной вставкы цервикальных вакцин рака пристреливают большей частью oncogenic людские типы papillomavirus связаны с аденокарциномой. Цервикальные тарифы падения и смертности аденокарциномы продолжаются поднять, несмотря на широкомасштабную вставку cytologic скрининга в Соединенных Штатах. Это отчасти должно к ограничениям в настоящее время методов скрининга обнаружить прекурсоры к аденокарциноме, которые вклюают AGC и ais. В результате, женщины часто диагностированы на последних этапах заболевания, которое приводит к в более плохом диагнозе. Забор Endocervical использующ щетку или curette может быть предпринят как часть оценки результаты цитологии asc и LSIL и должен быть рассмотрен как часть оценки результаты цитологии AGC, ais и HSIL. Забор Endocervical порекомендован во время неудовлетворительное colposcopy или если абляционная обработка порекомендована. Забор Endocervical не показан в стельности. Забор Endometrial показан в женщинах с нетиповыми endometrial клетками и в всех женщинах постаретых 35 летыили более старых имеют результаты цитологии AGC, также,как в женщины молодо чем 35 лет с анормалным кровотечением, morbid тучностью, oligomenorrhea, или клиническими результатами предлагая endometrial рак.
Женщины с результатами neoplasia благосклонности AGC или цитологии ais и отрицательными или неудовлетворительными colposcopy результатами должны пройти эксцизию если они не быть супоросы. Colposcopic недостатком рассмотрения для ненормальностей после 2 результатов цитологии AGC-NOS будет также индикация для эксцизии в отсутствиистельности. Женщины с цервикальным диагнозом биопсии aisдолжны пройти эксцизию для того чтобы исключить инвазионный рак. порекомендованы, что сохраняет ориентацию образца и позволяет conization Холодн-noja оптимальное толкование состояния гистологии и допустимого предела. После обработки ais, когда будущая плодородность пожелана и цервикальные допустимые пределы conization ясны, консервативное прослеживание может быть предпринято с цитологией и endocervical забором каждые 6 месяцев. Пациенты с squamous раками и теми клетки с аденокарциномами следует управить подобно, за исключением тех с microinvasive заболеванием. Критерии для microinvasive аденокарциномы не были установлены.
Подтверждение: Здоровье женщин и центробразования (WHEC) выражают признательность к Др. bradleyJ Монк, профессору сподвижницы и директору исследования, разделения онкологии Gynecology, университета центра california Irvine медицинского, california (США) для его priceless помощи в начинать рукопись. Мы смотрят, что вперед сотрудничаем с им на много лет для того чтобы прийти. Эта информация конструирована для помощи providers healthcare в принимать решениея о соотвествующей внимательности obstetric и гинекологической внимательности. Изменения in practice могут быть гарантированы основали на потребностях индивидуальных пациента, ресурсов, и ограничений уникально к заведению или типу практики.
References:
- Sherman ME, Wang SS, Carreon J, et al. Mortality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in the United States: relation to incidence and survival. Cancer 2005;103:1258-1264
- Sankaranarayann R, Ferlay J. Worldwide burden of gynecological cancer: the size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006;20:207-225
- Wang SS, Sherman ME, Hildesheim A, et al. Cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white women and black women in the United States for 1976-2000. Cancer 2004;100:1035-1044
- Krane JF, Granter SR, Trask CE, et al. Papanicolaou smear sensitivity for the detection of adenocarcinoma of the cervix: a study of 49 cases. Cancer 2001;93:8-15
- Centers for Disease Control and Prevention. Genital HPV - CDC Fact Sheet, 2004
- Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, et al. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention. J Natl Cancer Inst 2006;98:303-315
- Lee KR, Flynn CE. Early invasive adenocarcinoma of the cervix. Cancer 2000;89:1048-1055
- Wright TC Jr, Massd LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening test. Am J Obstet Gynecol 2007 [in press]
- Herzog TJ, Monk BJ. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2007;197:566-571
- Raab SS. Can glandular lesions be diagnosed in Pap smear cytology? Diag Cytopathol 2000;23:127-133 (Level III)
- Krane JF, Lee KR, Sun D, et al. Atypical glandular cells of undermined significance: outcome prediction based on human papillomavirus testing. Am J Clin Pathol 2004;121:87-92. (Level III)
- Kennedy AW, Biscotti CV. Further study of the management of cervical adenocarcinoma in situ. Gynecol Oncol 2002;86:361-364
- ACOG Practice Bulletin. Management of abnormal cervical cytology and histology. Number 66, September 2005
- ACOG Practice Bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002
- Westin SN, Bustillos D, Gano JB, et al. Social factors affecting treatment of cervical cancer - ethical issues and policy implications. Obstet Gynecol 2008;111:747-751
- Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer 2006;95:1459-1466
©
Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин