分期及管理子宫癌

WHEC实践公报和临床管理准则卫生保健提供者。 教育补助金由妇女提供健康和教育中心( WHEC ) 。

据美国癌症协会( ACS )的估计,子宫癌造成7000人死亡,估计四点○○○万案件在美国于2008年( 1 ) 。然而, 75 %被诊断患有子宫癌的早期阶段和单纯手术治疗。在过去50年中,治疗这种癌症已经从养生术前腔内镭包装或外部放射治疗,随后在6周的全子宫切除术,以一个单一的应用宫内串联和阴道ovoids ,随后立即或在6个星期由子宫切除术,以定制的治疗方案,使用全子宫切除术和外科分期为主要治疗,雇用更多的治疗根据不同的风险因素。在过去30年中,一些化疗已测试作为辅助治疗的主要设置或复发性疾病。在过去10年中,有用的标准已通过了允许分化的两个条件为良性病变(不典型增生)和肿瘤是渐进(高分化癌) 。

本文件的目的是了解和管理的分期子宫癌(子宫内膜癌) 。在子宫内膜癌是很容易诊断,但高分化癌可能难以分开的先进典型增生。这份文件还概述了理由使用化疗在选定的子宫内膜癌患者。在疾病的长期视为该省的外科和放射肿瘤科医生,一个新的审视化疗产生希望的结果。

预处理及分期研究:

在诊断子宫内膜癌组织学已证实,病人应进行彻底的评估。一个完整的身体检查可以发现可疑淋巴结和地区内传播骨盆。这些病人往往有其他的医疗问题,必须评估其对治疗癌症的选择。常规术前调查的早期阶段的子宫内膜癌是:充分血球计数;血肌酐和电解质,肝功能试验;血糖;尿液和X射线胸部。

在更先进的情况下,膀胱镜和乙状结肠是必要的,如果膀胱或直肠参与临床怀疑。结肠镜应当有潜血在最近的粪便或肠习惯的改变,因为伴随结肠癌偶尔发生,特别是如果有家族病史的肠癌。骨盆及腹部电脑断层( CT表现)扫描可能有助于确定在何种程度转移性疾病在下列情况:异常的肝功能试验;临床肝肿大;明显的上腹部包块;明显宫外盆腔疾病和临床腹水。磁共振成像( MRI )已确定用处不大的深度肌层浸润或存在交点疾病。磁共振成像评价作为一种工具,术前分期在国家癌症研究所的合作研究;到的图像质量和技术大大提高, MRI是不是一个符合成本效益的方法,术前评估患者的子宫内膜癌( 2 )

传播模式:

子宫内膜癌利差以下路线:

  1. 直接延伸-这是最常见的传播途径,它的结果渗透到肌层和浆膜最终的子宫。宫颈和输卵管,并最终阴道和parametrium可能入侵。
  2. 跨输卵管传播-存在恶性细胞在腹腔冲洗和发展广泛的腹腔内转移的一些病人早期子宫内膜癌强烈建议脱落细胞可能是从原发肿瘤和转移到腹腔逆行流沿输卵管。
  3. 淋巴管传播-这显然是负责蔓延到盆腔和主动脉旁淋巴结。虽然渠道,通过淋巴管直接从眼底到主动脉旁淋巴结通过infundibulo ,骨盆韧带,这是少见的积极主动脉旁淋巴结的情况下积极盆腔淋巴结。看来阴道转移也导致淋巴血管传播。它们通常发生在没有颈椎参与,但不包括直接传播的机制,可能会发生,尽管手术前消毒子宫腔内辐射,不包括植入细胞的时候,手术的机制。
  4. 血源性传播-它最常见的肺转移的结果,但肝,脑,骨和其他网站都参与较少。

分期:

子宫内膜癌是一种手术上演疾病。以适当的阶段,国际妇产科联合会(分期)的标准,手术应包括适当的微创腹部切口(通常垂直) ,取样腹腔液的细胞学评价(腹腔细胞冲洗) ,以及腹部和盆腔勘探活检或任何宫外孕切除肿瘤病灶可疑。这些程序应遵循的总extrafascial全子宫切除术和双边输卵管oopherectomy 。任何可疑盆腔或主动脉旁淋巴结应删除病理评价。如果某些高风险的因素被发现,例行抽样表明,如果没有可疑腹膜后淋巴结。所有手术标本应当评价。最好的外科医生,谁可以粗暴估计浸润深度,评估参与宫颈,以及后来的肿瘤样本进行组织评估,应打开录制子宫。入侵肌层可能更广泛的微观明显比是显而易见的,因为增长方式的特点浸润的肿瘤,但总的视觉检查作业队晋级子宫表面的肿瘤部位可以准确判断肌层浸润深度91 %的患者。

