Les tumeurs de l'ovaire GermCell: bénignes et malignes

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Les tumeurs des cellules germinales représentent une proportion relativement faible (~ 20%) de toutes les tumeurs de l'ovaire, mais deviennent de plus en plus important dans la pratique clinique d'obstétrique et de gynécologie. Tumeurs germinales malignes de l'ovaire compte pour moins de 5% des cancers de l'ovaire chez les États-Unis. La plupart de ces tumeurs surviennent chez des femmes jeunes, et l'extirpation de la maladie implique des décisions concernant la procréation et les probabilités de récidive. L'âge médian des femmes diagnostiquées avec une tumeur maligne de cellules germinales est 16-20 ans, et la plage est 6-46 ans. Ovaire tumeurs germinales malignes de l'ovaire sont les plus courantes chez les femmes de moins de 20 ans. Après 20 ans, le taux de cancer épithélial de l'ovaire dépasser les taux de germe de cellules tumorales (1). On les trouve dans les deuxième et troisième décades de vie et sont souvent diagnostiqués en trouvant une masse abdominale palpable, souvent associée à la douleur. Le développement récent dans la chimiothérapie a radicalement changé le pronostic de beaucoup de patients qui développent des types plus agressive des tumeurs des cellules germinales.

Le but de ce document est de comprendre la présentation de la maladie, prise en charge chirurgicale, une chimiothérapie adjuvante et la chimiothérapie à un stade avancé et les maladies récurrentes. La fonction de reproduction qui suit le traitement des tumeurs des cellules germinales de l'ovaire est aussi examiné. Peropératoire prise de décision est crucial pour préserver la fonction reproductrice chez les filles et les jeunes femmes ayant des tumeurs malignes de l'ovaire des cellules germinales. Le développement de la chimiothérapie combinaison efficace pour les filles et les jeunes femmes ayant des tumeurs malignes de l'ovaire des cellules germinales a été l'une des vraies réussites de la médecine.

Classification:

Ce groupe de tumeurs de l'ovaire est composé de plusieurs types de tumeurs histologiquement différentes et qui englobe tous les néoplasmes considérée comme définitive dérivées des cellules germinales primitives de la gonade embryonnaire. Ces tumeurs peuvent être divisées en trois grandes catégories: les tumeurs bénignes - presque tous, qui sont comptabilisées par des kystes dermoïdes; tumeurs malignes - découlant d'électeurs de kystes dermoïdes et germinales malignes primitives des tumeurs de cellules - récapituler embryonnaires normales et supplémentaires -embryonnaire des cellules et des structures.

The World Health Organization (WHO) classification des tumeurs germinales malignes de l'ovaire est la suivante:

  • Dysgerminome; variante: avec des cellules syncytiotrophoblaste
  • Tumeur du sac vitellin (tumeur du sinus endodermique); variantes: tumeur vitelline polyvesicular, hepatoid, glandulaire (variante: "endométrioïde")
  • Embryonal carcinoma
  • Polyembryoma
  • Choriocarcinome
  • Tératome; immatures et matures, solide et kystique (kyste dermoïde), avec la formation de tumeurs secondaires (type spécifique)
  • Monodermal et hautement spécialisés: goitre ovarien ayant une tumeur thyroïdienne (type spécifique); carcinoïde - insulaires et trabéculaire
  • Strumal carcinoïde; carcinoïde mucineux; neuroectodermique tumeurs, tumeurs sébacées
  • Autres: types mixtes

Caractéristiques cliniques:

Les tumeurs germinales malignes de cellules de l'ovaire surviennent principalement chez les filles et les jeunes femmes, l'âge de 6 à 40 ans avec un âge médian de 16 à 20 ans selon le type histologique. Les douleurs abdominales associées à une masse pelvienne palpable-abdominale est présente dans environ 85% des patients, douleur abdominale aiguë généralement causée par une rupture, une hémorragie ou une torsion de ces tumeurs. Tumeur du sinus endodermique ou germe mixte tumeurs sont souvent diagnostiqués à tort comme une appendicite aiguë en raison de leur présentation de l'abdomen aigu. Moins signes et symptômes courants comprennent distension abdominale (35%, et des saignements vaginaux 10%). Augmentation marquée de l'AFP indique la présence d'une tumeur des cellules germinales au jaune-composante sac. En général, les patients avec des tumeurs de l'ovaire diagnostiqué pendant la grossesse peuvent être traitées avec succès sans compromettre la santé du fœtus.

