الرحم : الاكتشاف المبكر

نشرة WHEC الممارسة السريرية والمبادئ التوجيهية لإدارة الرعاية الصحية. المنح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).

في كل عام ما يقرب من 36،000 من النساء في الولايات المتحدة ويتم تشخيص الاصابة بسرطان الرحم. لا توجد حاليا تقنيات فحص روتيني لسرطان بطانة في عموم السكان. ومن مرض في الغالب من الأثرياء ، وبدين والنساء بعد انخفاض التكافؤ. خلال العقود القليلة الماضية ، العمر الموحدة ارتفعت معدلات الإصابة في معظم البلدان والسكان في المناطق الحضرية. البلدان النامية واليابان معدلات الإصابة بين أربع وخمس مرات في أقل من الدول الصناعية الغربية ، مع أقل المعدلات في الهند وجنوب آسيا. في الولايات المتحدة ، والنساء السود حوالي 40 ٪ من انخفاض خطر الاصابة بالسرطان للجسم الرحم ، ولكن ما يقرب من 54 ٪ زيادة خطر الوفاة من هذا المرض ، وذلك أساسا بسبب التأخر في التشخيص (1). سرطان بطانة له ذروة سن 55 سنة ، 75 ٪ من الحالات postmenopausal.

والغرض من هذه الوثيقة هو لفهم المخاطر وأعراض الاصابة بسرطان الرحم لاكتشاف سرطان الرحم في وقت مبكر. لا توجد حاليا تقنيات فحص روتيني لسرطان بطانة في عموم السكان. الغالبية العظمى من النساء في مرحلة مبكرة في تشخيص المرض بسبب postmenopausal النزيف. الجمعية الأميركية للسرطان (الرابطة) قد أوصت في وقت انقطاع الطمث ، ومتوسط الخطورة وينبغي للمرأة أن تكون على علم بالمخاطر لاعراض الاصابة بسرطان الرحم وتشجيعا قويا على أن الإبلاغ عن أي نزيف غير متوقع أو تحديد موقع لها الطبيب النسائي. عندما يكون ذلك مناسبا ، والاستشارات والاختبارات الجينية ، وينبغي أن تقدم.

فرز غير معد للمرأة :

الأسلوب الأمثل لأخذ العينات من المرضى الخارجيين endometrium لم يتم وضعها ، وفحص الدم لا يكفي من حساسية وخصوصية وضعت. ولذلك ، الفحص الجماعي للسكان من غير العملي. ومع ذلك ، والكشف عن سرطان بطانة أو سلائفها له ما يبرره بالنسبة لبعض الناس المعرضة للخطر. أي عامل يزيد من التعرض للمعارضة الاستروجين (العلاج بالهرمونات البديلة ، والسمنة ، anovulatory دورات الاستروجين - الإخفاء الأورام) يزيد من خطر الاصابة بسرطان الرحم ، في حين أن العوامل التي تعرض للنقصان أو زيادة هرمون الاستروجين progesterone المستويات (حبوب منع الحمل أو التدخين) تميل الى أن تكون حمائية. ارتفاع مؤشر الشك أيضا هناك حاجة لإجراء التشخيص المبكر لدى النساء دون سن 40 سنة من العمر. في بعض الأحيان ، والنزيف المهبلي لا يحدث بسبب stenosis عنق الرحم ، وخاصة في رقيقة ، وكبار السن والمرضى من نقص الاستروجين.

المرضى الذين لفحص الاصابة بسرطان الرحم له ما يبرره ، والاصابة بسرطان الرحم ينبغي استبعادها :

  • النساء بعد على الاستروجنيات خارجية دون progestins
  • النساء من الأسر التي لديها وراثية غير polyposis أعراض سرطان القولون والمستقيم
  • الطمث anovulatory دورات للنساء ، مثل تلك polycystic المبيض مع المرض
  • جميع المرضى الذين يعانون من نزيف postmenopausal
  • مع النساء بعد pyometra
  • أعراض النساء بعد مع خلايا بطانة على مسحة المهبل ، وخاصة إذا كانوا غير نمطية
  • Perimenopausal المرضى الذين يعانون من نزيف intermenstrual أو فترات متزايدة الثقيلة
  • الطمث لدى مرضى نزيف الرحم غير طبيعي ، لا سيما إذا كان هناك تاريخ من anovulation.

