Оценка & прогностических факторов при раке молочной железы

WHEC Практика бюллетень и клинической Управление Руководящие принципы для медицинских работников.
Образовательного гранта, предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC).

Несколько факторов риска рака молочной железы широко распространены в более чем 10% до 15% населения, хотя некоторые связаны с очень большой относительный риск (например, мутировавших генов, клеточного атипии). Оценки резюме населения объясняется риском для диапазона раком груди лишь от 21% до 55%, оставив большинство населения объясняется риск заболевания не выяснены. Возраст является одним из наиболее важных факторов риска рака молочной железы. Хотя возраст скорректированного показателя заболеваемости продолжают расти, смертность рака молочной железы снизилось в последнее десятилетие в Соединенных Штатах.

Целью этого документа является разъяснение различные схемы классификации и постановка рака молочной железы. Это полезно для определения степени заболевания, прогнозирования общей выживаемости, а также давать рекомендации для лечения. Клинически создан прогностических факторов при раке молочной железы и концепций и механизмов метастазов рака молочной железы также обсуждаются. Мы надеемся, что наш форум поможет врачам лучше понять процесс заболевания и лечения пациента.

Естественная история рака молочной железы:

Это стало возможным использовать большие, демографических, рандомизированных исследованиях скрининга рака молочной железы для изучения широкого круга вопросов о биологии рака молочной железы. В бессимптомной доклинической фазе роста раком груди, то время, когда распространенным раком достиг такого размера, что поддается обнаружению при маммографии. Момент времени определяется целым рядом факторов, включая скорость роста опухоли клетки, пригодность груди для оптимального изображения, чувствительность используемого оборудования и квалификации врача интерпретации результатов. Промежуток времени между моментом обнаружения за счет отбора и время, когда рак становится клинической инцидент (инцидентом рак) определена в качестве ведущего времени. Таким образом, больше свинца времени, тем лучше прогноз. Организатор времени, конечно, зависит от времени, рак молочной железы находится на доклинической или бессимптомной фазе, но это можно обнаружить скрининга. Чем продолжительнее этот доклинической фазе обнаруживается рак, тем дольше является ведущим времени.

Исследования большой группе больных раком молочной железы в Институте Густава-Roussy разделить раков в зависимости от их объема в хирургическое иссечение и построены для каждого подмножества том актуарные накопленные доли больных с метастазами в зависимости от времени обращения до 25 лет . С их подробный анализ этих данных, следователи пришли к выводу, что потенциал распространения лимфатической приобретает гораздо раньше, чем способность к гематогенного распространения. В быстро растущих опухолей, подмышечные первоначального вторжения узлов оценивалась в своей модели, имели место, когда первичные опухоли от 2 до 3 мм в диаметре, и отдаленных метастазов, по оценкам, произошло с опухоль диаметром менее 1,5 см (1).

Теперь стало возможным определить риск для пациента оккультные метастазы опухоли путем оценки темпов роста, гистологические классы, рецептор содержание, наличие или отсутствие определенных маркеров генов и ДНК-плоидности. От такого профиля можно будет предсказать положения пациента лежа на кривая риска и, следовательно, выбрать соответствующие хирургические и вспомогательной терапии. Некоторые генетические маркеры могут даже предоставить руководящие принципы для дальнейшего увеличения отдачи от конкретной проверки.

Рак молочной железы Постановка - прошлое, настоящее и будущее:

Классификация схем и постановка раки являются полезными для определения степени заболевания, прогнозирования общей выживаемости, а также давать рекомендации для лечения. Этот процесс требует объективного анализа соответствующей, хорошо организованы и патологических клинических данных. В прошлом, системы постановки рак был довольно прост. Новообразования ставили на основании клинической оценки, как единолично, Раздвижные или не функционируют, а классифицируется как местных, региональных или метастатическим. Тем не менее, было ограничений в постановке клинического точного прогнозирования результатов у больных и, следовательно, важность получения более сложные постановки система была введена в практику. Будущие системы постановки скорее всего, войдут новые технологии и углубленное молекулярной и патологического анализа образцов тканей. Внедрение дозорного техника лимфатический узел имеет потенциал обеспечивает более точную постановку с гораздо меньшим по заболеваемости пациентов по сравнению с полной подмышечной вскрытии узла. Проект "Геном человека оказывала большое количество молекулярных инструментов, которые могут оказаться полезными в оценке опухолевой прогрессии. Центральное место в любой постановке системы идентифицировать опухоль цели и принимающих характеристиками, которые являются прогностическими регрессии опухоли.

