Carcinomas Glandular Cervical: Detección Temprana Y Prevención

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. Concesión educativa proporcionada por Health de Women's y centro de la educación (WHEC).

El uso extenso de la prueba de Papanicolaou para la investigación de cánceres cervicales tiene conducir a una declinación significativa en tarifas totales de la incidencia y de lamortalidad sobre las últimas tres décadas. Cuando diversos tipos histologic de cáncer cervical se consideran y se reexaminan las tendencias, llega a ser evidente que las declinaciones observadas son reflexivas de carcinomas squamous de la célula predominately; las tarifas para los adenocarcinomas continúan levantándose. Esta subida de la incidencia puede serdebido a la mayor dificultad en defender para las lesiones glandularesdel precursor que se presentan a menudo arriba dentro del canal endocervical. La prevención cervical eficaz del cáncer requiere el reconocimiento y el tratamiento de los precursores del cáncer invasor e incluye terminología estandardizada para divulgar resultados de la prueba cervicales. Las anormalidades glandulares cervicales de la célula se están identificando citológico así como números histológico adentro de aumento. En 1979, Christopherson, basado en una serie population-based grande, estimaba el cociente de 1:239 del adenocarcinoma cervical in situ (AIS) al carcinoma squamous de la célula in situ (CIS). Desde entonces, la incidencia de los adenocarcinomas de la cerviz ha estado aumentando de la relación a los cánceres squamous. Muy probablemente, las anormalidades glandulares preinvasive también están aumentando.

El propósito de este documento es definir las estrategiaspara la diagnosis temprana y la gerencia de adenocarcinomas cervicales. Estas estrategias reflejan la nueva información referente la historia natural de la carcinogénesis cervical y al funcionamiento de la investigación y de las pruebas de diagnóstico, y consideran el coste y la eficacia de las varias opciones del tratamiento y de la carta recordativa. Este documento describirá criterios y el tratamiento del estacionamiento para los carcinomas glandulares cervicales. Para los propósitos prácticos, se centrará en las células y los histologies glandulares del adenocarcinoma solamente.

Abreviaturas:

ACS - Sociedad Americana Del Cáncer
Asc - células squamous anormales
AGC - células glandulares anormales
AIS - adenocarcinoma in situ
CIN - neoplasia intraepithelial cervical
CIS - carcinoma squamous de la célula in situ
FIGO - la federación internacional de Gynecology y de la obstetricia
HPV - papillomavirus humano
HSIL - lesiones intraepithelial squamous de alto grado
LSIL - lesiones intraepithelial squamous de calidad inferior
Scc - carcinoma squamous de la célula
SIL - lesión intraepithelial squamous

Predominio:

El cáncer cervical es el segundo cáncer en las mujeres por todo el mundo, con una incidencia anual estimada de 500.000 que dan lugar a 273.000 muertes (1). La sociedad americana del cáncer (ACS) estimaba que 12.900 cajas nuevas de cáncer cervical fueron diagnosticadas en los Estados Unidos en 2001 y que resultaron 4.400 muertes del cáncer cervical. Diagnosticaron a las 11.150 mujeres estimadas con el cáncer cervical en 2007. Aunque la incidencia de y las muertes del cáncer cervical son obvias, la carga financiera de la enfermedad no puede ser no hecha caso. En los Estados Unidos solamente, un $ estimado 4-$ 6 mil millones está pasado cada año en la investigación y el tratamiento de lesiones precancerosas y del cáncer cervical. Esta figura incluye los costes que se atribuyen a la investigación, a la evaluación de la carta recordativa de los resultados de la prueba anormales, y al tratamiento del cáncer cervical (2). La mayoría de las cajas cervicales del cáncer implican el carcinoma squamous de la célula(SCC); el tipo más común siguiente de cáncer cervical es adenocarcinoma cervical. En los Estados Unidos a partir de 1973-1976, el SCC consideró 87.6% de todos los cánceres cervicales, y el adenocarcinoma consideró 12.4%. Los datos de la epidemiología de la vigilancia y de los resultados finales a partir de la 2001-2004 revelaron que 69.3% de cajas histológico confirmadas de cáncer cervical eran SCC y que 24.9% fueron atribuidos al adenocarcinoma.

