Échafaudage et gestion pour le Cancer utérin

La Santé des Femmes et La Cotisation du Centre d'Éducation (WHEC)En association avec le département de l'obstétrique et de la Gynécologie au centre médical de rue Elizabeth, Boston, mA (Etats-Unis)

La société américaine de Cancer (ACS) estimeque le cancer utérin a causé aux 7.000 décès avec des 40.000 points de droit environ aux Etats-Unis pour 2004 (1). Cependant,75% de cancers utérins sont diagnostiqués à une première partie ettraités par seule la chirurgie. En 50 dernières années, le traitement de ce cancer a évolué d'un régime de l'emballage intracavitary preoperative de radium ou de la thérapie radiologique externe, suivi en 6 semaines de l'hystérectomie, à une application unique des ovoids tandem et vaginaux intra-utérins, a suivi immédiatement ou en 6 semaines de l'hystérectomie, à un régime adapté aux besoins du client de traitement qui utilise l'hystérectomie et l'échafaudage chirurgical en tant que thérapie primaire et utilise le traitement additionnel selon de divers facteursde risque. En 30 dernières années, un certain nombre de régimes chimiothérapeutiques ont été vérifiés en tant que traitement auxiliaire dans le réglage primaire ou pour la maladie récurrente. En 10 dernières années, des critères utiles ont été adoptés pour permettre la différentiation des deux conditions dans une lésion bénigne (hyperplasia atypique) et un néoplasme qui est progressif (carcinome bien-différencié).

Le but de ce document est de comprendre l'échafaudage et la gestion du cancer utérin (cancer endometrial). Le carcinome de l'endometrium est facilement diagnostiqué, mais les cancers bien-différenciés peuvent être difficiles à séparé duhyperplasia atypique avançé. Ce document décrit égalementle raisonnement pour l'usage de la chimiothérapie dans les patients sélectionnés avec le cancer endometrial. Dans un long de lamaladie considéré comme la province du chirurgien et de l'oncologiste de rayonnement, un nouveau regard à la chimiothérapie produit des résultats prometteurs.

Études de prétraitement et d'échafaudage :

Après que le diagnostic du carcinome endometrial ait été histologiquement confirmé, le patient devrait subir une évaluation complète. Un examen physique complet peut découvrir des noeuds de lymphe et des zones soupçonneux de diffusiondans le bassin. Ces patients ont souvent d'autres problèmes médicaux qui doivent être évalués pour leur effet sur des choix detraitement pour le cancer. La recherche preoperative courantepour le carcinome endometrial d'en avance-étape sont : compte de plein sang ; créatinine et électrolytes de sérum ; tests de fonctionnement de foie ; sucre de sang ;analyse d'urine et poitrine de rayon X.

Dans des cas plus avançés, le cystoscopy et sigmoidoscopy sont nécessaires, si on suspecte cliniquement la vessie ou la participation rectale. Une coloscopie devrait êtreexécutée s'il y a de sang occulte dans le tabouret ou un changement récent des habitudes d'entrailles parce que le cancer de côlon concomitant se produit de temps en temps, en particulier s'il y a des antécédents familiaux de cancer d'entrailles. Un balayage (CT) tomographique calculé pelvien et abdominal peut être utile de déterminer l'ampleur de la maladie metastatic dans les circonstances suivantes : tests de fonctionnement anormaux de foie ; hépatomégalie clinique ; la masse abdominale supérieure palpable ; la maladie pelvienne extra-utérine palpable et ascite clinique. La formation image de résonance magnétique (MRI) a limité l'utilité en déterminant la profondeur de l'invasion myometrial ou la présence de la maladie nodale. MRI a été évalué comme un outil pour l'échafaudage preoperative dans une étude coopérative d'institutnational de Cancer ; jusqu'à l'image la qualité et les techniques s'améliorent de manière significative, MRI n'est pas une méthode rentable pour l'évaluation preoperative des patients avec le cancer endometrial (2).