Текущие Постановка системы:

В настоящее время наиболее популярной постановке системы является система TNM, основанный на американском Объединенный комитет по вопросам рака (AJCC) и Американской коллегии хирургов (ACS). Хотя ТНМ системе не хватает простоты, ее успехи в прогностическую способность и точность никогда не был превзойден. Нынешняя система постановки требует подтверждения микроскопических и гистологических набрав опухоли, прежде чем любой стадии классификации. Любой пациент с документально рака молочной железы могут быть в постановке клинического (за операции) или патологических критериев (послеоперационный, назначенных префикс "P"). Клинико-диагностический процесс постановки требуется полное физическое обследование, с определением степени ипсилатеральной и противоположной neoplasic участие кожи, тканей груди, региональные и отдаленные лимфатические узлы, и мышцы. Микроскопической диагностике рака молочной железы должна быть подтверждена при изучении тканей молочной железы. Регулярно лабораторное обследование, груди рентгеновских пленок, а также двусторонние маммографию Также рекомендуется.

Нынешняя постановка ТНМ система, основанная на шестом издании постановку AJCC руководстве приводится ниже (2):

T Stage (размер опухоли) - клиническое состояние опухоли размером опухоли (сообщили в сантиметрах) на основе изучения и физические различные формы изображения (например, маммография, УЗИ, КТ, МРТ). Патологический Т этапе на основе размера опухоли на окончательные образцы патологического измерения только инвазивным компонентом. За несколько синхронных ипсилатеральной первичной карциномы, опухоли крупнейшим используется для классификации и Т врач должен документа, что существуют многочисленные праймериз с соответствующими размерами и характеристиками. Двустороннее синхронным раком груди поставил отдельно в качестве отдельного праймериз.

N этап - клинические узловых постановку на основе физического осмотра или изображениями исследования, включая компьютерную томографию и ультразвук, но исключая lynphoscintigraphy. Патологические постановка лимфатические узлы на основе биопсий взятых из дозорных лимфатических узлов или полного вскрытия подмышечных лимфатических узлов. Если региональные лимфоузлы не могут быть оценены патологическая (ранее удален или не удалены патологической экспертизы), они обозначаются PNX. Одно из основных изменений в пересмотренной системой постановки было к югу от классификации внутренних молочных метастазы в лимфатические узлы.

М Сцена - далекий метастатическим обозначается как M1 болезней. Ипсилатеральные надключичные болезнь лимфатических узлов больше не считается далеким метастазами, а местно-распространенным заболеванием (N3). Доказательством метастатическим может быть основан на истории болезни и физического осмотра, с помощью или без помощи различных методов обработки изображений и биохимические маркеры.

AJCC TNM Клиническая Постановка Системы

Этап Группировка:

Существуют пять этапов группировок (0, I, II, III, IV) в новой системе TNM, со второй этап время подразделяется на А и Б и III стадии в A, B и C.
Этап O TisN0M0
Этап I T1 (включает T1 Mic.) N0M0
Этап IIA T0N1M0; T1 (T1 MIC) N1M0; T2N0M0
Этап II B T2N1M0; T 3N0M0
Stage IIIA T0N2M0; T1 (T1 MIC) N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0
Stage IIIB T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0
Этап IIIC Любой TN3M0
Этап IV Любая Т Любая NM1

Прогностических факторов развития рака молочной железы:

Клинически созданы прогностические факторы являются те, которые отвечают следующим критериям:

  • Есть воспроизводимо связанных с лучше или хуже прогноза на уровне клинической полезности.
  • Предоставление независимой информации не доступно более легко измеряемых параметров (это требует многомерного анализа с другими действующими факторами).
  • Воспроизводимы в нескольких клиниках и лабораториях.
  • Продемонстрировали прогностическое значение в перспективные испытаний.

Стандартный прогностических факторов: состояние лимфатических узлов; размер опухоли; гистологических классов, а также возраст. Интеллектуальный факторами являются: эстрогена и / или рецепторов прогестерона; гиперэкспрессией HER2.

