Posttraumatic 重音混亂

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

Posttraumatic 重音混乱(PTSD) 是严肃的忧虑混乱由精神创伤的经验触发。一在4 个体暴露于精神创伤将开发PTSD 。精神创伤的受害者是医疗保健的频繁用户, 但掩护很少完成并且多数sequelae 依然是未被发现。近年来, 它变得显然, PTSD 是主要健康关心在美国和全世界。不幸地, 它继续穷地被认可并且不好的被治疗的, 持久病态虽则起因于混乱。风险因素为精神创伤和PTSD 不是相同的。它是异常使PTSD 存在在隔离: 一个或更多轴I 混乱最共同地将被发现共存。协会在PTSD 和共同的混乱譬如消沉, 忧虑、饮食失调、和酒精和滥用毒品之间流行。

目的对这个文件将提高对posttraumatic 重音混乱的理解(PTSD) 并且评估掩护形式为PTSD 。这是忧虑混乱的一个致衰弱的形式由严肃的精神创伤的个人经验触发(即, 性疟待或暴力犯罪的攻击、受害者或严厉汽车事故) 。未经治疗的疾病路线平均为超过5 年, 也许导致另外的精神病学的comorbidity, 包括一种很大地增加的风险主要消沉和自杀(1) 。医学治疗PTSD 以少量副作用是可能性并且它依然是一个迷人的想法, 和一个迎接在有效的药物时代以较少副作用。

流行病学:

流行病学表示, 精神创伤和posttraumatic 重音混乱的流行(PTSD) 是坚固的在现代社会。多数人民将体验一次创伤事件在他们的生活中, 并且25% 他们将开发混乱。人口统计和社会经济的因素并且充当在风险的一个角色为对创伤经验和随后PTSD 的暴露。精神病学的历史, 个人或在家庭成员, 增量可能被暴露在精神创伤和开发PTSD 一次被暴露。Posttraumatic 重音混乱(PTSD) 得到了增长的重视从其第一种公式化作为一个诊断在 精神错乱诊断和统计指南, 第三版 (DSM-III) 。

PTSD 率频繁地被学习了在人暴露于不同的具体精神创伤象作战、性攻击、强奸、自然灾害和其它极端事件。最近, PTSD 的流行被估计了在总人口使用全国性各自样品, 并且在样品从具体地区。PTSD 的生存期流行对估计从一般成人人口范围的勘测从1.0% 到9.2% (2) 。妇女是更高的风险为PTSD 比人。它并且是频繁在某些类型精神创伤以后(即, 强奸) 不管幸存者的性别。Norris 调查了不同的创伤事件的频率和冲击在东南美国人口。在那项研究中, 作者发现了流行的7.3% 为当前的(在过去年之内) PTSD 在体验了精神创伤的个体之中。看当前的PTSD 的流行率用不同的精神创伤, 最低的率同作战(2%) 和最高联系在一起以性攻击(14%) 。数据并且表示, 一个当前的PTSD 诊断是频繁在暴力犯罪、死亡, 或事故以后比在各种各样的环境危害(7% - 11% 以后对。5% - 8%, 各自地) (3) 。

性别: 风险因素为对精神创伤的暴露和为PTSD 用不同的研究是那, 人是在更高的风险为创伤曝光比妇女。Norris (3) 报道, 这个区别是重大的为生存期(p=0.05) 但不是通过年频率曝光-73.6% 在人对。64.8% 在妇女和19.5% 在人对。22.4% 在妇女各自。精神创伤1996 年底特律地区调查表示, 人两次有被暴露的妇女的可能性在他们是在危险中的事件(即, assaultive 暴力) 。
暴露和PTSD 的主要特征对精神创伤的由性别是:
人: 对精神创伤的暴露- 在更高的风险比妇女; 更加物理的攻击和其它威胁生命的情况; 父母亲滥用毒品; 早期的品行问题的父母亲离婚和历史。PTSD 风险-- 更加频繁如果精神混乱, 父母亲精神混乱的历史; 在更高的风险如果结婚在精神创伤之时; 降低教育; 作战; 童年忽视; 人身诬蔑和突然的意想不到的死亡亲人。
妇女: 对精神创伤的暴露-- 妇女是在更低的风险比人; 性攻击和童年父母亲忽视。风险因素包括感动, 忧虑或滥用毒品的历史; 父母亲精神病和滥用毒品; 父母亲侵略; 降低教育, 更加年轻的年龄, 结婚在精神创伤之时或早先结婚。都市住所和更低的收入是重大预报因子。PTSD 风险-- 妇女是在更高的风险比人; 更加频繁如果精神混乱的历史; 父母亲精神混乱; 父母亲侵略; 更加年轻的年龄和预先的精神创伤曝光是重大预报因子。主导的精神创伤, 譬如, 性攻击, 强奸, 突然的意想不到的死亡亲人增加风险。