Modèles de Diffusion :

Diffusions de carcinome d'Endometrial par les itinéraires suivants :

  1. Prolongation directe - c'est l'itinéraire le plus comparateur de la diffusion, et il a comme conséquence la pénétration du myometrium et par la suite le serosa de l'utérus. Le cervix et les trompex utérines et finalement le vagin et le parametrium peuvent être envahis.
  2. Diffusion Transport-tubal - la présence des cellules malignes dans des lavages péritonéaux et le développement des métastases 1ntra-abdominales répandues dans quelques patients avec le cancer endometrial de première partie suggèrent fortement que les cellules puissent être exfoliated de la tumeur primaire et transporté à la cavité péritonéale par écoulement rétrograde lelong des trompex utérines.
  3. Diffusion lymphatique - elle est de manière dégagée responsable de la diffusion aux noeuds de lymphe pelviens et Para.-aortiques. Bien que les gorges lymphatiques passent directement du fundus aux noeuds Para.-aortiques par le ligamentinfundibulo-pelvien, il est rare de trouver des noeuds Para.-aortiques positifs en l'absence des noeuds pelviens positifs.Il semble probablement que les métastases vaginales résultentégalement de la diffusion lymphe-vasculaire. Elles se produisent comparateur en l'absence de la participation cervicale, à l'exclusion de la diffusion directe comme mécanisme, et peuvent se produire en dépit de la stérilisation pré-opérative de l'utérus avec le rayonnement intracavitary, à l'exclusion de l'implantation des cellules à l'heure de la chirurgie comme mécanisme.
  4. Diffusion hématogène - elle a le plus comparateur comme conséquence des métastases de poumon, mais du foie, le cerveau, l'os et d'autres emplacements sont impliqués moins comparateur.

Échafaudage :

Le cancer d'Endometrial est une maladie chirurgicalement par étapes. Pour mettre en scène convenablement par International Federation des critères de Gynécologie et d'obstétrique (FIGO), la procédure chirurgicale devrait d'une façon minimum inclure une incision abdominale adéquate(habituellement verticale), échantillonnage du fluide péritonéal pour l'évaluation cytologic (lavages intrapéritonéaux de cellules), et l'exploration abdominale et pelvienne avec la biopsie oul'excision de toutes les lésions extra-utérines soupçonneuses pour la tumeur. Ces procédures devraient être suivies de l'hystérectomie extrafascial totale et de salpingo-oopherectomybilatéral. Des noeuds de lymphe pelviens ou Para.-aortiques soupçonneux devraient être enlevés pour l'évaluation pathologique. Si certains facteurs à haut risque sont trouvés,le prélèvement régulier est indiqué s'il n'y a aucun noeud retroperitoneal soupçonneux. Tous les spécimens chirurgicaux devraient être évalués. De façon optimale, le pathologiste chirurgical, qui peut excessivement estimer la profondeurde l'invasion, évalue la participation du cervix, et l'échantillon postérieur la tumeur pour l'estimation histologique, devrait ouvrir l'utérus défait. L'invasion du myometrium peut être plus étendue au microscope qu'est évident visiblement, à cause du modèle de croissance infiltrative caractéristique de la tumeur, bien que l'examen visuel brut par l'équipe de fonctionnement de la surface utérine de coupe à l'emplacement de tumeur puisse exactementdéterminer la profondeur de l'invasion myometrial dans 91% des patients.

L'approche de Laparoscopic a été utilisée de plus enplus au cours des 5 dernières années. Une hystérectomie radicale peut être exécutée pour permettre la dépose du parametria, du cervix, et du vagin proximal quand on suspecte la prolongation cervicale. En 1987, une grande étude chirurgical-pathologique entreprise par le groupe gynécologique d'oncologie (GOG) a constaté que l'étendre extra-utérin dans lespatients présentant la maladie apparente de l'étape I était comparateur. En raison de ceci et d'autre étudie, échafaudage chirurgical complet avec lymphadenectomy a été incorporé de plusen plus au traitement chirurgical du cancer endometrial. Beaucoup d'experts ont proposé que le rôle primaire de l'échafaudage chirurgical soit d'identifier plus de patients qui n'ont pas besoin de la thérapie auxiliaire, ou qui ont besoin des traitements auxiliaires moins étendus tels que la vaginal-manchette (traitement radioactif localisé au saut vaginal qui s'entretient toxicité minimale) (3) brachytherapy.

