成瘾疾病:阿片类药物使用和依赖

WHEC实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。 妇女的健康和教育中心(WHEC)提供教育补助金。

阿片泛指鸦片有关的所有化合物。长期鸦片来自OPOS,为希腊字"果汁,"毒品是从罂粟罂粟汁派生。阿片类药物是从鸦片类药物,包括天然产物吗啡,可待因,蒂巴因,以及众多的半合成衍生物。麻醉性镇痛药,可分为三组。第一组包括天然鸦片衍生物(海洛因,吗啡,可待因),并从本组的半合成衍生物,包括氢吗啡酮,羟,氢,氧可酮,双氢和丁丙诺啡。其他两个组是人工合成的化学物质:phenylpiperidines,包括度冷丁,芬太尼,的pseudopiperidines,包括美沙酮和丙氧芬。在1914年,哈里森法"获得通过,其中有刑事成瘾的影响,并导致医生在治疗麻醉品成瘾者之间的显着忧虑。阿片类药物依赖治疗是基本上不存在,直到1935年,当美国公共卫生服务,在美国肯塔基州列克星敦,用于治疗阿片类药物依赖,开设一家医院。然而,治疗完全是当时解毒。在1963年,纽约科学院建议,诊所建立阿片类药物依赖患者免除毒品。在这段时间里,研究发现,美沙酮作为由于其半衰期长,允许每日一次剂量可能有效的代理。食品和药物管理局(FDA)于1972年,创建了严格的规定,执政美沙酮,减少阿片类药物依赖患者的关怀从业人员的灵活性。随后,全国毒品控制政策办公室美沙酮治疗在1995年的联邦法规的变化,以鼓励发展的限制较少的方式,给医生处方美沙酮纬度。

本文件的目的是向读者提供电流,以证据为基础的阿片类药物滥用和依赖其治疗的概述。在本次审查所涵盖的主题包括非法和处方阿片类药物滥用的历史和人口统计;风险因素,背景特点,滥用鸦片类药物的共病症;鸦片类药物的药理学;阿片类药物依赖的生物学和行为特征;和管​​理阿片类药物依赖包括过量,解毒和撤出,激动剂替代疗法,无毒品的方法治疗。其他领域的课程,将致力于处方阿片类药物滥用的责任和被虐阿片类药物对胎儿的影响。

定义

混乱对阿片类药物滥用和依赖方面的研究机构是重要的术语使用不一致,介绍介入治疗和非法鸦片剂的性质和严重性。为了鼓励更多的正确使用这个术语已经提出了以下定义:

  • 滥用:病人的不正确使用药物,包括使用一个意想不到的目的,超过规定的数额,或服用药物更频繁或超过规定(1)
  • 滥用:广泛根据上下文有不同的定义。缉毒局(DEA),定义为滥用时间表II-V在医疗或社会与文化模式的方式或数额不一致的药物使用(1)。 虐待也被定义为处方药的使用(1)超越"的良好的医疗实践的范围" 。滥用和误用指处方药时,往往重叠。美国精神病学协会定义为滥用"适应不良的物质的使用模式,导致临床上显着的障碍或困扰,表现由一个或更多的行为为基础的标准" (2)
  • 瘾:"主要慢性疾病的神经生物学与遗传,心理和环境因素影响的发展和表现,由美国成瘾医学会(阿桑奇)定义,它的特点是包括一个或多个以下的行为:对使用药物,强迫性使用,受损控制继续使用,尽管伤害,渴望" (1)。 也被称为成瘾的心理依赖。
  • 依赖:这个词已经取代了"瘾",在某些情况下。阿片类药物依赖,在最新的精神疾病诊断与统计手册 (DSM-IV-TR)的定义,是指心理依赖(成瘾)和身体依赖性(2)。 身体依赖由慢性暴露的神经生物学适应从宽容的发展。

使用最广泛的定义是阿片类药物依赖综合征诊断标准的DSM-IV-TR。的DSM-IV-TR定义为不适应格局的阿片类药物使用阿片类药物依赖,导致临床上显着的障碍或困扰。如果病人具有以下三个或更多(2)(3)阿片类药物依赖可诊断:

  • 公差(需要增加剂量,以达到预期的效果)
  • 使用时,停止或突然下降的戒断症状
  • 失去控制
  • 持久性的欲望或不成功的尝试,以减少或控制使用
  • 专注与获得阿片类药物(例如,多个医生,急诊人次)
  • 因为使用的阿片类重要的社会,职业或休闲活动,没收或减少
  • 尽管不良的生理或心理问题的认识,引起或鸦片剂恶化

总之,长期依赖用来描述两个独立的现象。药理学,药物依赖的特点是宽容和戒断综合症的存在​​。 psychiatrically被强迫使用,不能减少使用的特点,药物依赖,当务之急,寻求药物的行为,以及脆弱性加剧,复发后禁欲(4)

阿片类药物滥用和依赖的流行病学

估计全球每年的鸦片类药物的使用盛行率为0.4%,大 ​​约有800万人滥用鸦片类药物(5)。 阿片类药物滥用模式的重大区域存在差异。在大多数欧洲,海洛因是最普遍的非法消耗的阿片类药物。在北美,非法挪用的处方阿片类药物,包括氢吗啡酮,羟考酮,可待因,杜冷丁,吗啡和二氢,越来越多的主要非法阿片类药物(6)。 药物滥用预警网络(妇)提供个别药物,包括鸦片类药物的非医疗使用的健康后果的估计。妇紧急部门提到附属医院急诊室的收集,识别滥用物质,评估相关的不良健康后果,监测药物滥用模式和发展趋势(3)在地方,州和国家各级。黎明系统中滥用药物的定义是一种心理效应,药物依赖,或企图自杀或手势的物质的非医疗使用(3)

研究表明,在2005年有164572海洛因有关的急诊事件(7)。 鸦片/阿片类镇痛药滥用在紧急情况部门也经常遇到。在2005年,氢及其组合占51225急诊,羟考酮和其组合在42810访问急诊(7)。 研究表明,在紧急部门提到的1996年和2000年之间的二氢可待因酮和羟考酮的数量显着增加(1)(7)。 估计有3.7亿人在美国已经使用了海洛因至少一次在他们的生活;约800,000沉迷于毒品(8)。 据2003年全国药物使用和健康调查,每年有多少新的海洛因使用者从1995年至2002年,从121000到16.4万不等。最新用户年龄超过17岁的年龄和男性。过去一年的海洛因使用者的57.4%,2003年,被认为已开发的海洛因滥用或依赖,估计有281000人接受治疗海洛因滥用。重要的是要注意这一调查低估了使用海洛因,可能到相当程度,因为很难获得准确的统计数据对非法使用毒品是(8)。 非医疗使用处方阿片类药物引起了执法官员和监管,缓解疼痛的宣传,以及滥用药物的组织越来越多的关注(9)。 一生非医疗羟考酮使用的患病率增加,从2003年的1180万用户,在2002年的13.7万用户(5%)(5.8%)。相比之下,使用海洛因的终生患病率估计为1.8% (9)。 在中学高年级学生中,估计的9.6%氢可酮/对乙酰氨基酚(维柯丁)的nonmedically。超过85万氢可酮/对乙酰氨基酚的处方写于2003年,这一年在美国最常用的处方药(9)

阿片类药物依赖的自然史

虽然从开始到日常使用的时间和严重的生理和心理依赖是充满变数,阿片类药物依赖的不同阶段,明确界定(4)。 这些阶段包括起始,延续,撤回,和复发。每个阶段的特点是神经递质的具体行动,参与特定的大脑结构,与特定的神经回路的活化。了解这些不同的进程是至关重要的,以发展治疗策略的理解(6)

  • 起始:在起始阶段,是由居住在腹侧被盖区和伏隔核的muopioid受体和多巴胺介导的初始药物作用的急性加固。 (6)在空调的反应和药物渴求这样的结果。
  • 继续:继续使用毒品的第二阶段的特点是参与不同的神经递质,包括多巴胺在伏隔核,杏仁核促肾上腺皮质激素释放激素,额叶扣带电路中的谷氨酸。宽容的发展,剂量及给药途径往往改变与进展,四,使用频繁的结果(4)
  • 解毒和退出:从鸦片和其他中枢神经系统抑制剂的解毒和撤出期间,谷氨酸和蓝斑去甲肾上腺素,主要涉及引起的相关症状(6)
  • 复发后持续缺席:牵连复发阿片类药物使用的大脑区域包括前额皮层,前扣带回和杏仁核。去甲肾上腺素和肾上腺皮质激素释放激素参与应激诱导复吸。 γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸介导的脑系统,强迫和习惯的行为,并参与调解线索引起复发(6)

病理生理学

鸦片公差 :公差是指以减少重复给药的药物的有效性。遇到既缓解疼痛的阿片类药物的临床使用和使用海洛因的康乐(10)耐阿片类药物的影响。瞬态管理阿片类药物耐受源于持续管理,导致古典或慢性容忍的发展。短期受体脱敏可能宽容发展的基础,可能涉及亩,三角洲受体蛋白激酶C,蛋白激酶A和β-肾上腺素受体激酶(β方舟)的磷酸化。长期容忍被认为可与腺苷酸环化酶活性的增加,反 ​​调节环磷酸腺苷水平的下降(5)。 容忍程度可以影响环境的变化,在出现药物使用。在先前药物摄入有关的线索存在,宽容是显着增强,到一个新的环境中观察到的公差。因此,以前没有相关的环境与药物管理阿片类药物的管理,将与容忍能力越低,因此风险较高(10)的过量。

阿片类药物依赖:阿片类药物依赖作为一种中枢神经系统紊乱所导致强迫吸毒行为的神经生物学变化的特点是最好的说明。由于长期使用的结果,产生内源性阿片类药物的细胞停止运作和退化,导致用户成为身体外源性阿片类药物依赖(11)。 根据经典理论成瘾,阿片类依赖的需要,以减少困扰,作为撤军是一个危难的物理表达结果。这被称为负钢筋的行为。这一假说已被质疑的发现,身体依赖程度不能预测随后的渴求强度,也不排毒和恢复身体依赖性不以防再犯。此外,撤军的动机方面是独立撤出的躯体症状的强度和模式(12)。 替代假说集中于多巴胺系统的mesocorticolimbic,在脑和几个脑区的项目,包括伏隔核和内侧前额叶皮层腹侧被盖区的解剖途径中的作用(12)。 滥用药物的依赖性特征推断从停止给药后的戒断症状的出现改变的生理状态。缓解日益严重,停药引起的消极情感状态可能会加强继续吸毒,并直接促进发展的依赖(11)

分子基础:阿片类药物不同的生物效应是通过具体的阿片受体分布于整个中枢和周围神经系统表现。鸦片类药物(或内源性阿片肽)结合后,阿片受体,调节多种细胞内信号通路。阿片受体在阿片类依赖的参与是毋庸置疑的。这是可靠证明阿片受体拮抗剂,如naxolone在阿片类药物成瘾者的戒断症状快速沉淀(13)。 反复暴露于短效阿片类药物可导致持久的改变在阿片受体动力学,跨膜信号和受体后信号转导(14)。 阿片类药物依赖,需要持续激活阿片受体,这种慢性的信令过程,最终导致基因转录的蛋白质的功能变化(13)。 阿片受体是G蛋白受体家族的成员,并使用每个阿片受体信号转导的抑制性G蛋白。阿片受体有五种不同形式的G蛋白调节的范围从腺苷酸环化酶和离子通道,丝裂原活化蛋白激酶的效应不同的频谱,交互能力。各阶层的效应,这些亚型的特殊和差别法规,结合成一个复杂的信号网络介导阿片行动。在阿片信号的巨大多样性源于从数组效应和信号分子的功能与G蛋白β伽玛复杂交互(13)。 阿片类药物的长期管理导致分子和细胞的适应,迅速发展成为耐受性和依赖性。上调称为superactivation腺苷酸环化酶,腺苷酸环化酶反应,是本组织改编的经典标志(13)。 G蛋白信号导致基因表达的变化,长期阿片类药物引起的神经系统功能的改变,涉及基因表达的变化。许多阿片类药物引起的信号汇聚在转录因子的水平,虽然很少被称为阿片类药物耐受性和依赖性的发展有关的基因转录的确切机制(13)

加固机理:与药物滥用的责任,有习惯形成的,可以在各种不同的大脑区域本地化的行动。滥用药物的模仿或增强大脑中的内源性的化学信使的行动(15)。 中脑边缘多巴胺系统是可能的基板后,鸦片类药物的行为产生增强作用。 (奖励)的积极和消极的(厌恶)加固鸦片亩和Kappa受体激动剂介导的脑边缘多巴胺系统(12)。 阿片类药物产生抑制,抑制GABA的神经元在腹侧被盖区的多巴胺能神经元的加固。这样的结果(9)在伏隔核和其他脑边缘mesocortical的大脑区域的多巴胺激增。的神经化学级联与差异GABA能细胞分布在腹侧被盖区和伏隔核和伏隔核的多巴胺终端亩或κ-阿片受体的激活开始。这种激活奖励和厌恶的影响,通过增加或减少在伏隔核的多巴胺的释放。中等刺中多巴胺和鸦片的伏隔核的GABA能神经元的抑制作用,可以协同促进阿片强化作用。到腹侧被盖区谷氨酸传入的增加可能有利于激活多巴胺神经元阿片强化作用。在伏隔核中谷氨酸活动的增加可能会降低激活伏隔核的GABA能细胞的鸦片行动。此外,阿片类药物在伏隔核的5 -羟色胺增加调节5 -羟色胺和/或5-HT3受体的激活阿片强化作用(14)

阿片类药物滥用/依赖的风险因素

海洛因实验的高风险人士包括那些滥用酒精或大麻,那些沉迷于酒精或其他药物的一级亲属,而那些沉迷于海洛因海洛因实验的风险高,或与朋友和联营公司(4)。 当然,并非所有的人士服食毒品视为高负债高达上瘾药物的滥用和依赖年底。尝试海洛因的人当中,估计有23%的海洛因依赖,速度可比可卡因,但比大麻(16)。 预期药物作用和使用管理范围内设置,在使用毒品的社会学习中发挥的重要作用。由于阿片类药物,像其他药物,增加多巴胺的营业额,导致有条件的响应,阿片类药物的使用可能会成为日常生活的活动条件。因此,环境的刺激成为有力鸦片类药物的使用,它可以触发对毒品的渴望(15)。 药物的医药营销和广告的知名度,也可发挥的作用,通过改变这些药物对摄入的态度(15)。 青年,社会学习方面使用毒品是可能的,根据使用药物的成年人在他们的家庭和社会网络建模(15)

在阿片类药物在美国和互联网接入处方药的书面处方的显着增加可能解释部分增加阿片类药物滥用和依赖。然而,尽管互联网是一个重大问题和一些增加阿片类药物滥用的帐户,同样的速度增加,已不被发现,其他处方药,如兴奋剂,这表明其他因素参与(15)。 在医学中的变化是实行也会影响处方的做法。初级保健医生提供更多的照顾疼痛的病人,而不是疼痛专家的比例,增加转移和滥用的潜在(15),在急诊提到的增加并非纯粹占处方增加;例如,从1994年-2002芬太尼提到增加50倍以上,而处方的数量只增加了7.2倍。类似的过度增加,急诊提到相对处方已与羟考酮,但没有吗啡或二氢(15)

疼痛患者的处方阿片类药物滥用的危险因素:预测对疼痛患者的阿片类药物的依赖,包括药物滥用相关的诊断,积极为阿片类药物毒理学,和其他医疗诊断。其他病人在风险包括那些与特发性疼痛(没有明确的病因)或高层次的心理困扰或残疾(3)。 酗酒和其他药物依赖往往被视为对慢性非癌性疼痛的阿片类药物的禁忌症。

临床疗效

吗啡和其他阿片类激动剂在下列共同的生理效应的份额(5)

  • 镇痛;
  • 情绪的变化和奖励的行为;
  • 神经内分泌功能的破坏;
  • 呼吸的改造;
  • 胃肠道和心血管功能的变化;
  • 其他影响:阿片类药物也可能会影响反射;特别吞下/咳嗽反射,瞳孔散大。吗啡和相关的阿片类药物抑制咳嗽反射(5)在延髓的咳嗽中枢的直接行动。吗啡和最亩和Kappa受体激动剂也收缩瞳孔的副交感神经刺激神经 ​​激发学生(5)

具体的鸦片类药物

全激动剂

海洛因
海洛因,或二乙酰吗啡,是一种高度有效的,半合成无水乙酰吗啡镇痛。海洛因被普遍认为没有显着的阿片受体活性;然而,海洛因被迅速代谢为6 - 乙酰吗啡和吗啡。虽然二乙酰吗啡和6 -乙酰吗啡容易穿过血脑屏障,吗啡本身是慢得多,这样做,因此,海洛因可被视为一种前体药物,有利于大脑的吗啡项(17)。 药物迅速进入脑静脉注射后,它结合万亩,KAPPA,和其他立体的阿片受体在蓝斑结合位点(4)。 发病euphorigenic行动是鼻腔摄入后约30分钟,15分钟后,皮下注射,静脉注射后几乎在瞬间,持续时间约3至4小时(4)。 与许多其他阿片类药物,海洛因减少的预期性焦虑情绪或身体上的痛苦,并改变对疼痛的感知(4)

海洛因抢手的影响,包括激烈的安宁,欣快,镇痛,摇头丸和知足立即下面的静脉注射,最想要的状态的感觉中枢混浊。许多新手海洛因使用者遇到的不利影响,如轻度恶心和呕吐。然而,容忍这些影响很快就达到了(4)。 海洛因成瘾者的生活方式,严重降低寿命。已发现年龄调整的死亡率要高于总人口的更大,至少七次调整年龄,死亡通常是由于暴力或药物影响。此外,复制最紧张繁忙的愿望可能迫使海洛因成瘾者的剂量升级,导致急性海洛因过量(4)

可待因
可待因是约60%作为有效的口服与注射镇痛和呼吸抑制。几个如levorphanol,羟考酮,美沙酮,可待因类似物,有一个口头到肠外效力的高比例,在更大的口服生物利用度(5)反映肝脏首过代谢。摄入可待因约10% O-去甲基吗啡。可以自由和共轭吗啡可待因治疗剂量后尿液中发现。可待因阿片受体的亲和力非常低,是由于其转化为吗啡,可待因的镇痛作用。然而,这种药物的镇咳效果,可能涉及不同的受体结合可待因本身。可待因的血浆半衰期为2至4小时(5)

曲马多
Ultram售出的曲马多是一种人工合成的的可待因模拟弱μ-阿片受体激动剂。曲马多是阿片类药物,其镇痛效果的一部分由去甲肾上腺素和5 -羟色胺摄取抑制(5)之间的不寻常的。曲马多是为有效地治疗轻度至中度疼痛的吗啡或度冷丁。它是单剂量口服100%以下肌肉注射68%的生物利用度。 μ-阿片受体的亲和力曲马多只有1/6000th,吗啡,。然而,O -去甲基曲马多的代谢产物主要为2至4倍的母体药物的烈性,并可能部分解释了镇痛效果。体育与曲马多的依赖已报道(5)

levorphanol
(品牌名称左旋Dromoran)的levorphanol是市面上唯一的morphinan系列的阿片激动剂,它具有非常类似吗啡的药理作用。的levorphanol代谢速度低于吗啡,有12至16小时的半衰期(5)

哌替啶
度冷丁是主要万亩受体激动剂。这剂,可根据品牌名称杜冷丁,不再推荐用于治疗慢性疼痛因代谢毒性的关注。哌替啶不应使用超过48小时或剂量大于600毫克/天。中枢神经系统的影响是相似但不完全相同的吗啡。在equianalgesic剂量,度冷丁生产可比镇静,呼吸抑制,如吗啡的兴奋。可能会遇到一些病人烦躁不安。哌替啶可引起中枢神经系统的兴奋,震颤,肌肉抽搐,痉挛,主要是由于积累代谢物normeperidine的特点(1)。 已经开发出一种镇静作用的宽容的吸毒者在很短的间隔反复大剂量可产生兴奋幻觉,震颤,肌肉抽搐,瞳孔散大,反射亢进,惊厥综合征的特点(5)。 卫生专业人员(5)主要是滥用哌替啶。

地芬诺酯和Lopermide
芬诺酯(止泻宁或Lonox阿托品相结合),洛哌丁胺(Imodium)杜冷丁,是由FDA批准用于治疗腹泻的同源物。这些药物减缓肠胃蠕动,影响肠道的圆形和纵向的肌肉,大概是通过在肠道内的阿片受体的相互作用(5)

芬太尼和同源
芬太尼是一种人工合成的阿片类药物有关的phenylpiperidines。类似其他亩受体激动剂芬太尼及其同系物(舒芬太尼,瑞芬太尼,阿芬太尼)的行动。芬太尼在麻醉实践是一个流行的药物,因为其相对较短的时间达到高峰的镇痛作用,迅速终止后,小弹丸剂量效应,相对心血管稳定性。芬太尼是大约100倍,比吗啡更有效,和舒芬太尼是大约10倍以上,芬太尼有力。这些药物通常是静脉给药,大大超过吗啡脂溶性。时间到峰值镇痛迅速,通常在5分钟内。呼吸抑制的潜力是其他μ-受体激动剂与更快速的发病相似。芬太尼和舒芬太尼治疗慢性疼痛已成为更广泛,贴剂,提供48小时或更长时间的缓释(5)。 芬太尼提供通过透皮路线长达72小时的,含2.5补丁,5,7.5,或10毫克芬太尼。主要是滥用芬太尼注射剂型(Sublimaze)和贴剂,但不完全是由于可用性和邻近的卫生专业人员之间的一个问题。芬太尼可从补丁中提取并注入或补丁的内容可能会被咀嚼,咽下或吸入。即使是已经连续3天使用的修补程序包含足够的芬太尼(1)被滥用。

美沙酮
美沙酮作为德国在第二次世界大战期间为响应难以取得生鸦片止痛剂(18)首次合成。美沙酮是一种长效的μ-受体激动剂(5)与定量类似吗啡的药理特性。美沙酮是从胃肠道吸收,口服30分钟内可在血浆中检测到。峰浓度出现在皮下或肌肉注射1或2小时内脑(5)。 口服生物利用度接近90% (18)。 在对比海洛因,美沙酮的活动几乎完全是由于母体药物,而不是它的代谢产物。该药的特点是很长,但充满变数,一半生活。美沙酮的主要消除途径之一是N-去甲基,细胞色素P450 3A4(CYP 3A4)所涉及的主要酶。抑制CYP3A4的药物如酮康唑,红霉素可增强和延长美沙酮的效果。其诱导药物如利福平,卡马西平和苯妥英会产生相反的效果(19)。 肝病可以增加美沙酮的半衰期,但没有肾功能衰竭(18)

