Les maladies de la toxicomanie: la consommation d'opiacés et de la dépendance

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et de l'éducation Center (WHEC).

Opioïdes se réfère largement à tous les composés liés à l'opium. L'opium terme est dérivé de opos, le mot grec pour «jus», comme le médicament est dérivé à partir du jus de pavot à opium du Papaver somniferum. Les opiacés sont des médicaments dérivés de l'opium, y compris la morphine naturelle des produits, la codéine, la thébaïne et, et de nombreux dérivés semi-synthétiques. Les analgésiques narcotiques peuvent être classés en trois groupes. Le premier groupe comprend les dérivés de l'opium naturel (héroïne, morphine et la codéine) et les dérivés semi-synthétiques de ce groupe, y compris l'hydromorphone, l'oxymorphone, l'hydrocodone, l'oxycodone, dihydrocodéine, et la buprénorphine. Les deux autres groupes sont des produits chimiques synthétiques: les Phénylpipéridines, y compris la mépéridine et le fentanyl, et les pseudopiperidines, y compris la méthadone et propoxyphène. En 1914, la Loi sur Harrison a été adoptée, qui a eu pour effet de criminaliser la toxicomanie et a conduit à l'appréhension significative chez les médecins dans le traitement des toxicomanes. Le traitement de la dépendance aux opiacés était fondamentalement inexistante jusqu'en 1935, lorsque les services de santé publique américain a ouvert un hôpital à Lexington, Kentucky, consacré au traitement de la dépendance aux opiacés. Cependant, le traitement a été entièrement désintoxication basé à l'époque. En 1963, la New York Academy of Sciences a recommandé que les cliniques soient mis en place pour distribuer des stupéfiants à une dépendance aux opioïdes patients. Pendant ce temps, la recherche a identifié la méthadone comme un agent éventuellement efficace en raison de sa longue demi-vie, ce qui a permis de dosage une fois par jour. En 1972, la Food and Drug Administration (FDA) a créé des règlements rigoureux régissant la méthadone, la réduction de la flexibilité des praticiens qui s'occupent de patients dépendants aux opiacés. Le Bureau de la National Drug Control Policy a apporté des changements dans le Règlement de 1995 fédérales de traitement à la méthadone afin d'encourager le développement d'une approche moins restrictive et à donner aux médecins une plus grande latitude dans la prescription de la méthadone.

Le but de ce document est de fournir au lecteur un courant, fondée sur des preuves aperçu de l'abus d'opiacés et de la dépendance et de son traitement. Parmi les sujets abordés dans cette revue comprennent l'histoire et la démographie de l'abus d'opiacés illicites et de la prescription; les facteurs de risque, les caractéristiques de fond et les conditions comorbides de consommateurs d'opiacés; la pharmacologie des drogues opiacées, les caractéristiques biologiques et comportementales de la dépendance aux opiacés, et la gestion de la dépendance aux opiacés , y compris le traitement d'un surdosage, de désintoxication et de sevrage, la thérapie de remplacement agoniste, et sans drogue approches. D'autres domaines du cours sera consacrée à la responsabilité abus d'opiacés d'ordonnance et l'impact des opiacés victimes de violence sur le fœtus.

Définitions

Un aspect déroutant du corps de la recherche sur l'abus d'opiacés et de la dépendance est l'utilisation incohérente de la terminologie importante qui décrit la nature et la sévérité de l'atteinte aux opiacés thérapeutiques et illicites. Les définitions suivantes ont été proposées dans un effort pour encourager une utilisation plus correcte de cette terminologie:

  • Abus: utilisation incorrecte des patients d'un médicament, y compris l'utilisation à des fins non désirées, ce qui dépasse le montant prescrit, ou de prendre le médicament plus souvent ou plus longtemps que prescrit (1).
  • Abus: définition varie largement en fonction du contexte. La Drug Enforcement Agency (DEA) définit l'abus comme l'utilisation d'un calendrier de II à V de drogue d'une manière ou le montant incompatible avec le modèle médical ou social d'une culture (1). L'abus est également définie comme l'utilisation de médicaments d'ordonnance au-delà de «la portée de la pratique médicale" (1). Abus et le détournement se chevauchent souvent lorsqu'on se réfère à des médicaments d'ordonnance. L'American Psychiatric Association définit l'abus comme «un modèle d'utilisation inadapté d'une substance conduisant à une altération cliniquement significative ou une détresse qui se manifeste par une ou plusieurs des critères fondés sur le plan comportemental» (2).
  • Addiction:. Défini par l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) comme «une première chronique, la maladie neurobiologique, avec des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux qui influent sur ​​le développement et les manifestations, il est caractérisé par des comportements qui comportent un ou plusieurs des éléments suivants: un contrôle réduit de la consommation de drogues, l'usage compulsif, l'utilisation continue malgré les dommages, et le désir " (1). La toxicomanie est également appelé à une dépendance psychologique.
  • Dépendance: Ce terme a remplacé le terme «dépendance» dans certains contextes. La dépendance aux opioïdes, tels que définis dans la dernière Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR), désigne à la fois la dépendance psychologique (et la toxicomanie) et une dépendance physique (2). La dépendance physique se compose d'adaptation neurobiologique (développement de la tolérance) d'une exposition chronique.

La définition la plus largement utilisée du syndrome de la dépendance aux opiacés sont les critères du DSM-IV-TR de diagnostic. Le DSM-IV-TR définit la dépendance aux opiacés comme un modèle inadapté de l'usage d'opiacés, conduisant à une altération cliniquement significative ou une détresse. La dépendance aux opiacés peut être diagnostiquée si un patient présente trois ou plus de ce qui suit (2)(3) :

  • Tolérance (besoin d'augmenter la dose pour obtenir l'effet désiré)
  • Les symptômes de sevrage lorsque l'utilisation s'arrête brusquement ou des baisses
  • Perte de contrôle
  • Désir persistant, ou des tentatives infructueuses pour diminuer ou contrôler l'utilisation
  • Préoccupation à l'égard des médicaments opiacés (par exemple l'obtention, de nombreux médecins, des voyages à l'urgence)
  • D'importantes activités sociales, professionnelles ou récréatives confisqués ou réduites à cause de l'usage d'opiacés
  • Utilisez malgré la prise de conscience de néfastes des problèmes physiques ou psychologiques causés ou aggravés par les opiacés

En résumé, la dépendance terme est utilisé pour décrire deux phénomènes distincts. Pharmacologiquement, la dépendance aux drogues est caractérisé par la présence de la tolérance et un syndrome de sevrage. Souffrant de troubles psychiques, dépendance à la drogue se caractérise par un usage compulsif, l'incapacité à réduire la consommation, la préoccupation, la drogue les comportements de recherche, et une vulnérabilité accrue à la rechute après l'abstinence (4).

Épidémiologie de l'abus d'opiacés et de dépendance

L'estimation de la prévalence dans le monde entier annuelle de l'usage d'opiacés est de 0,4%, et les opiacés abus environ 8 millions de personnes (5). D'importantes différences régionales dans les modes d'abus d'opiacés existent. Dans la majorité de l'Europe, l'héroïne est la plus répandue aux opiacés illégalement consommés. En Amérique du Nord, les opioïdes d'ordonnance illégalement détournées, y compris l'hydromorphone, oxycodone, la codéine, mépéridine, la morphine et l'hydrocodone, sont de plus en plus les opioïdes illicites primaires (6). Le Drug Abuse Warning Network (DAWN) fournit des estimations des conséquences sur la santé de l'usage non médical de médicaments individuels, y compris des médicaments opiacés. Les services d'urgence DAWN mentionne sont recueillies auprès de services d'urgence hospitaliers affiliés à identifier les substances maltraitées, d'évaluer les conséquences néfastes sur la santé associés, et les modèles de moniteur abus de drogues et les tendances sur les niveaux locaux, provinciaux, nationaux et (3). La définition de l'abus des drogues dans le système DAWN est l'utilisation non médicale d'une substance pour effet psychique, la dépendance, ou tentative de suicide ou d'un geste (3).

La recherche a indiqué qu'il y avait 164,572 liées à l'héroïne épisodes des services d'urgence en 2005 (7). Opiacés / opioïdes analgésiques détournement a également été rencontrés fréquemment dans les services d'urgence. En 2005, l'hydrocodone et de ses combinaisons ont représenté 51,225 visites à l'urgence, et l'oxycodone et ses combinaisons abouti à 42,810 visites à l'urgence (7). Les recherches ont montré une augmentation significative du nombre de services d'urgence mentionne pour l'hydrocodone et l'oxycodone entre 1996 et 2000 (1)(7). On estime à 3,7 millions de personnes aux États-Unis ont consommé de l'héroïne au moins une fois dans leur vie; environ 800. 000 sont accros à la drogue (8). Selon l'Enquête nationale de 2003 sur l'utilisation des drogues et la santé, le nombre annuel de nouveaux consommateurs d'héroïne de 1995 à 2002 se situaient entre 121 000 à 164 000. La plupart des utilisateurs de nouvelles sont plus âgés que 17 ans d'âge et de sexe masculin. En 2003, 57,4% des usagers d'héroïne dans l'année écoulée étaient soupçonnés d'avoir mis au point l'abus d'héroïne ou de la dépendance, et une estimation 281. 000 personnes ont reçu un traitement pour abus d'héroïne. Il est important de noter que ce sondage sous-estime la consommation d'héroïne, peut-être dans une large mesure, que l'obtention de statistiques précises sur l'utilisation de drogues illicites est difficile (8). Usage non médical des opioïdes sur ordonnance a causé une inquiétude croissante parmi les responsables de l'application de la loi et de réglementation, de plaidoyer, de soulagement de la douleur et les organisations d'abus de drogues (9). La prévalence de l'usage non médical à vie oxycodone ont augmenté de 11,8 millions d'utilisateurs (5%) en 2002 à 13,7 millions d'utilisateurs (5,8%) en 2003. En revanche, la prévalence estimée à vie pour usage d'héroïne est de 1,8% (9). Parmi les finissants du secondaire, on estime que 9,6% utilisé hydrocodone / acétaminophène (Vicodin) non médicales. Plus de 85 millions d'ordonnances ont été rédigées pour hydrocodone / acétaminophène en 2003, ce qui en fait le médicament le plus prescrit aux Etats-Unis pour cette année (9).

D'Histoire Naturelle de la dépendance aux opiacés

Bien que le temps de l'initiation à l'utilisation quotidienne et sérieuse dépendance physiologique et psychologique est très variable, les différentes étapes de la dépendance aux opiacés sont clairement délimitées (4). Ces étapes comprennent l'initiation, la poursuite, le retrait, et la rechute. Chaque étape est caractérisée par l'action des neurotransmetteurs spécifiques, la participation des structures spécifiques du cerveau, et l'activation des circuits neuronaux spécifiques. Une bonne compréhension de ces différents processus est crucial de développer une compréhension des stratégies thérapeutiques (6).