بطانة عينات التحليل :

بطانة عينات الخزعة هي الأكثر شيوعا مكتب الغازية على أساس إجراءات يقوم اليوم في أمراض النساء ، وتعد واحدة من الوسائل الرئيسية لتشخيص الاصابة بسرطان الرحم. ثمة إيجابية كاذبة بنسبة نحو 10 ٪. خزعة بطانة السلبية في المريض أعراض يجب اتباعها. تشخيص التضخم الكمي على بطانة بطانة الخزعة لا ينفي الحاجة لاجراء مزيد من التحقيقات. الأجهزة المستخدمة لأخذ العينات endometrium : مسنن نوفاك نوفاك Kevorkian ، Explora (Mylex) ، وPipelle (يونيمار) ، Gyno سامبلر ، Vabra الطموح. مع هذه الأجهزة ، وتشويه بطانة يجوز لcytologic التقييم ، وخلية لبنة قد تكون على استعداد لدراسة النسجية. وقال التحليل ان Pipelle هو أفضل وسيلة ، والكشف عن معدلات الاصابة بسرطان الرحم postmenopausal في الطمث والنساء من 99.6 ٪ و 91 ٪ على التوالي (2). حساسية للكشف عن بطانة التضخم الكمي هو 81 ٪. خصوصية لجميع الأجهزة> 98 ٪.

المالحة غسيل بطانة علم الخلايا بوصفها Adjuvant على الأنسجة :

مع ظهور تقنيات جديدة monolayer وفائدة بطانة الخلايا قد تمت دراستها. مع ملوحة خزعة يغسل كل من الخلايا والأنسجة ويمكن تقييم استخدام طريقة منع الخلايا. وهناك معيار خزعة بطانة جافة الأولى التي حصل عليها من دون استخدام التخدير Milex المحاقن أخذ العينات ، والأنسجة ويتم استرجاعها في الفورمالين القياسية. 3 مل ألف قنينة العقيمة المالحة الحل ثم فتحوا باستخدام مقص العقيمة. الثانية : Milex بطانة أخذ العينات كانت تستخدم لوضع 1.5 مل العقيمة المالحة من قنينة. فإن بطانة أخذ العينات بعد ذلك توضع في الرحم fundus ، المالحة والحل هو ضخ تجويف. المحاقن reaspirates ثم فإن الحل كما أخذ العينات تتخلص من بطانة بطانة التجويف. الملحي غسل العينات بعد ذلك ضخ Cytolyte وهو مثبت جرة. فإن Cytolyte الثابتة المادية ومن ثم معالجتها باستخدام نظام ThinPrep 2000. في هذه الدراسة ، ملوحة غسل خزعة بطانة أدى أكثر عينات كافية لتشخيص حالات مرضية (92 ٪ مقابل 67 ٪ ، ف <.05). بطانة cytologic تقييم سريع النمو الميدان ، والتقنيات الجديدة monolayer تشجيع عودة في مجال البحث عن الفوائد التي تعود على الأطباء (3). قبل أن يقوم المالحة - غسل بطانة خزعة ، وأطباء العيادات النسجية ويمكن الحصول على عينات من قبل خلية لبنة وcytologic عينة من جانب ThinPrep. هذا إضافة إلى البيانات مرضية ، وأطباء العيادات مساعدة المريض في الإدارة. الحاجة إلى مزيد من التقييم من قبل غالية & جيم أو دال التصوير بالموجات فوق الصوتية يمكن خفضها من 33 ٪ الى 9 ٪ من خلال استخدام المالحة - غسل بطانة الخزعة.

كسور وجيم ودال Hysteroscopy :

كل هذه التقنيات المكتبية لأخذ عينات من بطانة يسبب للمريض حالة من عدم الارتياح ، وحوالي 8 ٪ من المرضى ، ليس من الممكن الحصول على عينات بسبب وجود stenotic السراج. هذا الفشل إلى معدل يزيد بنحو 18 في المئة بالنسبة للمرأة التي يتجاوز عمرها 70 سنة من العمر. لأن هناك سلبية كاذبة بنسبة نحو 10 ٪ ، وسلبيا في بطانة خزعة أعراض المريض يجب ان يتبعه جزئية عن توسع & curettage (مد & ج) تحت التخدير. Hysteroscopy يمكن أن تقدم معلومات عن مرض بطانة حميدة ، ولكن لم يثبت لزيادة الغلة في تشخيص الاصابة بسرطان الرحم ، ويزيد من تكلفة التقييم الأولي. كانت هناك تكهنات بأن السائل hysteroscopy قد يسهل البطن نشر الخلايا الخبيثة ، ولكن لا يوجد دليل على أن لديها أي تأثير على البقاء خالية من الأمراض (4).

الموجات فوق الصوتية في بطانة تطبيقات :

الموجات فوق الصوتية في البداية كان أداة من الولادة. كما والمعدات وتحسين القرار ، واستخدام الموجات فوق الصوتية في أمراض النساء بما في ذلك تقييم endometrium والمبيض في النساء بعد بدء. المهبل التحقيق قد فتح أبوابا جديدة لتطبيق النساء بعد أن الموجات فوق الصوتية. بعد انقطاع الطمث فإن endometrium يصبح رقيقا وضمورية لانه لا يوجد طريق تحفيز طلائي الاستروجين. ومن الطبيعي postmenopausal endometrium رقيقة "قلم رصاص في الخط" echogenicity.

في الماضي كان هذا ويشار إلى "خرف endometritis". إذ يكاد يكون سبب شائع للpostmenopausal النزيف ولكن من الواضح أنه يجب التمييز بين التضخم الكمي أو adenocarcinoma. لأنه لن يسفر عن الموجات فوق الصوتية على الأنسجة التشخيص ، فمن المهم أن تكون على النحو الملائم ووثقت.

كان هناك ارتباك هائلة فيما يتعلق سمك بطانة. وإذ تعترف بأن بطانة صدى <4 مم و 5 مم في السمك في المرضى الذين يعانون من نزيف يبدو موحدا المرتبطة الخاملة ، ضامر بطانة على علم أمراض الأنسجة. ارتفاع القيمة التنبؤية السلبية ليست ما يقرب نفسه قوله ان بطانة قياسات> 4 مم إلى 5 مم هي مرضية ، وخصوصا إذا وجدوا مصادفة في غير ينزف المريض. وغالبا ما اورام ليفية ، والجراحة السابقة ، وتتميز البدانة ، أو قد تجعل الرحم المحوري التصور الأمثل. إذا كان الأمر كذلك ، فإنه من المقبول تماما في الواقع مناسبة لإبرام "صدى بطانة لا تصور". في هذه الحالات ، والموجات فوق الصوتية لا يمكن الاعتماد عليها لاستبعاد الأمراض. قرارات حول كيفية التعامل مع عرضية غير متوقعة النتائج وينبغي على كل حالة على حدة ، على أساس كل حالة وفقا لعوامل متعددة. ضخ sonohysterography المالحة أو hysteroscopy كلاهما الخطوات التالية المناسبة في بطانة تقييم هؤلاء المرضى إذا كان هذا المريض لديها تاريخ من النزيف (5). مؤخرا التحليل ان 4 ٪ من سرطانات بطانة من شأنها أن تضيع transvaginal باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية للتحقيق في postmenopausal النزيف ، مع إيجابية كاذبة بنسبة تزيد على 50 ٪.