美沙酮的一些特征性质及其镇痛活性,其口服给药,抑制身体依赖者戒断症状的行动延长期限,它能够证明与重复给药的持续影响疗效(5)。 美沙酮的最重要的优势之一是它缓解鸦片类药物,复发的主要原因,和许多块海洛因,这有助于加强禁欲的愉悦效果的渴望(18)。 在美沙酮诊所,美沙酮是通常在混合果汁的准备,以阻止四使用个人剂量配药。美沙酮还规定痛苦。直到最近,有很少的证据表明,从疼痛管理美沙酮引水发生任何实质性的规模。多数改行美沙酮用于海洛因成瘾者的自我治疗阿片戒断症状。到目前为止,还没有证据,造成重大数字新阿片类药物成瘾者的美沙酮美沙酮诊所的分流(1)

丙氧芬
丙氧芬(达尔丰)结构与美沙酮,主要μ-阿片受体结合,产生镇痛和其他中枢神经系统的影响,看到类似吗啡的鸦片类药物相似。作为镇痛药,丙氧芬是有力的如可待因口服约50%至65%。平均水平的一半生活在血浆中的丙氧芬单剂量后6至12小时。非常大剂量产生吗啡耐受成瘾程度的呼吸抑制,表明丙氧芬和吗啡之间的不完全交叉耐药性。政府通过肌肉注射或静脉途径静脉及软组织严重损害结果。丙氧芬的广泛普及,大部分已经结果(5)对有关责任可待因上瘾夸张的关注。由于潜在的严重或致命的心脏节律异常的风险增加,FDA要求制造商自愿撤回丙氧芬(20)从2010年的市场。

左旋,阿尔法Acetylmethadol(LAAM)
左旋,阿尔法acetylmethadol(LAAM)最早是由德国化学家于1948年。早在1952年,LAAM被认定为代理超过72小时,可以防止戒断症状。 1993年,FDA批准用于治疗阿片类依赖LAAM (21)。 LAAM是美沙酮更有力的衍生工具,并与LAAM阿片类药物替代疗法设计上的优势,建立和完善美沙酮(18)的弊端。关于心律失常和后续利用不足的风险加剧的担忧导致的的LAAM制造商在2004年从美国市场撤回的药物(18)。 LAAM行动开始,90分钟,比美沙酮慢。然而,行动的持续时间(48至72小时)显着更长的时间,使管理,每周3次。类似的美沙酮,LAAM抑制戒断症状和非法使用阿片类药物产生交叉耐药性。平均每日剂量是75到115毫克,LAAM的不利影响是罕见和美沙酮(18)相媲美。

二氢
二氢可待因是一种半合成的衍生首先在20世纪20年代作为镇咳和镇痛的临床使用。口服10毫克,最高水平观察1.3小时(22)。 二氢呈现出复杂的代谢模式,包括O-去甲基,N-去甲基,6 -酮减少相应的6-A型和B-6-hydroxymetabolites。 2D6酶去甲基二氢成氢吗啡酮,它具有比二氢亩约束力更强的3碳位置。可待因相似,它已经提出二氢是一种前体药物。其镇痛性质通常被认为是等效的可待因(22)(23)

羟考酮
羟考酮的结构,以二氢相似,除了在14碳羟基。羟考酮,作为盐酸盐,是一种纯激动剂,阿片类药物,自1917年以来,已在临床使用。与可待因和氢可酮,羟考酮是在自己的权利的强效镇痛药,而不是一种前体药物,虽然2D6活动创建活动的阿片类镇痛药的代谢产物的oxymorphone(综合和镇痛Numorphan销售)。羟考酮,适用于因口服生物利用度高(60%),但也可给予静脉注射,肌肉注射,皮下注射,或直肠。镇痛效力和脂溶性,羟考酮是吗啡相比,这两种药物具有类似的滥用潜力。与幻觉,发生与羟考酮比吗啡更很少的例外,这些药物的副作用是非常类似(24)。 羟考酮自1995年以来,已在美国销售的奥施康定,附表II口服控释片剂。羟考酮也可根据各种商号,,包括Percodan和Percocet,其中包含2.5毫克至10毫克羟考酮与阿司匹林或对乙酰氨基酚组合立即释放片。奥施康定的范围从10毫克至80毫克的羟考酮的含量。内服时,奥施康定片在12小时内释放羟考酮。然而,羟考酮控释机制是由破碎的平板销毁时,可以哼了一声,咽下,或注射。正是这种大量的活性药物在较短的时间(比较完整的片剂和低剂量立即释放形式)的交付基础痴迷者在奥施康定的利息(1)

氢吗啡酮
氢吗啡酮是一种半合成的吗啡和典型μ-阿片受体激动剂的药理特性股份氢化酮。氢吗啡酮是一种比吗啡更有效的止痛剂;一毫克的基础上,氢是有力的口头的5倍和8.5倍,有力静脉。氢吗啡酮可以管理由输液,肌注,口服或直肠(25)。 常规释放氢吗啡酮口服后,药物迅速吸收,经过肝脏首过消除约50%。终端静脉注射后消除半衰期为2.5至3小时。淘汰的主要模式是由氢吗啡酮-3-葡糖苷酸,主要代谢产物的尿中排泄。有些代谢​​产物可能有大于氢吗啡酮本身的镇痛活性,但不太可能作出贡献的药理活性。副作用与吗啡(25)

混合激动剂/拮抗剂
混合激动剂,拮抗剂化合物已开发与希望,他们将有很少让人上瘾的潜力和创造少呼吸比吗啡和相关药物的抑郁。然而,实现同等程度的镇痛产生的副作用类似的大小,和一个"天花板效应",限制金额达到镇痛,经常看到这些药物。此外,一些混合激动剂拮抗剂药物,如喷他佐辛和nalorphine,可产生副作用(5)不经常用纯激动剂,包括严重的,不可逆转的精神系统的影响。药物,如纳布芬和布托啡诺是竞争亩受体拮抗剂,KAPPA受体激动剂介导的镇痛效果的行动。喷他佐辛定性类似于这些药物,而且是一个较弱的万亩受体拮抗剂或部分激动剂,同时保留其κ-激动剂活动。丁丙诺啡为部分μ-受体激动剂(5)

喷他佐辛
喷他佐辛努力合成一个有效的止痛剂,很少或根本没有可能​​被滥用。与斗殴的行动和弱阿片拮抗作用,对中枢神经系统的影响模式是类似吗啡类鸦片类药物,包括止痛,镇静,呼吸抑制。高剂量(60至90毫克) (5)可以沉淀烦躁不安和精神系统的影响。

纳布啡
根据贸易名称Nubain的,纳布啡,是阿片激动剂,拮抗剂纳洛酮和羟吗啡酮,用频谱的影响,定性类似于喷他佐辛,但较低的潜力,产生烦躁不安的副作用。虽然剂量为10毫克或更少,产生一些副作用,高剂量(70毫克),可以产生精神系统的副作用,如烦躁不安,赛车的想法,和扭曲的身体形象。纳布啡的长期管理,可以产生身体依赖性和戒断(5)

布托啡诺
布托啡诺是一个类似喷他佐辛的行动资料morphinan同类。它通常是更适合比慢性疼痛急性疼痛缓解。主要的副作用包括嗜睡,乏力,出汗,漂浮的感情,和恶心。虽然精神系统副作用的发生率低于喷他佐辛equianalgesic剂量,他们是定性相似。身体依赖性布托啡诺可开发经常使用(5)