  • Initiation: Pendant la phase d'initiation, le renforcement aiguë de l'effet du médicament initial est médiée par des récepteurs dopaminergiques muopioid et qui habitent l'aire tegmentale ventrale et le noyau accumbens. Il en résulte des réponses conditionnées et le besoin de drogue (6).
  • Poursuite: La deuxième phase de l'usage de drogues continue se caractérise par l'implication neurotransmetteurs variés, y compris la dopamine dans le nucleus accumbens, corticotrophine-releasing hormone dans l'amygdale, et le glutamate dans le circuit fronto-cingulaire. Comme la tolérance se développe, la dose et la voie d'administration changent souvent, avec une progression à IV utiliser un résultat fréquent (4).
  • Désintoxication et retrait: Pendant la désintoxication et le retrait des opiacés et d'autres dépresseurs du système nerveux central, le glutamate et la noradrénaline dans le locus coeruleus sont principalement impliqués dans l'apparition des symptômes associés (6).
  • Rechute après absence prolongée: Les régions du cerveau impliquées dans la rechute de la consommation d'opiacés comprennent le cortex orbitofrontal, le gyrus cingulaire antérieur, et l'amygdale. Hormones noradrénaline et la corticotrophine-releasing sont impliqués dans le stress induit par la rechute. Acide gamma-aminobutyrique (GABA) et aux systèmes de glutamate du cerveau médiats sont impliqués dans des comportements compulsifs et habituelle et de médiation de repère induite par la rechute (6).

Physiopathologie

La tolérance aux opiacés: la tolérance correspond à une diminution de l'efficacité d'un médicament avec l'administration répétée. La tolérance aux effets des opioïdes est rencontré à la fois dans l'utilisation clinique des opioïdes pour soulager la douleur et la consommation récréative de l'héroïne (10). La tolérance aiguë découle de l'administration transitoire des opioïdes, l'administration prolongée conduit à l'élaboration de la tolérance classique ou chronique. Désensibilisation des récepteurs à court terme peut conduire au développement de la tolérance, impliquant probablement la phosphorylation de récepteurs mu et delta par la protéine kinase C, la protéine kinase A, et de la kinase des récepteurs bêta-adrénergiques (bêta ARK). Tolérance à long terme est censé être associé à une augmentation de l'activité adénylcyclase, une contre-régulation à la baisse des niveaux d'adénosine monophosphate cyclique (5). Le degré de tolérance peuvent être influencés par des changements dans l'environnement dans lequel l'usage de drogues se produit. En présence d'indices précédemment associés à l'ingestion du médicament, la tolérance est nettement amélioré, par rapport à la tolérance observé dans un nouvel environnement. Ainsi, l'administration d'un opioïde dans un environnement pas associée avec l'administration du médicament sera associée à une diminution de tolérance et donc un risque plus élevé de surdosage (10).

La dépendance aux opiacés: La dépendance aux opiacés est mieux décrit comme un trouble du système nerveux central caractérisée par des changements neurobiologiques conduisant à la prise de drogue compulsifs comportements. Comme le résultat de l'utilisation chronique, les cellules productrices d'opiacés endogènes cesser de fonctionner et dégénéré, causant à l'utilisateur de devenir physiquement dépendants aux opiacés exogènes (11). Selon la théorie classique de la toxicomanie, la dépendance aux opiacés résultats de la nécessité de réduire la détresse, que le retrait est une expression physique de la détresse. C'est ce qu'on appelle le comportement négatif renforcé. Cette hypothèse a été contestée par la constatation que le degré de dépendance physique ne permet pas de prévoir l'intensité du désir ultérieur, ni de désintoxication et de récupération de la dépendance physique de prévenir la récidive. En outre, les aspects motivationnels de retrait sont indépendants de l'intensité et la structure des symptômes physiques de sevrage (12). Hypothèses alternatives se concentrer sur le rôle du système de la dopamine mésocorticolimbique, une voie anatomique qui provient de l'aire tegmentale ventrale du mésencéphale et du cerveau antérieur des projets vers les régions, y compris plusieurs dans le noyau accumbens et cortex préfrontal médian (12). Dépendance à l'égard de la plupart des drogues d'abus est caractérisé par une altération de l'état physiologique déduite de l'émergence d'un syndrome de sevrage après l'arrêt de l'administration de drogues. La réduction de la de plus en plus graves, le retrait induit par l'état affectif négatif susceptible de renforcer la drogue continue de prendre et de contribuer directement au développement de la dépendance (11).

Bases moléculaires: Les divers effets biologiques des opiacés se manifestent par des récepteurs spécifiques aux opiacés répartis sur l'ensemble du système nerveux central et périphérique. Les récepteurs opioïdes, lors de la fixation des drogues opiacées (ou peptides opioïdes endogènes), réguler une multitude de voies de signalisation intracellulaires. Implication des récepteurs opioïdes dans la dépendance aux opiacés est sans équivoque. Ceci est démontré de façon fiable par la précipitation rapide des syndromes de sevrage chez les toxicomanes aux opiacés par les antagonistes des récepteurs opioïdes tels que naxolone (13). L'exposition répétée à court opioïdes à action prolongée peuvent entraîner des modifications durables dans la cinétique des récepteurs opioïdes, la signalisation transmembranaires et transduction du signal post-récepteur (14). La dépendance aux opiacés nécessite l'activation soutenue des récepteurs opiacés, et ce processus de signalisation chronique conduit finalement à des changements dans les fonctions des protéines de la transcription des gènes (13). Les récepteurs opioïdes sont des membres de la famille des récepteurs aux protéines G, et chaque récepteur aux opiacés utilise inhibitrice des protéines G pour la transduction du signal. Les récepteurs opioïdes ont la capacité d'interagir avec cinq formes différentes de protéines G, la réglementation d'un éventail diversifié d'effecteurs allant de cyclases cyclase et les canaux ioniques de protéines kinases activées par les mitogènes. Ces règlements isoforme spécifique et différencié des différentes classes d'effecteurs sont combinés en un réseau de signalisation complexe qui assure la médiation des actions opioïdes. L'énorme diversité dans la signalisation opioïde provient du réseau d'effecteurs et des molécules de signalisation qui interagissent fonctionnellement avec le complexe protéine G bêta gamma (13). L'administration prolongée d'opiacés provoque des adaptations moléculaires et cellulaires qui se développent rapidement dans la tolérance et la dépendance. Une régulation à la hausse de la réactivité adénylcyclase, dénommé suractivation cyclases cyclase, est un signe classique de cette adaptation du tissu (13). G-protéines signaux conduire à des changements dans l'expression des gènes et des opioïdes à long terme des altérations fonctionnelles du système nerveux impliquent des changements dans l'expression des gènes. Beaucoup des opioïdes signaux convergent au niveau des facteurs de transcription, même si peu est connu sur les mécanismes exacts de la transcription des gènes dans le développement de la tolérance aux opiacés et à la dépendance (13).

Mécanisme de renforcement: Médicaments avec un risque d'abus ont l'habitude des actions de formation qui peuvent être localisés dans une variété de régions du cerveau. Les drogues d'abus imiter ou améliorer les actions de messagers chimiques endogènes dans le cerveau (15). Le système de la dopamine mésolimbique est le substrat sur lequel les opiacés susceptibles d'agir pour produire leurs effets de renforcement. Agonistes à la fois la borne positive (gratifiant) et négatifs (aversif) renforcement des opiacés mu et kappa-récepteurs sont médiés par le système de la dopamine mésolimbique (12). Les opioïdes ont renfort par l'inhibition des neurones GABA qui inhibent normalement les neurones dopaminergiques dans l'aire tegmentale ventrale. Il en résulte une forte augmentation de la dopamine dans le noyau accumbens et d'autres régions du cerveau mésolimbique-mésocorticales (9). La cascade neurochimique commence avec l'activation des récepteurs mu-opioïdes kappa ou différentiellement distribués sur les cellules GABAergiques dans l'aire tegmentale ventrale et le noyau accumbens et les bornes de la dopamine dans le noyau accumbens. Cette activation produit des effets gratifiants et aversif en augmentant ou en diminuant la libération de dopamine dans le noyau accumbens. L'inhibition de la moyenne épineux neurones GABAergiques dans le noyau accumbens par la dopamine et les opiacés peuvent faciliter le renforcement des opiacés en synergie. L'augmentation des afférences glutamatergiques dans l'aire tegmentale ventrale peut faciliter le renforcement des opiacés en activant les neurones dopaminergiques. Une augmentation de l'activité glutamate dans le noyau accumbens peut diminuer l'action des opiacés en activant le noyau accumbens cellules GABAergiques. En outre, une augmentation dans le noyau accumbens 5-HT par les opiacés module de renforcement des opiacés par l'activation des récepteurs 5-HT1 et / ou récepteurs 5-HT3 (14).

Facteurs de risque pour l'abus d'opiacés / Dépendance

Les personnes à risque accru pour l'expérimentation d'héroïne comprennent ceux qui abusent de l'alcool ou de marijuana, ceux qui au premier degré dépendance à l'alcool ou d'autres drogues, et ceux avec des amis et associés dépendance à l'héroïne ou à haut risque de l'expérimentation d'héroïne (4). Bien sûr, pas toutes les personnes qui ingèrent la drogue considérée comme ayant une responsabilité élevée de la violence et à la fin de dépendance par devenir accro à la drogue. Parmi les personnes qui essaient l'héroïne, on estime que 23% de développer dépendance à l'héroïne, un taux comparable à la cocaïne, mais plus que la marijuana (16). L'effet de drogues à venir et le cadre de l'utilisation (contexte de l'administration) jouent un rôle important dans l'apprentissage social de l'usage de drogues. Parce que les opioïdes, comme d'autres médicaments qui augmentent le chiffre d'affaires de la dopamine, conduire à des réponses conditionnelles, l'utilisation d'opiacés peuvent devenir conditionnées à des activités de la vie quotidienne. En conséquence, les stimuli environnementaux deviennent étroitement associées à l'usage d'opiacés, ce qui peut déclencher les envies de la drogue (15). La visibilité du marketing pharmaceutique et la publicité des médicaments peuvent également jouer un rôle en changeant les attitudes à l'égard d'ingestion de ces agents (15). Pour les jeunes, un aspect de l'apprentissage social à l'usage de drogues est susceptible, sur la base de la modélisation de la consommation de drogues par des adultes dans leurs familles et les réseaux sociaux (15).