Germe de nombreuses tumeurs à cellules possèdent la propriété unique de produire des marqueurs biologiques qui peuvent être détectés dans le sérum. Le développement des techniques de dosage radio-immunologique spécifique et sensible pour mesurer l'hCG et l'AFP ont conduit à une amélioration spectaculaire dans le suivi des patients atteints de ces tumeurs. Tumeur du sinus endodermique et choriocarcinome sont des prototypes pour l'AFP et, respectivement, pour la production d'hCG. Carcinome embryonnaire peuvent sécréter deux hCG et AFP, mais le plus souvent produit hCG. Tumeurs mixtes mai, soit produisent, les deux, ou aucun des marqueurs en fonction du type et la qualité des éléments présents. Dysgerminome est communément dépourvue de la production hormonale, bien qu'un faible pourcentage de tumeurs produisent de faibles niveaux de hCG. Les niveaux de l'AFP ou des niveaux élevés d'hCG (> 100 U / mL) indique la présence d'éléments autres que les tumeurs dysgerminome. Le traitement doit être adapté en conséquence. Un marqueur tumoral troisième est déshydrogénase lactique (LDH) et est fréquemment élevée chez les patients ayant des tumeurs germinales de l'ovaire des cellules, en particulier dans dysgerminome. Il est moins précis que l'hCG ou AFP, ce qui limite son utilité. Le taux de CA 125 est également élevée chez certains patients atteints de tumeurs germinales de l'ovaire des cellules, mais cela est également non spécifique (2).

Surgical Staging et l'étendue de l'enseignement primaire Chirurgie:

Surgical mise en scène est essentielle pour déterminer l'étendue de la maladie, de fournir des informations pronostiques, et pour les post-directeurs à la gestion coopérative. Mise en scène de l'ovaire, les tumeurs des cellules germinales suit les mêmes principes applicables aux tumeurs épithéliales de l'ovaire, tel que décrit par la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO). Procédures d'arrêt correct consistent en:

  1. Une incision verticale est généralement préféré pour une exposition adéquate, des biopsies d'arrêt appropriés, et pour la résection de tumeurs volumineuses pelvienne ou d'une maladie métastatique dans l'abdomen supérieur.
  2. Une collection liquidienne péritonéale: si l'ascite est présente, elle devrait être soumis pour analyse cytologique. Si aucun liquide péritonéal est noté, lavages cytologique du bassin et des gouttières paracolique bilatéraux devraient être exécutés avant la manipulation du contenu par voie intrapéritonéale.
  3. L'exploration de cavités pelvienne et abdominale de façon méthodique. Si toutes les zones suspectes sont notées, elles devraient être soumis à une biopsie ou excisé. Tumeur ovarienne primaire et des deux ovaires doivent être soigneusement évalués pour la taille, la présence évidente de la tumeur, la rupture capsulaire, des excroissances externes, ou l'adhésion aux structures environnantes. Si la maladie semble être limité au bassin ou limitée à l'ovaire, puis des biopsies d'arrêt aléatoire ou des biopsies de structures à risque doit être effectuée. Toute adhérence devrait être généreusement échantillonnés.
  4. Les ganglions lymphatiques lombo-aortiques et bilatéraux pelvienne doivent être soigneusement palpés. Tous les nœuds suspectes devraient être excisée ou échantillonnés. Il n'existe aucune preuve qu'un lomboaortiques compléter et / ou ganglionnaire pelvien sont avantageux.
  5. Si évident brut sites métastatiques sont présents, il devrait être excisée et chirurgie de réduction tumorale est utile.

FIGO mise en scène de germe de l'ovaire tumeurs de cellules:

Stage I

Tumeur limitée aux ovaires. IA: Tumeur limitée à un ovaire, pas d'ascite, capsule intacte; IB: Tumeur limitée aux deux ovaires, pas d'ascite, capsule intacte; IC: Tumor soit le stade IA ou IB, mais avec une ascite contenant des cellules malignes présentes ou avec la participation de la capsule de l'ovaire ou rupture ou positive avec le lavage péritonéal.

Stage II

Tumeurs impliquant un ou des deux ovaires avec extension sur le bassin. IIA: Extension à l'utérus ou tubes; IIB: L'implication des deux ovaires avec extension pelvienne. SII: Tumor soit le stade IIA ou IIB, mais avec une ascite contenant des cellules malignes présentes ou avec positives lavage péritonéal.