丁丙诺啡
丁丙诺啡最初建议于1978年,作为一种替代的口服阿片类药物替代治疗阿片类成瘾者。丁丙诺啡是一种半合成的鸦片类衍生物,从众多的自然发生的鸦片生物碱蒂巴因, (26)。 丁丙诺啡,Buprenex或Subutex出售,是一种长效的部分,被列为附表三,麻醉药品,美沙酮及LAAM,附表二(18)阿片受体激动剂。最低需要抑制阿片类药物的使用剂量为每日约4毫克。丁丙诺啡高剂量(32毫克),导致在增加治疗效果,但效果的延伸,它可以持续长达48小时, (26)。 丁丙诺啡酒精中毒,震颤性谵妄,并与单胺氧化酶(MAO)抑制剂治疗的患者禁忌使用。致命丁丙诺啡中毒的情况下,几乎总是涉及polyintoxication (26)。 一旦停药,戒断综合症的发展,在2天至2周的延迟出现。丁丙诺啡戒断症状和体征是典型的温和吗啡型撤出大约1至2个星期(5)。 更良性的戒断症状是由于部分激动剂亩受体和弱的Kappa受体拮抗剂财产属性(24)

阿片受体拮抗剂
阿片受体拮抗剂,具有明显的治疗阿片类药物过量的治疗价值。阿片类药物的结构相对较小的变化,可以转换成一个激动剂药物对抗行动,在一个或多个阿片受体类型。阿片受体拮抗剂,包括nalorphine,levallorphan,纳洛酮,纳曲酮和纳美芬。有趣的是,纳洛酮也出现阻止安慰剂药物和针灸的镇痛作用。纳曲酮和纳洛酮有很少或根本没有可能被滥用(5)

急性阿片类中毒的症状和体征

滥用阿片类药物在急性和长期影响的结果。急性阿片类中毒的症状和体征包括嗜睡,呼吸下降,欣快,判断力(27): 学生(或瞳孔散大与度冷丁)收缩;兴奋;冷漠,烦躁不安,嗜睡,意识丧失,昏迷,躁动或迟缓;降低呼吸,心率下降;肺水肿;社会判断受损;口齿不清;受损的注意力和记忆力;和职业功能受损。研究表明,在致命的过量的发病率的增加是不使用鸦片类药物的人的数量增加的结果。致命的过量的可能机制包括宽容的损失,与其他中枢神经系统抑制剂的协同作用,或全身性因素(28)。 虽然发生的所有阿片类药物使用过量的风险,海洛因过量是最常见的。

合法规定的鸦片类药物滥用/依赖的法律责任

有广泛的共识,急性和慢性疼痛患者经常收到的创建依赖的恐惧,疼痛控制不足。这是典型的一项调查显示,其中35%的加拿大家庭医生报告说,他们绝不会开处方阿片类药物的一个主要障碍中度至重度慢性疼痛的37%确定的依赖阿片类药物的结果(29)。 这些统计数字反映在医生的态度,导致痛苦和不必要的痛苦的治疗经历疼痛的患者(30)之间。对此,联合委员会和其他组织已制定认证标准,认为疼痛是第五生命体征,评估时,其他生命体征测量(1)。 然而,有关的治疗疼痛和疼痛治疗的阿片类药物的使用不足的日益关注,也有关于处方阿片类药物依赖及过量死亡的重新关注(1)。 不同的关注下治疗疼痛和便利的依赖,强调事实上,直到最近,疼痛管理和网瘾专家很少沟通。疼痛管理医生正确地关心自己减轻疼痛和传统低估了他们的病人之间的依赖,这样的病人,往往只是从进一步照顾被解雇。另一方面,网瘾专家,很少遇到疼痛患者的生活质量得到了极大改善阿片类药物,而是从失败的患者疼痛治疗方案(1)

直到20世纪90年代,附表二阿片类镇痛药,主要用于在手术室和门诊设置,为他们静脉注射或肌肉注射。最近,非肠外附表二阿片类药物已被FDA批准用于在治疗中度至重度疼痛。许多这些新的代理商是预先存在的阿片类药物,高剂量,缓释剂型包括奥施康定(羟考酮控释口服制剂),康定(硫酸吗啡配方),和Palladone XL(制定氢吗啡酮盐酸盐),所有这些都实现真正的临床需要提供长时间的不断升高,血浆水平没有与短效的版本看到的波动。这些长效制剂可减少药物欣快效应和减少疼痛,疼痛治疗之前,它成为建立先发制人的效果,而不是后,高剂量时,可能需要更有效。然而,这些配方可以通过压碎药片或胶囊,摄取粉滴鼻,舌下含服,或口头或溶解在水中的粉末和注射物质滥用。这些摄入的方法改变禁用缓释机制的药代动力学和非常高剂量的物质,这大大增加了强化效果与口服药物的消费在其不变的形式相比, (14)

依赖发展:病人,以最初的医疗条件所规定的药物依赖是指为医源性依赖。阿片类药物的处方分为两大群:短期阿片类药物,长期阿片类药物治疗慢性疼痛与急性疼痛治疗。在对比罕见的关联依赖短期使用,长期阿片类药物的管理,估计在2.8%至18.9%的患者,这与滥用或阿片用户之间的依赖率在阿片类药物滥用或依赖导致总人口(15)。 衡量疼痛控制是否足够的方法之一是要考虑是否增加阿片类药物的使用功能恢复的改善,身体能力,心理福祉,家庭和其他社会交往,医疗资源利用,这是权衡白天镇静,精神错乱,便秘等副作用,如不良影响。平衡的愿望,以尽量减少医源性滥用或依赖的机会,为病人减轻疼痛的愿望困境的最后一句话来自权威的药理学教科书治疗的药理学基础 ,其中规定,"既不是耐受性和依赖性的存在,也不应不断干扰的恐惧,他们有可能发展适当缓解疼痛的阿片类药物的使用。"

阿片类药物滥用和依赖管理

阿片类药物依赖的治疗是基本上不存在,直到1935年,当美国公共卫生服务在美国肯塔基州列克星敦,用于治疗阿片类药物依赖,开设一家医院。然而,治疗完全是当时解毒。在1963年,纽约科学院建议,诊所建立阿片类药物依赖患者免除毒品。在这段时间里,研究发现,美沙酮作为由于其半衰期长,允许每日一次剂量可能有效的代理。今天,阿片类药物依赖的管理带来了不同的方法来实现不同的目标,根据病人的健康状况和治疗历史。这些治疗方法包括: (6)

  • 危机干预:导演在眼前的生存与鸦片拮抗剂逆转过量可能致命的影响;
  • 减害:旨在降低发病率和死亡率与肮脏的针头和过量使用;
  • 解毒/退出:旨在消除从病人的身体滥用鸦片类药物,通过逐步锥度和长效的鸦片替代或通过超快速鸦片解毒;
  • 维持治疗或鸦片类药物(激动剂)替代疗法:针对减少/消除非法使用阿片类药物和生活方式的稳定。维修如下解毒/撤出,如美沙酮或丁丙诺啡,病人是锥形短效阿片类药物,并介绍了长效阿片类激动剂,。患者仍激动剂治疗的短期,长期或无限期地取决于个人的需要;
  • 禁欲导向治疗:在治疗治疗。病人是短效阿片类药物逐渐减少,在排毒/撤军进程和可放置鸦片拮抗剂减少复发的目的。

危机干预:在急性过量反应,短效阿片受体拮抗剂纳洛酮被认为是黄金标准。纳洛酮是在有效地扭转了过量患者的呼吸抑制和昏迷。有没有证据表明,皮下或肌肉注射使用的是劣质静脉注射纳洛酮。这也促使讨论纳洛酮提供一般公共管理以外的医疗治疗急性阿片过量(6)

减少伤害,减少伤害的措施主要是,以减少阿片类药物滥用的发病率和死亡率,并减少公害(31)。 作为这种努力的一部分,采取措施,防止和减少过量的频率和严重程度已经确定。招生与代理商,如美沙酮和丁丙诺啡在阿片类药物替代疗法,大大降低了过量的风险以及感染和非法使用鸦片等后遗症的风险(31)