Les hausses marquées dans les prescriptions écrites pour les opiacés dans l'accès aux États-Unis et d'Internet pour les médicaments sur ordonnance qui peut expliquer une partie de l'augmentation de l'abus d'opiacés et de dépendance. Cependant, bien que l'accès à Internet est un problème majeur et les comptes pour certains de l'augmentation de l'abus des drogues opioïdes, le même taux d'augmentation n'a pas été observé pour d'autres médicaments sur ordonnance, comme les stimulants, ce qui suggère que d'autres facteurs sont impliqués (15). Les changements dans la médecine est pratiquée façon aussi influer sur les pratiques de prescription. Médecins de soins primaires de fournir une plus grande proportion des soins pour les patients souffrant de douleur plutôt que de spécialistes de la douleur, ce qui augmente le potentiel de détournement et d'abus (15). L'augmentation au service d'urgence Mentions n'est pas uniquement expliquée par une augmentation des prescriptions;. par exemple, à partir de 1994 -2002, le fentanyl mentionne augmenté de plus de 50 fois tandis que le nombre d'ordonnances a augmenté seulement de 7,2 fois. Similaires des augmentations excessives des services d'urgence mentionne par rapport à des prescriptions ont été observées avec l'oxycodone, mais pas la morphine ou l'hydrocodone (15).

Facteurs de risque pour l'abus d'opiacés sur ordonnance chez les patients souffrant de douleur: Les prédicteurs de la dépendance à l'égard des médicaments opiacés chez les patients souffrant de douleur comprennent l'abus de substances diagnostics, de la toxicologie positif pour les opiacés et d'autres diagnostics médicaux. D'autres patients à risque sont celles idiopathique douleur (aucune étiologie clair) ou des niveaux élevés de détresse psychologique ou d'un handicap (3). L'alcoolisme et la dépendance d'autres drogues sont souvent considérés comme des contre-indications pour les médicaments opiacés dans les maladies chroniques non-cancéreuse.

Effets cliniques

La morphine et la plupart des autres agonistes opioïdes part en commun les effets physiologiques suivants (5) :

  • Analgésie;
  • Changements d'humeur et le comportement de récompense;
  • La perturbation de la fonction neuro-endocrine;
  • Modification de la respiration;
  • Changements dans la fonction gastro-intestinale et cardiovasculaire;
  • Autres effets: des agonistes opioïdes peuvent également affecter les réflexes; notamment avaler / cracher réflexes et la dilatation pupillaire. Opioïdes Morphine et connexes enfoncer le réflexe de la toux par une action directe sur le centre de la toux dans le bulbe rachidien (5). Agonistes morphiniques et les plus mu et kappa aussi la constriction des élèves par le biais d'excitation du nerf parasympathique stimule l'élève (5).

Opiacés spécifiques

Agonistes complets

Héroïne
L'héroïne, ou diacétylmorphine, est un très puissant analgésique semi-synthétique produite par l'acétylation de la morphine anhydre. L'héroïne est généralement admis ne pas avoir de l'activité du récepteur opioïde significative, mais l'héroïne est rapidement métabolisé en 6-monoacétylmorphine puis à la morphine. Alors que la diacétylmorphine et 6-monoacétylmorphine traversent facilement la barrière hémato-encéphalique, la morphine elle-même est beaucoup plus lent pour le faire: ainsi, l'héroïne peut être considéré comme une prodrogue qui facilite l'entrée du cerveau de la morphine (17). Le médicament pénètre rapidement dans le cerveau après l'administration IV, où il se lie à mu, kappa, et d'autres opiacés stéréospécifiques-récepteurs sites de liaison dans le locus coeruleus (4). Le début d'action euphoriques dure environ 30 minutes après l'ingestion par voie intranasale, 15 minutes après l'injection sous-cutanée, et presque instantanément après l'injection IV, avec une durée d'environ 3 à 4 heures (4). Comme beaucoup d'autres opiacés, l'héroïne réduit l'anxiété d'anticipation associée à une douleur émotionnelle ou physique, et modifie la perception de la douleur (4).

Les effets recherchés de l'héroïne comprennent la tranquillité intense, l'euphorie, l'analgésie et une opacification du sensorium, avec l'état d'extase et de contentement qui suit immédiatement l'injection IV étant le plus désiré. Beaucoup d'utilisateurs d'héroïne novices éprouver des effets indésirables, tels que des nausées et des vomissements bénins. Toutefois, la tolérance à ces effets est bientôt atteint (4). Le mode de vie de l'héroïnomane diminue sérieusement l'espérance de vie. Les taux de mortalité ajusté selon l'âge ont été trouvés pour être au moins sept fois supérieure à celle de la population générale, l'ajustement pour l'âge, avec la mort en général attribuable aux effets de la violence ou à la drogue. En outre, le désir de reproduire le plus intense de pointe ne peut contraindre l'héroïnomane à une escalade de la dose, ce qui entraîne une surdose d'héroïne aiguës (4).

Codéine
La codéine est d'environ 60% par rapport parentérale efficace par voie orale comme un dépresseur du analgésique et respiratoires. Plusieurs analogues de la codéine, tels que le lévorphanol, l'oxycodone et la méthadone, ont un ratio élevé de orale à la puissance parentérale, avec la plus grande biodisponibilité par voie orale qui reflète la baisse de premier passage hépatique du métabolisme (5). Environ 10% de la codéine ingérée est O-déméthylé à la morphine. La morphine libre et conjuguée peut être trouvée dans l'urine après administration de doses thérapeutiques de la codéine. La codéine a une affinité exceptionnellement bas pour les récepteurs opioïdes, et l'effet analgésique de la codéine est due à sa conversion à la morphine. Toutefois, les effets antitussifs de ce médicament peut entraîner des récepteurs distincts qui lient la codéine. Le demi-vie plasmatique de la codéine est de 2 à 4 heures (5).

Le tramadol
Le tramadol, vendu comme Ultram, est un analogue de la codéine synthétique et d'un agoniste du récepteur mu-opioïde faible. Le tramadol est rare parmi les opiacés en ce qu'une partie de son effet analgésique est produit par l'inhibition de l'absorption de norépinéphrine et la sérotonine (5). Le tramadol est aussi efficace que la morphine ou la mépéridine dans le traitement des formes légères à modérées douleur. Il est de 68% à la suite biodisponible une dose orale unique et 100% disponible après administration par voie intramusculaire. L'affinité du tramadol pour le récepteur mu-opioïde n'est 1/6000th celle de la morphine. Toutefois, le principal métabolite O-déméthylé du tramadol est de deux à quatre fois plus puissant que la molécule mère et peut expliquer en partie l'effet analgésique. La dépendance physique avec le tramadol a été rapporté (5).

Lévorphanol
Le lévorphanol (nom de marque Levo-Dromoran) est l'agoniste opioïde que des produits de la série de morphinane, et il possède des effets pharmacologiques très similaires à celles de la morphine. Le lévorphanol est métabolisé moins rapidement que la morphine et a une demi-vie de 12 à 16 heures (5).

La mépéridine
La mépéridine est principalement un agoniste récepteur mu. Cet agent, disponible sous la marque Demerol, n'est plus recommandée pour le traitement de la douleur chronique en raison de préoccupations de toxicité métabolique. Mépéridine ne doit pas être utilisé pendant plus de 48 heures ou à des doses supérieures à 600 mg / jour. Les effets du système nerveux central sont similaires mais pas identiques à celle de la morphine. En doses équianalgésiques, mépéridine produit une sédation comparable, la dépression respiratoire, et l'euphorie que la morphine. Certains patients peuvent éprouver une dysphorie. La mépéridine peut causer une excitation du système nerveux, caractérisée par des tremblements, des spasmes musculaires, et des saisies, principalement en raison de l'accumulation de la normépéridine métabolite (1). De fortes doses répétées à de courts intervalles par des toxicomanes qui ont développé une tolérance aux effets sédatifs peut produire un syndrome d'excitation caractérisée par des hallucinations, des tremblements, contractions musculaires, les pupilles dilatées, des réflexes hyperactifs et des convulsions (5). La mépéridine est principalement abusé par des professionnels de santé (5).

Diphénoxylate et Lopermide
Diphénoxylate (en combinaison avec de l'atropine comme Lomotil ou Lonox) et le lopéramide (Imodium) sont congénères mépéridine qui sont approuvés par la FDA pour le traitement de la diarrhée. Ces médicaments ralentissent la motilité gastro-intestinale en affectant les muscles circulaires et longitudinaux de l'intestin, sans doute grâce à l'interaction avec les récepteurs opioïdes dans l'intestin (5).

Le fentanyl et ses congénères
Le fentanyl est un opioïde synthétique liée à des phénylpipéridines. Les actions de fentanyl et de ses congénères (sufentanil, rémifentanil et l'alfentanil) sont similaires à ceux d'autres agonistes des récepteurs mu. Le fentanyl est un médicament populaire en pratique de l'anesthésie en raison de son temps relativement court pour culminer effet analgésique, fin rapide de l'effet après bolus petits, et une relative stabilité cardio-vasculaire. Le fentanyl est environ 100 fois plus puissant que la morphine, et le sufentanil est d'environ 10 fois plus puissant que le fentanyl. Ces médicaments sont habituellement administrés par voie intraveineuse et sont sensiblement plus lipophile que la morphine. Il est temps de pic de l'analgésie est rapide, habituellement dans les 5 minutes. Potentiel de dépression respiratoire est semblable à d'autres agonistes des récepteurs mu avec une installation plus rapide. Le fentanyl et sufentanil traitement de la douleur chronique est devenu correctifs les plus répandues, et transdermique qui fournissent à libération prolongée pendant 48 heures ou plus sont disponibles (5). Le fentanyl est livré par voie transdermique pour un maximum de 72 heures, avec des taches contenant 2,5, 5, 7,5 ou 10 mg de fentanyl. Abus tant de la formulation injectable de fentanyl (Sublimaze) et le patch transdermique est principalement, mais pas exclusivement, un problème parmi les professionnels de la santé en raison de la disponibilité et la proximité. Le fentanyl peut être extrait à partir du patch et injecté, ou le contenu de brassage peut être croqué, ingéré, inhalé ou. Même un patch qui a été utilisé pendant 3 jours contient du fentanyl suffisante pour être abusé (1).