وخلاصة القول ، في نزيف المرأة ، transvaginal بالموجات فوق الصوتية (وsonohysterography عند الضرورة) أشكال بسيطة وغير مكلفة إلى جانب السماح لمكتب إجراء فرز المرضى إلى ما يلي : (أ) لا بطانة التشريحية المرضية (أو معاملة بإنتظار hormonally) ، (ب) على الصعيد العالمي متسمكة بطانة الأنسجة (المرشحين لأخذ عينات من بطانة) ، أو (ج) غير عادي الأنسجة متسمكة الاتصال (بما فيها الاورام الحميدة وغير المرضية العالمي) في حاجة لأخذ العينات الموجهة بصريا.

اختبارات جينية للكشف عن سرطان الرحم :

وراثية ، الأورام الخبيثة في النساء يشكلن 5 ٪ إلى 10 ٪ من الثدي والمبيض وسرطان القولون. حسب العمر 80 عاما من النساء الحاملات للBRCA 1 او 2 طفرات BRCA يكون خطر الاصابة بسرطان المبيض التي يمكن أن تصل إلى 60 ٪ وخطر الاصابة بسرطان الثدي 87 ٪ ان ذلك النهج. في المرضى الذين يعانون من الطفرات في عدم التوافق وإصلاح الحمض النووي والجينات ، وحسب العمر 70 مخاطر الاصابة بسرطان القولون بنسبة 80 ٪ ونهج خطر سرطان بطانة نهج 60 ٪. مع المرضى وراثية غير polyposis سرطان القولون والمستقيم (HNPCC) متلازمة ارتفاع معدلات الاصابة بسرطان القولون ، ومعدلات الاصابة بسرطان الرحم قد يكون على نفس القدر من الارتفاع. من خطر الاصابة بسرطان الرحم في هؤلاء المرضى هو 40 ٪ إلى 60 ٪ قبل سن 70 (بالمقارنة مع 1.5 ٪ في عموم السكان) (6). بطانة السرطان في إصلاح الحمض النووي عدم التوافق الأمهات حاملات التحور يزيد لديهم ميل ليحدث قبل انقطاع الطمث. ويبدو أن هذه السرطانات لها نفس طيبة التكهن بأن ينظر متفرقة مع النوع الأول من بطانة caner. المرضى الذين يعانون من تاريخ عائلي من الإصابة المبكرة أو الاصابة بسرطان الرحم والقولون ويمكن الاستفادة من الاختبارات الجينية لعدم التوافق إصلاح الأمهات الجينات لكي يتمكنوا من تقديم المشورة وتشديد الرقابة لالمعوية وبطانة سرطانية.

تاموكسيفن وسرطان الرحم :

تاموكسيفن ، غير steroidal antiestrogen كيل ويستخدم على نطاق واسع باعتبارها ملحق لعلاج النساء المصابات بسرطان الثدي. معظم الدراسات وجدت ان الخطر النسبي المتزايد للوضع الاصابة بسرطان الرحم بينما تأخذ تاموكسيفن أن تكون من 2 إلى 3 أضعاف من عصر المطابقة السكان. عدة نهج يجري استطلاع للفرز باستخدام تاموكسيفن المرأة أعراض غير طبيعية لانتشار بطانة أو الاصابة بسرطان الرحم. ويمكن الربط بين الفقراء بالأشعة فوق الصوتية قياس سمك بطانة والتشريح المرضي أعراض غير طبيعية تاموكسيفن المستخدمين بسبب تاموكسيفن المستحثة subepithelial stromal تضخم (7). الكلية الامريكية لأطباء التوليد و(الفريق التعاوني (لجنة الفتوى ، نيسان / أبريل 2000 ، وتوصي بما يلي :

  • النساء تاموكسيفن ينبغي مراقبتها عن كثب لأعراض سرطان بطانة أو التضخم الكمي ، وينبغي أن يكون لفحص الجهاز التناسلي للنساء مرة واحدة على الأقل كل سنة.
  • النساء تاموكسيفن يجب تثقيف عن مخاطر انتشار بطانة ، وبطانة التضخم الكمي ، والاصابة بسرطان الرحم. وينبغي تشجيع النساء على وجه السرعة عن أي أعراض غير طبيعية في المهبل ، بما فيها تصريف الدموية ، ان شاهد ، أو تلطيخ leukorrhea.
  • أي نزف مهبلي غير طبيعي ، والتصريف المهبلي الدموية ، وتلطيخ ، أو تحديد موقع يتعين التحقيق فيها.
  • لأن اختبارات الفرز لم تكن فعالة في زيادة الكشف المبكر عن الاصابة بسرطان الرحم لدى النساء باستخدام تاموكسيفن ويمكن أن يؤدي إلى مزيد من الغازية إجراءات التشخيص ومكلفة ، وأنها ليست أوصى.
  • تاموكسيفن ينبغي أن يقتصر استخدامه على 5 سنوات لان مدة استحقاق ما بعد هذا الوقت لم تكن موثقة.
  • وإذا كان التضخم الكمي تطور بطانة غير نمطية ، والمناسبة في الجهاز التناسلي للنساء وينبغي إدارتها ، واستخدام تاموكسيفن ينبغي إعادة تقييم.

إذا تاموكسيفن العلاج يجب أن تستمر ، واستئصال الرحم وينبغي النظر في غير نمطية للمرأة بطانة التضخم الكمي. تاموكسيفن يمكن إعادة استخدامها بعد لاستئصال الرحم سرطان بطانة بالتشاور مع الطبيب المسؤول عن رعاية المرأة في الثدي.

الأسرية الاصابة بسرطان الرحم :

هناك العديد من التقارير التي تصف تاريخ الأسرة بوصفها عوامل الخطر للالاصابة بسرطان الرحم. nonpolyposis سرطان القولون والمستقيم وراثي مرتبط الجرثومية الطفرات في أي واحدة من ست الجينات الصبغية PMS2 على 7 ، MLH1 على الصبغي 3 ، وMSH6 ، MSH2 أو PMS1 على الصبغي (2). عدم التوافق اصلاح يؤدي إلى عدم الاستقرار الصغري. وراثي nonpolyposis الاصابة بسرطان القولون ويزيد عدد السكان من خطر الاصابة بسرطان الرحم من 0.2 ٪ إلى 20 ٪ في سن 50 و من 1.5 ٪ إلى 60 ٪ قبل سن 70. فإن خطر وراثي لسرطان القولون والمستقيم nonpolyposis ناقلات الجينات يمكن أن يصل إلى 30 ٪. بطانة السرطان في متلازمة لينش الثاني يمكن أن يكون من أي رتبة أو الأنسجة. ما يصل الى 35 ٪ من سرطانات بطانة في هذا التناذر قد يكون مرحلة عالية من الأنسجة أو سلبية. لأن هؤلاء النساء يمكن أن سرطان القولون قبل سن 50 سنة وهذا المرض يمكن أن توجد في القولون القريبة ، ينبغي أن يقوم colonoscopy مرة كل سنتين ابتداء من سن 20 سنة وسنويا بعد 35 عاما. التقييم السنوي transvaginal بما فيها الموجات فوق الصوتية ، كاليفورنيا 125 الامتحانات ، والحوض وينبغي النظر في سن 30 عاما. بطانة خزعة إذا كان ينبغي أن يقوم أعراض غير النظامية نزيف الطمث أو تطوير. استئصال الرحم مع واق salpingo الثنائية بين oophorectomy وقد اقترح بوصفه استراتيجية فعالة للوقاية من سرطان المبيض وبطانة النساء مع متلازمة لينش بوصفها إجراءات الحد من المخاطر وبعد الانتهاء من الحمل (8). معظم الدراسات لا توحي بأن جينات BRCA1 أو BRCA2 ويرتبط endometrioid الاصابة بسرطان الرحم (9). هناك العديد من التقارير تشير إلى أن المصلية النسجية فرعي من الاصابة بسرطان الرحم قد تكون مرتبطة BRCA الطفرات. وهناك العديد من الدراسات التي تشير إلى إزالة الرحم لالاتقاء في BRCA1 - BRCA2 والإيجابية مرأة salpingo - oophorectomy واق لمنع الاصابة بسرطان المبيض لمنع المصلية حليمي الرحم. على الرغم من أن الكثير من الجدل حول المخارج واق استئصال الرحم ، وهذه المعلومات ينبغي أن تناقش مع المرأة تفكر في الحد من المخاطر واق لجراحة BRCA الطفرات.