教育:减少造成伤害的危险,涉及教育对多种药物的使用和针头交换方案(31)。 一个检讨作者指出,有积极的证据虽然有限,支持教育,管理非注射的路线,简短的干预措施,并监督注射设施(32)。 为了提高响应过量,滥用鸦片类药物及他们的家人和朋友应教导简单的心肺复苏技能,以保持昏迷用户活着,直到紧急医疗人员到达。联营公司的用户,应鼓励过量发生时,要叫救护车。应纳洛酮阿片用户提供的测试和评估;纳洛酮可以通过现有的网点分布,如针头和注射器的交流,药房,紧急医疗设施,或治疗机构。海洛因使用者也应鼓励切换到非注射给药的路线,以减少相关的发病率和死亡率(31)

针具交换项目:交换针头方案已被证明是有效的减少与毒品有关的健康问题,减少注射频率,增加进入和保留在药物治疗(8)。 据一审查,有足够的证据证明疗效,有效性,财务效益,建议针头交换和推广方案(33)。 重要的是要注意有关感染的预防策略提供针头交换方案中的所有参与者,已在这一人群中的发病率增加的艾滋病毒和其他血源性病原体(33)所指出的。

注射室:医疗监督的注射室是官方指定的地区,注射鸦片类用户,经常使用海洛因的人士,可以不逮捕的恐惧和知识注入,医疗援助,如果过量发生。自1986年以来,瑞士等设施已经存在,自1994年以来,在德国,自1996年以来在荷兰。用户房间的目标是促进健康和减少危险行为和公害,对过量的减少和卫生的具体重点。一些描述性研究已显示出显着的影响(33)减少伤害和减少公害。

海洛因海洛因维修保养:是海洛因处方的医生监督下实施。此选项可以改善健康和减少海洛因过量,非法使用鸦片类药物和犯罪。然而,强大的障碍海洛因维护存在于美国(32)

解毒和取款

减量激动剂治疗阿片类药物依赖患者的过程通常被称为排毒(24)。 不应该被视为解毒单独治疗只应在一个精心策划的复发预防方案的范围内推广(8)。 使用的三个主要的解毒治疗方式是阿片受体激动剂,非阿片类药物,快速和超快速阿片类戒毒(24)。 戒断最经常采用的方法是一个缓慢的,监督的排毒期间,通常美沙酮是阿片受体激动剂,为受虐鸦片的替代(34)。 美沙酮是最常用的阿片类激动剂,由于每天一次的给药方便(24)。 美沙酮是高度血浆蛋白结合,并积累更容易比所有的身体组织中的海洛因。美沙酮也有一个较长的半衰期约22小时,这使得撤出比海洛因更困难。与美沙酮替代疗法,具有较高的初始辍学率(30%至90%)和早期的复发率。替代药物解毒选择包括可乐定(或无美沙酮),咪唑安定,曲唑酮,或丁丙诺啡(34)

超快速阿片类药物解毒

超快速鸦片解毒(UROD)已发展为阿片类药物通过避免使用全身麻醉撤军的身体症状的一种手段。 UROD由重型镇静或全身麻醉下纳曲酮辅助排毒。化工镇静已用于自停药管理20世纪40年代初。发生在戒断管理的重大突破,除了在化学镇静(35)与鸦片拮抗剂。 UROD在1990年推出,主要是由私人执业医生,在一个以营利为目的的设置(35)

UROD也被称为快速,超快速,或麻醉辅助解毒。扩散方面的原因之一是,麻醉辅助程序用于商业和提交的注册商标或专利。因此,其他研究人员已经制定过程中的小说的名字。建议分类(35)

  • 超快速鸦片解毒(UROD):全身麻醉,持续时间<6小时;
  • 快速阿片类药物解毒(杆):深度镇静;持续时间6至72小时;
  • 压缩鸦片解毒(COD)和纳曲酮压缩鸦片解毒(NCOD):持续3至6天;之前,由前下镇静阿片类戒断期间引进的纳曲酮。

UROD技术在所有常见的基本主题是一个愿望,凝结成一个较短的时期排毒过程,削弱身体不适的认识,并缩短阿片类药物的病人的最后一剂之间的时间滞后,并转移到维护纳曲酮(35)。 这是通过沉淀撤出后的管理深度镇静或麻醉下阿片受体拮抗剂。绝对禁忌症包括妊娠;心脏病史或临床上怀疑,慢性肾功能不全,肝脏疾病,目前对苯二氮的依赖,酒精,或兴奋剂;和精神病史。相对禁忌症包括治疗抑郁症和不稳定的社会环境的历史。一个全面的计划,以稳定这类病人手术前应进行。需要阿片类药物与慢性疼痛综合征的患者是不是很好的候选人,除非他们的痛苦可以通过其他方法控制(34)

UROD相对于其他排毒方法也有一些弊端。麻醉过程有关的严重不良事件的报道。一个随机对照试验直接比较,并没有充分的麻醉明确指出,沉重的镇静或全身麻醉,不应该被使用,因为它并不赋予戒断症状的严重程度或启动或维修率增加任何优势,它增加了纳曲酮的辅助解毒为潜在的威胁生命的不良事件。纳曲酮诱导,麻醉辅助丁丙诺啡或可乐辅助解毒排毒一个试验比较,发现没有在撤出的严重性和完成率的差异。然而,可能危及生命的UROD麻醉相关的不良事件进行观察。作者的结论,数据不支持使用麻醉排毒(36)。 沉重的镇静相比,轻度镇静并不赋予额外的好处,在不太严重的撤销或纳曲酮维持治疗的起始和保留率增加的条款。对不良事件的风险,货币成本高,使用重症监护资源稀缺建议,不应进行这种形式的治疗。

激动剂更换或戒酒治疗
阿片类药物依赖患者提供两个原则处理方式:的激动剂维修或戒毒门诊或住院药物免费治疗。既可以是有效的,与每个没有明确指示,虽然激动剂维护导致更大的待遇保留(37)。 合理的做法,将是一个初步的门诊或住院治疗患者的治疗相对较新的激动剂维护适当的患者治疗失败的历史,更大的疾病的严重程度,或吸毒过量的历史,转诊。纳曲酮是最强有力的法律诱因,投弃权票,家庭参与到监测治疗,或并发的入学率和参与,在心理干预的患者(37)保留。目前,有没有能够扭转对学习和动力系统的依赖药物的影响的直接干预。

美沙酮
发表在1965年首次证实阿片类药物依赖美沙酮治疗的疗效。美沙酮是目前最便宜的和经验验证的代理,在使用阿片类药物替代疗法。有研究表明一年的治疗保持率80%,显着减少,非法阿片类药物的使用(24)。 个别及小组辅导,是主要的辅助疗法,主要包括认知行为和支持表达方法。有一些证据表明,隆胸的密集心理治疗的美沙酮显着提高的结果(24)。 努力提供美沙酮在办公室设置已经成功,尽管联邦法规限制的供应商的灵活性(36)