À la méthadone
La méthadone a été synthétisé pour la première comme un analgésique en Allemagne pendant la Seconde Guerre mondiale comme une réponse à la difficulté d'obtenir l'opium brut (18). La méthadone est une longue durée d'action agoniste du récepteur mu-possédant des propriétés quantitativement pharmacologiques semblables à ceux de la morphine (5). La méthadone est bien absorbé par le tractus gastro-intestinal et peut être détectée dans le plasma dans les 30 minutes suivant l'ingestion par voie orale. Les concentrations maximales se produisent dans le cerveau au sein de 1 ou 2 heures de sous-cutanée ou intramusculaire (5). La biodisponibilité orale est proche de 90% (18). Contrairement à l'héroïne, l'activité de la méthadone est presque exclusivement due à la molécule mère plutôt que de ses métabolites. Le médicament est caractérisé par un long, mais très variable, la demi-vie. L'une des voies d'élimination primaires de la méthadone est la N-déméthylation, avec le cytochrome P450 3A4 (CYP 3A4) la principale enzyme impliquée. L'inhibition du CYP 3A4 avec des médicaments tels que le kétoconazole et l'érythromycine peut améliorer et de prolonger l'effet de la méthadone. Son induction avec des médicaments comme la rifampicine, la carbamazépine, phénytoïne et aura l'effet inverse (19). Les maladies du foie peuvent augmenter la demi-vie de la méthadone, mais l'insuffisance rénale n'est pas (18).

Certaines des propriétés caractéristiques de la méthadone sont son activité analgésique, son efficacité par voie orale, sa durée d'action prolongée des symptômes de sevrage chez les personnes physiquement supprimer dépendantes, et sa capacité à démontrer les effets persistants avec l'administration répétée (5). Un des avantages les plus importants de la méthadone est qu'il réduit les fringales de opiacés, la raison principale de la rechute, et des blocs de nombreux effets agréables de l'héroïne, qui contribue à renforcer l'abstinence (18). Dans les cliniques de méthadone, la méthadone est généralement dispensé dans des doses individuelles préparées en mélange avec du jus de fruit pour décourager l'utilisation IV. La méthadone est également prescrit pour la douleur. Jusqu'à récemment, il y avait eu peu de preuves que le détournement de la méthadone de la gestion de la douleur qui se passait à n'importe quelle échelle substantielle. La majorité de la méthadone détournée est utilisé par les héroïnomanes à l'automédication des symptômes de sevrage aux opiacés. À ce jour, il n'existe aucune preuve que le détournement de la méthadone par les cliniques de méthadone a entraîné un nombre important de personnes dépendantes des opiacés nouvelles (1).

Propoxyphène
Propoxyphène (Darvon) est structurellement liée à la méthadone et se lie principalement à récepteurs mu-opioïdes analgésiques à produire et à d'autres le système nerveux central similaires à ceux observés avec la morphine comme opioïdes. Comme un analgésique, le propoxyphène est d'environ 50% à 65% plus puissante que la codéine lorsque administré par voie orale. La demi-vie moyenne de propoxyphène dans le plasma après une dose unique est de 6 à 12 heures. De très fortes doses de produire un certain degré de dépression respiratoire de la morphine-tolérantes toxicomanes, ce qui suggère une tolérance croisée incomplète entre le propoxyphène et la morphine. L'administration via les résultats routes intramusculaire ou intraveineuse dans de graves dommages aux veines et les tissus mous. La grande popularité du propoxyphène a été en grande partie en raison de crainte exagérée au sujet de la responsabilité de dépendance de la codéine (5). En raison d'un risque accru de potentiellement graves, voire mortelles anomalies du rythme cardiaque, la FDA a demandé aux fabricants de retirer volontairement du marché le propoxyphène en 2010 (20).

Levo-alpha acétylméthadol (LAAM)
Levo-alpha acétylméthadol (LAAM) a d'abord été mis au point par des chimistes allemands en 1948. Dès 1952, LAAM a été identifié comme un agent qui pourrait empêcher les symptômes de sevrage aux opiacés depuis plus de 72 heures. En 1993, la FDA a approuvé le LAAM pour le traitement de la dépendance aux opiacés (21). LAAM est un dérivé plus puissant de la méthadone, et la thérapie de remplacement des opioïdes avec le LAAM a été conçu pour s'appuyer sur les atouts et améliorer les inconvénients de la méthadone (18). Préoccupations accrues concernant le risque de sous-utilisation des arythmies et qui s'ensuivit amena le fabricant de LAAM de retirer le médicament du marché américain en 2004 (18). Le délai d'action du LAAM, 90 minutes, est plus lente que la méthadone. Toutefois, la durée d'action (48 à 72 heures) est nettement plus long, permettant l'administration 3 fois par semaine. Semblable à la méthadone, le LAAM supprime les symptômes de sevrage et produit une tolérance croisée à usage d'opioïdes illicites. La dose quotidienne moyenne est de 75 à 115 mg, et les effets indésirables de LAAM sont rares et comparables à la méthadone (18).

L'hydrocodone
L'hydrocodone est un dérivé de la codéine semi-synthétique d'abord utilisé cliniquement comme antitussif et analgésique dans les années 1920. Après une dose de 10 mg par voie orale, le niveau maximal est observé dans le sérum 1,3 heure (22). L'hydrocodone présente une structure complexe du métabolisme, y compris la O-déméthylation, la N-déméthylation, et la 6-céto réduction aux 6-a-et correspondants 6-B-hydroxylés. L'enzyme 2D6 demethylates hydrocodone à la position 3-carbone dans l'hydromorphone, qui présente liaison mu plus forte que l'hydrocodone. Semblable à la codéine, il a été proposé que l'hydrocodone est un promédicament. Ses propriétés analgésiques sont généralement considérés comme équipotent à la codéine (22)(23).

L'oxycodone
Oxycodone est une structure semblable à l'hydrocodone, avec l'addition d'un groupe hydroxyle à l'atome de carbone de 14. L'oxycodone, comme un sel de chlorhydrate, est un agoniste opioïde pur qui a été utilisé en clinique depuis 1917. Contrairement à la codéine et l'hydrocodone, l'oxycodone est un analgésique puissant dans son propre droit et non un promédicament, bien que l'activité crée l'activité 2D6 opioïde analgésique oxymorphone métabolite (synthétisée et commercialisée sous le nom Numorphan analgésique). L'oxycodone est appropriée pour une administration par voie orale en raison d'une biodisponibilité élevée (60%), mais peut aussi être administré par voie intramusculaire, intraveineuse, sous-cutanée, ou par voie rectale. En termes de puissance analgésique et la lipophilie, l'oxycodone est comparable à la morphine, et les deux médicaments possèdent un potentiel d'abus similaires. À l'exception des hallucinations, qui se produisent plus rarement avec l'oxycodone qu'avec la morphine, les effets secondaires de ces médicaments sont très semblables (24). Depuis 1995, l'oxycodone a été commercialisé aux Etats-Unis comme l'OxyContin, une annexe II formulation à libération contrôlée comprimé par voie orale. L'oxycodone est également disponible en comprimés à libération immédiate, en combinaison avec l'aspirine ou l'acétaminophène sous différents noms commerciaux, y compris le Percodan et le Percocet, qui contiennent 2,5 mg à 10 mg d'oxycodone. La teneur en oxycodone de gammes OxyContin de 10 mg à 80 mg. Lorsque pris par voie orale, des comprimés d'OxyContin libérer de l'oxycodone sur une période de 12 heures. Toutefois, lorsque le mécanisme de libération contrôlée est détruite par l'écrasement du comprimé, l'oxycodone peut être sniffée, ingéré ou injecté. C'est cette prestation d'une grande quantité de la substance active dans un laps de temps relativement brève (par rapport à la tablette intacte et la faible dose à libération immédiate sous forme) que l'intérêt des toxicomanes sous-tend d'OxyContin (1).

L'hydromorphone
L'hydromorphone est une cétone hydrogénée semi-synthétique de la morphine et partage les propriétés pharmacologiques typiques des agonistes mu-opioïdes. L'hydromorphone est un analgésique plus puissant que la morphine; sur une base milligramme, l'hydromorphone est de 5 fois plus puissant par voie orale et 8,5 fois plus puissant par voie intraveineuse. L'hydromorphone peut être administré par perfusion, par voie intramusculaire, par voie orale ou rectale (25). Après administration orale de classique à libération d'hydromorphone, le médicament est rapidement absorbé et subit de premier passage hépatique élimination d'environ 50%. L'élimination demi-vie terminale après l'administration IV est de 2,5 à 3 heures. Le principal mode d'élimination est par excrétion urinaire d'hydromorphone-3-glucuronide, métabolite principal. Certains métabolites peuvent avoir une plus grande activité analgésique que l'hydromorphone soi, mais sont peu susceptibles de contribuer à l'activité pharmacologique. Les effets secondaires sont comparables à la morphine (25).

Agonistes / antagonistes mixtes
Agonistes-antagonistes mixtes composés ont été développés avec l'espoir qu'ils ont un potentiel moins addictif et créer une dépression respiratoire moins que la morphine et des médicaments apparentés. Toutefois, atteindre le même niveau d'analgésie produit une ampleur similaire des effets secondaires, et un «effet plafond», limitant la quantité de l'analgésie réalisables, est souvent vu avec ces médicaments. En outre, certains agonistes-antagonistes mixtes médicaments, tels que la pentazocine et la nalorphine, peuvent produire des effets secondaires ne voit pas souvent avec des agonistes purs, y compris graves, irréversibles effets psychotomimétiques (5). Des médicaments tels que la nalbuphine et le butorphanol sont compétitifs antagonistes des récepteurs mu, avec leur action agoniste des récepteurs kappa médiation de l'effet analgésique. La pentazocine ressemble qualitativement ces médicaments, mais est plus faible une mu-antagoniste du récepteur ou un agoniste partiel tout en conservant son activité agoniste kappa. Buprénorphine est un partielle récepteur mu agoniste (5).

La pentazocine
La pentazocine a été développé dans le but de synthétiser un analgésique efficace avec un potentiel d'abus que peu ou pas. Avec des actions agonistes et une faible activité opioïde antagoniste, le modèle de système nerveux central est similaire à celle de la morphine-like opioïdes, y compris l'analgésie, la sédation et dépression respiratoire. Effets dysphoriques et psychotomimétique peut être précipitée par des doses plus élevées (60 à 90 mg) (5).

La nalbuphine
La nalbuphine, disponible sous la dénomination commerciale Nubain, est un agoniste-antagoniste opioïde naloxone et liée à l'oxymorphone, avec un éventail d'effets qui ressemble qualitativement que de la pentazocine, mais avec un potentiel inférieur à produire des effets secondaires dysphoriques. Bien que les doses de 10 mg ou moins de produire peu d'effets secondaires, les doses beaucoup plus élevées (70 mg) peut produire des effets secondaires tels que la dysphorie psychotomimétiques, pensées qui défilent, et l'image corporelle déformée. L'administration prolongée de la nalbuphine peut entraîner une dépendance physique et le retrait (5).