腹腔镜手术方法已越来越多地用于在过去的5年。阿根治性子宫切除术可进行允许取消parametria ,子宫颈,阴道和近端时宫颈延长怀疑。 1987年,一个大的手术,病理进行了研究妇科肿瘤组(戈格)发现,宫外孕患者蔓延显然第一阶段的疾病很常见。由于这项研究和其他研究,完成外科分期与淋巴结清扫术已被纳入越来越多地进入手术治疗子宫内膜癌。许多专家建议,应发挥主要作用的外科分期是确定更多的病人谁不需要辅助治疗,或者谁需要较少的广泛的辅助治疗,如阴道袖套近距离(局部放射治疗的阴道跳马是赋予最小毒性) ( 3 )

国际妇产科联合会(分期)分期系统的子宫内膜癌( 4 )

现阶段保险业监督-肿瘤局限于子宫内膜

阶段B节-入侵" 50 %的子宫肌层

阶段集成电路-入侵" 50 %的子宫肌层

现阶段的国际投资协定-宫颈腺体参与只

阶段防爆-颈椎间入侵

阶段IIIA部-肿瘤侵入子宫浆膜和/或adnexa ,和/或腹腔细胞学阳性

阶段IIIB部-阴道转移

阶段IIIC部-转移盆腔和/或主动脉旁淋巴结

阶段IVA部-膀胱肿瘤浸润和/或肠黏膜

阶段IVB部-远处转移,包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结 "蛋白H3 "预后因素:

虽然现阶段的疾病是最重要的预后变量,一些因素已被证明与成果相关患者的同一阶段的疾病。年龄似乎是一个独立的预后变量。使用比例风险模型的相对生存时间,并考虑45岁以下任意参考点的相对死亡风险根据妇科肿瘤组(戈格)结果如下: 2.0在55年来, 3.4为65岁,和4.7在75岁。浆液性乳头状癌的预后差,即使在缺乏深肌层浸润或淋巴结转移。他们广泛宣传,特别偏爱的复发在上腹部。当时外科分期, 62 %的患者不利病理亚型可以宫外疾病的蔓延。透明细胞癌占不到5 %的子宫内膜癌,虽然透明细胞元素通常存在于浆液性乳头状瘤。血管间隙侵犯是比较常见的这些病变。鳞状细胞癌的子宫内膜是罕见的。生存率为患者疾病的临床阶段,我在这个类别中只有36 % 。

有一种强烈的相关性组织学分级,肌层浸润和预后。增加肿瘤分级和肌层普及率都与危险与日俱增盆腔和主动脉旁淋巴结转移,附属器转移,积极腹腔冲洗细胞学,地方金库复发,和血源性传播。血管间隙侵犯似乎是一个独立的危险因素,复发和死亡的所有子宫内膜癌组织学类型。总的发病率淋巴结血管浸润在现阶段,我子宫内膜癌,约15 % ,但随肌层浸润和降低肿瘤分化。一般情况下,意味着雌激素受体( ER )和孕激素受体( PR )水平成反比,组织学分级。然而, ER和PR的内容已被证明是独立的预后指标,子宫内膜癌,也就是说,患者的肿瘤呈阳性,其中一种或两种受体的存活率超过患者的癌缺乏相应的受体( 5 )

治疗子宫癌

外科治疗:

基石的治疗子宫内膜癌的经腹子宫切除术和双边输卵管oopherectomy加腹腔细胞学检查,并此作业应当在所有情况下,只要可行。去除阴道袖口是没有必要的。此外,许多病人需要某种类型的辅助性放射治疗,以帮助防止复发和阴道跳马消毒隐性疾病的淋巴结。显微颈椎参与(积极宫颈刮)往往是指定第二阶段隐性疾病。实际上,这些病人是可以管理的方式同患者的阶段,我的疾病。当癌组织获得子宫颈刮是完全分开的宫颈组织,它大概是污染的主体,因为在这种情况下预后是相似的阶段,我的疾病。假阳性率40 %至50 %已报告的宫颈刮。假阴性宫颈刮,也可能会发生,因此,如果子宫颈癌是坚定的,并扩大和宫颈刮是否定的,他的挖起杆活检包括基本基质可能是必要的,以确定宫颈癌的参与。

盆腔淋巴结清除术,有或无主动脉旁淋巴结清扫术,发挥了重要作用的手术分期的子宫内膜癌,从而提供更准确的预测信息。治疗作用的淋巴结清扫术,它有能力修改辅助治疗不太了解,虽然有几个报告挑衅。如果有治疗效果,它必然涉及到切除笨重的,积极的节点,这是不太可能消毒与外部束放射治疗。使用的可行性研究的结果盆腔淋巴结修改辅助性放射治疗已被处理的几个非随机试验。所有的报告建议,如果淋巴结是否定的,也可能是合理的省略外部治疗,依靠近距离治疗,以防止跳马复发,从而节省了处理时间和金钱( 6 )