Поражением лимфатических узлов - степень участия метастатических опухолевых клеток является основным прогностическим фактором для дальнейшего системного заболевания (3). Онкологи считают, что практически все женщины с лимфатический узел должен получать адъювантной системной терапии. Потенциал для метастазирования зависит также от взаимодействия с принимающими сопротивление. Поражением лимфатических узлов статус отражает фактические конечные результаты данных о взаимодействии между агрессивностью и механизмов, принимающих обороны. Поэтому не удивительно, что она является наиболее важным прогностическим меру имеющихся в клиническом процессе принятия решений. Утверждение дозорного лимфатических узлов, однако, внес на другие спорные вопросы в прогностических исследований фактора. Первый вопрос касается дополнительных значений числа вовлеченных лимфатических узлов при планировании адъювантной системной терапии. Если пациент имеет положительный клинический узлов, риск провала системы составляет примерно 70% на 10 лет. Микро-метастазов в подмышечные лимфатические узлы, которые определяются как метастазы менее чем на 2 мм в диаметре, было установлено, что же прогностическое значение как негативное узлы (3).

Размер опухоли - это наиболее важно одно, среднее прогностический фактор риска повторения и последующее выгоду от системной терапии в подмышечные лимфатические узлы РМЖ. Размер опухоли также влияет на участие подмышечных узлов: Подмышечные узлы участвуют в 15% больных с опухолями менее 1,1 см в диаметре и 60% больных с опухолями 5.5cm в диаметре или больше. Малые опухолей связано с положительными узлы имеют лучший прогноз, чем большая опухоль с положительным узлы. Выживание уменьшается с увеличением размера опухоли во всех узлов категорий в зависимости от этого крупного исследования (4). Больных с опухолями больших выгод, чем 2 см значительно от терапии, и те, с опухолями размером 1 на 2 см следует оценивать риски и выгоды, на основе тщательного изучения других прогностических факторов.

Гистологические система классификации - гистопатологические анализ основан на индивидуальных характеристик таких, как ядерная классе, формирование железы, или кластеризации различные цитологические и гистологические функций в особых типов рака молочной железы. Рак молочной железы обычно возникают из двух основных функциональных подразделений груди: долек и протоков. Инвазивные протоковой и инвазивной лобулярного гистологическими вести себя аналогичным образом, и дифференциация не имеет особого прогностическое значение. Они классифицируются как дальнейшее неинвазивной карциномой или в месте, если злокачественные клетки не пройти базальной мембраны и, как проникновение или инвазивных если злокачественные клетки делать вторгнуться в базальной мембраны. Три специальные виды инвазивного рака молочной железы являются трубчатые, коллоидный (или коллоидной) и мозговое. Трубчатый раки имеют отличные и его прогноза составляет около 3% до 5% всего рак молочной железы, но могут быть наиболее распространенных специальных рак молочной железы. Коллоидная карцинома железистой или железистая папиллярная кистозная опухоль, которая демонстрирует высокую степень зрелости и видные муцином вокруг сотового агрегатов. Благоприятный прогноз связан с коллоидный рак только тогда, когда оно встречается в чистом виде. На его долю приходится от 2% до 4% от всех случаев инвазивных раковых опухолей молочной железы и обычно поражает пожилых женщин. Мозговая карцинома паренхимы богатых опухоли мало строй, который показывает заметно лимфоидной проникнуть и на его долю приходится 5% до 7% от всех типов рака груди. Эти опухоли имеют благоприятный прогноз, несмотря на высокую степень сотовых pleomorphism и высокой митотической ставки. Как правило, мозговая опухоль также ограничены и могут быть большими, но размер не кажется, затрагивают отрицательного прогноза (5).

Чистая проникновения - папиллярная карцинома редко, он составляет только 0,3% до 1,5% от всех типов рака груди. Intraductal папиллярных роста общего компонента рака молочной железы и других видов гистологических и, как коллоидный рак, если папиллярная карцинома присутствует в чистом виде, он не связан с более благоприятным прогнозом. Неблагоприятные гистологической такие функции, как лимфатический сосуд или вторжения кровеносный сосуд может быть отмечено на момент установления диагноза. Эти результаты тесно связаны с наличием метастазов в лимфатических узлах и, следовательно, от умеренного прогностическое значение. Несмотря на их связь с повышенным риском, они не имеют самостоятельного значения достаточного для их влияния клинических принятия решений в отношении таких вещей, как системной терапии.

Возраст - младшего возраста является основным фактором риска для плохих результатов при раке молочной железы. Многомерного анализа более чем 4000 женщин в возрасте до 50 показал, что соотношение риска установлена на уровне 1,0 для женщин от 40 до 44 и 45 до 49 лет, составляла 1,8 для тех, кто моложе 30 лет, 1,7 для женщин от 30 до 34, и 1,5 для тех, кто 35 до 39. Эти различия статистически значимы высокий (6).