Le butorphanol
Le butorphanol est un congénère morphinane avec un profil d'actions similaires à celles de la pentazocine. Il est généralement plus approprié pour le soulagement de la douleur aiguë que la douleur chronique. Les principaux effets secondaires incluent la somnolence, faiblesse, la transpiration, des sentiments de flotter, et des nausées. Bien que l'incidence d'effets secondaires psychotomimétiques est inférieur à celui des doses équianalgésiques de la pentazocine, ils sont qualitativement semblables. La dépendance physique au butorphanol peuvent développer de l'utilisation régulière (5).

La buprénorphine
La buprénorphine a été initialement suggérée en 1978 comme une thérapie alternative aux opiacés par voie orale de substitution pour les toxicomanes aux opiacés. Buprénorphine est un dérivé semi-synthétique opiacés fait de la thébaïne, l'un des nombreux alcaloïdes d'origine naturelle dans l'opium (26). La buprénorphine, vendu comme Buprenex ou le Subutex, est une longue durée d'action agoniste partielle des opioïdes qui est classée comme stupéfiant l'annexe III, contrairement à la méthadone et le LAAM, qui sont l'annexe II (18). La dose quotidienne minimale nécessaire pour supprimer l'usage d'opiacés est d'environ 4 mg. Des doses plus élevées de la buprénorphine (32 mg) résultent moins d'une augmentation de l'effet thérapeutique, mais plus dans le prolongement de l'effet, qui peut durer jusqu'à 48 heures (26). La buprénorphine est l'utilisation contre-indiquée pour les patients atteints d'intoxication alcoolique, le delirium tremens, et le traitement par inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Des cas d'intoxication mortelle buprénorphine impliquent presque toujours polyintoxication (26). A l'arrêt, un syndrome de sevrage se développe, avec une émergence tardive dans 2 jours à 2 semaines. Les signes et les symptômes de sevrage sont typiques de la buprénorphine plus doux de la morphine-type de retrait et durent environ 1 à 2 semaines (5). Le syndrome de sevrage plus bénigne est due à sa propriété agoniste partiel au niveau du récepteur mu et antagoniste faible des biens au niveau du récepteur kappa (24).

Antagonistes des opioïdes
Antagonistes opioïdes ont évidente valeur thérapeutique dans le traitement du surdosage d'opiacés. Des changements relativement mineurs dans la structure d'un opioïde permet de convertir un agoniste en un seul avec des actions antagonistes à un ou plusieurs types de récepteurs opioïdes. Antagonistes opioïdes comprennent la nalorphine, levallorphan, la naloxone, la naltrexone et le nalméfène. Fait intéressant, la naloxone apparaît également pour bloquer les effets analgésiques des médicaments placebo et l'acupuncture. La naltrexone, naloxone ont un potentiel peu ou pas d'abus (5).

Les signes et les symptômes d'une intoxication aiguë aux opiacés

L'utilisation abusive des résultats des opiacés dans plusieurs effets aigus et à long terme. Les signes et les symptômes d'une intoxication aiguë aux opiacés incluent la somnolence, la respiration a diminué, l'euphorie, et une altération du jugement (27) : contraction des pupilles (pupilles dilatées ou avec la mépéridine); l'euphorie, l'apathie; dysphorie, somnolence, perte de conscience, coma, agitation ou ralentissement psychomoteur ; diminué la respiration; diminution du rythme cardiaque, un œdème pulmonaire; avec facultés affaiblies jugement social; troubles de l'élocution, l'attention avec facultés affaiblies et de la mémoire et l'altération du fonctionnement professionnel. La recherche suggère que l'augmentation de l'incidence de surdose mortelle n'est pas le résultat d'une augmentation du nombre de personnes consommant des opiacés. Les mécanismes possibles de surdose mortelle comprennent la perte de la tolérance, les interactions synergiques avec d'autres dépresseurs du système nerveux central, ou des facteurs systémiques (28). Bien que le risque de surdosage avec l'utilisation de tous les opiacés, une surdose d'héroïne est le plus fréquemment observées.

Responsabilité des abus / dépendance à l'égard des drogues opiacées Légitimement prescrits

Il existe un large consensus que les patients souffrant de douleur aiguë et chronique ont souvent reçu le contrôle inadéquat de la douleur de peur de créer une dépendance. Ceci est caractérisé par les résultats d'un sondage dans lequel 35% des médecins de famille canadiens ont déclaré qu'ils n'auraient jamais prescrire des opioïdes pour modérée à sévère douleur chronique et 37% la dépendance identifiée comme un obstacle majeur aux opiacés de prescription (29). Ces statistiques reflètent une attitude chez les médecins qui conduit à sous-traitement de la douleur et des souffrances inutiles chez les patients souffrant de douleurs (30). En réponse à cela, la Commission mixte et d'autres organisations ont adopté des normes d'accréditation qui tiennent compte de la douleur d'être le cinquième signe vital, évalué à chaque fois d'autres signes vitaux sont mesurées (1). Cependant, avec la préoccupation croissante quant à la sous-traitement de la douleur et de la sous-utilisation des opioïdes dans le traitement des douleurs, il ya aussi un regain d'inquiétude au sujet de la dépendance aux opiacés de prescription et les décès par surdose (1). Les préoccupations concernant disparates sous-traitement de la douleur et la facilitation de la dépendance est soulignée par le fait que, jusqu'à récemment, gestion de la douleur et les spécialistes en toxicomanie rarement communiqués. Médecins gestion de la douleur à juste titre se préoccuper de soulagement de la douleur et la dépendance sont traditionnellement sous-estimé chez leurs patients, avec de tels patients souvent simplement licenciés de recevoir d'autres soins. Spécialistes des toxicomanies, d'autre part, rarement des patients souffrant de douleur dont la qualité de vie est considérablement améliorée par les opioïdes, mais plutôt voir des patients ayant échoué à partir de programmes de traitement de la douleur (1).

Jusque dans les années 1990, les analgésiques opiacés annexe II ont été principalement utilisés dans les salles d'opération et en milieu hospitalier, car ils ont été administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire. Plus récemment, non parentérales annexe II opioïdes ont été approuvés par la FDA pour une utilisation dans le traitement des formes modérées à sévères douleurs. Beaucoup de ces nouveaux agents sont des formulations à haute dose, à libération prolongée de pré-existants, y compris les opiacés OxyContin (une formulation à libération contrôlée par voie orale d'oxycodone), MS Contin (une formulation de sulfate de morphine), et Palladone XL (une formulation de chlorhydrate d'hydromorphone), qui ont tous répondu à un besoin véritable clinique en offrant un taux élevé, le niveau plasmatique constant pendant de longues périodes sans que les fluctuations observées avec les versions courte durée d'action. Ces formulations à action prolongée peuvent à la fois de réduire les effets euphoriques de la drogue et réduire la douleur plus efficacement par traitement de la douleur avant qu'elle ne devienne établi (préemptive effet) plutôt qu'après, quand des doses plus élevées peuvent être nécessaires. Cependant, ces formulations peuvent être abusé par l'écrasement du comprimé ou une gélule et l'ingestion de la poudre par voie intranasale, sublinguale, ou par voie orale ou la dissolution de la poudre dans de l'eau et l'injection de la substance. Ces approches à l'ingestion de modifier la pharmacocinétique en désactivant le mécanisme de libération lente et de faire une très forte dose de la substance disponibles, ce qui augmente sensiblement les effets de renforcement par rapport à la consommation par voie orale du médicament dans sa forme non modifiée (14).

Développement de la dépendance: La dépendance d'un patient à un médicament initialement prescrit pour une condition médicale est considéré comme la dépendance iatrogène. Prescriptions d'opioïdes se répartissent en deux sous-groupes principaux: le traitement de la douleur aiguë à court terme des opioïdes et de traitement de la douleur chronique à long terme des opiacés. Contrairement à l'association rare de dépendance à l'utilisation à court terme, à long terme l'administration d'opioïdes est estimé à entraîner l'abus d'opiacés ou de dépendance à 2,8% à 18,9% des patients, qui met en parallèle le taux d'abus ou de dépendance chez les usagers d'opiacés en la population générale (15). Une façon de jauger la pertinence de contrôle de la douleur est d'examiner si l'utilisation d'opiacés ajoutées a abouti à des améliorations dans la restauration fonctionnelle, la capacité physique, bien-être psychologique, la famille et d'autres interactions sociales, et l'utilisation des ressources de soins de santé, qui sont mis en balance avec effets indésirables tels que sédation diurne, confusion mentale, la constipation, et d'autres effets secondaires. Le dernier mot sur ​​le dilemme de l'équilibre entre le désir de soulager la douleur du patient avec le désir de minimiser le risque d'abus ou de dépendance iatrogène provient du manuel pharmacologie autorité la base pharmacologique de la thérapeutique, qui stipule que «ni la présence de la tolérance et la dépendance, ni la peur qu'ils peuvent se développer ne doit jamais interférer avec l'utilisation appropriée des opioïdes pour soulager la douleur. "

Gestion des abus d'opiacés et de dépendance

Le traitement de la dépendance aux opiacés a été pratiquement inexistante jusqu'en 1935, lorsque les services de santé publique américain a ouvert un hôpital à Lexington, Kentucky, consacré au traitement de la dépendance aux opiacés. Cependant, le traitement a été entièrement désintoxication basé à l'époque. En 1963, la New York Academy of Sciences a recommandé que les cliniques soient mis en place pour distribuer des stupéfiants à une dépendance aux opioïdes patients. Pendant ce temps, la recherche a identifié la méthadone comme un agent éventuellement efficace en raison de sa longue demi-vie, ce qui a permis de dosage une fois par jour. Aujourd'hui, la gestion de la dépendance aux opiacés implique des méthodes différentes pour atteindre des objectifs différents, en fonction de la situation sanitaire et de l'histoire du traitement du patient. Ces méthodes de traitement comprennent (6) :

  • L'intervention de crise: Réalisé à la survie immédiate en inversant les effets potentiellement mortels de surdosage avec un antagoniste des opiacés;
  • La réduction des méfaits: Destiné à réduire la morbidité et la mortalité associées à l'utilisation de seringues souillées et les surdoses;
  • Désintoxication / retrait: vise à supprimer les opiacés de l'abus du corps du patient, soit par le biais cône progressif et la substitution d'un opiacé à action prolongée ou par l'intermédiaire de désintoxication aux opiacés ultra-rapide;
  • Le traitement d'entretien ou de la thérapie de remplacement d'opiacés (agoniste): Destiné à la réduction / élimination de l'utilisation d'opioïdes illicites et à la stabilisation de style de vie. Entretien suit désintoxication / retrait, par lequel le patient est effilée de courte durée d'action des opiacés et introduit à un agoniste des opiacés à action prolongée, comme la méthadone ou la buprénorphine. Les patients restent sous traitement agoniste de courte durée, à long terme, ou indéfiniment en fonction des besoins individuels;
  • Axée sur l'abstinence thérapie: traitement dirigé à guérir. Le patient est hors conique de courte durée d'action des opiacés au cours du processus de désintoxication / retrait et peut être placé sur un antagoniste des opiacés dans le but de minimiser les rechutes.