Stage III

Tumeurs impliquant un ou des deux ovaires avec implants tumeur à l'extérieur du bassin ou avec envahissement des ganglions rétropéritonéaux ou inguinaux. Métastases hépatiques superficielles se qualifier en stade III. IIIA: Tumeur limitée au bassin avec ganglions négatifs, mais avec l'ensemencement microscopiques de la surface péritonéale abdominale. IIIB: ganglions négatifs, les implants tumorales dans la cavité abdominale <2cm. IIIC: ganglions positifs ou implants tumorales dans la cavité abdominale> 2cm.

Stage IV

Les métastases à distance présente

Second-Look Laparotomie:

L'expérience avec GOG second regard laparotomie dans le germe de l'ovaire tumeurs de cellules d'examen de 117 patients recrutés de façon prospective sur l'un des trois protocoles GOG utilisant le cisplatine brève fondée sur une chimiothérapie après la stadification chirurgicale initiale et cytoréduction a subi de second regard des procédures chirurgicales (3). Le consensus est la valeur de la chirurgie de deuxième regard chez les patients avec résection incomplète tumeurs des cellules germinales ne contenant pas de tératome est sans doute minime. Toutefois, dans le sous-groupe de patients avec des tumeurs incomplètement réséquées contenant des éléments teratomatous (total de 24 patients), la chirurgie de deuxième regard eu un impact sur la gestion ultérieure. Les progrès des technologies d'imagerie, notamment l'avènement de la TEP, mai encore éviter d'avoir à ré-exploration chirurgicale. Considérant que, TEP est sensible pour la détection active (maligne) tumeur, son utilité dans l'évaluation de tératome mature résiduelle est plus limité.

Chimiothérapie:

Que ce soit une chimiothérapie adjuvante est recommandée ou non dépend du type histologique de la tumeur des cellules germinales. Pour bien mis en scène les patients de stade I avec dysgerminome tératome de bas grade et immature, une observation attentive et un suivi sont suffisantes. La survie à long terme chez les patients de stade I dysgerminome qui ne reçoivent aucun traitement adjuvant est supérieure à 90%. Les patients atteints de faible grade, de stade I tératome immature qui ne reçoivent aucun traitement adjuvant ont les mêmes faible taux de récurrence (4). Un pourcentage élevé de patients au stade précoce, complètement réséqué sinus endodermique tumeurs et des carcinomes embryonnaires rechuté et est décédé. Par conséquent, les patients avec une résection complète de stade I tumeur du sinus endodermique et le carcinome embryonnaire, ou des tumeurs mixtes contenant ces éléments doivent subir une chimiothérapie adjuvante. En outre, les patients de stade I avec des non-choriocarcinome gestationnel et de l'ovaire de stade I de haut grade tératome immatures doivent également recevoir un traitement adjuvant. 3 ou 4 cycles de bléomycine, étoposide et cisplatine (BEP) a donné tous les 21 jours est recommandée. Les discussions sur les effets secondaires de la chimiothérapie sont importantes. Toutes les femmes qui subissent un BEP traitement sera une alopécie pendant le traitement. Neurotoxicité induite par le cisplatine et la néphrotoxicité, la bléomycine induit une fibrose pulmonaire et étoposide, leucémies aiguës secondaires sont rares. Le risque de développer étoposide, leucémies aiguës secondaires ont été rapportés à environ 2% (5).

Contrairement aux personnes atteintes du cancer épithélial de l'ovaire, les femmes ayant avancé des tumeurs des cellules germinales étape peut souvent être guéri. Après la chirurgie cytoréduction, les patients avec des tumeurs à cellules germinales de tous histologies reçoivent actuellement une association avec une chimiothérapie BEP. Pour les patients avec une résection tumorale incomplète stade avancé, le pronostic est encore bonne avec des taux de guérison de 60-80%. 4-6 cours de BEP donné tous les 21 jours doit être planifiée et les médecins peuvent suivre les marqueurs de tumeur si elle est élevée. Dose complète de médicament et le strict respect du calendrier sont importants.

Gestion de la maladie résiduelle ou en série: Dans 90% des patients tumeurs des cellules germinales qui subissent une récidive, elle se développe dans les 2 premières années après le traitement initial. Les patients qui ont terminé un traitement, on cite généralement tous les 3 mois pendant les 2 premières années. Les patients qui présentaient une élévation des marqueurs tumoraux sériques mai que des études ont marqueur tumoral sérique effectué mois pendant les 2 premières années. Les patients atteints de tumeurs des cellules germinales qui, au départ ont été traités par chirurgie seule (dysgerminome la phase I et phase I de bas grade tératome immature) peuvent être traités par chimiothérapie BEP de récidive. Les patients présentant pas de maladie résiduelle ayant reçu une chimiothérapie adjuvante et subit quelques mois de récurrence après la fin du traitement peut être retiré d'un régime à base de platine. Les patients ayant précédemment reçu une chimiothérapie d'association et avez une maladie persistante ou récurrente présenter les questions de gestion plus difficile. Le pronostic est généralement de meilleure qualité pour les patients qui sont sensible au platine, c'est à dire, a montré une réponse au platine et ont progressé au plus tard 6 semaines de traitement. Les patients qui sont franchement résistantes platine auront un moins bon pronostic, et les options thérapeutiques sont limitées. Chimiothérapie à haute dose avec carboplatine et étoposide et de cellules souches a été démontré dans certaines études pour avoir des taux de réponse 30-50% et 20-34% de taux de réponse soutenue dans les tumeurs germinales testiculaires cellule. Tous ces patients doivent également être considérés comme des essais cliniques. Le rôle de la chirurgie de réduction tumorale secondaire dans la gestion des persistants ou récurrents, des tumeurs malignes de l'ovaire des cellules germinales n'est pas clair (6).

Radiation Therapy:

En dépit de la radiosensibilité remarquable de dysgerminome, la radiothérapie est rarement jouée de nos jours, puisque la chimiothérapie est aussi ou plus efficaces, moins toxiques et les permis de préservation de la fonction gonadique. En outre, compte tenu des développements récents dans le domaine de la chimiothérapie, il est admis que la chimiothérapie primaire est aussi ou plus efficace que l'irradiation des volumes étendue des tissus normaux, et qui est ensuite moins susceptibles de compromettre la thérapie de sauvetage lorsque des patients rechutent après un traitement primaire. Étant donné que la plupart des patients sont guéris de leur tumeur de l'ovaire, et que la plupart des patients sont d'âge relativement jeune au moment du diagnostic, on devrait également être accordée aux effets cancérogènes des rayonnements retardé intermédiaire dose chez les femmes jeunes. Bien que cette question n'a pas été spécifiquement abordée dans les femmes avec des tumeurs des cellules germinales de l'ovaire, il est logique d'extrapoler à partir de l'expérience des femmes plus jeunes qui sont souvent traités avec succès par radiothérapie pour le cancer du col de l'utérus, et chez qui le risque de tumeurs malignes secondaires ( tant à l'intérieur et à distance à partir des champs de radiation primaire) mai être élevée de deux ou trois décennies après le traitement initial réussi (7).

La fonction de reproduction après la chimiothérapie:

Pour les jeunes filles et jeunes femmes qui sont traités avec succès, les questions concernant leur aptitude à concevoir et à mener une grossesse à l'avenir devenir important. Plusieurs articles récents confirment que la majorité de ces jeunes femmes traitées avec la fertilité-sparing surgery, avec ou sans chimiothérapie sont en mesure de concevoir et de porter des enfants. Aucune de ces études ont signalé une augmentation des anomalies congénitales ou des avortements chez les femmes traitées par chimiothérapie (8). Par conséquent, les jeunes femmes en âge de procréer qui sont diagnostiquées avec une tumeur ovarienne de cellules germinales, les maladies, voire de pointe peut s'attendre non seulement à une guérison, mais aussi la préservation de la fonction reproductrice.

Tératome mature kystique avec récurrence:

Tératomes matures kystiques, plus communément dénommé dermoïdes, sont l'une des nombreuses noté dans les organes de l'ovaire et autres. Le premier cas de tératome mature kystique a été noté à titre posthume par Johannes Scultetus en 1659 dans une série de cas examinés à l'autopsie. Tératomes matures kystiques sont fréquentes chez les adolescents et d'autres femmes en âge de procréer. Dans une série de femmes de moins de 40 ans, tératomes matures kystiques ont représenté 62% de toutes les tumeurs de l'ovaire (9). Par définition, les tératomes matures kystiques contiennent du tissu provenant des trois couches de cellules (ectoderme, endoderme et le mésoderme). Ectodermique dérivés sont généralement relevées, notamment des dents, des cheveux et du matériel sébacées. La transformation maligne survient dans moins de 2% des kystes dermoïdes chez les femmes de tous âges, et se produit surtout chez les femmes âgées de 40 ans. Torsion mai surviennent dans 15%, peut-être secondaire par rapport à la teneur en matières grasses de plusieurs kystes, qui leur permettent de mai "flotter" dans l'abdomen. Ils mai être bilatérale dans environ 10% des cas. Malgré les recommandations faites dans le passé, bivalving l'ovaire controlatéral à l'inspection n'est pas recommandée à l'heure actuelle à la préoccupation secondaire des adhérences et l'infertilité ultérieure. Une kystectomie ovarienne est presque toujours possible, soit au moyen de la laparoscopie ou par laparotomie. À partir du milieu des années 1990, la laparoscopie opératoire est devenu la norme pour kystectomie ou ovariectomie pour le traitement des dermoïdes. La laparoscopie est associé à une réduction de la douleur postopératoire, la perte de sang, et séjour à l'hôpital. Cependant, il ya une possibilité que les coûts d'exploitation ont augmenté chambre et un retard dans le traitement d'une tumeur maligne de l'ovaire. Certaines séries de déménagements laparoscopique signaler un déversement du contenu des kystes dans 50-70% des cas. D'autres séries ont noté aucune différence dans le taux de fuite entre la laparoscopie et la laparotomie (10). Le risque d'une péritonite avec peropératoire déversement de matières sébacées a été soulevée. Si cela se produit soit en cours d'une laparoscopie ou par laparotomie, l'irrigation abondante du bassin réduit l'incidence des complications postopératoires à moins de 1% des cas. Aqua-dissection ou utilisation d'un endobag a également été décrit comme pouvant diminuer l'incidence du déversement. Formation d'adhérences aux chirurgies répétées est de préoccupation qui mai être diminuée par laparoscopie. Récurrences de dermoïdes sont peu fréquents. La recommandation pour le traitement est la cystectomie répéter. Laparotomie exploratrice n'est pas indiquée sauf s'il ya d'autres constatations suspectes de malignité. Parce que la plupart de ces patients sont en âge de procréation et la fertilité mai désir, une hystérectomie abdominale totale ou salpingo-ovariectomie bilatérale n'est pas indiquée en l'absence de malignité. La seule observation et CA 125 ne serait pas approprié si le patient est symptomatique (11).

Encéphalite paranéoplasique associé à bénigne de l'ovaire tératomes:

Kystes dermoïdes sont le type le plus commun des tumeurs bénignes de l'ovaire chez les femmes en âge de procréer, qui représente 25% des tumeurs de l'ovaire chez les femmes non ménopausées (12). Bien que le risque d'encéphalite paranéoplasique résultant de dermoïdes est inconnue, elle reste une condition extrêmement rare, ce qui rend le dépistage sérique chez ces patients ni pratique ni rentable. Que cette condition soit mieux défini, il reste un rôle éventuel pour un tel dépistage. Présente avec une variété de symptômes avant-coureurs, allant des maux de tête et à une hyperthermie de type viral maladie respiratoire des patients. Cette présentation vague de plaintes non spécifiques mai être rejeté ou attribuée à une variété d'étiologies bénignes. Symptômes neuropsychiatriques se développent ensuite, y compris l'anxiété, agitation, comportements bizarres, des hallucinations auditives, des délires et des changements de personnalité aiguë. L'évaluation initiale, y compris l'histoire complète et un examen physique, analyse de laboratoire de base, ponction lombaire, l'IRM cérébrale et l'électroencéphalogramme continue, affine le diagnostic différentiel. En fin de compte, les patients qui présentent des anti soupçonnés-N-méthyl D-aspartate receptor (anti-NDMA-R), l'encéphalite à médiation doit subir le sérum et le LCR d'évaluation de l'anti-NMDA-anticorps anti-R. Titrages d'anticorps positifs dans le cadre de la présentation clinique décrit semblent diagnostic de cette affection. Preuves cliniques actuelles impliquent les kystes dermoïdes anti-NMDA-encéphalite R. Ceci est basé sur la prévalence importante de dermoïdes trouvées dans ces cas, la baisse des anticorps sériques trouvé après retrait de la tumeur, et la réponse clinique favorable à la suppression tumorale. Dermoïdes semblent avoir un rôle dans cet état par l'expression de tissu neural qui déclenche une réponse immunitaire dans plus de production d'anti-NMDA-anticorps R. Toutes les dermoïdes examiné chez ces patients figurent les tissus nerveux, et 100% (25/25) des échantillons analysés se sont avérés positifs des récepteurs NMDA (13). Compte tenu de l'identification récente de cette maladie et la variabilité des cas décrits, de la résolution spontanée à mort n'a été signalé. Il n'ya pas d'algorithme de traitement identifiés à ce jour. La combinaison de la suppression tumorale et l'immunothérapie (immunoglobulines intraveineuses, échanges plasmatiques, corticoïdes) montre des résultats supérieurs dans des séries de cas limité. Les résultats de cette condition de varier en fonction du temps de diagnostic, une détérioration neurologique au moment du diagnostic, l'identification et le retrait rapide de la tumeur. Rapports allant de l'amélioration document immédiatement après l'initiation du traitement (immunoglobuline intraveineuse, l'échange plasmatique, les corticoïdes et / ou la chirurgie) à 16 semaines après un cycle complet de la thérapie (14). Bien que les patients peuvent avoir, et de récupérer avec un traitement approprié, il reste une condition dangereuse à une morbidité et une mortalité importantes potentiels. Counseling des patients et des familles pour ce pronostic réservé est indispensable. Anti-NMDA-R-encéphalite est une maladie à médiation, récemment caractérisé à la morbidité et la mortalité potentielle qui est dévastateur pour les patients et leurs familles. À l'intérieur de la gynécologie, la sensibilisation accrue du médecin de son éventuelle association avec des kystes dermoïdes est critique.

Résumé:

Chirurgie continue de jouer un rôle crucial dans la gestion de tous les patients avec des tumeurs germinales de l'ovaire cellule. Bilan initial chirurgicale minutieuse est important pour le choix d'un traitement ultérieur approprié. Peropératoire prise de décision est crucial pour préserver la fonction reproductrice chez les filles et les jeunes femmes ayant germinales malignes de l'ovaire tumeurs de cellules. Bien que ces tumeurs sont rares, les gynécologues doivent se familiariser avec l'histoire naturelle et de gestion actuels. L'utilisation judicieuse de la chirurgie suivie d'une chimiothérapie permet de guérir la majorité des patients avec des tumeurs germinales de l'ovaire cellulaire au détriment d'un volume minimal et prévisible immédiate et les toxicités tardives. Préservation de la fertilité et la diminution des effets à long terme des études secondaires dans ce domaine continuera d'améliorer l'efficacité. Le développement de l'évolution et le raffinement de la combinaison chimiothérapie ont abouti à la guérison d'un pourcentage élevé de patients atteints de tumeurs chimiosensible, telles que les lymphomes, cancer des testicules, la maladie trophoblastique gestationnel, et le germe de l'ovaire tumeurs malignes de cellules.

Références:

  1. Young JL Jr, Cheng Wu X, Roffers SD et al. Ovarian cancer in children and young adults in the United States, 1992-1997. Cancer 2003;97:2694-2700
  2. Sekiya S, Seki K, Nagai Y. Rise of serum CA 125 in patients with pure ovarian yolk sac tumors. Int J Gynecol Obstet 1997;58:323-324
  3. Williams SD, Blessing JA, DiSaia PJ, et al. Second-look laparotomy in ovarian germ cell tumors: the gynecologic oncology group experience. Gynecol Oncol 1994;52:287-291.
  4. Brewer M, Gershenson DM, Herzong CE et al. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999;17:2670-2675
  5. Gershenson DM, Morris M, Cangir A et al. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 1991;8:715-720
  6. Lu KH, Gershenson DM. Update on the management of ovarian germ cell tumors. J Rep Med 2005; 50:417-425
  7. Mitchell MF, Gershenson DM, Soeters RP et al. The long-term effects of radiation therapy on patients with ovarian dysgerminoma. Cancer 1991;67:1084-1090
  8. Tangir J, Zelterman D, Ma W et al. Reproductive function after conservative surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 2003;101:251-257
  9. Benoit MF, Hannigan EV, Strickland JL. Recurrent mature cystic ovarian teratoma in adolescence: atypical case of growing teratoma syndrome. Obstet Gynecol 2005;105:1264-1266
  10. Kaminski P, Gajewska M, Wielgos M et al. Laparoscopic management of dermoid cysts in patients of reproductive age. Neuro Endocrinol Lett 2006;27:818-821
  11. Templeman CL, Fallat ME, Lam AM et al. Managing mature cystic teratomas of the ovary. Obstet Gynecol Surv 2000;55:738-745
  12. ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses. Bulletin No. 83. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;110:201-213
  13. Dalmau J, Gleichman AJ, Houghes EG et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7:1091-1098
  14. Kort DH, Vallerie AM, DeMarco EF et al. Paraneoplastic Anti-N-Methyl-D-Aspartate-Receptor encephalitis from mature cystic teratoma. Obstet Gynecol 2009;114:373-376

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