25至30毫克的剂量开始治疗,并正在逐步滴定在5 - 10毫克,每天递增到所需的60至120毫克的范围。低剂量与治疗剂量低于80毫克每天或更高的积极成果(24)。 美沙酮是符合成本效益。对比,估计6个月的费用是一个未经治疗的吸毒者中,约$ 21,000 $ 20,000为监禁吸毒者,在参加美沙酮维持治疗方案的病人为$ 1750 (24)。 通常情况下,有可能是一种信念,鸦片的用户应该能够停止使用所有药物。虽然一些成功停止,依赖是一个经常复发,严重的健康风险和心理障碍,多数患者的慢性问题(37)。 不幸的是,严重的耻辱围绕美沙酮治疗的病人,但也由专业人员最严重,这是经历。这可能构成障碍(38),以支持治疗。疗效文学的审查结论,高剂量的美沙酮(每天50毫克)比低剂量(每天​​50毫克),在减少非法使用鸦片更有效。此外,高剂量的美沙酮,更有效地比低剂量丁丙诺啡(<8毫克)。高剂量的美沙酮治疗保留和减少非法使用鸦片的措施(38)相比,高剂量丁丙诺啡(8毫克) 。

busprenorphine
丁丙诺啡提供多种优势,包括超过美沙酮温和突然停药后的戒断症状,过量的风险较低,持续时间较长的行动,让隔日给药(24)。 确定阿片类药物成瘾者差异回应丁丙诺啡与美沙酮亚尚未明确规定。然而,慢性不太严重的海洛因依赖患者丁丙诺啡更充分地受益于比从一个纯粹的美沙酮等阿片激动剂(24)。 研究支持丁丙诺啡为阿片类药物维持治疗的可行的替代方案。然而,其混合激动剂/拮抗剂行动需要特殊的考虑。丁丙诺啡可能是促成阿片类戒断,被切换短效阿片类药物的患者必须放弃非法至少24小时前发起丁丙诺啡治疗阿片类药物的使用。另一个缺点是与舌下给药路线。本届政府提出了一些困难,因为平板电脑是比较大,缓慢溶解在舌头和吞咽减少其有效性。此外,过渡到从长效阿片类药物丁丙诺啡是很难的(19)。 更有效地比低剂量减少非法使用鸦片类药物,具有同等的功效,主要治疗成果的措施美沙酮丁丙诺啡高剂量(12毫克或更高)。美沙酮,丁丙诺啡的主要优势是其优越的安全性(19)

口服吗啡缓释
吗啡是有效的​​,每天服用一次的缓释配方,是一个可行的替代治疗阿片类药物依赖。这些配方大大拖延时间,口服后达到峰值浓度,导致延迟发病的行动,增强效果非常微弱,当它是口服。多次试验表明,缓释吗啡与美沙酮(19)约等于疗效。

二乙酰吗啡(海洛因)
海洛因的药代动力学特性使得它比作为维修药物使用的理想,和海洛因维护的主要理由已经根本不回应任何其他治疗方法治疗的患者。虽然初步结果似乎是积极的,这表明治疗海洛因可有与患者亚群的地方,使用标准化的协议还需要进一步研究。值得注意的是,研究至今清楚地表明,有或没有美沙酮海洛因维护,可以实现安全。比标准美沙酮或丁丙诺啡治疗海洛因维护成本相对较高,是这种方法的缺点。然而,至少有一项研究表明,结合美沙酮,海洛因可能超过美沙酮单独的成本效益(19)

激动剂更换及心理疗法
增加任何心理支持激动剂替代疗法显着降低在治疗过程中非法使用;处理保留和后续业绩也有所改善(33)。 一般有两种心理疗法用于治疗成瘾疾病。第一类包括开发用于治疗抑郁和焦虑的治疗,后来被用于治疗成瘾障碍者适应,其中的例子包括认知行为治疗,支持传神治疗,和人际关系治疗。第二类包括专门成瘾障碍的人,如密切相关的动机访谈和动机增强治疗的疗法(39)。 药物辅导,成瘾障碍的另一种方法,强调禁欲,在12步计划的参与,并与社会,家庭和法律问题的援助。不被视为药物咨询心理治疗,因为它集中行为和外部事件,而不是心灵内部流程(39)。 与阿片依赖患者的心理治疗,大多数研究已经进行美沙酮计划实际上是药物治疗/心理研究。除了 ​​药物干预,美沙酮计划通常使用的行为,停止使用非法药物和其他改善的突发事件(39)

面向禁欲治疗
禁欲为导向的干预的主要目标是治愈,这是长期稳定,所有阿片类药物戒断定义。禁欲是实现两个阶段:排毒和预防复发。在面向禁欲计划的成果一般都是穷人(33)。 解毒药物治疗期间的主要目标是,以减轻戒断的严重程度和相关的窘迫和医疗并发症,提高病人继续接受治疗的动机。撤出也可以减少心理的措施,如应急管理或辅导,并作为讨论,除了药物治疗,心理治疗,提高疗效。丁丙诺啡和可乐都用于管理的戒断症状,但丁丙诺啡的优势,与可乐相比,其有利的副作用和福祉和心理变量的正面影响(33)有关。

阿片受体拮抗剂治疗
传统复发的预防方案涉及9个月或以上的长期住宿安排,经常使用的治疗性社区格式。最近,药物治疗剂,如纳曲酮,已添加,以减少复发的危险。鸦片拮抗剂治疗的缺点是在排毒的辍学率很高,这在大多数的纳曲酮维护研究具有高度选择性的患者样本。纳曲酮的维修或预防复发治疗应保留,只对那些积极性都很高的长期总禁欲和其他社会心理稳定的患者。可能也适用于孕妇,无法稳定美沙酮或丁丙诺啡与纳曲酮预防复发。警告患者应减少容忍纳曲酮治疗后,可能会增加过量的风险。纳曲酮治疗的首要问题是符合低,保持在6%至45%不等的治疗(40)。 提高治疗依从性的策略,包括纳曲酮维护与应急管理相结合,涉及提供券兑换的商品和服务队伍的纳曲酮的摄入量和无毒品尿液(40)。 目前,审评结论:"纳曲酮的疗效是没有足够的证据来证明它的使用,在维持治疗的阿片类药物依赖" (40)

12-Step/Self-Help程序
阿片类药物滥用和依赖的12步计划包括禁毒无名氏(NA)和美沙酮无名氏(MA),仿照戒酒无名会(AA),基于禁欲的支持和12步的模型为基础的自我改善计划后复苏。机管局被广泛认为是最成功的治疗酗酒和帮助成千上万酗酒实现清醒(41)。 12步的模式,强调接受的依赖是一种慢性进行性疾病,可以通过禁欲被捕,但无法治愈。额外的元素,包括心灵成长,个人的责任,并帮助其他上瘾者。通过诱导在吸毒者意识的转变,12步计划提供了一个全面的解决方案,是一种情感上的支持资源(41)。 虽然在NA和MA的疗效和患者预后的研究是非常有限的,许多著名的研究人员强调的重要作用,在12步计划的持续参与滥用药物的复苏起着(41)

禁毒匿名(不适用)
相对更成立机管局,也有一些研究发表在NA。然而,一些研究已经发现不适用的功能,以帮助新的和长期的成员投弃权票,从鸦片和其他毒品的重要信息。正在积极为超过1年的时间内NA赞助强烈被发现与赞助商的持续戒烟率的大幅改善。这表明,其他新的吸毒者提供指导和支持,是一种方式,以提高自己的禁欲的可能性(42)

美沙酮无名氏(马)
马于1991年开始时,在巴尔的摩的一个美沙酮维持治疗门诊的工作人员出席了北美会议和观察到的妇女,接受"周年芯片",从海洛因戒断识别,只被告知,当她返回芯片共享,美沙酮帮助维修成为可能。这名工作人员的人去发展为接受美沙酮治疗的12步计划(43)。 千年生态系统评估的基础上相信"美沙酮是一个复苏的治疗手段,可能会或可能不会停止的时间,取决于个人的需求",并继续禁欲,滥用药物,包括酒精,是首要目标复苏。大多数马会议主办美沙酮诊所,并有至少600毫安章全球(43)