Intervention de crise: En réponse à un surdosage aigu, la naloxone courte durée d'action antagoniste des opiacés est considéré comme l'étalon-or. La naloxone est efficace pour renverser la dépression respiratoire et de coma chez les patients par surdose. Il n'y a aucune preuve que sous-cutanée ou intramusculaire est inférieure à la naloxone par voie intraveineuse. Cela a suscité une discussion de faire la naloxone à la disposition du public en général pour l'administration en dehors de la santé pour traiter la mise en surdose d'opiacés aiguë (6).

Réduction des méfaits: des mesures de réduction des méfaits sont principalement utilisés pour réduire au minimum la morbidité et la mortalité par l'abus d'opiacés et de réduire la nuisance publique (31). Dans le cadre de cet effort, des mesures visant à prévenir et à minimiser la fréquence et la gravité des surdoses ont été identifiés. L'inscription dans la thérapie de substitution aux opiacés, avec des agents tels que la méthadone et la buprénorphine, réduit considérablement le risque de surdose ainsi que le risque d'infection et d'autres séquelles de la consommation d'opiacés illicites (31).

Education: Réduire le risque de préjudice concerne l'éducation sur la polyconsommation et d'échange de seringues (31). Les auteurs d'un examen a noté qu'il existait des preuves positives, bien que limitée, pour soutenir l'éducation en matière de non-injectables voies d'administration, les interventions brèves, et sous la supervision des installations d'injection (32). Pour améliorer la réponse à des surdoses, les consommateurs d'opiacés et de leurs amis et leurs familles devraient être enseignées simples compétences en réanimation cardiorespiratoire pour empêcher les utilisateurs comateux en vie jusqu'à ce que le personnel médical d'urgence arrivent. Associés d'utilisateurs devraient être encouragés à appeler une ambulance si surdosage. La disposition de la naloxone pour les utilisateurs d'opiacés doivent être testés et évalués; naloxone pourrait être distribués par les commerces existants, tels que les échanges de seringues, les pharmacies, les établissements de soins urgents ou des organismes de traitement. Les utilisateurs d'héroïne devraient également être encouragés à passer à la non-injectables voies d'administration pour réduire la morbidité et la mortalité liées (31).

Needle Exchange Programs: programmes d'échange ont été montré pour être efficace dans la réduction des problèmes de santé liés à la drogue, la réduction de la fréquence d'injection, et l'augmentation de l'entrée et le maintien en traitement de la toxicomanie (8). Selon une étude, il ya des preuves suffisantes de l'efficacité, l'efficacité et des avantages financiers de recommander d'échange de seringues et les programmes de sensibilisation (33). Il est important de noter que les informations concernant les stratégies de prévention des infections être fourni à tous les participants dans les programmes d'échange de seringues, comme l'incidence accrue du VIH et d'autres pathogènes à diffusion hématogène ont été constatés dans cette population (33).

Chambres d'injection: sous surveillance médicale salles d'injection sont des zones officiellement désignées où les usagers d'opiacés injectables, souvent des personnes qui utilisent l'héroïne, peut injecter sans crainte d'arrestation et de la connaissance que l'assistance médicale est disponible si surdosage. Ces installations ont existé en Suisse depuis 1986, en Allemagne depuis 1994, et dans les Pays-Bas depuis 1996. Le but de salles de consommation est de promouvoir la santé et réduire les comportements à risque et de nuisance publique, avec un accent particulier sur la réduction de surdosage et d'hygiène. Plusieurs études descriptives ont montré des effets significatifs sur la réduction des méfaits et la réduction de la nuisance publique (33).

Entretien à l'héroïne: l'entretien d'héroïne est la mise en œuvre des prescriptions d'héroïne sous contrôle médical. Cette option peut améliorer la santé et la réduction des surdoses d'héroïne, l'usage illicite d'opiacés et la criminalité. Cependant, des obstacles redoutables à l'héroïne de maintenance existent aux États-Unis (32).

Désintoxication et retrait

Le processus de rétrécissement dépendants aux opiacés patients d'un traitement agoniste est souvent désigné comme la désintoxication (24). Désintoxication seul ne devrait pas être considérée comme un traitement et ne doit être promu dans le cadre d'un bien planifiée de prévention des rechutes du programme (8). Les trois modalités de traitement primaire utilisée pour la désintoxication sont des agonistes opioïdes, médicaments non opioïdes et rapide et ultra-rapide de désintoxication aux opiacés (24). La méthode la plus fréquemment employée de sevrage aux opiacés est un processus lent, la désintoxication supervisée au cours de laquelle un agoniste des opiacés, la méthadone en général, est substitué à l'opium maltraité (34). La méthadone est l'agoniste opiacé le plus fréquemment utilisé en raison de la commodité de son une fois par jour de dosage (24). La méthadone est fortement lié aux protéines plasmatiques et s'accumule plus facilement que l'héroïne dans tous les tissus du corps. La méthadone est également plus longue demi-vie, environ 22 heures, ce qui rend plus difficile le retrait de l'héroïne. La thérapie de substitution à la méthadone a un taux élevé d'abandon scolaire initiale (30% à 90%) et un taux de rechute précoce. Alternative de choix de désintoxication pharmacologiques comprennent la clonidine (avec ou sans méthadone), le midazolam, le trazodone, ou de la buprénorphine (34).

Ultra-rapide de désintoxication aux opiacés

Désintoxication des opiacés ultra-rapide (UROD) a été développé comme un moyen d'éviter les symptômes physiques de sevrage des opiacés grâce à l'utilisation de l'anesthésie générale. UROD se compose de la naltrexone assistée désintoxication sous sédation lourde ou une anesthésie complète. Sédation chimique a été utilisé depuis les début des années 1940 dans la gestion de l'arrêt du médicament. La percée majeure dans la gestion de sevrage aux opiacés s'est produite avec l'ajout d'un antagoniste des opiacés pendant la sédation chimique (35). UROD a été introduit en 1990 principalement par des praticiens privés dans un cadre à but lucratif (35).

UROD est également appelé aussi rapide, ultra-rapide, ou une anesthésie assistée désintoxication. Une des raisons de la prolifération des termes, c'est que le protocole d'anesthésie-assistée a été utilisé commercialement et a été présenté comme une marque déposée ou un brevet. Par conséquent, les chercheurs ont dû trouver d'autres noms nouveaux pour le processus. Classification suggérée est (35) :

  • Désintoxication des opiacés ultra-rapide (UROD): anesthésie générale, la durée <6 heures;
  • Désintoxication aux opiacés rapide (ROD): sédation profonde; durée de 6 à 72 heures;
  • Compressed opiate detoxification (COD) and naltrexone-compressed opiate detoxification (NCOD): Duration 3 to 6 days; preceded by a period of abstinence from opioids under sedation prior to introduction of naltrexone.

The common underlying themes in all UROD techniques are a desire to condense the detoxification process into a shorter period to blunt the awareness of physical discomfort and to shorten the time lag between a patient's last dose of opioid and transfer to naltrexone maintenance (35). This is accomplished by precipitating withdrawal following the administration of opioid antagonists under deep sedation or anesthesia. Absolute contraindications include pregnancy; a history or clinical suspicion of cardiac disease; chronic renal impairment; liver disease; current dependence on benzodiazepines, alcohol, or stimulants; and history of psychotic illness. Relative contraindications include a history of treatment for depression and unstable social circumstances. A comprehensive plan to stabilize such patients should be undertaken before the procedure. Patients with chronic pain syndromes requiring opioid medication are not good candidates unless their pain can be controlled by alternative methods (34).

Il ya un certain nombre d'inconvénients par rapport à UROD autres méthodes de désintoxication. Serious adverse events related to the anesthetic procedure have been reported. A randomized, controlled trial directly comparing naltrexone-assisted detoxification with and without full anesthesia clearly stated that heavy sedation or full anesthesia should not be used because it does not confer any advantages in withdrawal symptom severity or increased rates of initiation or maintenance and it increases the potential for life-threatening adverse events. A trial comparing naltrexone-induced, anesthesia-assisted detoxification with buprenorphine- or clonidine-assisted detoxification found no difference in withdrawal severity and rates of completion. However, potentially life-threatening adverse events associated with the UROD anesthesia were observed. The authors concluded that the data do not support use of anesthesia for detoxification (36). Heavy sedation compared to light sedation does not confer additional benefits in terms of less severe withdrawal or increased rates of initiation and retention on naltrexone maintenance treatment. Le risque d'événements indésirables, le coût élevé monétaire, et l'utilisation des maigres ressources de soins intensifs suggèrent que cette forme de traitement ne devrait pas être poursuivi.

Agonist Replacement or Abstinence Therapy
Two principle treatment modalities are offered for opiate dependent patients: agonist maintenance or detoxification followed by outpatient or residential drug-free treatment. Both can be effective, with no clear indication for each, although agonist maintenance leads to greater treatment retention (37). A reasonable approach would be an initial outpatient or residential treatment referral for patients relatively new to treatment, with agonist maintenance appropriate for patients with history of treatment failures, greater disease severity, or a history of drug overdoses. Naltrexone is best reserved for patients with strong legal incentives to abstain, family involvement to monitor treatment, or concurrent enrollment and involvement in a psychosocial intervention (37). At present, there are no direct interventions that are capable of reversing the effects of drugs of dependence on learning and motivation systems.

À la méthadone
L'efficacité d'abord démontré de traitement à la méthadone pour la dépendance aux opiacés a été publié en 1965. La méthadone est maintenant l'agent le plus peu coûteux et empiriquement validé disponibles pour une utilisation dans la thérapie de remplacement d'opiacés. Studies have shown one-year treatment retention rates of 80%, with significant reductions in illicit opioid use (24). Individual and group counseling are the main ancillary therapies and consist primarily of cognitive-behavioral and supportive-expressive approaches. There is some evidence that augmentation of methadone with intensive psychosocial therapy significantly improves outcomes (24). Efforts to provide methadone in an office-based setting have been successful, although federal regulation has limited the flexibility of providers (36).

Treatment is initiated with a dose of 25 to 30 mg and is gradually titrated in 5- to 10-mg increments per day to a desired range of 60 to 120 mg. Low-dose treatment is associated with less positive outcomes than doses of 80 mg per day or greater (24). Methadone is cost-effective. To contrast, the estimated 6-month costs are about $21,000 for an untreated drug abuser, $20,000 for an incarcerated drug abuser, and $1750 for a patient enrolled in a methadone maintenance program (24). Frequently, there may be a belief that opiate users should be able to stop using all drugs. Although some successfully stop, dependence is a chronic problem for most patients, associated with frequent relapses, serious health risks, and psychosocial impairment (37). Unfortunately, a serious stigma surrounds methadone treatment, which is experienced most acutely by patients but also by professionals. This may pose a barrier to treatment support (38). A review of the efficacy literature concluded that high doses of methadone (>50 mg daily) are more effective than low doses (<50 mg daily) in reducing illicit opiate use. Additionally, high doses of methadone are more effective than low doses of buprenorphine (<8 mg daily). High dosages of methadone are comparable to high dosages of buprenorphine (>8 mg daily) on measures of treatment retention and reduction of illicit opiate use (38).

Busprenorphine
Buprenorphine offers several advantages over methadone, including milder withdrawal symptoms following abrupt cessation, lower risk of overdose, and longer duration of action, allowing alternate-day dosing (24). Identifying subpopulations of opiate addicts who differentially respond to buprenorphine versus methadone has not been clearly established. However, patients with less chronic and less severe heroin dependence benefit more fully from buprenorphine than from a pure opioid agonist like methadone (24). Studies support buprenorphine as a viable alternative for opioid maintenance therapy. However, its mixed agonist/antagonist action entails special considerations. La buprénorphine peut précipiter le sevrage des opiacés, et les patients étant passés de court-opioïdes à action prolongée doivent s'abstenir de l'usage d'opiacés illicites pendant au moins 24 heures avant le début du traitement buprénorphine. Another drawback is associated with the sublingual route of administration. This administration presents some difficulties because the tablet is relatively large and slow to dissolve under the tongue and swallowing diminishes its effectiveness. Also, the transition to buprenorphine from long-acting opioids is difficult (19). Higher doses of buprenorphine (12 mg or greater) are more effective than lower doses in reducing illicit opioid use, with comparable efficacy to methadone on major treatment-outcome measures. The primary advantage of buprenorphine over methadone is its superior safety profile (19).

Morphine à libération lente par voie orale
Formulations à libération lente de la morphine qui sont efficaces avec une dose uniquotidienne sont une alternative viable dans le traitement de la dépendance aux opiacés. Ces formulations de retarder considérablement le temps de pic de concentration après administration par voie orale, ce qui entraîne l'apparition tardive de l'action et de rendre les effets de renforcement très faible quand il est administré par voie orale. Plusieurs essais suggèrent que la morphine à libération lente a une efficacité à peu près égale à la méthadone (19).

Diacétylmorphine (héroïne)
Les propriétés pharmacocinétiques de l'héroïne en faire moins idéal pour une utilisation en tant que médicament d'entretien, et la principale raison pour entretien à l'héroïne a été le traitement des patients qui n'ont tout simplement pas répondre à toute modalité de traitement d'autre part. Bien que les résultats préliminaires semblent être positives, suggérant que le traitement d'héroïne peut être avoir une place avec une sous-population de patients, d'autres études utilisant des protocoles normalisés sont nécessaires. Significativement, les études à ce jour indiquent clairement que le maintien d'héroïne, avec ou sans méthadone, peuvent être mis en œuvre en toute sécurité. Le coût relativement élevé de maintien à l'héroïne par rapport au traitement standard de méthadone ou la buprénorphine est un inconvénient de cette approche. Cependant, au moins une étude suggère que l'héroïne combinée à la méthadone peut être plus rentable que la méthadone seule (19).

Remplacement agoniste et de thérapie psychosociale
L'ajout d'un soutien psychosocial à la thérapie de remplacement agoniste réduit de manière significative l'utilisation illicite pendant le traitement; la rétention en traitement et les résultats lors du suivi sont également améliorées (33). Il ya deux types généraux de thérapie psychosociale utilisées pour traiter les troubles addictifs. La première comprend les thérapies développées pour traiter la dépression et l'anxiété qui ont ensuite été adaptés pour le traitement des personnes atteintes de troubles addictifs, dont des exemples comprennent la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie de soutien expressif, et la thérapie interpersonnelle. Le second type comprend des thérapies développées spécifiquement pour les personnes souffrant de troubles addictifs, comme étroitement apparentées entrevue motivationnelle et de motivation d'amélioration thérapeutique (39). Conseils sur les médicaments, une autre approche spécifique de troubles addictifs, met l'accent sur l'abstinence, la participation à des programmes en 12 étapes, et l'assistance sociale avec, la famille et des problèmes juridiques. Conseils sur les médicaments n'est pas considéré comme une psychothérapie, car il se concentre sur les comportements et les événements externes plutôt que les processus intrapsychiques (39). La plupart des études de psychothérapie avec dépendants aux opiacés les patients ont été menées dans les programmes de méthadone et de la pharmacothérapie sont en fait / psychothérapie études. En plus de l'intervention pharmacologique, les programmes de méthadone utilisent généralement contingences comportementales qui sont basés sur la cessation de l'usage de drogues illicites et d'autres améliorations (39).

Axées sur l'abstinence thérapies
L'objectif principal de l'abstinence des interventions axées sur la guérison est, qui est défini comme à long terme, l'abstinence stable de tous les opioïdes. L'abstinence est réalisée en deux phases: la désintoxication et la prévention des rechutes. Résultats dans axées sur l'abstinence programmes sont généralement pauvres (33). L'objectif principal de la pharmacothérapie pendant la désintoxication est d'alléger la sévérité du sevrage aux opiacés et la détresse associée et les complications médicales et d'améliorer la motivation du patient de poursuivre le traitement. Le retrait peut également être réduit par des mesures psychosociales, telles que la gestion des contingences ou des conseils, et comme nous le verrons, l'ajout de la thérapie psychosociale à un traitement pharmacologique augmente l'efficacité. La buprénorphine et la clonidine sont tous deux utilisés pour gérer les symptômes de sevrage, mais les avantages de buprénorphine, comparativement à la clonidine, sont liées à son profil d'effets secondaires favorable et des effets positifs sur le bien-être et de variables psychosociales (33).

Thérapie antagoniste des opioïdes
La rechute des programmes de prévention ont traditionnellement impliqués à long terme le placement en établissement de 9 mois ou plus, souvent en utilisant le format de la communauté thérapeutique. Plus récemment, des agents pharmacothérapeutiques, comme la naltrexone, ont été ajoutés afin de réduire le risque de rechute. Un inconvénient avec la thérapie antagoniste des opiacés est le taux élevé d'abandon scolaire au cours de désintoxication, qui se traduit dans les échantillons de patients très sélectifs dans la plupart des études de maintenance naltrexone. L'entretien ou la naltrexone de prévention des rechutes de traitement devrait être réservé uniquement pour les patients qui sont très motivés à long terme l'abstinence totale et qui sont par ailleurs psychosocialement stable. La prévention des rechutes avec la naltrexone peut également être adapté pour les femmes enceintes qui sont incapables de se stabiliser sur la méthadone ou la buprénorphine. Les patients doivent être avertis que la tolérance réduite à la suite traitement à la naltrexone peut augmenter le risque de surdosage. Le principal problème avec traitement à la naltrexone est faible compliance, avec le maintien en traitement allant de 6% à 45% (40). Les stratégies visant à améliorer l'observance du traitement comprennent la combinaison d'entretien naltrexone à la gestion d'urgence, impliquant la fourniture de bons échangeables contre des biens et services éventuels sur la consommation et la naltrexone sans drogue urines (40). À l'heure actuelle, les examinateurs de conclure «il n'ya pas de preuves suffisantes de l'efficacité de la naltrexone pour justifier son utilisation dans le traitement d'entretien de la dépendance aux opiacés" (40).

Programmes 12-Step/Self-Help
Programmes en douze étapes pour abus d'opiacés et de la dépendance incluent Narcotiques Anonymes (NA) et la méthadone Anonyme (MA) et sont modelées d'après les Alcooliques Anonymes (AA), un soutien axé sur l'abstinence et l'auto-amélioration du programme qui est basé sur le modèle en 12 étapes de récupération. AA est largement considéré comme le traitement le plus efficace pour l'alcoolisme et a aidé des centaines de milliers d'alcooliques à le devenir (41). Le modèle en 12 étapes souligne l'acceptation de la dépendance comme une maladie chronique progressive qui peut être arrêté par l'abstinence, mais pas guéri. D'autres éléments comprennent la croissance spirituelle, la responsabilité personnelle, et aider les autres personnes dépendantes. En induisant un changement dans la conscience du toxicomane, programmes en 12 étapes d'offrir une solution globale et sont une ressource pour le soutien affectif (41). Bien que la recherche sur les résultats d'efficacité et le patient dans NA et MA est très limitée, de nombreux chercheurs éminents insistent sur ​​l'implication rôle important en cours dans les programmes en 12 étapes joue dans le rétablissement de l'abus de substances (41).

Narcotiques Anonymes (NA)
Relative à l'AA plus établis, il existe peu d'études publiées sur NA. Cependant, certaines recherches ont révélé des informations importantes sur la façon dont NA fonctions pour aider les nouveaux membres et à long terme de s'abstenir de les opiacés et d'autres médicaments. Être actif en tant que sponsor NA sur une période de 1 an a été trouvé à être fortement associée à des améliorations substantielles dans les taux d'abstinence soutenus pour les sponsors. Ceci suggère que fournir une orientation et un soutien à d'autres toxicomanes les plus récents est un moyen d'améliorer la probabilité de sa propre abstinence (42).

La méthadone Anonyme (MA)
MA a été commencé en 1991 quand un membre du personnel d'une clinique de traitement à la méthadone à Baltimore a assisté à une réunion de NA et les femmes observées réception d'une "puce anniversaire" en reconnaissance de sevrage de l'héroïne, pour se faire dire de retourner la puce quand elle partagée que la méthadone l'entretien a permis la rendre possible. Ce membre du personnel a continué à développer un programme en 12 étapes pour les patients sous méthadone (43). MA repose sur la conviction que «la méthadone est un outil thérapeutique de la reprise qui peut ou peut ne pas être interrompu dans le temps, en fonction des besoins de l'individu», et que l'abstinence continue à partir de l'abus de drogues, y compris l'alcool, est le but premier de récupération. La plupart des réunions sont organisées par MA cliniques de méthadone, et il ya au moins 600 MA chapitres dans le monde entier (43).

Acupuncture
L'acupuncture auriculaire est l'approche la plus courante pour l'acupuncture toxicomanie, y compris l'abus d'opiacés et de la dépendance, aux États-Unis et le Royaume-Uni. Cette technique consiste à insérer des aiguilles d'acupuncture bilatérale dans les oreilles extérieures (44). Il existe une controverse entourant le mécanisme d'action présumé de l'acupuncture. Les scientifiques occidentaux tentent d'expliquer son action sur le système électromagnétique de l'organisme, avec l'aiguille d'acupuncture de créer une différence de potentiel électrique qui stimule le flux d'ions extracellulaire. Praticiens chinois, qui ont été en utilisant l'acupuncture pour plusieurs milliers d'années pour traiter un large éventail de maladies, attribuer ses effets à débloquer ou de retirer un excès de «qi», ou énergie vitale, le long des canaux principaux appelés méridiens (44). Résultats obtenus dans le cadre des études indiquent que l'acupuncture auriculaire traitement ne suffit pas de l'efficacité comme traitement autonome pour la dépendance aux opiacés. Le taux de réponse au placebo est considérable, et le corps de la preuve ne démontre pas le type de rigueur qualitative et quantitative nécessaire pour valider l'efficacité d'acupuncture dans le traitement des toxicomanes aux opiacés patients. Les effets secondaires communs de l'acupuncture à la douleur d'aiguille, de la fatigue, et des saignements, des évanouissements et des syncopes sont rares. Des sentiments de relaxation sont rapportés par le plus grand nombre que 86% des patients (44). Il existe certaines preuves que les différences dans l'efficacité peut être influencée par des différences physiologiques entre raciales des personnes d'origine européenne et asiatique.

L'usage d'opiacés pendant la grossesse

Nombre de femmes ayant une dépendance à la substance continue d'utiliser des substances additives, malgré une sensibilisation du danger potentiel pour le fœtus. L'exposition in utero aux opiacés est associée à des symptômes de sevrage de début variable et de la gravité dans le plus grand nombre que 55% à 94% des nourrissons exposés (45). Sevrage aux opiacés est un rebond physiologique des effets chroniques de drogues sur la fonction cérébrale. Chez les femmes enceintes, les symptômes de sevrage rapide peut précipiter le travail prématuré; les nouveau-nés, il peut être fatale (46). Rapports d'effets indésirables de la consommation d'opiacés sur les fœtus et les nouveau-nés comprennent (46) :

  • La restriction de croissance fœtale;
  • Retrait intra-utérine à l'activité fœtale accrue;
  • Mouvement respiratoire dépressive;
  • L'accouchement prématuré;
  • Rupture prématurée des membranes;
  • Teinté de méconium du liquide amniotique;
  • La mortalité périnatale.

Syndrome d'abstinence néonatale (SAN) peut entraîner une perturbation de la relation mère-enfant, veille-sommeil des anomalies, des difficultés d'alimentation, perte de poids, et les saisies (47). Par rapport aux soins de soutien seuls, le traitement aux opiacés de NAS réduit le temps de reprendre du poids de naissance, réduit la durée des soins de soutien, et augmente la durée de séjour à l'hôpital. Il n'existe aucune preuve d'effet sur l'échec du traitement. Le traitement par opiacés a été montré supérieur au phénobarbital et le diazépam chez les nourrissons avec NAS (48). En traitant les femmes enceintes avec la dépendance aux substances, les traitements psychologiques et pharmacologiques sont souvent combinés. Les traitements psychosociaux comprennent le traitement d'urgence, le renforcement communautaire, la thérapie comportementale et matrimonial, cognitivo-comportementale de formation professionnelle, amélioration de la motivation, et en 12 étapes des approches.

Héroïne: l'héroïne traverse rapidement la barrière placentaire. Environ un tiers des bébés nés à IV héroïnomanes présentent des signes de sevrage néonatal, avec une petite minorité montrant l'activité épileptique néonatale (4). Entretien à la méthadone a été trouvé être un moyen efficace de réduction des méfaits et peut réduire des problèmes aigus de sevrage néonatal, y compris des crises (4).

Méthadone: les femmes enceintes qui sont dépendantes aux opiacés devrait être maintenue sur la dose minimale efficace de la méthadone; désintoxication, si tenté, doit être fait dans le deuxième trimestre (47). Les résultats sont mauvais pour les patients qui quittent le traitement. L'exposition du fœtus peut entraîner un faible poids de naissance, petit périmètre crânien, la jaunisse, et une thrombocytose, bien que la cause de ces conditions est difficile de distinguer entre la méthadone et d'autres en même temps-usage de substances. La méthadone dans le nouveau-né va produire une dépendance physique et les symptômes de sevrage ultérieures qui pourraient ne pas sortir jusqu'à 48 heures après la naissance, indépendamment de la dose maternelle. Les nourrissons exposés à la méthadone fonction dans une fourchette normale de la cognition à 1 - et 2-évaluations annuelles (49). Taux de méthadone dans le lait maternel semblent être petite (49).

Buprénorphine: la buprénorphine a été administré avec succès pour une dépendance aux opioïdes femmes enceintes comme un remplacement de maintenance aux opiacés. Le transfert placentaire peut être inférieure à la méthadone, ce qui réduit l'exposition du fœtus et de la dépendance ultérieure et de retrait. La buprénorphine a une faible incidence de complications à l'accouchement et du travail et de syndrome de sevrage néonatal (46). Toutefois, la buprénorphine dans le lait maternel, et le traitement à la buprénorphine est fortement déconseillée au cours de la période d'allaitement (49).

L'oxycodone: L'oxycodone est métabolisée en noroxycodone, oxymorphone, et leurs glucuronides et principalement excrétée dans l'urine. L'oxycodone a été détecté dans le lait maternel, et bien que n'étant pas avéré être un tératogène chez les animaux de laboratoire, il n'est pas recommandé pour une utilisation pendant la grossesse. Gestion des nourrissons nés de mères à l'oxycodone abuser est particulièrement préoccupante parce que le médicament et ses métabolites sont difficiles à détecter par les méthodes immuno-enzymatiques habituellement utilisés pour l'urine et les écrans d'opiacés méconium (48).

Le pronostic de traitement pour la dépendance aux opiacés

Le taux de rechute chez les patients recevant un traitement pour la dépendance aux opiacés et la toxicomanie est élevé, comparable à celle des autres patients souffrant de maladies chroniques récurrentes, y compris l'hypertension et l'asthme. De nombreux cas de rechute sont attribuables à une non traitement et le manque de style de vie de modification (39). Durée de la thérapie de remplacement agoniste est généralement recommandé que d'un minimum de 1 an, et certains patients reçoivent un traitement substitutif agoniste indéfiniment. De plus longues durées de traitement sont associés à des taux plus élevés d'abstinence d'opioïdes illicites (42). Il reste encore beaucoup à découvrir sur les résultats des patients qui suivent la cessation de la thérapie à long terme de remplacement des opioïdes. Certains patients visent à parvenir à l'abstinence totale de tous les opiacés, mais peu est connu sur les caractéristiques des patients et les stratégies utilisées parmi ceux qui restent abstinents. Il est probable qu'au moins quelques-uns des patients qui demeurent abstinents de tous les opiacés le faire avec l'aide d'un programme de soutien en 12 étapes, comme NA (42).

Perspectives mondiales

Quelque 11 millions de personnes sont dépendantes de l'héroïne ou d'autres drogues opioïdes, une condition associée à une morbidité élevée et de 15 fois la mortalité de causes incluant des surdoses et des infections telles que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), de la tuberculose (TB) et l'hépatite (50). Environ 10% des infections par le VIH dans le monde entier sont pensés pour être en raison de consommation de drogues injectables, et environ 230 millions de personnes à travers le monde sont estimés à avoir une hépatite C chronique conformité avec le traitement pour le VIH et la tuberculose est difficile à réaliser dans ce groupe, et contribue à la la propagation de la résistance aux médicaments, y compris la tuberculose multi-résistante. Où il a été mesuré, le coût social de la consommation de drogues illicites a été trouvé pour rivaliser avec celui de tabac et d'alcool, en raison d'une combinaison de coûts des soins de santé, perte de productivité et de la criminalité. Dernières Organisation mondiale de la Santé (OMS) ont approuvé un traitement d'entretien à la méthadone en tant que pierre angulaire du traitement la dépendance aux opiacés. Il a été montré pour réduire la mortalité prématurée par les deux tiers et la mortalité par surdose d'opiacés dix fois (50). En outre, il réduit considérablement la consommation d'opiacés illicites, la criminalité et la propagation du VIH, et améliore l'adhérence au traitement du VIH, la tuberculose et l'hépatite. Depuis les premières études de traitement à la méthadone ont été publiés dans les années 1960, la méthadone a été largement utilisé pour le traitement de la dépendance aux opiacés et a sauvé des millions de vies dans le monde.

Malgré la nécessité pour le traitement haute, la couverture mondiale des services de méthadone et d'autres pour les personnes souffrant d'une dépendance aux opiacés est pauvre, avec la plupart des traitements limités à pays à revenu élevé. De nombreux pays ont lancé des programmes pilotes et à petite échelle, qui ont démontré une efficacité similaire à ceux à revenu élevé. Cependant, seuls quelques pays à faible et moyen revenu ont réussi à augmenter rapidement le nombre de personnes recevant un traitement pour dépendance aux opiacés et la réduction des méfaits d'autres mesures visant à prévenir la propagation du VIH, la tuberculose et l'hépatite virale. La Chine est un exemple, que l'expansion rapide des programmes de traitement à la méthadone de maintenance (lancé en 2004, et qui couvre aujourd'hui plus de 300. 000 usagers d'opiacés) a apporté des améliorations remarquables dans la qualité de vie des usagers de drogues et de leurs familles et à réduire la propagation du VIH dans cette population (50). La République islamique d'Iran est un autre pays qui a rapidement augmenté son traitement de la dépendance aux opiacés. Malheureusement, toutefois, ce traitement abordable et efficace pour la dépendance aux opiacés n'est toujours pas disponible dans la plupart des autres pays à faible et à revenu intermédiaire, comme ils font toujours face à de nombreux défis dans l'expansion de la méthadone programmes de traitement d'entretien. En conséquence, la consommation de drogues à la fois liés à la drogue et l'épidémie de VIH sont en continuant à avoir des effets dévastateurs dans ces pays (50).

Résumé

Dépendance aux opioïdes est associée à une morbidité et une mortalité importantes, et les progrès dans la compréhension de la dépendance ont conduit à l'élaboration de traitements efficaces. Plus récemment, l'abus d'opiacés d'ordonnance est devenue beaucoup plus répandue, alimentée en partie par la disponibilité de ces médicaments sur l'Internet. Cela a abouti à l'abus d'opiacés et de la dépendance dans les populations touchées rarement dans le passé. Ainsi, un médecin, la santé mentale, et d'autres professionnels de la santé dans une variété de paramètres peuvent rencontrer les patients souffrant d'un trouble usage d'opiacés. Les connaissances acquises à partir du contenu de ce cours peut grandement aider le professionnel de la santé dans l'identification, le traitement, et en fournissant une orientation appropriée pour les patients souffrant de troubles liés aux opiacés.

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