种族: 没有族群是在更高的风险为PTSD 的一贯性。它被看见更高在nonwhites 之中虽然在一个统计地non-significant 水平。

个性和精神病学的历史: 依照与相关各种各样的精神混乱(即, obsessive-compulsive 混乱、dysthymia, 和躁郁病的混乱) 。它能由关于行为的问题的历史预言在15 年之前的年龄(即, 窃取, 说谎, 无故缺席和故意破坏) 并且PTSD 的率增加了以关于行为的问题的数量。被滥用当孩子增加开发PTSD 的可能性。早先感动并且/或者忧虑混乱的历史是PTSD 的一个重大预报因子在两个性别。患者与PTSD 是2.8 倍可能有精神病学的病症的历史在他们的亲戚。

类型精神创伤: Davidson 等(4)注意到, 最频繁的精神创伤由有PTSD 的人报告是(i) 威胁或危急关头, (ii) 看见某人伤害了或杀害了, (iii) 物理攻击、(iv) 事故, 和(v) 作战。PTSD (80% 的) 最高的速率看在强奸案件。PTSD 的其它高可能性包括作战、童年忽视, 和童年人身诬蔑。暴露的生存期流行对任一个创伤情况的总之人口证明是一样高的象90% 。这表明高可能使每个人成为暴露在至少一次创伤事件在他们的寿命期间。而且, 它是相当共同被暴露在超过一精神创伤和为创伤情况再发生横跨时间。人们暴露了在精神创伤象作战或性攻击和人陈列PTSD 与那些创伤经验有关承受对他们的健康和他们的健康悟性的有害冲击。misdiagnosis 可能, 不承认, 和不适当的治疗依然是高为PTSD 和导致PTSD 的高直接费用。有并且与生产力有关损失在工作的间接费用。

Posttraumatic 重音混乱生物(PTSD):

由其自然PTSD 生物是根本上另外形式重音生物因为它描述发生很好的一个过程在重音不再是完全存在之后。因而, 这混乱生物的根本问题是一个描述为什么有是身体的疏忽返回到其前创伤州。看起来较不重要考虑重音实际生物在论及这个问题因为PTSD 不是重音一个不可避免的结果。更多比那些一半显现出PTSD 并且看上去从这混乱恢复。PTSD 症状由于被概念化了生物和心理反应小瀑布跟随与恐惧相关和其他脑系统的活化作用。对创伤重音的暴露导致恐惧反应, 介入一致和瞬间生物反应启蒙帮助估计危险的水平和然后组织一个适当的关于行为的反应。重音-- 特殊深刻重音-- 结果在在儿茶酚胺和氢化皮质酮的dose-dependent 增量。更加伟大致压力素, 更高的严肃两激素的水平。amygdala 是担当主要接口在知觉经验之间, 譬如主要接口在知觉经验之间, 譬如看见攻击者和察觉他们有害的意图的征兆的脑子机构, 并且最后反应这信息(5) 的生物化学和关于行为的系统。参见神经解剖学路下面:

迄今, 几个重要声明可能被做关于PTSD生物。首先, PTSD 生物不看上去完全地反射被观察在创伤事件之时的生物改变。其次,不是所有生物改变在PTSD 反射创伤经验的相似的方面。的确, 一些生物改变也许与风险有关为PTSD 和实际上解释其它生物反应的发展。一些改变也许是创伤重音反应的次要后果或也许显现出以回应PTSD 症状。第三, PTSD 生物似乎, 在众多方面, 不同的比生物改变被观察在其它精神混乱, 特殊主要压抑混乱。这是特别有趣因为PTSD 许多症状与症状是相似在主要压抑混乱, 并且精神创伤幸存者频繁地符合诊断标准为两混乱。有许多空白在我们的知识关于PTSD 生物, 主要因为我们没有, 作为领域, 被映射在发展变动之外使用预期, 纵向方法。作为对PTSD 生物的我们的理解增长, 我们能了解各种各样的治疗的行动机制。

PTSD 和感动混乱:

症状交叠在PTSD 和压抑混乱之间是坚固的。两混乱主要特点包括睡眠干扰、被减少的集中、退避和撤退、缺乏兴趣和乐趣在活动, 和隔离从其他人的感觉和距离。PTSD 有或没有主要消沉, 看来是重要风险因素为suicidality 。自杀的行为出现被发现最频繁在个体以PTSD 主要诊断比较所有其它诊断。有趣的是, 有comorbid 消沉PTSD 病人报告了更加自杀的观念化比那些非沮丧的个体与PTSD 。诊断混乱和症状重叠在PTSD 并且其它忧虑混乱之间是可观的。增加的自主神经系统的激励生理学症状、强烈的心理困厄、Derealization 或对丢失的控制的depersonalization, 和恐惧是所有典型的PTSD 和恐慌混乱。社会恐惧、具体恐惧、广场恐怖症, 和PTSD 所有份额退避症状。睡眠干扰、困难集中, 和不安定性对所有忧虑混乱是共同。PTSD 和精神病混乱comorbidity 是一个相对地未开发地区, 但通常大概发生比被期望。在深刻住院治疗期间为精神病个体, 治疗干预集中于精神病的认知解体的安定和改善, 经常留下PTSD 症状未被认出和治疗了。饮食失调病理学可能代表绝望企图使一名受损伤的患者调控巨大感动州和修建连贯感觉自已和意味在socio-cultural 上下文之内对薄和秀丽出神。

PTSD 和物质使用混乱:

一定数量的研究提供了PTSD 、受害, 和物质用途混乱共同的co 发生。三条主要原因路被假设了。自已疗程假说; 关系在这些混乱之间是, 物质用户由于他们的高风险生活方式安置自己在危险中为对精神创伤的暴露并且为那个原因是可能开发PTSD 。第三个潜在的解释为高的comorbidity 是, 这些个体有粗劣的应付的战略并且/或者改变在也许提高感受性和恶化PTSD 路线的脑子神经化学方面。总而言之, 关系在PTSD 和滥用毒品混乱之间是复杂的, 但它是可能的在许多情况下, 物质用途混乱也许显现出作为企图自已medicate PTSD 痛苦的症状。在任一个单独案件, 关系在这些混乱之间, 按起始的顺序和症状恶化和介绍, 应该被探索提供单独地被剪裁的治疗。

PTSD 和慢性骨盆痛苦:

慢性骨盆痛苦, 一般被定义作为至少6 个月non-cyclic 痛苦期间, 足够严厉要求卫生保健或导致伤残和发生在地点譬如骨盆, 先前胃肠墙壁在或在umbilicus 之下, 降下, 或屁股。慢性骨盆痛苦估计有流行的15% 在再生年龄的妇女之中和占10% 妇产科咨询和40% 诊断laparoscopies 执行总之医院。精神创伤的协会以粗劣的健康也许是适当一部分对PTSD 的发展起因于精神创伤。许多妇女以慢性骨盆痛苦失败对治疗, 复发率起反应是高的并且慢性骨盆痛苦患者使用不均衡的相当数量医疗保健资源。假设充满慢性骨盆痛苦妇女有精神创伤的高速率和经常是治疗耐火, 这是理想的人口审查精神创伤和PTSD 的作用在健康状态。患者与PTSD (相似与主要消沉象严厉是可能报告他们的痛苦, 比较那些没有PTSD, 既使当没有为区别的明显的客观医疗依据在痛苦强度上(8) 。所以, 全面治疗战略将需要瞄准PTSD 精神创伤或恶习的症状和历史在充满慢性骨盆痛苦妇女。此外, 为PTSD 的一台自已额定的掩护仪器可能起一个有用的工具作用对于triaging 有精神创伤的历史病人在妇科学设置以便将演讲精神创伤的作用在慢性骨盆痛苦中的具体治疗干预能被开发。Comorbid PTSD 同粗劣的健康和相关的质量生活结果联系在一起在其它医疗上不适的患者人数。PTSD 早期的诊断是重要的, 因为及时治疗起始改进长期结果和防止多余和持续的痛苦。

心理社会的干预-- 认知关于行为的治疗(CBT):

许多受害者从创伤经验恢复没有开发重大长期sequelae 。传统上以及精神创伤和其治疗的心理作用的当代概念化假设, 特别处理创伤经验需要发生使补救发生。的确, 想法, 受损伤的个体的治疗应该包括某种暴露的形式对创伤事件的有一个悠久的历史在精神病学方面。PTSD 被介绍了入DSM-III 作为忧虑混乱几乎2 个十年前。二套认知关于行为的规程共同地被使用了以这混乱: 曝光规程和忧虑管理规程。曝光规程包含技术被设计帮助患者面对恐惧情况、对象、记忆, 或图象和包括系统的减低敏感和水淹。