针刺
耳针是最常见的滥用药物,包括鸦片类药物的滥用和依赖,在美国和英国,针灸方法。这项技术包括针灸针在外耳的双边插入(44)。 有争议推定针灸行动机制。西方科学家试图解释其对人体的电磁系统的行动,针灸针,电势差,刺激细胞外离子流。中国的从业者,已经使用了几千年的针灸治疗的弊病的范围很广,疏通或删除"气",或生命能量过剩的影响归因沿简称为经络的主要渠道, (44)。 从精心设计的研究结果表明,耳针治疗是不足够的独立作为阿片类药物依赖治疗疗效。安慰剂反应率是可观的,证据并不表明需要在针灸治疗的阿片类药物成瘾的患者疗效验证的定性和定量的严谨的类型。常见的不良事件包括从针灸针的疼痛,疲劳,出血,晕厥和晕厥是罕见的。报告多达86%的患者(44)心情放松。有一些证据,疗效的差异可能是由欧洲和亚洲血统的人之间的种族的生理上的差异影响。

在妊娠的阿片类药物使用

与物质依赖的妇女人数继续使用添加剂的物质,尽管对胎儿的潜在危害的认识。在子宫内暴露于阿片类药物相关的变量发病的严重程度和暴露的婴儿多达55%至94% (45)戒断症状。阿片类戒断是一种慢性脑功能的药物作用的生理反​​弹。快速阿片类戒断孕妇,可能会导致早产,新生儿也可能是致命的(46)。 包括使用阿片类药物对胎儿和新生儿的不良影响的报告(46)

  • 胎儿生长受限;
  • 宫内胎儿活动增加撤出;
  • 郁闷的呼吸运动;
  • 早产;
  • 胎膜早破;
  • 胎粪污染的羊水;
  • 围产儿死亡。

新生儿戒断综合征(NAS),可能会导致破坏母婴关系,睡眠觉醒异常,喂养困难,体重减轻,癫痫(47)。 仅支持治疗相比,阿片类药物治疗的NAS恢复到出生体重减少了时间,降低了支持治疗的时间,增加住院时间。有没有证据证明对治疗失败的影响。与阿片类药物治疗已被证明是在婴儿与NAS优于苯巴比妥和地西泮(48)。 与物质依赖治疗的孕妇,心理和药物治疗往往结合。心理治疗包括应急处理,强化社区,婚姻行为治疗,认知行为技能培训,激励增强,12步的方法。

海洛因:海洛因迅速穿过胎盘的血液屏障。四海洛因使用者所生的婴儿大约三分之一,表现出新生儿撤出的迹象,显示新生儿癫痫发作的小少数(4)。 美沙酮维持治疗已被发现,是一种有效的减少危害策略,可以减少急性戒断问题,包括癫痫发作(4)

美沙酮 :谁是阿片类药物依赖的孕妇应维持在最低有效剂量美沙酮解毒,如果企图,应在孕中期(47)。 结果是穷人离开治疗的患者。可能会导致胎儿暴露在低出生体重,头围较小,黄疸,血小板,虽然这些条件的原因是难以区分美沙酮和其他同时使用的物质。在新生儿美沙酮会产生身体依赖性和随后的戒断症状,​​可能不会出现,直到出生后48小时,无论产妇剂量。美沙酮暴露的婴儿在正常范围内的认知功能在1 - 2年的评估(49)。 母乳中的美沙酮的水平似乎要小(49)

丁丙诺啡丁丙诺啡已被管理的成功作为一个维修更换阿片类阿片类药物依赖的孕妇。胎盘转移可能比美沙酮少,减少胎儿暴露和随后的依赖和戒断。丁丙诺啡有劳动和分娩并发症和新生儿戒断综合症的发病率较低(46)。 然而,丁丙诺啡进入母乳,并与丁丙诺啡治疗护理期间,强烈建议对(49)

羟考酮:羟考酮代谢noroxycodone,羟,和他们的葡萄糖醛酸,主要通过尿液排出体外。羟考酮已检测到母乳中,虽然没有发现在实验动物致畸,不建议在怀孕期间使用。出生的婴儿母亲滥用羟考酮管理特别关注,是因为药物及其代谢物检测酶联免疫法,通常为尿胎粪鸦片屏幕使用的方法是很难(48)

阿片类药物依赖治疗的预后

患者接受治疗阿片类药物依赖和滥用其他物质之间的复发率很高,与其他慢性复发性条件,包括高血压,哮喘患者。很多情况下是由于复发治疗不合格,缺乏改变生活方式(39)。 激动剂替代疗法的持续时间通常为至少1年的建议,有些病人会无限期地收到激动剂替代疗法。持续时间较长的治疗与禁欲率较高,从非法阿片类药物(42)。 但仍有许多未知的有关终止长期阿片类药物替代疗法的患者的治疗效果。有些病人旨在实现所有阿片类药物的总禁欲,但很少有人知道病人的特点和策略,在那些保持戒断。这是可能的,至少有一些人仍然从所有鸦片类药物戒断患者做一个12步的支持计划,如Na,帮助(42)

全球视野

估计有11万人是海洛因或其他阿片类药物,具有很高的发病率和15倍的原因包括过量,如人类免疫缺陷病毒感染(HIV)感染,结核病和肝炎的死亡率相关条件的依赖(50) 。艾滋病毒感染全世界约10%被认为是由于注射吸毒,全球约230万人,估计有慢性肝炎与艾滋病毒治疗和结核病是难以实现,在这组C.遵守,并有助于耐药性的蔓延,包括多药耐药结核病。它已被测量,非法使用毒品的社会成本已发现相媲美,烟草和酒精,由于医疗费用的组合,生产力的损失和犯罪。最近世界卫生组织(WHO)的指引,已通过美沙酮维持治疗的阿片类药物依赖治疗的重要支柱。它已被证明,以减少过早死亡的三分之二和阿片类药物过量死亡十倍(50)。 此外,它极大地减少了非法使用鸦片类药物,犯罪和艾滋病毒的蔓延,艾滋病,肺结核和肝炎的治疗,提高坚持。美沙酮美沙酮治疗的首批研究发表在20世纪60年代以来,已广泛用于治疗阿片类药物依赖,并保存了全世界数百万的生命。

尽管高需要治疗,美沙酮为阿片类药物依赖的人及其他服务的覆盖全球的差,限制高收入国家的大多数治疗。许多国家已开始试验和小规模的方案,这已经证明了类似的成效,在那些高收入设置。然而,只有少数的低收入和中等收入国家的迅速增加,一些人接受治疗阿片类药物依赖和其他减少危害措施,以防止艾滋病,结核病和病毒性肝炎的蔓延。中国是一个例子,作为迅速扩大美沙酮维持治疗方案(发起于2004年,现占地30多万鸦片用户)已在吸毒者和他们的家庭生活质量显着改善,在这个人口在减少艾滋病毒的蔓延(50)。 伊朗伊斯兰共和国是另一个国家迅速增加其阿片类药物依赖治疗。然而不幸的是,这对阿片类药物依赖负担得起的和有效的治疗方法,仍然无法在其他大多数低收入和中等收入国家,因为它们仍然面临着许多挑战,在扩大美沙酮维持治疗方案。因此,无论是使用毒品和与毒品有关的艾滋病毒流行继续在这些国家的破坏性影响(50)

总结

与阿片类药物依赖严重的发病率和死亡率,导致有效的治疗方法的发展和进步依赖的理解。最近,处方鸦片类药物的滥用已成为相当普遍,部分是因为这类药物在互联网上的可用性。这导致了在过去很少折磨的人群中的阿片类药物滥用和依赖。因此,医疗,心理健康,和其他医护专业人员在各种设置可能遇到的与阿片类药物使用障碍的患者。从本课程的内容所获得的知识,可以大大协助医疗专业人士,在识别,处理,并与阿片类药物使用障碍的患者提供适当的转介。

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