Рецепторы стероидных гормонов - измерение эстроген-рецепторов (ЭТ) и прогестерон-рецепторы (ОР) стало стандартной практикой при оценке пациентов с первичным раком молочной железы. Несмотря на скромные прогностические Влияние рецепторного статуса, она исчезает на 5 лет. Многие данные о прогностическом значительным из анализов рецепторов гормонов поражена прогностическая ценность рецепторов положительность. Данные из обоих National Surgical Адъювантная груди Project (NSABP) и Национального института рака (НИР) Грудь междепутатской были подтверждены раннего рака молочной железы Trialists 'Совместный обзор всех рандомизированных исследований. Все это показывает, что польза от тамоксифена, самой мощной терапии в предотвращении системного отказа от рака молочной железы, ограничено у больных с рецептор-позитивные опухоли. Таким образом, прогнозирование лечения выгоды смешивает прогностическое значение исключением случаев, когда она измеряется у больных, которые не получили системной терапии (7).

Рецептор эпидермального фактора роста семьи - на протяжении последнего десятилетия, многие факторы роста и их рецепторы были найдены, которые будут высказаны в начальной рак молочной железы. Некоторые из них эстрогена регулируется, некоторые прогностически важное значение, и роль многих остается неизвестной. Рецепторов эпидермального фактора роста upregulated примерно на 25% до 40% случаев рака молочной железы, как правило, ЭР-негативных случаев. Избыточная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста ассоциируется с плохим прогнозом и гормон сопротивление, в лимфатических узлах-положительных и лимфатических узлов негативные случаи. Еще один член семьи, ERB2 или HER2, является гиперэкспрессия на 20% до 30% случаев, как правило, в результате амплификации гена (8). Споры царит на себя роль HER2 overexprssion как интеллектуальный фактор тамоксифен сопротивление, чувствительность к определенным цитотоксических агентов или плотности дозы химиотерапии.

Рецидив после консервативной хирургии груди и излучения:

Результаты радиации на местной тройной контроль рецептор-отрицательные рак молочной железы (негативный эстроген [сейчас], прогестерона [PR], и HER-2/neu рецепторы), были изучены. ER-и PR-отрицательных пациентов были статистически значимо больше шансов быть черными, имеют T2 болезнью, имеют опухолей обнаруживается на обоих маммография и физическую экспертизу, имеют класс 3 опухолей, а также получать химиотерапию. Были не отметить существенные различия в отношении ЭР-и PR-пациентам по HER-2 статус. Был отметил существенное различие в темпах первые отдаленные метастазы (3%, 12% и 7% для групп 1, 2 и 3, соответственно, p = .009). Однако изолированные 5 лет Loco-регионального рецидива (LRR) достоверно не различалась (2,3%, 4,6% и 3,2% соответственно, p = .36) между 3 группы. Консервативная хирургия и излучения были использованы в 753 пациентов с T1-T2 раком молочной железы. Три группы были определены рецепторного статуса: Группа 1: ER или ПР (+); Группа 2: эстрогена и прогестерона (-), но HER-2 (+) и группа 3: Triple-отрицательным (TN). Были проанализированы факторы возраста, менопаузы положения, расы, сцена, размер опухоли, лимфатических узлов статуса, презентации, класс, на месте обширной болезнь, поля и системной терапии. Первичная конечная точка была 5-летняя Loco-регионального рецидива (LRR) изолированных или общего с отдаленными метастазами. Пациенты с тройным негативных (TN) рак груди как представляется, не будет в значительно увеличился риск для изолированных LRR на 5 лет, и поэтому остаются подходящих кандидатов для сохранения груди (9).