Fédération internationale de système d'échafaudage de Gynécologie et d'obstétrique (FIGO) pour le Cancer d'Endometrial (4) :

Tumeur de l'étape IA limitée à l'endometrium

Invasion de l'Étape IB <50% of the myometrium

Invasion d'IC d'étape > 50% du myometrium

Participation glandulaire de l'étape IIA Endocervical seulement

Invasion stromal cervicale de l'étape IIB

La tumeur de l'étape IIIA envahit le serosaet/ou l'adnexa utérin, et/ou la cytologie péritonéale positive

Métastases Vaginales de l'Étape IIIB

Métastases de l'étape IIIC aux noeuds de lymphe pelviens et/ou Para.-aortiques

Mettez en scène l'invasion de tumeur d'IVA du mucosa de vessie et/ou d'entrailles

Mettez en scène les métastases éloignées d'IVB comprenant des noeuds de lymphe 1ntra-abdominaux et/ou inguinaux< h3>Facteurs Pronostiques :

Bien que l'étape de la maladie soit la variable pronostique la plus significative, un numéro des facteurs ont été indiqués à la corrélation avec des résultats dans les patients présentant la même étape de la maladie. L'âge semble être une variable pronostique indépendante. En utilisant modeler proportionnel de risques du temps de survie relatif, et prendre 45 anscomme remarque de référence arbitraire, les risques relatifs pour lamort selon le groupe gynécologique d'oncologie (GOG) étaient comme suit : 2.0 à 55 ans, 3.4 à 65 ans, et 4.7 à 75 ans. Les carcinomas serous papillaires ont un pronostic faible même en l'absence de la métastase myometrial profonde de noeud d'invasion ou de lymphe. Ils disséminent largement, avec une prédilection particulière pour la répétition dans l'abdomen supérieur. À l'heure de l'échafaudage chirurgical, 62% des patients présentant un sous-type histologique défavorable peut avoirla diffusion extra-utérine de la maladie. Les carcinomas dégagés de cellules représentent moins de 5% de carcinomas endometrial, bien que les éléments dégagés de cellules soient comparateur présents dans les tumeurs serous papillaires. L'invasion vasculaire de l'espace est plus comparatrice dans ceslésions. Les carcinomas de cellules de Squamous de l'endometrium sont rares. La cadence de survie pour des patients présentant la maladie clinique de l'étape I dans cette catégorie est seulement 36%.

Il y a une corrélation forte entre la qualité histologique, l'invasion myometrial, et le pronostic. La qualité croissante de tumeur et la pénétration myometrial sont associées à un risque croissant de métastases pelviennes et Para.-aortiques de noeud de lymphe, de métastases adnexal, de lavages cytologic péritonéaux positifs, de répétition locale desaut, et de diffusion hématogène. L'invasion vasculaire de l'espace semble être un facteur de risque indépendant pour la répétition et pour la mort du carcinome endometrial de tous les types histologiques. L'incidence générale de l'invasion lymphe-vasculaire dans le carcinome endometrial de l'étape I est approximativement 15%, bien qu'elle augmente différentiation avecl'augmentation de tumeur myometrial d'invasion et de diminuer. En général, les niveaux moyens de récepteur d'oestrogène (HEU) et de récepteur de progestérone (P.R.) sont inversement proportionnels à la qualité histologique. Cependant, le contenu HEU et de P.R. s'est avéré les indicateurs pronostiques indépendants du cancer endometrial ; c'est-à-dire, les patients dont les tumeurs sont positives pour une ou les deux récepteurs ont une plus longue survie que les patients dont le carcinome manque des récepteurs correspondants (5).

Traitement de Cancer utérin

Gestion Chirurgicale :

La pierre angulaire du traitement pour le cancer endometrial est hystérectomie abdominale totale et salpingo-oopherectomy bilatéral plus la cytologie péritonéale, et ce fonctionnement devrait être effectué dans tous les cas chaque fois que faisable. La dépose de la manchette vaginale n'est pasnécessaire. En outre, beaucoup de patients exigent d'un certaintype de thérapie radiologique auxiliaire d'aider à prévenir la répétition vaginale de saut et à stériliser la maladie occulte dans des noeuds de lymphe. La participation cervicale microscopique (curettage endocervical positif) est souvent indiquée l'étape II la maladie occulte. Pour des buts pratiques, de tels patients peuvent être contrôlés comme des patients présentant la maladie de l'étape I. Quand le tissus carcinomateux obtenu au curettage endocervical est complètementséparé du tissus endocervical, il représente vraisemblablement la contamination à partir du corpus, parce que le pronostic dans de telles circonstances est semblable à celui de la maladie de l'étape I. des cadences Faux-positives de 40% à 50% ont été rapportées pour le curettage endocervical. Un curettage endocervical faux-négatif peut également se produire, ainsi si le cervix est société et augmenté et le curettage endocervical est négatif, une biopsie de cale pour inclure le stroma fondamental peut être nécessaire pour déterminer la participation cervicale.

Lymphadenectomy pelvien, avec ou sans lymphadenectomy Para.-aortique, les jeux un rôle important dansl'échafaudage chirurgical du cancer endometrial, et fournit ainsi des informations pronostiques plus précises. Le rôle thérapeutique de lymphadenectomy et son habileté de modifier la thérapie auxiliaire sont comprise moins bonne, bien que plusieurs rapports soient provocateurs. S'il y a une prestation thérapeutique, il doit sûrement lier à la résection des noeuds encombrants et positifs, qui sont peu susceptibles d'être stérilisés avec la thérapie radiologique d'externe-faisceau. La praticabilité d'employer les résultats de lymphadenectomy pelvien pour modifier la thérapie radiologique auxiliaire a été adressée dans plusieurs épreuves non-randomisées. Tous les rapports suggéreraient que si lesnoeuds de lymphe sont négatifs, il puisse être raisonnable d'omettrela thérapie externe et de compter sur brachytherapy temps pour prévenir de saut de répétition, d'économiser de ce fait traitementet argent (6).

Rayonnement Auxiliaire :

Pour ces patients qui ont besoin du rayonnement auxiliaire, la thérapie peut mieux être conçue en fonction les besoins du patient individuel. Les options pour la gestion postopératoire sont comme suivent :

  1. Observation
  2. Saut brachytherapy
  3. Irradiation pelvienne externe
  4. irradiation Prolongé-limée
  5. Irradiation abdominale entière
  6. 32P intrapéritonéal

Les patients présentant l'étape IA ou IB, évaluent 1 ou 2 tumeurs ont un excellent pronostic, et aucun rayonnement auxiliaire n'est nécessaire pour ce groupe. Si des patients sont traités sans thérapie auxiliaire, ils doivent être suivis soigneusement de sorte que des répétitions de saut puissent être diagnostiquées en avance, quand elles sont éminemment durcissables. Brachytherapy vaginal réduit de manière significative l'incidence de la répétition de saut. Avec la thérapie élevée de dose-cadence, le traitement peut être accompli en tant que patient, et la morbidité est basse. Une fois exécuté sur les patients qui ont des noeuds de lymphe négatifsaprès l'échafaudage chirurgical, c'est méthode de traitement rentable (7). Si des patients sont traités sans thérapie auxiliaire, ils doivent être suivis soigneusement de sorte que des répétitions de saut puissent être diagnostiquées en avance, quand elles sont éminemment durcissables.

Brachytherapy vaginal réduit de manière significativel'incidence de la répétition de saut. Avec la thérapie élevée de dose-cadence, le traitement peut être accompli en tantque patient, et la morbidité est basse. Une fois exécuté sur les patients qui ont des noeuds de lymphe négatifs après l'échafaudage chirurgical, c'est une méthode de traitement rentable.La preuve disponible soutiendrait le saut brachytherapy sans teletherapy pour des patients présentant des noeuds négatifs après au moins un lymphadenectomy pelvien complet. Avec un numéro croissant des patients aux centres de cancer ayant lymphadenectomy pelvien en tant qu'élément de leur chirurgie primaire, les indications pour l'irradiation pelvienne externe diminuent. Les patients présentant des noeuds pelviens positifssont des candidats pour le rayonnement pelvien externe, au besoin combinés avec le rayonnement Para.-aortique. C'est également une option raisonnable pour les patients à haut risque quel'échafaudage chirurgical subi par démuni mais ont une radiographie de poitrine négative, un balayage pelvien et abdominal négatif de CT, et le niveau normal de CA 125. Selon le rapport de GOG la cadence progression-libre de deux ans de survie était sensiblement plus élevée dans le groupe recevant le rayonnement auxiliaire ; cependant, les cadences générales de survie n'étaient pas (8) sensiblement différent. L'irradiationexterne semble être aussi effective que brachytherapy vaginal pourstériliser micro-métastase au vaginal ; ainsi, il ne semble y avoir aucune raison de donner l'irradiation externe et de saut après la chirurgie parce que la morbidité sera sensiblement augmentée.

Les indications courantes pour le rayonnement de prolongé-terrain, dans la plupart de cancer centre, est des patients avec : métastase nodale Para.-aortique biopsie-prouvée ; noeuds iliaques comparateurs de positif ; noeuds pelviens excessivement positifs ou noeuds pelviens positifs multiples. Les indications courantes pour le rayonnement abdominal entier, aux la plupart des centres de cancer, sont : patients avec les carcinomas d'endometroid et les métastases omentales, adnexal, ou péritonéales qui ont été complètement excisés et des patients avec des carcinomas papillaires ou dégagés serous de cellules avec des lavages péritonéaux positifs.

32P intrapéritonéal :

La plupart des patients présentant des lavages malins sont également en danger de saut vaginal et de répétitions pelviennes de paroi latérale et ont besoin ainsi de l'irradiation pelvienne externe. Quand plus tard combiné avec 32P intrapéritonéal, 29% a eu la morbidité intestinale chronique rendrenécessaire l'intervention chirurgicale. D'autres problèmes liés à 32P incluent la distribution inégale du présent de fluide comparateur et le potentiel pour des blessures d'entrailles "des points chauds". La thérapie auxiliaire courante pour des patients présentant des résultats cytologic malins n'est pas justifiée (9).

Traitements hormonaux et de chimiothérapie :

Bien que le rôle des progestines dans la gestion des patients avec le cancer endometrial avançé et récurrent ait été déterminé, ils démuni indiqué pour être de valeur dans un réglage auxiliaire. Des patients recevant le magnésium 200 de MPA (acétate de medroxyprogesterone) deux fois par jour pendant au moins 3 années, ou jusqu'à la répétition dans la maladie à haut risque n'a été indiqués aucune différence dans la survie. La plupart des tumeurs qui se reproduisent sont d'une qualité plus élevée et n'ont pas des récepteurs de progestine, de ce fait limitant l'efficacité des thérapies hormonales. Les améliorations en chimiothérapie ont également préparé le terrain pour son usage dans la gestion initiale des patients avec les cancers endometrial. La chimiothérapie a le potentiel d'adresser lesemplacements locaux ou éloignés de la maladie. Combinant les agents actifs, y compris adriamycin/cisplatin (AP), paclitaxel/adriamycin, paclitaxel/carboplatin, et paclitaxel/adriamycin/cisplatin (ROBINET) ; a été la stratégie la plus comparatrice à essayer d'améliorer la réponse etla survie (10).

Peut-être un des développements récents les plus importants dans la thérapie de cancer a été l'identification des cibles moléculaires spécifiques dans les tumeurs qui répondent au roman, agents hautement sélectifs. Ces agents non-cytotoxiques, ou "biologics", ont comme conséquence la prolifération diminuée des cellules de cancer et peuvent activer lesvoies apoptotic (IE, la mort programmée de cellules). L'identification des cibles moléculaires les plus importantes dans le cancer endometrial et l'activité du biologics dans les tumeurs avec des caractéristiques variables (histologie, qualité, étape) restent à définir. Les agents biologiques exigeront probablement la combinaison avec les agents cytotoxiques pour la meilleure activité, ou peuvent être utilisés dans les réglages auxiliaires pour les patients qui ont rempli le traitement mais resteren danger pour la répétition.

Sommaire :

La décision pour entreprendre l'échafaudage chirurgical est habituellement basée sur l'histopathologie des curettings utérins, des résultats bruts sur ouvrir l'utérus sur la table de fonctionnement, et probablement d'un chapitre gelé de l'utérus réséqué. La plupart des centres de cancer aux Etats-Unis suivent ces directives dans la gestion du cancer endometrial : l'étape I et l'étape occulte II exigent l'hystérectomie abdominale totale ; salpingo-oopherectomy bilatéral. Le rayonnement auxiliaire dépend de la qualité du cancer endometrial, de la participation nodale et de l'ampleur de l'invasion myometrial. L'hystérectomie clinique de radical de l'étape II semble être associée à une meilleure survie en comparaison avec l'hystérectomie simple pour l'adénocarcinome de corpus de l'étape II de FIGO. Le traitement pour l'étape clinique III doit être individualisé mais devrait viser à inclure l'hystérectomie abdominale totale et salpingo-oopherectomy bilatéral. En présence d'une masse adnexal, la chirurgie habituellement devrait être exécutée au commencement pour déterminer la nature de la masse et pour enlever la majeure partie dutissus de la maladie. La maladie de l'étape IV doit être individualisée mais comporte habituellement une combinaison de la chirurgie, de la thérapie radiologique, et/ou de la chimiothérapie. Un objectif important de la thérapie devrait être d'essayer deréaliser le contrôle local de la maladie dans le bassin et de pallier la saignée, la décharge, la douleur, et la formation de fistule. L'exenteration pelvien peut être considéré dans le patient occasionnel dans qui la prolongation de lamaladie est limitée à la vessie et/ou au rectum.

Références :

  1. Site Web américain de Home Page de société de Cancer. Statistiques 2004 de Cancer. Disponible à : cancer.org/docroot/home/index.asp. Consulté Juin 15, 2005.
  2. Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC et autres. Incapacité des balayages preoperative de tomographie calculée de trouver exactement l'ampleur de l'invasion myometrial et de l'étendre extracorporel dans le cancer endometrial. Gynecol Oncol. 2000;78:67-70.
  3. Straughn JM, sem. de Huh, Kelly FJ et autres. Gestion conservatrice du carcinome endometrial de l'étape I après l'échafaudage chirurgical. Gynecol Oncol. 2002 ; 84(2):194-200.
  4. Fédération internationale de l'obstétrique et de la Gynécologie, rapport annuel annuel sur les résultats du traitement dans le cancer gynécologique. J Interne Gynecol Obstet. 1989;28:189-190.
  5. Nakanishi T, Ishikawa H, Suzuki Y et autres. Association entre la condition et le pronostic menopausal du cancer endometrial. Cancer Interne de J Gynecol. 2001;11:483-487.
  6. Horowitz NS, Peters WA, Smith M. et autres. Brachytherapy vaginal de cadence auxiliaire de dose élevée comme traitement de l'étape I et II cancer endometrial. Obstet Gynecol 2002;99:235-240.
  7. Éventer J. Treatment de cancer endometrial tôt : analyse de rentabilité. J Reprod Med. 1999;44:719-723.
  8. Clavettes HM, Roberts JA, Brunetto VL et autres. Une épreuve randomisée par III de phase de la chirurgie avec ou sans la thérapie radiologique pelvienne externe adjunctive dansl'adénocarcinome endometrial de risque intermédiaire : une étude encologique gynécologique de groupe. Gynecol Oncol. 2004;92:744-751.
  9. Milosevic Mf, Dembo AJ, Thomas GM. La signification clinique de la cytologie péritonéale maligne dans le carcinome endometrial de l'étape I. Cancer Interne De J Gynecol. 1992;2:225-235.
  10. Fleming GF, Brunette VL, Cella D et autres. Épreuve de la phase III de doxorubicin plus le cisplatin avec ou sans le paclitaxel plus le filgrastim dans le cancer endometrial avançé : une étude gynécologique degroupe d'oncologie. J Clin Oncol. 2004;22(11):2159-2166.

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