在当代曝光治疗, 患者典型地被鼓励面对恐惧的和被避免的记忆和情况用2 种主要方式: 能想象的曝光-- 在哪些患者被指示生动地想象创伤事件和大声描述它, 与发生在事件和活体内曝光期间的想法和感觉一起。这包括与将触发与精神创伤相关的恐惧和忧虑的外在情况、地方或活动的交锋。第二套治疗包括忧虑管理规程。这个认知关于行为的治疗的形式包括一套为处理忧虑的技能或工具譬如呼吸和放松训练, 正面自已对话, 认知更改结构, 社会技能训练, 想法停止, 和扮演。一种常用和相对地很好被学习的忧虑管理治疗为PTSD 是Meichenbaum 的重音接种训练(坐), 由Vernon 和Kilpatrick 采取至于使用与被强奸者(6) 。

进展在开发有效的心理社会的治疗为PTSD 获得了, 许多患者充足地不有益于得并且其他人或拒绝进入治疗或过早地脱离。症状由个体体验与慢性PTSD 有时干涉以他们的准备参与治疗, 特别是症状退避。成功的治疗要求一个牢固和合作关系在患者和治疗师之间。因素同曝光联系在一起好结果并且认知疗法作为可信, 高刺激、高和规则出勤, 和缺乏包括治疗的悟性持续的外界影响。患者与严厉PTSD 经常有问题信任人民, 包括治疗师。所以治疗师应该做特别努力提供支持和转达同情和关心, 包括告诉患者在会议之间。灵活性在预定, 和重新编排任命经常必需。

Pharmacotherapy -- 抗抑郁剂治疗:

PTSD 病理生理学认为是multifactorial, 并且治疗历史上被瞄准了往可能的pathophysiologic 反常性的章程或往具体症状学安心。最近证据建议, serotonergic 系统并且去甲肾上腺素的系统也许是dysregulated 在PTSD,并且抗抑郁剂效力可能介入一个或这两个神经传送体的改进。

三轮的抗抑郁剂(TCAs) 并且Monoamine 氧化酶抗化剂(MAOIs): 最旧的疗程研究介入了三轮的抗抑郁剂(TCAs) 并且monoamine 氧化酶抗化剂(MAOIs) 并且建议了普通的效力为这些疗程。Desipramine (200 mg/day) 被报告是优越在安慰剂; amitriptyline (卑鄙dose169 mg/day) 在安慰剂是优越; phenelzine (卑鄙药量66 mg/day) 在安慰剂不是优越。imipramine 和phenelzine 在安慰剂是优越, 并且phenelzine 在imipramine 是优越为越来越少的闯入PTSD 症状。TCAs 和MAOIs 开放和受控审判的定量回顾建议, 全球性效力phenelzine (82%) 超出全球性效力TCAs (45%), 欠一部分对具体MAOI 好处为闯入症状。monoamine 氧化酶(RIMAs) 反演性抗化剂, 譬如brofaromine 和moclobemide, 不是可利用的在美国, 并且被学习了在PTSD 。Brofaromine (150 mg/day) 未被发现优越在安慰剂在12 个星期以后在患者与PTSD 。12个星期一次公开审判moclobemide (600 mg/day) 表明了PTSD 症状的改善(7) 。

有选择性的5-羟色胺Reuptake 抗化剂(SSRIs): fluoxetine 四次公开审判与灵活的药量的(20-80 mg/day) 至少8 个星期建议, fluoxetine 改进许多PTSD 症状。一次中间试验建议, 反应器从审判更好维护了他们的改善与fluoxetine 比安慰剂在6 个月双盲治疗以后。小公开审判与sertraline 有建议的改善在PTSD 症状在男性退伍军人、被强奸者, 和患者以comorbid 酒精中毒。合并的分析表明, sertraline 比安慰剂是更有效在星期2 以前审判, 并且意义往前被承受了从星期6 。它并且表明sertraline 优势在安慰剂在改善几生活水平措施。

其它抗抑郁剂和心情安定器: Nefazodone 显露才华在减少PTSD 症状。对92 个主题的合并的分析在这些6 次审判表明, nefazodone 是有用的为3 PTSD 症状群并且反应同更加年轻的年龄联系在一起, 是女性, 并且生存的平民而不是作战精神创伤。小公开审判建议, trazodone 和clomipramine 改进萦绕闯入症状。Venlafaxine, 有serotonergic 和去甲肾上腺素的行动, 改进PTSD 和主要消沉症状。Mirtazapine (30-40 mg/day) 被报告在症状的改善当使用作为一个唯一疗程在8 个星期以后和作为附属疗程与SSRIs 在4 个星期以后。心情安定器和治癫痫疗程并且被审查了为PTSD 的治疗。Lamotrigine (药量由500 mg/day 决定), 锂、carbamazepine 和valproate 建议了效力为PTSD 一些症状。心情安定器也许是特别有效的作为唯一或附属疗程为愤怒和易爆的行为共同在PTSD 。虽然PTSD 的未来治疗应该瞄准几个可能的病因学因素在PTSD, SSRIs 和其它抗抑郁剂是一种有为的最重要的治疗。

对Pharmacotherapy 的未来方法:

posttraumatic 重音混乱病理生理学(PTSD) 是非常复杂的。当前, 我们开始药物研究包括临床试验与代理, 譬如抗抑郁剂, anxiolytics,和anticonvulsants 的一种经验主义的方法, 最初地被开发为不同的目的。方法采用这里是理论相当经验主义的, 从什么开始为人所知关于PTSD 和然后预言也许在将来证明有效的类型独特的病理生理学药物代理。化合物这样组包括corticotrophin 发布因素反对者、neuropeptides Y 改进物、antiadrenergic 化合物、药物下来调控糖皮质激素的感受器官, 更加具体的serotonergic 代理、代理正常化opioid 作用, 物质P 反对者、N 甲醇D aspartate 便利, 和antikindling/antisensitization anticonvulsants 。

总结:

创伤曝光和PTSD 有对个体的健康, 医疗保健服务运用, 和一般作用的冲击。这样作用挑衅可观的经济负担不仅为那些人体验精神创伤和PTSD, 而且为卫生保健系统和社会整体上。当前, 定期评估为精神创伤的历史和PTSD 经常不发生在主要关心设置或在产科和妇产科设置。许多妇女以精神创伤和PTSD 的历史不接受适当的关心为他们精神病学的症状。繁忙的主要关心医师需要高效率和易使用的仪器帮助他们需要进一步评估的triage 患者。此外, 多项研究显示出, 产科医生和妇产科医师为再生年龄的妇女比或家庭实践医师或内科医生提供基于办公室的一般医疗评估并且, 越来越, 产科医生并且妇产科医师扩展了在整体妇女的主要医疗保健上的训练和专门技术。

编者按:

谈到精神健康干预, 世界健康报告2001 年, 推荐使精神健康治疗可利用在主要和其他医疗保健设置之内, 要求人员培训、监督, 和提及系统。这简要的回顾的目的将刺激新方法对pharmacotherapy PTSD 。假使这混乱独特的病理生理学, 看起来与PTSD 相关的反常性的仔细的考虑在人的重音反应应该为未来pharmacotherapy 这混乱提供可贵的提示。

资源:

  1. 世界卫生组织
    指南名单为健康紧急状态-- Posttraumatic 重音混乱(PTSD)
  2. 精神健康全国学院-- 健康全国学院(NIH)
    Posttraumatic 重音混乱(PTSD)
  3. 疾病控制中心和预防(CDC)
    应付一次创伤事件

参考:

  1. 精神错乱诊断和统计指南。(DSM-IV) 。第4 个编辑。华盛顿特区: 美国精神病学的协会; 1994 年。
  2. Samson AY, Bensen S, Beck A 等。岗位创伤重音混乱在主要关心。J Fam Pract 1999;48:222-7 。
  3. Norris FH 。精神创伤流行病学: 不同的潜在地创伤事件的频率和冲击对不同的潜在地创伤事件对不同的人口统计的小组。J 咨询Clin Psychol 1992;60:409-18 。
  4. Davidson JR, 休斯D, Blazer DG 等。Posttraumatic 重音混乱在社区: 一项流行病学的研究。Psychol Med 1991;21:713-722 。
  5. Yehuda R. Posttraumatic 重音混乱。NEngl J Med 2002;346:108-14 。
  6. Lecrubier Y. Posttraumatic 重音混乱在主要关心: 一个暗藏的诊断。J Clin 精神病学2004;65 (suppl): 49-54 。
  7. Schoenfeld FB, Marmar CR, Neylan TC 。当前的概念在pharmacotherapy 为posttraumatic 重音混乱。Psychiatr 服务。2004;55:519-31 。
  8. Meltzer-Brody S, Leserman J, Zolnoun D 等。精神创伤和Posttraumatic 重音混乱在充满慢性骨盆痛苦妇女。Obstet & Gynecol 。2007;109:902-908 。

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