El número de los casos nuevos del SCC ha declinado el excedente el pasado pocas décadas; sin embargo, el número de las cajas nuevas del adenocarcinoma que se diagnostican cada año se ha levantado lentamente. Datos más recientes con 2000 separan tendencias extienden en mujeres negras y blancas. Esto indica claramente la necesidad de análisis actualizados, comprensivosde determinar tendencias más recientes en incidencia y muerte. Es interesante observar que los aumentos más altos de la incidencia del adenocarcinoma in situ (AIS) y el adenocarcinoma invasor se observa en mujeres más jóvenes <50 years old. (3). Adenocarcinoma in situ (AIS) frequently associated with cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Most data would suggest that 50% or more of AIS are seen with CIN. Although the entire endocervical canal may be involved, >los 95% de AIS ocurren en la ensambladura squamocolumnar. Varios estudios sugieren que los elementos glandulares anormales estén asociados a HPV 18. La prueba dePapanicolaou, que es la técnica primaria de la investigación, demuestra un grado más alto significativo de la sensibilidad para detectar el SCC y sus precursores que él hace para detectar displasias glandulares, que conduce a la cambio en el SCC: cociente de la incidencia del adenocarcinoma (4).

Papillomavirus humano (HPV) y cáncer cervical:

La infección humana oncogenic del papillomavirus (HPV) es una causa necesaria (99.7%) del cáncer cervical. Por todo el mundo, los aproximadamente 70% de todas las cajas cervicales del cáncer son atribuibles a los tipos 16 y 18 de HPV. Los 2 tipos oncogenic más frecuentes siguientes son 45 y 31,que juntas explican un 10% adicional de todas las cajas cervicales delcáncer (5). Es importante observar que hay una diferencia distinta en la distribución del virus oncogenic mecanografía adentro el SCC comparado con el adenocarcinoma. Los datos indican que, en el SCC HPV-DNA-POSITIVO, el tipo oncogenic del virus, está observado en 50-60% de casos y el tipo oncogenic 18 del virus está observado en 10-20% de casos (6). En contraste, el tipo oncogenic 18 del virus desempeña un papel más prominente en adenocarcinoma. El tipo 18 considera un 40-60% estimado de cajas del adenocarcinoma, y el tipo oncogenic 16 delvirus se observa en 30-55% de cajas del adenocarcinoma. En total, los tipos oncogenic 16 y 18 del virus son responsables de tanto como 92% del adenocarcinoma virus-induced oncogenic. Los tipos oncogenic 45 y 31 del virus explican un 7-9% adicional del adenocarcinoma.

Historia natural del adenocarcinoma cervical:

El adenocarcinoma in situ (AIS) es el precursor reconocible al adenocarcinoma invasor. Desemejante del SCC, precursores neoplásticos anteriores (lesiones de calidad inferior o de alto grado) al AIS y el adenocarcinoma bien-no se caracterizan. La duración de la progresión del AIS al adenocarcinoma se ha estimado para ser 5-13 años (7). Se ha postulado que los tipos oncogenic del virus infectan las células de la reserva de la zona de la transformación que están confiadas a la diferenciación glandular, que conduce eventual a la proliferaciónde las células glandulares anormales (AGC) y del AIS. Los métodos de investigación primarios se utiliza que, la prueba de Papanicolaou, no son tan sensibles como la investigación cytologic li'quido-basada en la detección de AGC, del AIS o del adenocarcinoma. El AIS se considera difícil de visualizar colposcopically porque estos neoplasias son a menudo más altos en el canal endocervical o más profundos en el tejido fino, que indica una necesidad fuerte del muestreo del tejido fino y de la evaluación histologic. La sociedad americana para Colposcopy y la patología cervical recomienda que evalúen a todaslas mujeres con una diagnosis de AGC, de cualquier subcategoría, oel AIS con el muestreo colposcopy y endocervical. Si la prueba de HPV-DNA no fue hecha con la investigación inicial, debe ser terminada cuando se realiza el colposcopy. Además, las mujeres > 35 años de viejo deben tener muestreo endometrial (8). Si la biopsia no detecta neoplasia, las mujeres HPV-DNA-POSITIVAS deben tener evaluación cytologic de la repetición de la carta recordativa con una prueba de HPV-DNA en 6 meses; si eran inicialmente HPV-DNA-NEGATIVA, la misma evaluación de la continuación se debe realizar en 12 meses.

Patogenesia de adenocarcinomas cervicales

El sistema 2001 de Bethesda para la investigación cytologic glandular anormal (9):

  • Células glandulares anormales (AGC): especifiqueendocervical, endometrial, o especificado no de otra manera
  • Las células glandulares anormales (AGC), favorecen neoplástico: especifique endocervical, endometrial, o especificado no de otra manera
  • Adenocarcinoma de Endocervical in situ (AIS)
  • Adenocarcinoma

¿Citología cervical divulgada como AGC o AIS, cómo debe el paciente ser tratado?

Las categorías 2001 del sistema de Bethesda fueron definidas con la intención de proporcionar la información adicional sobre el riesgo del paciente de la displasia de alto grado subyacente.En una revisión de 1.869 AGC resulta con la correlación histologic, 33.7% fue encontrado para abrigar SIL, 2.5% AIS, y adenocarcinoma cervical del 1%, indicar que las lesiones significativas más comunes asociadas a AGC son realmente squamous. El riesgo de CIN 2/3+ en mujeres con resultados de la citología de AGC es 9-41%, en contraste a 27-96% con neoplasia del favor de AGC. Por lo menos la mitad del AIS y los resultados del adenocarcinoma serán acompañados por CIN squamous. Un resultado de la citología del AIS se asocia a un riesgo 48-69% del AIS histologic y a un riesgo del 38% del adenocarcinoma invasor de la cerviz (10). El equilibrio entrela detección adecuada de la enfermedad y evaluación agresiva en mujeres con AGC da lugar excesivamente a particularmente desafiador. Curetaje de Endocervical y colposcopy son ambos relativamente insensibles para el AIS y el adenocarcinoma, pero la mayoría de las mujeres con resultados de la citología de AGC no tienen lesiones significativas.

La evaluación inicial de mujeres con resultados de AGCes dictada por el riesgo de CIN 2/3+ conocido previamente, por la posibilidad que la fuente de la anormalidad puede ser el endometrio, ypor el reconocimiento que el endocervix entero está en el riesgo para el AIS, asignando el muestreo por mandato endocervical. Por consiguiente, el muestreo colposcopy y endocervical sedebe incluir en la evaluación inicial de todas las mujeres con resultados de AGC, a excepción de ésos con los resultados que especifican las "células endometrial anormales". Las mujerescon células endometrial anormales y un muestreo endometrial normal deben experimentar el muestreo colposcopy y endocervical. El muestreo de Endometrial se indica en mujeres con las células endometrial anormales y todas las mujeres con los resultados de AGC que se envejecen 35 años o más viejos, así como ésos más joven de 35 años con la sangría anormal, la obesidad mórbida, el oligomenorrhea, o el cáncer endometrial que sugiere de la evaluación clínica.

¿Evaluación inicial de AGC o AIS no revela la lesión o el caner intraepithelial, cómo debe el paciente ser tratado?

El tratamiento de mujeres con AGC y evaluaciones iniciales negativas es determinado por el riesgo que la enfermedad significativa es presente pero no fue detectado. La categoría AGC - no de otra manera específica (los No.) se asocia a un riesgosuficientemente bajo de la enfermedad faltada que la carta recordativacon la prueba de la citología de la repetición y el muestreo endocervical cuatro veces en los intervalos de seis meses se recomiende. Aunque esta' no comprobado en un ensayo clínico, este esquema prolongado de la carta recordativa se recomienda debido ala insensibilidad reconocida de la prueba de la citología y del muestreo endocervical para los neoplasias glandulares. Como CIN squamous, HPV se encuentra en más el de 95% de AIS y 90-100% de los adenocarcinomas invasores de la cerviz. La serie publicada más grande de resultados de AGC evaluadosuniformemente con la histología cervical y prueba de HPV encontradas que 40 de 137 mujeres (el 29%) eran positivo de HPV, incluyendo 11 de 12 mujeres con CIN 2 o CIN 3 y las 5 mujeres con AIS (11). Los informes similares sugieren que sea razonable supervisar a mujeres con resultados de la prueba de la citología de AGC, una evaluación inicial negativa, y un resultado de la prueba negativo de HPV con una citología de la repetición y el muestreo endocervical en 1 año más bien que requerir cuatro visitas en losintervalos de seis meses. Para las mujeres con informes 1) el resultado del neoplasia del favor de AGC o de la citología del AIS y una evaluación inicial negativa, o 2) un segundo resultado de AGC-NOS y una segunda evaluación negativa, el riesgo de faltar unalesión significativa es suficiente que una supresión está autorizada. El conization frío del cuchillo es una buena opción en esta situación debido a la importancia pronóstica en el AIS de la evaluación patológica de los márgenes, que se pueden obscurecer por el artefacto termal en especímenes de algún LEEP. La rareza de esta diagnosis y de la dificultad con la gerencia puede requerir la consulta con maestría en esta área, tal como ginecolo'gico-gynecologic-oncologist.

¿Cómo debe el AIS ser manejado y ser supervisado?

Para el paciente con una diagnosis colposcopic de la biopsia del AIS, la exclusión del cáncer invasor y el retiro de todoel tejido fino afectado es la meta fundamental. La histerectomiano es apropiada hasta que se ha excluido el cáncer invasor. La supresión se requiere para lograr estas metas. el conizationdel Fri'o-cuchillo se recomienda para preservar la orientación delespécimen y para permitir la interpretación óptima del estado de lahistología y del margen, que son importante informar a decisiones sobre los riesgos de la gerencia conservadora. El uso de LEEPes esta situación se asocia a un aumento en márgenes positivos del cono sobre el conization del fri'o-cuchillo y no se recomienda (12). El muestreo de Endocervical inmediatamente después delconization se ha divulgado para tener valor positivo y negativo mejor del predictor para la enfermedad residual que márgenes del cono. Si los márgenes del espécimen del cono están implicados, el conization debe ser repetido. El riesgo del AIS residual en el conization o la histerectomia subsecuente se ha divulgado tan arriba como el 80% en pacientes con los márgenes positivos, y la mayoría de las mujeres encontradas para tener undiagnosed el cáncer invasor en la histerectomia son este grupo. Preferir el conization de la repetición a la histerectomia inmediata para si se encuentra el cáncer invasor, el quirúrgico apropiado o el tratamiento radiotherapeutic puede ser recomendado. Si los márgenes del espécimen del cono no están implicados, el riesgo de la enfermedad residual sigue siendo substancial. Esto está de preocupación porque la citología y el curetaje endocervical tienen índices falso-negativos substanciales de lesiones glandulares, y hay informes múltiples de la diagnosis del adenocarcinoma invasor después de períodos largos de la carta recordativa regular con resultados negativos de la investigación. Este nivel del riesgo y de la insensibilidad de las pruebas de investigación apoya una recomendación para la histerectomia cuando la fertilidad es no más larga deseada.

Adenocarcinoma in situ (AIS)
Adenocarcinoma in situ (AIS)

Cuando se desea la fertilidad y los márgenes cervicales del conization están claros, la carta recordativa conservadora se puede emprender con las pruebas de la citología y el muestreo endocervical cada 6 meses, a condición de que el pacienteentiende el riesgo del reconocimiento subsecuente o el desarrollo del cáncer invasor. Reconociendo que la mayoría extensa de AIS y los adenocarcinomas invasores son positivo de HPV, algunos expertos utilizan la combinación de la prueba y de la citología de HPV para estratificar más lejos riesgo y para asistir a mujeres con decisiones con respecto a la fertilidad continuada (13). En embarazo, la única diagnosis que puede alterarse gerencia es cáncer invasor. Las supresiones se deben considerar para las mujeres embarazadas solamente si una lesión detectada en colposcopy es sugestiva de cáncer invasor.

¿Se deben el cáncer y el adenocarcinoma squamous dela célula tratar diferentemente?

A pesar de la discusión en curso con respecto tipo y a pronóstico de la célula, no hay evidencia para apoyar diferencias enel tratamiento del cáncer squamous invasor de la célula contra eladenocarcinoma de la cerviz. La única excepción a esto es la gerencia de pacientes con el cáncer squamous de la célula de la etapa Ia1 de FIGO, correspondiendo con la sociedad de la definición del funcionamiento de los oncologists ginecológicos para los tumores como mínimo invasores discutidos previamente. Debe ser acentuado que no se ha convenido en ninguna definiciónpara el adenocarcinoma microinvasive de la cerviz; por lo tanto, los algoritmos del tratamiento para tales pacientes siguen siendo indefinidos (14). Para los pacientes con enfermedad franco invasora, sin importar la histología squamous de la célulao del adenocarcinoma, las opciones primarias para el tratamiento son histerectomia radical con radioterapia lymphadenectomy o definitiva. En los pacientes que experimentan cirugía primaria que tienen nodos positivos, márgenes positivos, o infiltración parametrial, el concurrente ayudante de la radiación con quimioterapia cisplatin-basada se indica en base de resultados positivos de un ensayo seleccionado al azar. Para una enfermedadmás avanzada en la cual se recomiende la radioterapia primaria, la adición de la quimioterapia cisplatin-basada concurrente proporciona la ventaja terapéutica clara.

Cáncer cervical - el carcinoma grueso squamous y<brk>el adenocarcinoma de la célula tienen aspectos similares
Cáncer cervical - el carcinoma grueso squamous y el adenocarcinoma de la célula tienen aspectos similares

Prevención:

Healthcare en los Estados Unidos se ha convertido en unprivilegio más bien que una derecha. Los pacientes que tienen la necesidad más grande son los que esta' muy probablemente para ser negados este privilegio. A pesar de avances recientes en la detección y el tratamiento de la enfermedad, muchos pacientes no reciben incluso el mínimo pelado de cuidado. La alta complejidad del sistema del cuidado médico en el ajuste de pacientes con los niveles bajos de la instrucción de la salud afecta perceptiblemente la capacidad de buscar y de recibir el tratamiento enuna manera oportuna. Además, la carencia del seguro, el transporte, y la ayuda social más futura complican el acceso al cuidado. Para proporcionar verdad un estándar del cuidado a todos los pacientes, sin importar recursos, el sistema del healthcare en los E.E.U.U. debe desarrollarse para tratar las necesidades de la población (15). Aunque las técnicas ya mencionadas pueden detectar el adenocarcinoma en un primero tiempo,no son medios primarios de prevenir el adenocarcinoma. En este contexto, la vacunación para prevenir la infección con los tipos oncogenic del virus es los medios primarios de prevenir una porción significativa del adenocarcinoma. Una vacuna con la eficacia 100% contra los tipos oncogenic 16 y 18 del virus (los 2 más frecuentes, los tipos causales de HPV que se detectan en adenocarcinoma) podría reducir la incidencia del adenocarcinomadramáticamente previniendo tanta como 92% de casos. En lo que respecta a adenocarcinoma, es importante considerar puntos finales referentes al tipo oncogenic 18 del virus, que el tipo que es responsable de una mayor proporción del adenocarcinoma comparó con el SCC. Ambas vacunas (L1 quadrivalent VLP 6/11/16/18 y L1 bivalente VLP 16/18) exhiben eficacia excepcional contra la infección persistente y el desarrollo de la lesión intraepithelial cervical del neoplasia 2+ que se relacionen con los tipos oncogenic 16 y 18. Los perfiles de seguridad para ambas vacunas bien-se toleran y no se ha divulgado ningunos efectos secundarios serios (16).

Resumen:

La reducción de las tarifas de la incidencia y de la mortalidad que se asocian a los adenocarcinomas puede ser lograda usando técnicas que defienden mejoradas y la puesta en práctica en grande de las vacunas cervicales del cáncer que apuntan los tipos humanos oncogenic predominantes del papillomavirus que se asocian al adenocarcinoma. Las tarifas cervicales de la incidencia y de la mortalidad del adenocarcinoma continúan levantándose, a pesar de la puesta en práctica en grande de la investigación cytologic en los Estados Unidos. Esto debe en parte a las limitaciones de las técnicas actuales de la investigación detectar los precursores al adenocarcinoma, que incluyen AGC y el AIS. Consecuentemente, diagnostican a las mujeres a menudo en las últimas etapas de la enfermedad, que da lugara una diagnosis más pobre. El muestreo de Endocervical usando un cepillo o un curette se puede emprender como parte de la evaluación los resultados de la citología del ASC y de LSIL y se debe considerar como parte de la evaluación los resultados de la citología de AGC, del AIS y de HSIL. El muestreo de Endocervical se recomienda a la hora de un colposcopy insatisfactorio o si se recomienda el tratamiento ablativo. El muestreo de Endocervical no se indica en embarazo. El muestreo de Endometrial se indica en las mujeres con las células endometrial anormales y en todas las mujeres envejecidas 35 años omás viejos quiénes tienen resultados de la citología de AGC, así como en mujeres más joven de 35 años con la sangría anormal, la obesidad mórbida, el oligomenorrhea, o resultados clínicos sugiriendo el cáncer endometrial.

Las mujeres con resultados del neoplasia del favor de AGC o de la citología del AIS y resultados colposcopy negativoso insatisfactorios deben experimentar la supresión a menos que sean embarazadas. Una negativa colposcopic de la examinación paralas anormalidades después de dos resultados de la citología de AGC-NOS es también una indicación para la supresión en ausencia del embarazo. Las mujeres con una diagnosis cervical de la biopsia del AIS deben experimentar la supresión para excluir el cáncer invasor. el conization del Fri'o-cuchillo se recomienda para preservar la orientación del espécimen y para permitir la interpretación óptima del estado de la histología y delmargen. Después del tratamiento del AIS, cuando se desea la fertilidad futura y los márgenes cervicales del conization están claros, la carta recordativa conservadora se puede emprender con citología y el muestreo endocervical cada 6 meses. Los pacientes con los cánceres squamous y ésos de la célula con los adenocarcinomas deben ser manejados semejantemente, a excepción deésos con enfermedad microinvasive. Los criterios para el adenocarcinoma microinvasive no se han establecido.

Reconocimiento: La salud de las mujeres y el centro de la educación (WHEC) expresa gratitud al Dr.Bradley J. Monk, al profesor de asociado y al director de la investigación, división de la oncología de Gynecology, universidad del centro médico de California Irvine, California (los E.E.U.U.) para su ayuda priceless en desarrollar el manuscrito. Estamos mirando adelante para colaborar con él por muchos años para venir. Esta información se diseña para ayudar a abastecedores del healthcare en tomar decisiones sobre cuidado apropiado del cuidado obstétrico y ginecológico. Las variaciones se pueden autorizar en la práctica basaron en las necesidades del paciente, de los recursos, y de las limitaciones individuales únicas a la institución o al tipo de práctica.

References:

  1. Sherman ME, Wang SS, Carreon J, et al. Mortality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in the United States: relation to incidence and survival. Cancer 2005;103:1258-1264
  2. Sankaranarayann R, Ferlay J. Worldwide burden of gynecological cancer: the size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006;20:207-225
  3. Wang SS, Sherman ME, Hildesheim A, et al. Cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white women and black women in the United States for 1976-2000. Cancer 2004;100:1035-1044
  4. Krane JF, Granter SR, Trask CE, et al. Papanicolaou smear sensitivity for the detection of adenocarcinoma of the cervix: a study of 49 cases. Cancer 2001;93:8-15
  5. Centers for Disease Control and Prevention. Genital HPV - CDC Fact Sheet, 2004
  6. Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, et al. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention. J Natl Cancer Inst 2006;98:303-315
  7. Lee KR, Flynn CE. Early invasive adenocarcinoma of the cervix. Cancer 2000;89:1048-1055
  8. Wright TC Jr, Massd LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening test. Am J Obstet Gynecol 2007 [in press]
  9. Herzog TJ, Monk BJ. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2007;197:566-571
  10. Raab SS. Can glandular lesions be diagnosed in Pap smear cytology? Diag Cytopathol 2000;23:127-133 (Level III)
  11. Krane JF, Lee KR, Sun D, et al. Atypical glandular cells of undermined significance: outcome prediction based on human papillomavirus testing. Am J Clin Pathol 2004;121:87-92. (Level III)
  12. Kennedy AW, Biscotti CV. Further study of the management of cervical adenocarcinoma in situ. Gynecol Oncol 2002;86:361-364
  13. ACOG Practice Bulletin. Management of abnormal cervical cytology and histology. Number 66, September 2005
  14. ACOG Practice Bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002
  15. Westin SN, Bustillos D, Gano JB, et al. Social factors affecting treatment of cervical cancer - ethical issues and policy implications. Obstet Gynecol 2008;111:747-751
  16. Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer 2006;95:1459-1466

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