GermCell опухолей яичника: доброкачественная & Злокачественные

WHEC Практика бюллетень и клинической Управление Руководящие принципы для медицинских работников. Образовательного гранта, предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC).

Germ Cell опухолей представляют собой относительно небольшую долю (~ 20%) всех опухолей яичников, но становятся все более важное значение в клинической практике акушерства и гинекологии. Злокачественные опухоли Germ Cell яичников составляют <5% от яичников в Соединенных Штатах. Большинство из этих новообразований встречаются в молодых женщин и искоренение болезней включает в себя решения в отношении деторождения и вероятность рецидива. Средний возраст женщин с диагнозом злокачественная опухоль Germ Cell является 16-20 лет, а диапазон 6-46 лет. Зародыши опухолей яичников ячейки наиболее распространенных злокачественных яичников женщин в возрасте до 20 лет. После 20 лет, яичников превышает смертность от рака зародышевой клетки опухоли ставок (1). Они находятся во втором и третьем десятилетии жизни, и часто она диагностируется путем нахождения ощутимо брюшную массы, часто ассоциируется с болью. Последние события в химиотерапии резко изменило прогнозы для многих пациентов, у которых развивается более агрессивные типы опухолей половых клеток.

Цель этого документа заключается в понимании презентация заболеваний, хирургическое лечение, адъювантной химиотерапии и химиотерапии в продвинутой стадии, и рецидива заболевания. Репродуктивная функция после лечения опухолей яичников Germ Cell также пересмотрены. Интраоперационная принятия решений имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции у девушек и молодых женщин со злокачественными опухолями яичников Germ Cell. Развитие эффективной химиотерапии комбинацией для девочек и молодых женщин со злокачественными опухолями яичников Germ Cell был одним из истинных успехов в медицине.

Классификация:

Эта группа опухолями яичников состоит из нескольких гистологического различные типы опухолей и охватывает все новообразования считается в конечном счете, полученные от примитивных зародышевых клетках эмбриональной гонады. Эти новообразования могут быть разделены на три основные категории: доброкачественные опухоли - почти все из которых приходится на дермоидный кисти; злокачественные опухоли - вытекающие из составляющих дермоидный кисти и примитивно злокачественную зародышевой клетке опухоли - напомнить нормальные эмбриональные и дополнительно -эмбриональных клеток и структур.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), классификация половых клеток опухолей яичника:

  • Дисгерминома; варианта: с syncytiotrophoblast клеток
  • Желточный мешок опухоли (endodermal синуса опухолью); варианты: polyvesicular желточное опухоли, печеночную ткань, железистый (вариант: "endometroid")
  • Эмбриональная карцинома
  • Polyembryoma
  • Choriocarcinomas
  • Тератомы; незрелые и зрелые, твердые и кистозный (дермоидный кисти); со средним образованием опухолей (конкретный тип)
  • Monodermal и узкоспециализированных: Струма ovarii опухоли щитовидной железы (конкретный тип); карциноидный - островной и губчатая
  • Strumal карциноидный; слизеобразующий карциноидный; нейроэктодермального опухолей; Сальные опухолей
  • Прочее: смешанного типа

Клинические особенности:

Злокачественные зародышевой клетке опухоли яичников встречаются в основном у девочек и молодых женщин, возрастом от 6 до 40 лет, средний возраст от 16 до 20 лет в зависимости от гистологический тип. Брюшная боль, связанную с ощутимыми тазового брюшную массовой присутствует примерно 85% больных острой болью в животе обычно вызвано разрывом, кровоизлияния, или кручение этих опухолей. Endodermal синуса опухолью или смешанные зародыши клеток опухолей часто ошибочно диагностируется как острый аппендицит, поскольку их представление острый живот. Минус общие признаки и симптомы включают вздутие живота (35% и вагинальные кровотечения 10%). Заметное увеличение АФП свидетельствует о наличии зародышевых клеток опухолей с желточный мешок компонента. В общем и целом, у больных с опухолями яичников диагностирован во время беременности может быть успешно вылечены без ущерба для здоровья плода.

Много зародышевой клетке опухоли обладают уникальным свойством производству биологических маркеров, которые могут быть обнаружены в сыворотке крови. Разработка конкретных и чувствительные методы для измерения радиоиммуноанализ ХГЧ и АФП привело к резкому улучшению мониторинга пациентов с этими опухолями. Endodermal синуса опухолью и choriocarcinomas являются прототипами для АФП и ХГЧ, соответственно, для производства. Эмбриональная карцинома может выделять как ХГЧ и АФП, но чаще всего производит HCG. Смешанные опухоли могут производить либо по обоим, или ни один из маркеров в зависимости от типа и качества элементов, присутствующих. Дисгерминома обычно лишенный гормональной производства, хотя небольшой процент опухолей производят низкого уровня ХГЧ. Уровни АФП или высокого уровня ХГЧ (> 100 ЕД / мл) означает наличие опухоли другие элементы, помимо дисгерминома. Терапия должна быть соответствующим образом скорректированы. Третий маркером опухоли лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и часто выше у больных с яичников зародышевой клетке опухоли, особенно в дисгерминома. Это меньше, чем конкретные ХГЧ и АФП, что ограничивает его полезность. Уровень CA 125 также повышен у некоторых пациентов с яичников зародышевой клетке опухоли, но это также неспецифические (2).

Хирургическое Постановка и масштабы первичного хирургия:

Хирургическое постановка имеет важное значение для определения степени заболевания, для обеспечения прогностической информации, а также для руководящего после оперативного управления. Постановка яичников ростка клеток опухоли следует тем же принципам, применимым к эпителиальные опухоли яичников, как описано в Международной федерации гинекологов и акушеров-гинекологов (FIGO). Собственной процедуры постановки состоит из:

  1. Вертикального разреза, как правило, предпочтительным для адекватного воздействия, соответствующую постановку биопсию, а также для резекция большой опухоли тазовой или метастазами в верхней части живота.
  2. Жидкость брюшной полости коллекции: если асцит присутствует, то он должен быть представлен на цитологический анализ. Если не отметить, перитонеальной жидкости, цитологическое стирок таза и двусторонние paracolic желоба должна быть выполнена до манипуляций внутрибрюшинном содержания.
  3. Исследование таза и брюшной полости в методической основе. Если отметить любые подозрительные районы, они должны быть представлены для биопсии или удалить. Первичная опухоль яичников и оба яичника необходимо тщательно оценивать по размеру, наличием очевидных участие опухоли, капсульные разрыв внешних наростов, или присоединение к окружающим структурам. Если заболевание, как представляется, ограничены таза или ограничиваться яичника, то случайная биопсию постановку или биопсия структур на риски должны быть выполнены. Любой спайки должно быть щедрым в выборку.
  4. Paraaortic и двусторонние тазовые лимфатические узлы должны быть тщательно пальпируется. Любые подозрительные узлы должны быть изъяты или проб. Существует никаких доказательств, что полное paraaortic и / или тазовой лимфаденэктомии выгодны.
  5. Если очевидно брутто метастатическим районе присутствуют, это должны быть изъяты и циторедуктивная хирургии сообщения.

FIGO постановка яичников зародышевой клетке опухоли:

Этап I

Опухоль ограничена яичниками. И.А.: опухоль только один яичник, не асцит, нетронутой капсулой; И.Б.: опухоль ограничена обоих яичников, не асцит, нетронутой капсулой; IC: опухоль либо стадии IА или IB, но с настоящей асцит содержащий злокачественные клетки или капсулы яичников с участием или повреждение или с положительной перитонеальных смывов.

Этап II

Опухоль с участием одного или обоих яичников с расширением в области таза. IIA: Распространение на матку или трубок; МПБ: Участие обоих яичников с тазовой расширением. IIC: опухоль либо стадии IIA и IIB, но с настоящей асцит содержащий злокачественные клетки или брюшной положительных смывов.