فإن PTEN الورم بين القامع وأعرب عن الجينات في الاصابة بسرطان الرحم. PTEN تحولات أكثر شيوعا في endometrioid سرطانية ، ونادرا ما يلاحظ في النوع الثاني المصلية سرطانية. هذه الطفرات كما تم تحديدها في hyperplasias. PTEN طفرات قد يكون لهم دور في التسرطن عن النوع الأول من المرض. المرأة الاصابة بسرطان الرحم لا يزالون عرضة لسرطان القولون والثدي ، ومتابعتها ، وينبغي أن تشمل استراتيجيات الوقاية من السرطان الثانوي إلى أقصى حد ممكن على المدى البعيد البقاء على قيد الحياة (10).

موجز

Intermenstrual النزيف أو الثقيلة لفترات طويلة في perimenopausal نزيف الطمث أو anovulatory المرأة يجب ان يثير الريبة. التشخيص يمكن تأخير لا داعي له في هذه المرأة بسبب النزيف وعادة ما يرجع إلى "عدم التوازن الهرموني". ارتفاع مؤشر الشك أيضا هناك حاجة لإجراء التشخيص المبكر لدى النساء دون سن 40 سنة من العمر. للمرأة التي هي أعضاء في HNPCC kindreds ، وفحص والتصوير بالموجات فوق الصوتية مع transvaginal خزعة بطانة يوصى سنويا ، سن بدء فرز 25-35 عاما. تاموكسيفن يزيد من خطر الاصابة بسرطان الرحم شقين أو ثلاثة أضعاف ، وتنتج صورة فريدة sonographically عدم انتظام echogenic endometrium أن يعزى إلى توسع مثاني غدي ، stromal الوذمة ، والوذمة والتضخم الكمي للmyometrium المجاورة. المرضى الذين يتناولون عقار تاموكسيفين ينبغي إبلاغ من زيادة خطر سرطان الرحم والنزيف أو تحديد موقع أي يجب أن يحقق فيها الخزعة.

التمويل

المشروع ممول من قبل مبادرة WHEC للصحة العالمية.

المراجع :

  1. Jermal A, Tiwari RC, Murray T et al. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30. (Level II-3)
  2. Dijkhuizen FPH, Mol BWJ, Brolmann HAM et al. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia. Cancer 2000;89:1765-1772
  3. ACOG Practice Bulletin. Management of anovulatory bleeding. Number 14, March 2000
  4. Obermair O, Germou M. Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometrial cancer patients. Int. J Gynecol Cancer 2000;10:275-279
  5. Tabor A, Watt HC, Wald NJ. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 2002;99:663-670
  6. Lipton LR, Johnson V, Cummings C et al. Refining the Amsterdam criteria and Bethesda guidelines: testing algorithms for the prediction of mismatch repair mutation status in the familial cancer clinic. J Clin Oncol 2004;22:4934-4943
  7. Trible CL. Atypical endometrial hyperplasia: a tough call. Int J Gynecol Cancer 2005;15:401
  8. Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers n the Lynch syndrome. N Engl J Med 2006;354:261-269
  9. Sorosky JI. Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 2008;111:439-447
  10. Kwon JS, Elit L, Saskin R et al. Secondary cancer prevention during follow-up for endometrial cancer. Obstet Gynecol 2009;113:790-795

© مركز صحة المرأة والتعليم