Опубликованные отчеты предоставляют третьего уровня доказательств в поддержку предположения, что далекий метастатическим раком молочной железы (МБК), может быть излечима почти в 3% случаев в рамках междисциплинарного подхода, включая режимы химиотерапии в отдельных больных, как правило, молодые, а также с ограниченным метастазов. Это исследование оценивает скорость и характеристики долгое переживших долгосрочной перспективе на основе неизбирательного когортой исследования. Пять пациентов (3,4%) были долгосрочные выживших (9-14 лет после первоначального диагноза МБК) без клинических проявлений заболевания. Они 2-пик распределения возраста: 3 были 41-57 лет в диагностике и MBC 2 были намного старше (76 and79 лет). Медиана продолжительности жизни после постановки диагноза МБК было 152 (диапазон 109-172) месяцев. Трое больных были изолированы метастатическим поражением, хотя у 1 больного было множественными метастазами органов и другая обширная метастазы в кости. В 4 из 5 случаев, долгосрочное выживание было достигнуто без администрация химиотерапии. Долгосрочные выживших в МБК составляют относительно неоднородной группы, а также факторы, которые приводят к весьма редким положение выживания в долгосрочной перспективе вряд ли может быть оценена на систематической основе. Агрессивный схем химиотерапии как представляется, не является ключевым фактором для выживания. Кроме того, в неизбирательной когорте исследования, у некоторых пациентов, разумеется, не только жив, но и здоровыми более чем 12 лет после первого рецидива. Эта доля может быть небольшой, но шанс на выживание, и даже для лечения, действительно существует (10).

Резюме:

Метастазирование рака молочной железы является весьма селективный процесс, который зависит как уникальный фенотип опухолевых клеток и нормального факторы хозяина. В груди и других форм рака вклад региональных лимфатических узлов и отдаленных местах органа в патогенезе метастазы были хорошо документированы. Клинические и экспериментальные данные показывают, что конкретные клеточные механизмы существуют для опухолевых клеток и арест имплантации, вторжения, выживание и рост клеток метастазов в различных органах.

Как все эти различные прогностические факторы будут использованы для принятия рациональных решений, лечение? Первым шагом в этом процессе заключается в определении вероятности повторения для суб-популяции пациентов с аналогичным профилем установленном прогностические факторы. Онкологи согласны, что метастазы в подмышечных Марк популяции больных раком молочной железы, которые должны получать адъювантной системной терапии. В этой группе больных число пораженных подмышечных лимфатических узлов остается самым мощным предиктором прогноза, подавляющее результатами других факторов. В отсутствие узловых метастазами опухоли размера и класса или пролиферативный индекс, вместе с возможностью специальных гистологических, позволяющие пациентам быть рассортированы по группам чрезвычайно низким риском или увеличение риска. Некоторые онкологи полагают, что адъювантная системная терапия подходит для всех пациентов с инвазивным раком молочной железы, независимо от прогностических факторов. Если прогностические факторы могут определить группы риска, интеллектуальный факторы могут определить, что лечение не будет эффективным для определенной подгруппы. Гормон рецептор-отрицательные опухоли не будет реагировать на тамоксифен, и опухолях, которые не гиперэкспрессией HER2 не будет реагировать на анти-erbB2 наркотиков трастузумаб (герцептин).

Список литературы:

  1. Li CI, Malone KE, Porter PL et al. Relationship between menopausal hormone therapy and risk of ductal, lobular, and ductal-lobular breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:43-50
  2. Bland & Copeland. The Breast (third edition) 2004. The American Joint Committee of Cancer (AJCC) report on staging for breast cancer. pp. 438-439. Publisher: Saunders.
  3. Reeves GK, Beral V, Green J et al. Women Study Collaborators. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncol 2006;7:910-918
  4. Silva OE, Zurrida S. Breast Cancer: a practical guide. 3rd ed. New York (NY): Elsevier; 2005. P. 26-63
  5. Santiago RJ, Wu L, Harris E et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive irradiation for Stage I and II breast carcinoma: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:233-240
  6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. v. 1.2008. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast-screening.pdf Retrieved 12 July 2009
  7. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005;97:1652-1662
  8. National Cancer Institute. The study of tamoxifen and raloxifene (STAR): questions and answers. Available at: http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/STARresultsQandA Retrieved 20 August 2009
  9. Freedman GM, Anderson PR, Li T et al. Locoregional recurrence of triple-negative breast cancer after breast-conserving surgery and radiation. Cancer 2009;115:946-951
  10. Guth U, Huang DJ, Dirnhofer S et al. Distant metastatic breast cancer as an incurable disease: a tenet with a need for revision. Cancer J 2009;15:81-86

От редактора

Редакция глубокую признательность авторам и их соавторов, которые внесли свой вклад в серии о раке молочной железы, чтобы дать вам полный обзор и лучшего понимания болезни.

И наконец, для всех, кто участвовал в подготовке текста-гинекологической онкологии и друзей, которые проявили интерес и поддержку, мы очень ценим вашу поддержку, чтобы помочь нам подготовить этот раздел.

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин