分级法& 管理为子宫巨蟹星座

妇女的健康& 教育中心(WHEC) 贡献与产科学& 妇科学的部门有关系在圣伊丽莎白的医疗中心, 波士顿, 麻省(美国)

美国癌症协会(ACS) 估计, 子宫癌症导致了7,000 死亡与估计40,000 个论点在美国为2004 年(1) 。但是, 75% 子宫癌症被诊断在早期和由手术治疗单独。在过去50 年, 这癌症的治疗演变了从preoperative intracavitary 镭包装或外部放射治疗养生之道, 被跟随在6 个星期被子宫切除, 对子宫内纵排和阴道ovoids 的一种唯一应用, 随后了而来立刻或在6 个星期被子宫切除, 对使用子宫切除和外科分级法作为主要疗法和使用另外的治疗根据各种各样的风险因素的一个定制的治疗项目。在过去30 年, 一定数量化学疗法的养生之道被测试了作为辅药治疗在主要设置或为周期性疾病。在过去10 年, 有用的标准被采取允许二个条件的分化入良性损害(非典型增生) 并且是进步的瘤(很好被区分的癌) 。

这个文件的目的将了解子宫癌症(endometrial 癌症的) 分级法和管理。子宫内膜的癌容易地被诊断, 但很好被区分的癌症也许是困难的对分别于先进的非典型增生。这个文件并且概述理论基础至于对化疗的使用在有endometrial 癌症选择的病人。在疾病长期被认为外科医生和辐射癌症医师的省, 新神色在化疗导致有为的结果。

预处理和分级法研究:

在endometrial 癌诊断组织学上被证实了之后, 患者应该接受一个详尽的评估。完全体格检查可能发现传播可疑淋巴结和区域在骨盆之内。这些患者经常有必须被评估为他们的对治疗选择的作用为癌症的其它医疗课题。定期preoperative 调查为及早阶段endometrial 癌是: 充分的血液计数; 清液肌氨酸酐和电解质; 肝功能测试; 血糖; 尿分析和X-射线胸口。

在更加先进的案件, cystoscopy 和sigmoidoscopy 是必要的, 如果膀胱或直肠介入临床被怀疑。colonoscopy 应该执行如果有隐密血液在凳子或一个最近变化在肠习性上因为伴随结肠癌偶尔地发生, 特别如果有肠癌症的家史。骨盆和胃肠计算tomographic (CT) 扫瞄也许是有用确定程度变形的疾病在以下情况: 反常肝功能测试; 临床hepatomegaly; 可触知的上部胃肠大量; 可触知的子宫外的骨盆疾病和临床腹水。磁共振图象(MRI) 限制了有用性在确定myometrial 入侵的深度或交点疾病出现。MRI 被评估了如同为preoperative 分级法的一个工具在一项全国巨蟹星座学院合作研究中; 直到图象质量和技术极大改善, MRI 不是一个有效的方法为病人的preoperative 评估有endometrial 癌症(2) 。

传播样式:

Endometrial 癌传播由以下路线:

  1. 直接引伸- 这是传播最共同的路线, 并且它导致myometrium 的渗透和最终子宫体的serosa 。子宫颈和输卵管和最后阴道和parametrium 也许被侵略。
  2. Trans tubal 传播- 恶性细胞出现在腹膜洗涤物和普遍腹腔内转移的发展在有早期endometrial 癌症一些病人强烈建议细胞也许exfoliated 从主要肿瘤和被运输对腹膜洞由后退流程沿输卵管。
  3. 淋巴传播- 它清楚地负责对传播对骨盆和巴拉大动脉淋巴结。虽然淋巴渠道通过直接地从fundus 对巴拉大动脉结通过infundibulo 骨盆韧带, 它是罕见发现正面巴拉大动脉结在没有正面骨盆结时。它可能似乎, 阴道转移并且起因于淋巴血管传播。他们共同地发生在没有子宫颈介入时, 除了直接传播作为机制, 和也许发生尽管子宫体的前有效的绝育以intracavitary 辐射, 除了细胞的安放在手术之时作为机制。
  4. Hematogenous 传播- 它最共同地导致肺转移, 但肝脏、脑子、骨头和其它站点共同地被介入较少。

分级法:

Endometrial 癌症是一种外科地被演出的疾病。适当地演出由International Federation 妇科学和产科学(FIGO) 标准, 外科手术应该最小地包括充分胃肠切开(通常垂直), 抽样腹膜流体为cytologic 评估(腹膜内细胞洗涤物), 和胃肠和骨盆所有子宫外的损害探险以切片检查法或切除可疑为肿瘤。这些规程应该被总extrafascial 子宫切除和双边salpingo-oopherectomy 跟随。任何可疑骨盆或巴拉大动脉淋巴结应该被去除为病理性评估。如果某些高风险因素被发现, 定期采样被表明如果没有可疑retroperitoneal 结。所有外科标本应该被评估。优选地, 外科病理学家, 能总估计入侵的深度, 估计子宫颈的介入, 和最新样品肿瘤为histologic 评估, 应该打开被不固定的子宫体。myometrium 的入侵比可看见显然的也许微小地是更加广泛的, 由于肿瘤的典型infiltrative 经济增长模型, 虽然总视觉考试由裁减子宫表面的经营的队在肿瘤站点可能准确地确定myometrial 入侵的深度在91%患者中。

Laparoscopic 方法越来越被使用了过去5 年。根本子宫切除也许执行允许parametria 、子宫颈, 和接近阴道的撤除当子宫颈引伸被怀疑。1987 年, 大外科病理性研究由妇产科肿瘤学小组进行(GOG) 发现子宫外的传播在有明显的阶段I 疾病病人是共同。由于这和其他学习, 完全外科分级法与lymphadenectomy 越来越被合并了endometrial 癌症的外科治疗。许多专家建议外科分级法的主要角色是辨认不需要辅药疗法, 或需要较不广泛的辅药治疗譬如阴道袖口brachytherapy 的更多患者(地方化的发射疗法对商谈最小的毒力) (3) 的阴道穹顶。

妇科学和产科学(FIGO) 分级法系统的国际联盟为Endometrial 巨蟹星座(4):

阶段IA 肿瘤对子宫内膜被限制

阶段IB 入侵 <50% of the myometrium

阶段IC 入侵> 50% myometrium

阶段IIA Endocervical 腺介入唯一

阶段IIB 子宫颈stromal 入侵

阶段IIIA 肿瘤侵略子宫serosa 并且/或者adnexa, 并且/或者正面腹膜细胞学

阶段IIIB 阴道转移

阶段IIIC 转移对骨盆并且/或者巴拉大动脉淋巴结

演出IVA 膀胱并且/或者肠mucosa 肿瘤入侵

进行IVB 遥远的转移包括腹腔内并且/或者腹股沟淋巴结< h3>预断因素:

虽然疾病阶段是最重大的预断可变物,一定数量的因素被显示了对correlate 以结果在有疾病同样阶段病人。年龄看来是独立预断可变物。使用比例危险塑造相对生存时间, 和需要45 年纪作为任意参考点, 相对风险为死亡根据妇产科肿瘤学小组(GOG) 是如下: 2.0 在55 年, 3.4 在65 年, 和4.7 在75 年纪。乳头状的浆液的癌有一种粗劣的预测在没有深刻的myometrial 入侵或淋巴结转移时。他们传播广泛, 以一种特殊嗜好为再现在上部腹部。在外科分级法之时, 62% 有不赞同的histologic 子型病人可能有疾病子宫外的传播。清楚的细胞癌代表较少比5% endometrial 癌, 虽然清楚的细胞元素共同地是存在在乳头状的浆液的肿瘤。血管空间入侵是共同在这些损害。Squamous 子宫内膜的细胞癌是罕见的。生存率为有临床阶段I 疾病病人在这个类别是只36% 。

有一种强的交互作用在histologic 成绩、myometrial 入侵, 和预测之间。增长的肿瘤等级和myometrial 渗透同骨盆和巴拉大动脉淋巴结转移、附件转移、正面腹膜cytologic 洗涤物、地方穹顶再现, 和hematogenous 传播联系在一起一种增长的风险。血管空间入侵看来是独立风险因素为再现和为死亡从所有histologic 型endometrial 癌。淋巴血管入侵的整体发生在阶段I endometrial 癌是大约15%, 虽然它增加随着myometrial 入侵和越来越少的肿瘤分化的增加。总之, 卑鄙女性荷尔蒙感受器官(ER) 并且孕酮感受器官(PR) 水平与histologic 成绩相反地是比例。但是, ER 和PR 内容证明是独立预断显示为endometrial 癌症; 那是肿瘤是正面的为一个的患者或两种感受器官比癌缺乏对应的感受器官(5) 的患者有更长的生存。

子宫巨蟹星座的治疗

外科管理:

治疗基石为endometrial 癌症是总胃肠子宫切除和双边salpingo-oopherectomy 加上腹膜细胞学, 并且这操作应该进行在所有案件每当可行。阴道袖口撤除不是必要的。另外, 许多患者要求一些类型辅药放射治疗帮助防止阴道穹顶再现和消炎隐密疾病在淋巴结。微观子宫颈介入(正面endocervical 刮术) 经常被选定阶段II 隐密疾病。为实用目的, 这样患者可能被处理以与有阶段I 疾病病人相似的方式。当癌组织被获得在endocervical 刮术完全地是分别于endocervical 组织, 它据推测代表污秽从语科库, 因为预测在这样情况与那是相似阶段I 疾病。假正面率的40% 到50% 被报告了为endocervical 刮术。一种假消极endocervical 刮术也许并且发生, 因此如果子宫颈是事务所并且扩展和endocervical 刮术是消极的, 楔子切片检查法包括部下的stroma 也许是必要确定子宫颈介入。

骨盆lymphadenectomy, 有或没有巴拉大动脉lymphadenectomy, 戏剧在endometrial 癌症外科分级法的一个重要角色, 和因而提供更加准确的预断信息。治疗角色的lymphadenectomy 和其能力修改辅药疗法是较不好了解, 虽然几个报告是诱惑的。如果有一个治疗好处, 它必须肯定与庞大, 正面结的切除术有关, 不太可能被消炎以外部射线放射治疗。使用结果的可行性的骨盆lymphadenectomy 修改辅药放射治疗演讲了在几次非被随机化的审判。所有报告会建议如果淋巴结是消极的, 它也许是合理省去外在疗法和依靠brachytherapy 防止穹顶再现, 因此保存治疗时间和金钱(6) 。

辅药辐射:

为需要辅药辐射的那些患者, 疗法可能更好为专门制作单独患者的需要。选择为手术后管理是和随后而来:

  1. 观察
  2. 穹顶brachytherapy
  3. 外在骨盆辐照区域
  4. 延长被归档的辐照区域
  5. 整体胃肠辐照区域
  6. 腹膜内32P

有阶段病人IA 或IB, 分级1 或2 个肿瘤有一种优秀预测, 并且辅药辐射不是必要的为这个小组。如果患者治疗没有辅药疗法, 他们必须仔细地被跟随以便穹顶再现可能及早被诊断, 当他们是突出地可医治的。阴道brachytherapy 极大减少穹顶再现的发生。以高药量率疗法, 治疗可能被完成作为门诊病人, 并且病态是降低。当执行在有消极淋巴结在外科分级法以后的患者, 这是有效的治疗方法(7) 。如果患者治疗没有辅药疗法, 他们必须仔细地被跟随以便穹顶再现可能及早被诊断, 当他们是突出地可医治的。

阴道brachytherapy 极大减少穹顶再现的发生。以高药量率疗法, 治疗可能被完成作为门诊病人, 并且病态是降低。当执行在有消极淋巴结在外科分级法以后的患者, 这是一种有效的治疗方法。可利用的证据会支持穹顶brachytherapy 没有teletherapy 为有消极结病人在一完全骨盆至少lymphadenectomy 以后。以患者的一个增长的数字在癌症中心有骨盆lymphadenectomy 作为他们的主要手术一部分, 征兆为外在骨盆辐照区域是越来越少的。有正面骨盆结病人是候选人为外在骨盆辐射, 如果需要与巴拉大动脉辐射被结合。这并且是一个合理的选择为未接受外科分级法的高风险患者但有消极胸口射线照相、消极骨盆和胃肠CT 扫瞄, 和正常加州125 水平。根据GOG 报告2 年的无进步生存率是显着高的在小组接受辅药辐射; 但是, 整体生存率不是显着另外(8) 。外在辐照区域看来是一样有效的象阴道brachytherapy 为消炎的微转移在阴道; 因而, 看起来似乎没有原因给外部和穹顶辐照区域在手术以后因为病态显著将被增加。

当前指示为延长领域辐射, 在多数癌症集中, 是患者与: 切片检查法被证明的巴拉大动脉交点转移; 正面共同的肠骨结; 总正面骨盆结或多个正面骨盆结。当前指示为整体胃肠辐射, 在多数癌症中心, 是: 有完全地被切除了和有浆液的乳头状或清楚的细胞癌病人以正面腹膜洗涤物的endometroid 癌和网膜, 附件, 或腹膜转移病人。

腹膜内32P:

有恶性洗涤物多数病人并且是在危险中阴道穹顶和骨盆侧壁再现和因而需要外在骨盆辐照区域。当与腹膜内32P, 29% 以后被结合有慢性小肠病态需要外科干预。其它问题联系了32P 共同地包括流体礼物的参差不齐的发行和在肠伤害的潜力从"热点" 。定期辅药疗法为有恶性cytologic 研究结果病人不被辩解(9) 。

荷尔蒙和化疗:

虽然孕激素的角色在病人的管理有先进和周期性endometrial 癌症建立了, 他们未被显示有价值在一个辅药设置。患者接受MPA (medroxyprogesterone 醋酸盐) 200 毫克每日两次至少3 年, 或直到再现在高风险疾病未被显示出区别在生存。复发的多数肿瘤是高级, 没有孕激素感受器官, 如此限制荷尔蒙疗法的有效率。改善在化疗方面并且铺平了道路用于病人的最初的管理有endometrial 癌症。化疗有潜力演讲疾病地方或遥远的站点。结合活跃代理, 包括adriamycin/cisplatin (AP), paclitaxel/adriamycin 、paclitaxel/carboplatin, 和paclitaxel/adriamycin/cisplatin (轻拍); 是最共同的战略设法改进反应和生存(10) 。

或许最重要的新发展的当中一个在癌症疗法是具体分子目标的证明在反应新颖的肿瘤, 高度有选择性的代理。这些非细胞毒素的代理, 或"biologics", 导致癌细胞的被减少的扩散, 可能激活apoptotic 路(ie, 被编程的细胞死亡) 。最重要的分子目标的证明在endometrial 癌症和biologics 的活动在肿瘤以变化的特征(组织学、等级, 阶段) 依然是被定义。生物战剂可能将要求组合与细胞毒素的代理为最佳的活动, 或也许被使用在辅药设置为完成了治疗的患者只是保留在危险中为再现。

总结:

决定承担外科分级法通常根据病理组织学从子宫curettings 、总研究结果在打开子宫体在经营的表, 和可能被切除的子宫体的一个冻结部分。大多癌症中心在美国遵循这些指导方针在endometrial 癌症的管理: 阶段I 和隐密阶段II 要求总胃肠子宫切除; 双边salpingo-oopherectomy 。辅药辐射取决于endometrial 癌症、交点介入和程度的等级myometrial 入侵。临床阶段II 根本子宫切除似乎同更好的生存联系在一起与简单的子宫切除比较为FIGO 阶段II 语科库腺癌。治疗为临床阶段III 必须被赋予个性但应该打算包括总胃肠子宫切除和双边salpingo-oopherectomy 。在附件大量面前, 手术应该最初地通常做确定大量的本质和取消疾病组织的大多数。阶段IV 疾病必须被赋予个性但通常介入手术、放射治疗, 并且/或者化疗的组合。疗法一个主要宗旨应该将设法达到地方疾病控制在骨盆和减轻灵菌、放电、痛苦, 和瘘形成。骨盆exenteration 也许被考虑在疾病引伸对膀胱并且/或者直肠被限制的偶尔的患者。

参考:

  1. 美国癌症协会主页网站。巨蟹星座统计2004 年。可利用在: cancer.org/docroot/home/index.asp 。获取2005 年6月15 日。
  2. Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC 等。preoperative 计算X线体层照相术扫瞄的无能准确地查出程度myometrial 入侵和extracorporal 传播在endometrial 癌症。Gynecol Oncol 。2000;78:67-70 。
  3. Straughn JM, 哼星期, Kelly FJ 等。阶段I endometrial 癌的保守的管理在外科分级法以后。Gynecol Oncol 。2002 年; 84(2):194-200 。
  4. 产科学和妇科学, 年终报告的国际联盟关于治疗的结果在妇产科癌症。内部J Gynecol Obstet 。1989;28:189-190 。
  5. Nakanishi T, Ishikawa H, 铃木Y 等。协会在endometrial 癌症之间menopausal 州和预测。内部J Gynecol 巨蟹星座。2001;11:483-487 。
  6. Horowitz NS, Peters WA, 史密斯先生等。辅药大剂量率阴道brachytherapy 作为阶段I 和II 的治疗endometrial 癌症。Obstet Gynecol 2002;99:235-240 。
  7. 扇动J. Treatment 早期的endometrial 癌症: 成本效益分析。J Reprod Med 。1999;44:719-723 。
  8. 钥匙HM, 罗伯特JA, Brunetto VL 等。手术阶段III 被随机化的审判有或没有附属外在骨盆放射治疗在中间风险endometrial 腺癌: 一项妇产科Oncologic 小组研究。Gynecol Oncol 。2004;92:744-751 。
  9. Milosevic MF, Dembo AJ, 托马斯GM 。恶性腹膜细胞学的临床意义在阶段I endometrial 癌。内部J Gynecol 巨蟹星座。1992;2:225-235 。
  10. Fleming GF, Brunette VL, Cella D 等。doxorubicin 阶段III 审判加上cisplatin 有或没有paclitaxel 加上filgrastim 在先进的endometrial 癌症: 一项妇产科肿瘤学小组研究。J Clin Oncol 。2004;22(11):2159-2166 。

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