佐剂辐射:

谁对这些患者需要辅助辐射,治疗可以更好地适应需求,个别病人。选择手术后的管理如下:

  1. 观察
  2. 跳马近距离
  3. 外部盆腔照射
  4. 扩展中照射
  5. 整个腹部照射
  6. 腹腔32磷

患者阶段保险业监督或B节, 1级或2肿瘤具有良好的预后,也没有辅助辐射是必要的这一组。如果患者的治疗都没有辅助治疗,他们必须密切注意,以便跳马复发可早期诊断,当他们非常可治愈。阴道腔内的发病率显着降低复发的墓穴。高剂量率疗法,治疗可以作为门诊和发病率较低。当完成对患者产生不利谁术后淋巴结分期,它具有成本效益的治疗方法( 7 ) 。如果患者的治疗都没有辅助治疗,他们必须密切注意,以便跳马复发可早期诊断,当他们非常可治愈。

阴道腔内的发病率显着降低复发的墓穴。高剂量率疗法,治疗可以作为门诊和发病率较低。当完成对患者产生不利谁术后淋巴结分期,这是一个具有成本效益的治疗方法。现有的证据支持跳马放疗的病人没有远隔淋巴结阴性后至少一个完整的盆腔淋巴结清除术。随着越来越多的患者在癌症中心有盆腔淋巴结清扫的一部分,其主要手术指征外部盆腔照射正在下降。阳性患者盆腔淋巴结的候选人外部骨盆辐射,如果有必要合并主动脉旁辐射。这也是一个合理的选择高风险患者谁没有经历外科分期,但有负面胸部X光,消极骨盆和腹部CT扫描,正常晚上125的水平。据戈格报告2年无进展生存率明显高于佐剂组接受辐射,但是,总体生存率分别为无显着差异( 8 ) 。外照射似乎是有效的阴道照射杀菌微转移在阴道;因此,似乎没有理由让外部和跳马照射,因为手术后的发病率将大大增加。

目前的迹象表明延长场辐射,在大多数癌症中心,是患者:活检证实主动脉旁淋巴结转移;积极共同髂节点;严重积极盆腔淋巴结或多重积极盆腔淋巴结。目前的迹象表明整个腹部辐射,在大多数癌症中心,是:患者endometroid癌和大网膜,附属器或腹膜转移已被完全切除和患者浆液性乳头状或透明细胞癌与积极腹腔冲洗。

腹腔标记:

大多数恶性肿瘤患者冲洗也处于危险之中的阴道跳马和盆腔侧壁复发,因此需要外部盆腔照射。当后来加上腹腔32磷, 29 %有慢性肠道发病需要手术干预。其他相关问题的标记包括分配不均流体常见当前和潜在的肠道损伤的"热点" 。常规辅助治疗恶性肿瘤患者细胞学结果是没有道理的( 9 )

荷尔蒙和化疗:

虽然作用孕的管理例晚期及复发子宫内膜癌已经成立,他们还没有被证明是有价值的辅助。患者甲孕酮(甲孕酮) 200 mg ,每天两次,至少持续3年,或直至复发的高风险的疾病已被证实并没有任何差异的生存。大多数肿瘤复发有较高的品位和没有黄体素受体,从而限制了效率的激素疗法。改善化疗也铺平了道路,供其使用的初期管理病人的子宫内膜癌。化疗有潜力解决本地或远程站点的疾病。结合活性剂,其中包括阿霉素/顺铂(美联社) ,紫杉醇/阿霉素,紫杉醇/卡铂和紫杉醇/阿霉素/顺铂(方案) ;一直是最常见的战略,以努力提高应对和生存( 10 )

也许最重要的一个最近的事态发展在肿瘤治疗中已确定具体的目标,在肿瘤分子响应新颖,高选择性的代理人。这些非细胞毒性药物,或"生物制剂" ,导致降低癌细胞扩散和可激活细胞凋亡途径(即程序性细胞死亡) 。识别最重要的分子靶在子宫内膜癌中的活性生物制剂在肿瘤的不同特性(组织学,分级,分期)仍有待确定。生物制剂,可能需要结合细胞毒性药物的最佳活动,或可用于辅助治疗谁设置已完成治疗,但仍可能复发。

第二阶段的子宫内膜癌管理:

第二阶段的子宫内膜癌的特点是不是宫颈腺上皮(阶段第IIA )或宫颈癌基质(阶段防爆)的参与。宫颈子宫内膜腺癌的参与是一个消极因素和预后的危险就增大了淋巴结转移。在确诊时,第二阶段肿瘤指出,在大约10 %的妇女子宫内膜癌。生存在第二阶段的患者肿瘤已报告给范围从72 %到93 % 。管理第二阶段肿瘤仍然有争议。迄今为止,只有少数潜在的数据已经公布,和治疗战略依靠的观测研究。初步管理的第二阶段肿瘤手术通常是:要么extrafascial或根治性子宫切除术。自由基 子宫切除术一直主张妇女肿瘤的第二阶段,因为13 %的患者有子宫内膜癌旁转移。手术治疗往往是其次是辅助性放射治疗。是否辐射改善生存在这个队列和外照射治疗是否需要保持定义不清( 12 ) 。理想的管理第二阶段子宫内膜癌的问题仍然是一个积极的辩论。大多数研究结果表明,辅助辐射改善妇女生存与第二阶段的疾病,但该类型的子宫切除术进行影响很小的成果。在这项研究中( 12 )妇女谁没有收到辐射48 %更有可能死于其肿瘤。

有利于辅助辐射最明显的是妇女的高风险的病理特点谁接受根治性子宫切除术。辐射的作用,在第二阶段的治疗子宫内膜癌是不确定的。而大多数的追溯数据还没有表现出效益的辐射,有人认为,妇女谁进行简单的子宫切除术,并发现有颈椎病可能会受益于放射治疗。进一步明确未来的工作确定治疗子算法的妇女子宫内膜癌的第二阶段是必要的。

临床意义的研究是:

  • 根治性子宫切除术并不需要在所有例行的第二阶段的妇女子宫内膜癌;
  • 根治性子宫切除术结合辐射可提高妇女的生存与高风险的第二阶段的子宫内膜癌。
  • 最后,这是不可能来确定医生和患者的偏好,影响选择的外科手术,并决定管理辅助放疗。

治疗晚期和复发性疾病:

治疗复发性疾病取决于原始阶段,所在地的复发及治疗之前。最常见的网站复发阶段,我的阴道疾病。分离阴道复发非辐射妇女通常整个治疗盆腔放射治疗和阴道腔内。复发后的生存是明显好于以前的妇女放射治疗。在本研究中治疗阴道复发是有效的,有89 %完全缓解, 65 %的5年生存率与对照组( 11 ) 。没有任何差异,生存患者盆腔复发和远处转移。如果复发是有限的阴道,生存优于如果涉及到盆腔疾病侧壁。大多数孤立复发妇女阴道手术I期子宫内膜癌可以成功地挽救与放射治疗。

为系统疾病,内分泌治疗与孕一直青睐的治疗选择,因为它的最低限度的毒性。答复率一直在10 %至25 %的妇女。最近的研究试图改善这一答复率的综合治疗与tamoxifen增加孕酮。回答是33 % 。中位数无进展生存率为3个月,中位生存13个月( 10 ) 。相结合,每天他莫昔芬和间歇每周甲孕酮是一个积极的治疗晚期或复发性子宫内膜癌。化疗可初步治疗晚期疾病或术后复发的荷尔蒙治疗。相结合的顺铂,阿霉素和紫杉醇是最活跃的化疗方案在晚期或复发性子宫内膜癌。该戈格做了随机前瞻性研究顺铂和阿霉素。顺铂,阿霉素和紫杉醇显着改善无进展生存和总生存率与顺铂和阿霉素。虽然顺铂,阿霉素和紫杉醇是最活跃的方案,其毒性,导致许多医生治疗妇女铂和紫杉醇。第三阶段研究,以评估的有效性这两个方案以及评价不同的生活质量正在取得进展。

摘要:

在决定进行手术分期通常是根据病理从子宫curettings ,总值结果开放子宫在手术台上,并有可能冻结部分切除子宫。大多数癌症中心在美国按照这些指南的管理子宫内膜癌:第一阶段和第二阶段要求隐匿总腹式子宫切除术;双边输卵管oopherectomy 。佐剂辐射取决于品位的子宫内膜癌,结参与和肌层浸润程度。第二阶段的临床根治术似乎是更好的生存与比较简单的子宫切除术的分期第二阶段语料库腺癌。临床治疗第三阶段必须是个性化,但应着眼于包括总腹式子宫切除术和双边输卵管oopherectomy 。而在附属器的质量,手术通常应进行初步确定的性质,质量,并消除了大部分的疾病组织。第四阶段疾病必须是个性化,但通常需要结合手术,放射治疗和/或化疗。一个主要目标的治疗应是努力实现当地疾病控制和减轻骨盆出血,放电,疼痛,瘘管形成。盆腔脏器切除术可考虑在其中偶尔疾病患者延长仅限于膀胱和/或直肠。

资金:

该项目的经费由WHEC倡议全球卫生。

参考文献:

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