Этап III

Опухоль с участием одного или обоих яичников с опухолью имплантаты вне таза или с положительной забрюшинных или паховых лимфатических узлов. Поверхностный метастазов печени квалифицироваться как на третьем этапе. IIIA: опухоль ограничена таза с негативными узлы, но с микроскопическими посева брюшной брюшной поверхности. IIIB: Отрицательные узлы, опухоль имплантатов в брюшной полости <2см. IIIC: Положительные узлы или опухоль имплантатов в брюшной полости> 2см.

Этап IV

Отдаленные метастазы настоящему

Второй-Look Лапаротомия:

Опыт GOG со вторым посмотреть лапаротомии яичников зародышевой клетке опухоли обзора 117 пациентов, включенных перспективе на одну из трех протоколов GOG помощью краткого основе цисплатина химиотерапии после хирургического первоначальной постановке и циторедукции прошел второй вид хирургического вмешательства (3). Консенсус является значением второй вид операций у больных с неполной резекции зародышевой клетке опухоли не содержащие тератомы, возможно минимальными. Однако в подгруппе пациентов с неполной резекции опухоли тератоидная содержащих элементы (в общей сложности 24 пациентов), второй вид хирургии оказывает влияние на последующее управление. Прогресс в области технологий визуализации, включая появление ПЭТ, может также устранить необходимость в хирургическом повторного изучения. Принимая во внимание, ПЭТ является чувствительным для выявления активных (злокачественная) опухоль, его полезность при оценке остаточного зрелой тератомы носит более ограниченный характер.

Химиотерапия:

Будь адъювантной химиотерапии рекомендуется или нет, зависит от гистологический тип опухоли половых клеток. Для Хорошо поставленное этапе я пациентов с дисгерминома и низкосортных незрелой тератомы, тщательное наблюдение и последующая деятельность являются достаточными. Долгосрочная выживаемость у больных с этапе я дисгерминома, которые не получают никакой терапии составляет> 90%. Пациенты с низким классом этапе я незрелой тератомы, которые не получают никакой терапии имеют аналогичные низким ставкам рецидива (4). Высокий процент больных с ранней стадии, полностью endodermal синуса резекции опухоли и эмбриональная карцинома рецидиве и умер. Таким образом, пациенты с полностью резецировали этапе я endodermal синуса опухолью и эмбриональной карциномы, или смешанная опухоль, содержащих эти элементы требуют адъювантной химиотерапии. Кроме того, пациенты со стадией I Стороны, гестационный яичников и choriocarcinomas этапе я высокий класс незрелые тератомы также должны получать терапию. Рекомендуется 3 или 4 цикла блеомицин, этопозид и цисплатин (BEP) предоставлены все 21 дней. Обсуждения побочных эффектов химиотерапии важны. Все женщины, которые подвергаются БЭП лечение облысения будет развиваться во время терапии. Цисплатин индуцированных нейротоксичности и нефротоксичности, блеомицин-индуцированного фиброза легких и этопозид связанные острый лейкоз редки. Риск развития ОБЕННОСТИ связанные острый лейкоз, как сообщается, составит около 2% (5).

В отличие от тех, с раком яичников, женщины, имеющие передовые этапе Germ Cell опухолей часто могут быть излечены. После циторедукции хирургии, пациентов с метастазами опухоли Germ Cell всех гистологических в настоящее время получают комбинированной химиотерапии с НПД. Для пациентов с неполной резекции Advanced-стадии, прогноз все еще хорошо с излечения в 60-80%. 4-6 курсов БЭП данного каждые 21 дней, должны быть спланированы и врачи смогут следить опухолевых маркеров при повышенных. Полное доз препаратов и строгого соблюдения графика важны.

Управление остаточной или рецидива заболевания: в 90% от зародышевой клетки опухолей пациентов с повторения, оно развивается в первые 2 года после первоначального лечения. Пациенты, которые завершили терапии, как правило, рассматривается каждые 3 месяца в течение первых 2 лет. Пациенты, которые были повышенными маркерами опухолей сыворотки может иметь сыворотку опухолевым маркером осуществляется ежемесячно в течение первых 2 лет. Больным с опухолями Germ Cell, который первоначально лечили только хирургическое (этап, и я дисгерминома этапе я низкосортных незрелые тератомы) можно лечить с помощью химиотерапии BEP для повторения. Больных без остаточной болезни, которые получили адъювантной химиотерапии и претерпевает повторения месяцев после завершения лечения может быть отступили на основе платины режима. Пациенты, получавшие ранее химиотерапии и имеют постоянный или рецидива заболевания представить более сложные вопросы управления. Прогнозы, как правило, лучшее для пациентов, которые являются чувствительными Платина, т.е. показал ответ на платину и прогрессировали позднее чем через 6 недель от лечения. Пациенты, которые откровенно Платина устойчивостью будет хуже прогнозов, и ограниченные варианты лечения. Высокие дозы химиотерапии карбоплатин и этопозид и стволовых клеток поддержка, как было показано в ряде исследований, чтобы иметь 30-50% ответов ставкам 20-34% и устойчивых мер в ответ ставок в тестикулярной опухоли клетка бактерии. Все эти пациенты должны также быть рассмотрены в клинических испытаниях. Роль вторичной циторедуктивная хирургии в управлении постоянными или периодически злокачественными опухолями яичников Germ Cell остается неясным (6).

Лучевая терапия:

Несмотря на замечательные радиочувствительности дисгерминома, лучевая терапия редко выполняются в настоящее время после химиотерапии не менее или более эффективным; менее токсичны и разрешений сохранению половых функций. Кроме того, учитывая недавние события в области химиотерапии, она признала, что первичные химиотерапии не менее или более эффективным, чем при облучении обширные нормальных объемов тканей, и впоследствии будет меньше шансов на компромисс паллиативной терапии, когда пациент рецидивов после первичного лечения. Учитывая, что большинство больных вылечить их опухолей яичников, а также, что большинство пациентов имеют сравнительно молодой возраст на момент постановки диагноза, некоторые внимание следует также уделить внимание задержки канцерогенный эффект средней дозы излучения у молодых женщин. Хотя этот вопрос не был конкретно имя у женщин с опухолями яичников Germ Cell, логично экстраполировать из опыта молодым женщинам, которые зачастую успешно лечится с помощью излучения для рака шейки матки, в которых риск второй злокачественные опухоли ( как внутри, так и удаленных от первичных радиационных полей), могут быть подняты два или три десятилетия после успешного первичного лечения (7).

Репродуктивной функции после химиотерапии:

Для девушек и молодых женщин, которые успешно лечить, вопросы, касающиеся их способность к зачатию, а также нести беременность в будущем стать важным. Несколько последних статей подтверждают, что большинство из этих молодых женщин, получавших лечение с плодородием-сберегательных операций с или без химиотерапии способность к зачатию и деторождению. Ни одно из этих исследований сообщалось об увеличении врожденных дефектов или выкидыша у женщин, получавших лечение с химиотерапией (8). Таким образом, молодые женщины репродуктивного возраста, которым поставлен диагноз опухоль яичника Germ Cell, даже передовые болезнь может рассчитывать не только на лечение, но и сохранения репродуктивной функции.

Пожилые кистозного тератомы с рецидивом:

Пожилые кистозной тератомы, чаще всего называются dermoids, являются одной из нескольких отметили в яичнике и других органах. Первый случай пожилые кистозной тератомы посмертно отметить, Йоханнес Scultetus в 1659 году в ряде случаев, рассмотренных на вскрытие. Пожилые кистозной тератомы являются общими для подростков и другие репродуктивного возраста женщины. В одной из серий женщин моложе 40 лет, пожилые кистозной тератомы представлено 62% всех новообразований яичников (9). По определению, зрелые кистозные тератомы содержать ткань из всех трех слоев клеток зародыша (эктодермы, эндодерму и мезодермы). Эктодермальный производные широко отметила, включая зубы, волосы и сальные материала. Злокачественная трансформация происходит в менее чем 2% dermoids кисти у женщин всех возрастов, и в основном возникает у женщин старше 40 лет. Кручение может произойти в 15%, может быть вторичной по отношению к жирности много кист, которые могут позволить им "плавать" в живот. Они могут быть двусторонними примерно в 10% случаев. Хотя рекомендованные в прошлом, bivalving контралатеральной яичника на осмотр не рекомендуется в настоящее время среднее озабоченность спаек и последующее бесплодие. Яичников цистэктомии почти всегда можно либо с помощью лапароскопии или лапаротомии. Начиная с середины 1990-х годов, оперативная лапароскопия стала нормой для удаления желчного пузыря или придатков для лечения dermoids. Лапароскопия связано с сокращением в послеоперационной боли, потеря крови, и пребывание в больнице. Однако, есть потенциал для увеличения операционных расходов и задержек в лечении злокачественных яичников. Некоторые серии лапароскопической удаление докладе утечки содержимого кисты в 50-70% случаев. Другие серии отметили никакой разницы в скорости между разлива лапароскопии и лапаротомии (10). Риск возникновения перитонита с интраоперационной разлива сальных материал был поднят. Если это происходит либо во время лапароскопии или лапаротомии, обильное орошение таза уменьшает частоту послеоперационных осложнений до менее чем 1% случаев. Аква-вскрытия или использования endobag также была описана для уменьшения случаев разлива нефти. Формирование спаек с повторной операции вызывает беспокойство, которое может быть уменьшен путем лапароскопии. Рецидивы dermoids являются редкостью. Рекомендации для лечения повторяют цистэктомии. Пробной лапаротомии не указана, если нет других выводов наводящий злокачественности. Поскольку большинство этих пациентов репродуктивного возраста, и пожелал рождаемости, общей брюшная гистерэктомия или двусторонние удаление придатков матки не указано в отсутствие злокачественных новообразований. Наблюдение в одиночку и CA 125 не было бы уместно, если пациент является симптомом (11).

Паранеопластического энцефалит связанные с доброкачественными новообразованиями яичников тератом:

Дермоидный кист являются наиболее распространенным видом доброкачественных новообразований яичников в репродуктивном возрасте женщины, что составляет 25% от новообразований яичников у женщин в пременопаузе (12). Хотя риск паранеопластического энцефалита в результате dermoids неизвестна, она остается чрезвычайно редкое состояние, делая сывороточный скрининг для этих пациентов ни практических, ни рентабельной. Поскольку это условие становится более определенной, остается возможной будущей роли таких обследований. Пациенты с настоящей продромальный различные симптомы, начиная от головной боли и гипертермии вирусного типа респираторного заболевания. Это расплывчатое представление неспецифические жалобы могут быть отклонены или приписываемых различным доброкачественной этиологии. Нервно-психические симптомы затем развивать, в том числе беспокойство, волнение, странное поведение, слуховые галлюцинации, бред, и острым изменениям личности. Первоначальная оценка, включая полную историю и физическую экспертизу, основные лабораторные анализы, спинномозговая пункция, головного мозга, а также непрерывная электроэнцефалограммы, уточняет дифференциального диагноза. В конечном итоге, пациентов с подозреваемым анти-N-метил-D-аспартат-рецептор (анти-NDMA-R) опосредовано энцефалита должна пройти в сыворотке и СМЖ оценке анти-NMDA-R антител. Положительных анализов антитела в установлении описал клинические диагностические появляются из этого состояния. Текущие клинические доказательства подразумевает дермоидный кисти в анти-NMDA-R энцефалита. Это основано на большой распространенности dermoids нашли в этих случаях, снижение в сыворотке крови антител, найденных после удаления опухоли, а также положительный клинический ответ на удаление опухоли. Dermoids-видимому, играют определенную роль в таком состоянии, по выражению нейронной ткани, которая вызывает иммунный ответ в результате чего над производством противопехотных NMDA-R антител. Все dermoids изучены у этих больных, содержащихся нервной ткани, а также 100% (25/25) от пробы были положительными рецепторами NMDA (13). Учитывая недавнее идентификации этого состояния и изменчивости описанных случаях, исходя из резолюции спонтанные к смертной казни не поступало. Существует не определили алгоритма лечения на сегодняшний день. Сочетание удаление опухоли и иммунотерапия (внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез, кортикостероиды), показывает превосходные результаты в ограниченной серии случаев. Результаты этого условия различаются в зависимости от времени для диагностики, ухудшении неврологического на диагностику, выявление и оперативное удаление опухоли. Документ об улучшении от сразу после начала лечения (внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез, кортикостероиды и / или операции) до 16 недель после завершил курс лечения (14). Хотя пациенты могут делать и восстановить при надлежащем лечении, оно остается опасным состоянием с высокой заболеваемостью и смертностью потенциальным. Консультирование пациентов и семей, в этом прогнозе охраняли имеет важное значение. Анти-NMDA-R-опосредованных энцефалита является недавно болезнь, характеризуется потенциальной заболеваемости и смертности, что является разрушительным для пациентов и их семей. В гинекологии, врач увеличить осведомленность о его возможной связи с дермоидный кисти имеет решающее значение.

Резюме:

Хирургия продолжает играть ключевую роль в управлении всеми ЯИЧНИКА зародышевой клетке опухоли. Первоначальные тщательной постановки хирургического имеет важное значение для выбора соответствующего последующего лечения. Интраоперационная принятия решений имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции у девушек и молодых женщин со злокачественными яичников зародышевой клетке опухоли. Хотя такие опухоли встречаются редко, гинекологи должны быть знакомы с естественной истории и текущего управления. Разумное использование хирургии после химиотерапии лечение большинства больных с яичников зародыши клеток опухоли за счет минимальной и предсказуемой немедленного и поздней токсичности. Сохранение рождаемости и снижение долгосрочных побочных эффектов, исследования в этой области будет и впредь совершенствовать эффективность. Эволюционное развитие и совершенствование химиотерапии привели к лечению высокий процент больных с чувствительных опухолей, таких как лимфомы, рака яичка гестационный трофобластическая болезни и злокачественные яичников зародышевой клетке опухоли.

Список литературы:

  1. Young JL Jr, Cheng Wu X, Roffers SD et al. Ovarian cancer in children and young adults in the United States, 1992-1997. Cancer 2003;97:2694-2700
  2. Sekiya S, Seki K, Nagai Y. Rise of serum CA 125 in patients with pure ovarian yolk sac tumors. Int J Gynecol Obstet 1997;58:323-324
  3. Williams SD, Blessing JA, DiSaia PJ, et al. Second-look laparotomy in ovarian germ cell tumors: the gynecologic oncology group experience. Gynecol Oncol 1994;52:287-291.
  4. Brewer M, Gershenson DM, Herzong CE et al. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999;17:2670-2675
  5. Gershenson DM, Morris M, Cangir A et al. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 1991;8:715-720
  6. Lu KH, Gershenson DM. Update on the management of ovarian germ cell tumors. J Rep Med 2005; 50:417-425
  7. Mitchell MF, Gershenson DM, Soeters RP et al. The long-term effects of radiation therapy on patients with ovarian dysgerminoma. Cancer 1991;67:1084-1090
  8. Tangir J, Zelterman D, Ma W et al. Reproductive function after conservative surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 2003;101:251-257
  9. Benoit MF, Hannigan EV, Strickland JL. Recurrent mature cystic ovarian teratoma in adolescence: atypical case of growing teratoma syndrome. Obstet Gynecol 2005;105:1264-1266
  10. Kaminski P, Gajewska M, Wielgos M et al. Laparoscopic management of dermoid cysts in patients of reproductive age. Neuro Endocrinol Lett 2006;27:818-821
  11. Templeman CL, Fallat ME, Lam AM et al. Managing mature cystic teratomas of the ovary. Obstet Gynecol Surv 2000;55:738-745
  12. ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses. Bulletin No. 83. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;110:201-213
  13. Dalmau J, Gleichman AJ, Houghes EG et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7:1091-1098
  14. Kort DH, Vallerie AM, DeMarco EF et al. Paraneoplastic Anti-N-Methyl-D-Aspartate-Receptor encephalitis from mature cystic teratoma. Obstet Gynecol 2009;114:373-376

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин