Сцена & управление для утробного рака

Здоровье Женщин & Вклад Центра Образования (WHEC)In association with отдел obstetrics & Gynecology на центре st. Elizabeth's медицинском, boston, ma (США)

Американское общество рака (ACS) оценивает что утробный рак причинил 7.000 смертям с оцененные 40.000 случаев в Соединенных Штатах для 2004 (1). Однако, 75% из утробных раков диагностированы на предыдущем этапе и вылечены хирургией самостоятельно. В прошлые 50 леты, обработка этого рака эволюционировала от режима preoperative intracavitary упаковки радия или внешнего радиотерапии, последованного за в 6 недели hysterectomy, к разовое внесениевнутриутробных тандемных и влагалищных ovoids, последовала за немедленно или в 6 недели hysterectomy, к customized программе обработки которая использует hysterectomy и хирургическую сцену как главным образом терапия и использует дополнительную обработку в зависимости от различных факторов риска. В прошлых 30 летах, несколько хемотерапевтические режимы были испытаны как адъювантная обработка в главным образом установке или для возвратного заболевания. В прошлых 10 летах, полезные критерии были приняты для того чтобы позволить дифференцирование 2 условий в benign убыток (нетиповую гиперплазию) и неоплазм который прогрессивн (наилучшим образом-prodifferenqirovanna4 карцинома).

Цель этого документа должна понять сцену и управление утробного рака (endometrial рака). Карцинома endometrium легко диагностирована, но наилучшим образом-prodifferenqirovannye раки могут быть трудны к separate from предварительной нетиповой гиперплазии. Этот документ также конспектирует рассуждение для пользы химиотерапии в выбранных пациентах с endometrial раком. В заболевании длиной сосчитанном как провинция хирурга и онколога радиации, новый взгляд на химиотерапии дает перспективнейшие.

Изучения pretreatment и сцены:

После того как диагноз endometrial карциномы гистологически был подтвержен, пациент должен пройти тщательную оценку. Вполне физическое рассмотрение может открыть подозрительные лимфоузлы и зоны распространения внутри pelvis.Эти пациенты часто имеют другие медицинские проблемы необходимооценить для их влияния на выборах обработки для рака. По заведенному порядку preoperative исследование для карциномы раньше-3tapa endometrial являются следующими: полный отсчет крови; креатинин и электролиты сыворотки; функциональные тесты печенки; сахар крови; urinalysis и комод рентгеновского снимка.

В более предварительных случаях, цистоскопия и sigmoidoscopy обязательно, если пузырь или ректальная запутанность заподозрены клинически. Colonoscopy должно быть выполнено если будет оккультная кровь в табуретке или недавнем изменении в привычках, то кишечника потому что сопутствующий обстоятельств рак двоеточия случайн происходит, определенно если будетистория семьи рака кишечника. Тазовая и подбрюшная вычисленная томографическая развертка (CT) может быть полезна для того чтобы обусловить размер metastatic заболевания в following обстоятельствах: анормалные функциональные тесты печенки; клиническая гепатомегалия; palpable верхняя подбрюшная масса; palpable внеутробное тазовое заболевание и клинические асциты. Воображение магнитного резонанса (MRI) ограничивало пользу в обусловливать глубину myometrial нашествия или присутсвие узлового заболевания. Было оценено MRI по мере того как инструмент для preoperative сцены в изучении национального института рака кооперативном; до изображения качеством и методами не улучшить значительно, MRI не будут метод цены эффективный для preoperative оценки пациентов с endometrial раком (2).

Картины Распространения:

Распространения карциномы Endometrial following трассами:

  1. Сразу выдвижение - это будет самой общей трассой распространения, и оно приводит к в проникании myometrium и окончательн serosa uterus. Cervix и фаллопиевы пробки и предельно vagina и parametrium могут быть вторгнуты.
  2. Обсеменность Perevozka-tubal - присутсвие злокачественных клеток в перитонеальных запитках и развитие widespread intra-abdominal метастазов в некоторых пациентах с раком предыдущего этапа endometrial сильно предлагают что клетки могут быть exfoliated от главным образомтумора и после того как они транспортированы к перитонеальной полости ретроградной подачей вдоль фаллопиевых пробок.
  3. Лимфатическая обсеменность - она ясно ответствена для распространения к тазовым и пара-para-aortic лимфоузлам. Хотя лимфатические каналы проходят сразу от fundus к пара-para-aortic узлам через инфундибуло-tazovy1 лигамент, он редок найти положительные пара-para-aortic узлы вотсутствии положительных тазовых узлов. Он кажется вероятн что влагалищные метастазы также приводят к от лимф-vaskul4rnogo распространения. Они общ происходят в отсутствии цервикальной запутанности, исклучая сразу распространения как механизм, и могут произойти несмотря на пре-operativnuh стерилизацию uterus с intracavitary радиацией, исклучая вживления клеток во время хирургии как механизм.
  4. Hematogenous обсеменность - она само общ приводит к в метастазах легкя, но печенка, мозг, косточка и другие места включаются общ.

Сцена:

Рак Endometrial будет хирургически поставленным заболеванием. Соотвествующе для того чтобы поставить МеждународнФедерированием критери по Gynecology и obstetrics (FIGO), хирургическая процедура должна минимально включить подходящий подбрюшный взрез (обычно вертикальный), пробовать перитонеальной жидкости для cytologic оценки (внутрибрюшинных запиток клетки), и подбрюшное и тазовое исследование с биопсией или эксцизию всех внеутробных убытоков подозрительных для тумора. Эти процедуры должны быть последованы за полным extrafascial hysterectomy и двухсторонним salpingo-oopherectomy. Вс подозрительные тазовые или пара-para-aortic лимфоузлы следует извлечь для патологической оценки. Если некоторые high-risk факторы найдены, то по заведенному порядку забор показан если не будут подозрительных retroperitoneal узлов. Все хирургические образцы должны быть оценены. Оптимально, хирургический pathologist, который может больш оценить глубину нашествия, определяет запутанностьcervix, и более последний образец тумор для histologicоценки, должен раскрыть незафиксированный uterus. Нашествие myometrium может быть более обширно микроскопично чем очевидн видимо, из-за характерный infiltrative типа экономического роста тумора, хотя большое визуально рассмотрение работая командой поверхности отрезока утробной на месте тумора может точно обусловить глубину myometrial нашествия в 91% из пациентов.

Подход к Laparoscopic был использован все больше ибольше над прошлыми 5 летами. Радикальный hysterectomy может быть выполнен для того чтобы позволить удаление parametria, cervix, и проксимального vagina когда цервикальное выдвижение заподозрено. В 1987, большое хирургическ-patologiceskoe изучение дирижированное гинекологической группой онкологии (GOG) нашло что внеутробное распространение в пациентах с явно заболеванием этапа iego было общим. В результате этого и другого изучает, вполне хирургическая сцена с lymphadenectomy включает все больше и больше в хирургическую обработку endometrial рака. Многоспециалистов предлагали что главным образом роль хирургической сцены должна определить больше пациентов не требуют адъювантной терапии, иликоторые требует более менее обширных адъювантных обработок such as влагалищн-tumak brachytherapy (локализованная обработка радиации к влагалищному своду который совещается минимальнаятоксичность) (3).

Международное федерирование Gynecology и системы сцены obstetrics (FIGO) на рак Endometrial (4):

Тумор этапа IA ограничиваемый к endometrium

Нашествие Этапа IB <50% of the myometrium

Нашествие IC этапа > 50% из myometrium

Запутанность этапа IIA Endocervical glandular только

Нашествие этапа IIB цервикальное stromal

Тумор этапа IIIA вторгается утробные serosa and/or adnexa, and/or положительная перитонеальная цитология

Метастазы этапа IIIB влагалищные

Метастазы этапа IIIC к тазовым and/orпара-para-aortic лимфоузлам

Поставьте нашествие тумора IVA mucosaпузыря and/or кишечника

Поставьте метастазы IVB дистантные включая intra-abdominal and/or паховые лимфоузлы< h3>Прогностические Факторы:

Хотя этапом заболевания будет значительно прогностическая перемеююый, несколько факторы были показаны к коррелату с исходом в пациентах с таким же этапом заболевания. Кажется, что будет время независимо прогностическая перемеююый. Использующ пропорциональное моделирование опасностей относительного времени выживания, и принимать 45 лет времени как произвольная контрольная точка, относительныйа риск для смерти согласно гинекологической группе онкологии (GOG) были следующим образом: 2.0 на 55 летах, 3.4 на 65 летах, и 4.7на 75 летах времени. Сосочковые serous carcinomas имеют плохой prognosis даже в отсутствии глубоких myometrial нашествия или метастаза лимфоузла. Они рассеивают широко, с определенным predilection для рецидивирования в верхнем брюшке. Во время хирургической сцены, 62% из пациентов с неблагоприятным histologic подвидом может иметь внеутробное распространение заболевания. Ясные carcinomas клетки представляют менее чем 5% из endometrial carcinomas, хотя ясные элементы клетки присутствуют общ в сосочковых serous туморах. Васкулярное нашествие космоса более общее в этих убытоках. Carcinomas клетки Squamous endometrium редки. Коэффициента выживаемости для пациентов с клиническим заболеванием этапа iego в этой категории только 36%.

Будет сильная корреляция между histologic рангом, myometrial нашествием, и prognosis. Увеличивая ранг тумора и myometrial проникание связаны с увеличивая риском тазовых и пара-para-aortic метастазов лимфоузла, adnexal метастазов, положительных перитонеальных cytologic запиток, местного рецидивирования свода, и hematogenous распространения. Кажется, что будет васкулярное нашествие космоса независимо фактор риска для рецидивирования и для смерти от endometrial карциномы всех histologic типов. Общее падение лимф-vaskul4rnogo нашествия в карциноме этапа iego endometrial приблизительно 15%, хотя оно увеличивает with increasing дифференцирование myometrial тумор нашествия и уменьшать. В общем, средние уровни приемного устройства эстрогена (ER) и приемного устройства прогестерона (pr) обратно пропорциональны к histologic рангу. Однако, было показаны, что будет содержание ER и pr независимо прогностические индикаторы для endometrial рака; that is , пациенты туморы положительны для одного или оба приемного устройства имеют более длиннее выживание чем пациенты карцинома нуждается соответствуя приемных устройствах (5).

Обработка утробного рака

Хирургическое Управление:

Cornerstone обработки для endometrial ракаполным подбрюшным hysterectomy и двухсторонними salpingo-oopherectomy плюс перитонеальная цитология, и эта деятельность должна быть выполнена в все случаи когда возможно. Удаление влагалищного тумака не обязательно. In addition, много пациентов требуют, что некоторый тип адъювантный радиотерапии помогает предотвратить влагалищное рецидивирование свода и простерилизовать оккультное заболевание в лимфоузлах. Микроскопической цервикальной запутанности (положительный endocervical кюретаж) часто обозначают этап II оккультнымзаболеванием. Для практически целей, такими пациентами можно управлять in the same way as пациенты с заболеванием этапа iego. Когда carcinomatous ткань полученная на endocervical кюретаже вполне separate from endocervical ткань, она presumably представляет загрязнение от corpus, потому что prognosis в таких обстоятельствах подобен к прогносисиз заболевания этапа iego. Ложн-polojitel6nye тарифы 40% к 50% были сообщены для endocervical кюретажа. Ложн-otriqatel6ny1 endocervical кюретаж может также произойти, поэтому если cervix будет фирмой и после тогокак я расширен и endocervical кюретаж отрицательный, то биопсия клина для того чтобы включить основное stroma может быть обязательно для того чтобы обусловить цервикальную запутанность.

Тазовое lymphadenectomy, с или без пара-para-aortic lymphadenectomy, игры важная роль в хирургической сцене endometrial рака, и таким образом обеспечивают более точную прогностическую информацию. Терапевтическая роль lymphadenectomy и своя способность доработать адъювантную терапию более менее хороше поняты, хотя несколько рапортов провокационы. Если будет терапевтическое преимущество, то оно необходимо уверенно отнести к резекции громоздких, положительных узлов, которые маловероятны быть простерилизованным с радиотерапии внешн-luca. Осуществимость использования результатов тазовое lymphadenectomy доработать адъювантный радиотерапии была адресована в нескольких нон-xaotizirovannyx проб. Все рапорты предложили бы что если лимфоузлы отрицательные, то может быть разумно снять внешнюю терапию и положиться на brachytherapy для того чтобы предотвратить время обработку рецидивирования, таким образом сохранять свода и и деньг (6).

Адъювантная Радиация:

Для тех пациентов требуют адъювантной радиации, терапию можно более лучше портняжничать к потребностям индивидуального пациента. Варианты для послеоперационного управления нижеследуют:

  1. Замечание
  2. Свод brachytherapy
  3. Внешнее тазовое облучение
  4. Продленн-xran4t облучение
  5. Все подбрюшное облучение
  6. Внутрибрюшинное 32P

Пациенты с этапом IA или IB, ранг 1 или2 тумора имеют превосходный prognosis, и никакая адъювантная радиация не обязательно для этой группы. Если обрабатывают пациентов без адъювантной терапии, то ими необходимо последовать за тщательно так, что рецидивирования свода можно диагностировать раньше,когда они eminently curable. Влагалищное brachytherapy значительно уменьшает падение рецидивирования свода. С высокой терапией доз-tarifa, обработку можно выполнить как outpatient, и заболеваемость низка. После того как я выполняно на пациентах имеют отрицательные лимфоузлы после хирургической сцены, будет cost-effective методом обработки (7). Если обрабатывают пациентов без адъювантной терапии, то ими необходимо последовать за тщательно так, что рецидивирования сводаможно диагностировать раньше, когда они eminently curable.

Влагалищное brachytherapy значительно уменьшает падение рецидивирования свода. С высокой терапией доз-tarifa, обработку можно выполнить как outpatient, и заболеваемость низка. После того как я выполняно на пациентах имеют отрицательные лимфоузлы после хирургической сцены, будет cost-effective методом обработки. Имеющееся доказательство поддержало бы свод brachytherapy без teletherapy для пациентов с отрицательными узлами после по крайней мере вполне тазовое lymphadenectomy. С увеличивая количеством пациентов в центрах рака имея тазовое lymphadenectomy как часть их главным образом хирургии, индикации для внешнего тазового облучения уменьшают. Пациенты с положительными тазовыми узлами будут выбранными для внешней тазовой радиации, if necessary совмещенными с пара-para-aortic радиацией. Будет также разумно вариантом для high-risk пациентов не проходили хирургическую сцену но имеет отрицательную рентгенограмму комода, отрицательную тазовую и подбрюшную развертку CT, и нормальный уровень ca 125. Согласно отчету о GOG 2-летний прогрессировани-svobodno коэффициента выживаемости был значительно более высок в группе получая адъювантную радиацию; однако, общие коэффициента выживаемости не были значительно по-разному (8). Кажется, что будет внешнее облучение как эффективно как влагалищно brachytherapy для стерилизуя микро--metastazov на влагалищном; таким образом, кажется, что будет никакая причина дать и облучение внешних и свода после хирургии потому что заболеваемость значительно будет увеличена.

В настоящее время индикациями для радиации продленн-pol4, в большинств раке центризуют, будут пациенты с:биопси-dokazanny1 пара-para-aortic узловой метастаз; узлы позитва общие подвздошные; больш положительные тазовые узлы или множественные положительные тазовые узлы. В настоящее время индикации для всей подбрюшной радиации, в большинств центрах рака, являются следующими: пациенты с carcinomas endometroid и omental, adnexal, или перитонеальными метастазами которые вполне были вырезаны и пациенты с serous сосочковыми или ясными carcinomas клетки с положительными перитонеальными запитками.

Внутрибрюшинное 32P:

Большинств пациенты с злокачественными запитками также на риске влагалищного свода и тазовых рецидивирований стенки и таким образом требуют внешнего тазового облучения. Когда более поздно совмещенное с внутрибрюшинным 32P, 29% имело хроническую кишечную заболеваемость потребовать хирургическое вмешательство. Другие проблемы связанные с 32P вклюают неровное распределение настоящего момента жидкости общ и потенциал для ушиба кишечника от "очага военной напряженности". По заведенному порядку адъювантная терапия для пациентов с злокачественными cytologic заключениями не оправдана (9).

Обработки гормональных и химиотерапии:

Хотя была установлена роль прогестинов в управлении пациентов с предварительным и возвратным endometrial раком, они не показывали, что будут значения в адъювантной установке. Пациенты получая магний 200 MPA (ацетата medroxyprogesterone) twice daily на по крайней мере 3 лет, или до рецидивирования в high-risk заболевании не показать никакую разницу в выживании. Большинств туморы рецидивируют более высокой ранга и не имеют приемные устройства прогестина, таким образом ограничивающ эффективность гормональных терапий. Улучшения в химиотерапии также вымостили дорогу для своей пользы в первоначально управлении пациентов с endometrial раками. Химиотерапия имеет потенциал адресовать местные или дистантные места заболевания. Совмещающ активно вещества, включая adriamycin/cisplatin (ap), paclitaxel/adriamycin, paclitaxel/carboplatin, и paclitaxel/adriamycin/cisplatin (КРАН); самая общяя стратегия, котор нужно попытаться улучшить реакцию и выживание (10).

Возможно один из самые важные новейшаяа разработка в терапии рака было идентификацией специфически молекулярных целей в туморах отвечают к роману, высоки селективных веществах. Эти нон-qitotoksiceskie вещества, или "biologics", приводят к в уменьшитой пролиферации клеток рака и могут активировать apoptotic pathways (ie, запрограммированную смерть клетки). Остают, что определены идентификация самых важных молекулярных целей в endometrial раке и работа biologics в туморах с меняя характеристиками (гистологией, рангом, этапом). Биологические вещества вероятн будут требовать комбинации с цитотоксическими веществами для самой лучшей деятельности, или могут быть использованы в адъювантных установках дляпациентов которые завершали обработку только остать на риске для рецидивирования.

Сводка:

Решение для того чтобы предпринять хирургическую сцену обычно основано на гистопатологии от утробных curettings, больших заключений на раскрывать uterus на работая таблице, и по возможности замороженного раздела происведенного резекцию uterus. Большой часть из центров рака в США следует за этими директивами в управлении endometrial рака: этап ii1 и оккультный этап II требуют полного подбрюшного hysterectomy; двухстороннее salpingo-oopherectomy. Адъювантная радиация зависит на ранге endometrial рака, узловой запутанности и размера myometrial нашествия. Кажется, что связан клинический hysterectomy радикала этапа II с более лучшим выживанием when compared with просто hysterectomy для аденокарциномы corpus этапа II FIGO. Обработкуна клинический этап III необходимо индивидуализировать но должна направить включить полный подбрюшный hysterectomy и двухстороннее salpingo-oopherectomy. In the presence of adnexal масса, хирургия обычно должна быть выполнена первоначально для того чтобы обусловить природу массы иизвлечь большое часть ткани заболеванием. Заболевание этапа IV необходимо индивидуализировать но обычно включает комбинацию хирургии, радиотерапии, and/or химиотерапии. Главная задача терапии должна должны быть попытаться достигнуть местного управления заболеванием в pelvis и к кровотечению palliate, разрядке, боли, и образованию фистулы. Тазовоеexenteration может быть рассмотрено в случайном пациенте в выдвижение заболеванием ограничено к пузырю and/or rectum.

Справки:

  1. Американское website home page общества рака. Статистик 2004 рака. Имеющеся на: cancer.org/docroot/home/index.asp. Достигано 15 -го Июнь, 2005.
  2. Zerbe MJ, Bristow р, Грумбине ФЧ et al. Невозможность preoperative вычисленных разверток tomography точно обнаружить размер myometrial нашествия и extracorporal распространения вendometrial раке. Gynecol Oncol. 2000;78:67-70.
  3. Straughn JM, wk Huh, Kelly ФЖ et al. Консервативное управление карциномы этапа iego endometrial после хирургической сцены. Gynecol Oncol. 2002; 84(2):194-200.
  4. Международное федерирование obstetrics и Gynecology, ежегодныйа отчет на результатах обработки в гинекологическом раке. Внутренне Ж Gynecol Obstet. 1989;28:189-190.
  5. Nakanishi т, Ishikawa ю, Сузуки Ы et al. Ассоциация между menopausal положением и prognosis endometrial рака. Внутренне Рак Ж Gynecol. 2001;11:483-487.
  6. Horowitz ns, Peters WA, Smith ГЫ-Н et al. Brachytherapy адъювантного тарифа большой дозы влагалищное как обработка этапа iego и II endometrial рак. Obstet Gynecol 2002;99:235-240.
  7. Дуть J Обработку предыдущего endometrial рака: анализа эффективности затрат. Ж Reprod Med. 1999;44:719-723.
  8. Ключи HM, Roberts JA, Брунетто ВЛ et al. Проба участка III хаотизированная хирургиис или без adjunctive внешний тазовый радиотерапии в аденокарциноме промежуточного риска endometrial: гинекологическое онкологическое изучение группы. Gynecol Oncol. 2004;92:744-751.
  9. Milosevic Mf, Dembo AJ, Thomas Gm. Клиническое значение злокачественной перитонеальной цитологии в карциноме этапа iego endometrial. Внутренне Рак Ж Gynecol. 1992;2:225-235.
  10. Fleming GF, Brunette VL, Челла Дet al. Проба участка III doxorubicin плюсcisplatin с или без paclitaxel плюс filgrastimв предварительном endometrial раке: гинекологическое изучение группы онкологии. Ж Clin Oncol. 2004;22(11):2159-2166.

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин