Женская сексуальная дисфункция

WHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников. Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC).

Сексуальная близость является неотъемлемой частью жизни, и это тесно связано с эмоциональным и физическим благополучием. Сексуальная дисфункция охватывает широкий спектр вопросов в психологической, физической, межличностные и физиологического сферах. Изменения в сексуальной дисфункции создает существенные бедствие для некоторых женщин, но с тех пор часто цитируемое 1999 году исследования сделан вывод, что колоссальные 43% американских женщин в возрасте от 18 до 59 лет сексуальной дисфункции (1) , вариации норме трансформации в заболеваний. В этом исследовании, 27-32% женщин в различных возрастных категориях сообщили отсутствие интереса от пола, по сравнению с 13-17% мужчин. Такие различия гендерных привлекающих внимание и привести к всякие физиологические, социологические и психологические вопросы. В глобальном обзоре о важности сексуальности и интимности в 27000 мужчин и женщин в возрасте от 40 до 80 лет, 83% мужчин и 63% женщин рейтингу секс как чрезвычайно важно, очень важно, или умеренно важных в их жизни (2) . Несмотря на важность здоровой половой жизни для большинства людей, исследования показывают, что сексуальная дисфункция является распространенным явлением. Женская половая дисфункция является термин используется для описания различных сексуальных проблем, таких как низкие желания или интереса, снижение возбуждения, оргазма трудности, и диспареунии. Большинство эпидемиологических определения женской сексуальной дисфункции относятся к сексуальным проблемам, не требуя половым связанные с ними личные бедствия присутствовать, в то время как современные диагностические принципы из Американской психиатрической ассоциации и пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требуют личного бедствия как часть диагностические критерии "дисфункции ". Консультирование лиц и супружеских пар в отношении сексуальных трудностей, как правило, сложных процессов. Тем не менее люди обращаются за медицинской помощью, с надеждой на улучшение их личной жизни. Примечательно, что мужчины и женщины в большей степени готовы говорить о своем сексуальном поведении, когда "Интервью проводится в обстановке уважения и конфиденциальной и профессионально".

Цель этого документа заключается в обсуждении этиологии и диагностики женской сексуальной дисфункции и обсуждение ниже предлагает основные терапевтические подходы к управлению сексуальной жалоб. Хотя фармакологические варианты для лечения мужской сексуальной дисфункции продолжают размножаться, разработка таких препаратов для женщин остались далеко позади. Теперь, однако, количество агентов появляются, которые могут помочь заполнить этот пробел. Обсуждение детальной оценки и управления диспареуния и вагинизм выходит за рамки данной статьи, однако, диагноз основного этиологии для боли следует искать. Оба расстройства могут извлечь выгоду из образования, тазового дна физической терапии (в том числе биологической обратной связи и массаж), и психологическое консультирование.

Определение дисфункции

Определение сексуального здоровья, как это определено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): это состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия в отношении сексуальности, это не просто отсутствие болезни, дисфункции или физических дефектов. Сексуальное здоровье требует положительного, уважительного отношения к сексуальности и сексуальных отношений и возможности проведения приятного и безопасного сексуального опыта, без принуждения, дискриминации и насилия. Для сексуального здоровья, которая достигается и поддерживается, сексуальные права всех лиц, должно быть уважение, защиту и выполнено (3) . Четвертое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV) делит женской сексуальной дисфункции на четыре категории:

  1. Hypoactive сексуальным расстройством желания (HSDD) - постоянные или периодические дефицит или отсутствие сексуальных фантазий и желания сексуальной активности. Сексуальное расстройство отвращение, подмножество HSDD, определяется как - постоянные или периодические фобических отвращение к и предотвращение сексуального контакта с половым партнером, который вызывает личную бедствия (4) .
  2. Женские сексуальные расстройства возбуждение - постоянные или периодические неспособность достигать или поддерживать адекватную смазку влагалища или вульвы отеки (т.е., сексуальное возбуждение). В 2003 году Американской урологической ассоциации Фонда; подразделяются расстройства возбуждение в:
    • Комбинированное возбуждение расстройства - отсутствие чувства сексуального возбуждения от любого типа стимуляции, а также отсутствие или нарушение половых сексуальное возбуждение (вульвы отек и вагинальной смазки).
    • Субъективные возбуждение расстройства - отсутствие чувства сексуального возбуждения и удовольствия от любого типа стимуляции в наличие половых сексуальное возбуждение (вульвы отек и вагинальной смазки).
    • Генитального возбуждения расстройства - субъективное сексуальное возбуждение от не-генитальные сексуальные стимулы с ограниченной ощущения от половых трогательно и отсутствие половых сексуальное возбуждение от любого типа сексуальной стимуляции.
  3. Женский оргазм расстройство - постоянные или периодические задержки или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения.
  4. Сексуальные расстройства боль - это расстройство подразделяется на три категории:
    • Диспареуния - стойких и рецидивирующего генитального боли, связанной с половым актом.
    • Вагинизм - постоянные или периодические невольным спазм внешней трети вагинальных мышц, что приводит к боли в области таза и личные страдания.
    • Номера для coital сексуальной боль - стойких и периодические боли в области таза индуцированных без coital сексуальной стимуляции (4) .

Крайне важно, что мы начинаем понимать нюансы сексуальные проблемы наших пациентов, если мы хотим предложить эффективные предложения по обработке и управлению. Объективно обусловленные половых расстройств возбуждение весьма вероятно, происходит от нервно-сосудистых причин и, скорее всего, ответить на фосфодиэстеразы типа-5 (ФДЭ-5) ингибиторы, но субъективное возбуждение расстройства с нормальным вульвы и влагалищного исследования смазка не может ответить на эти средства. Сложность сексуальных расстройств возбуждение женщинами усложняет исследования пато-физиологии и потенциальных лечения фармакологическими из этих условий. Конфликтующие доказательств какого-либо блага ФДЭ5 ингибиторы, такие как силденафил, в лечении сексуальной дисфункции у женщин вероятно, возникает из-за отсутствия точности в определении условий у пациентов, для которых эти мероприятия являются целесообразными.

Фон

На основании вехой исследований в 1960-х годов, Мастерс и Джонсон разработал линейный, 4-ступенчатый модель сексуальной реакции, которая включала фаз возбуждение, плато, оргазм и разрешение. Каплан предложил альтернативные модели в 1979 году и было введено понятие желание как первый этап нормального полового цикла ответ. В этой модели, желание приводит к возбуждение, то плато, а затем оргазм и разрешение. Эта модель получила широкое признание, и большинство определений зрения сексуальной дисфункции, как прерывание 1 или более фаз этого цикла ответ. Эта модель была призвана отразить сексуальные реакции мужчин и женщин, однако, исследователи признают, что некоторые женщины не испытывают все пять фаз цикла и / или не может сделать это в последовательном прогрессии описано. Таким образом, эта модель была подвергнута критике, поскольку она не может отражать фактические опыта женщина (5) . Бассон предлагается альтернативная модель для традиционной линейной модели для учета сложности женской сексуальности и ее острую потребность в близости и эмоциональной близости. Это циклическая модель основана на близости и включает в себя комплексное половое раздражители, которые могут находиться под влиянием биологических и психологических факторов. Спонтанное желание, такие как сексуальные мысли и сознательное желание и фантазии, можно увеличить цикла, а также. Эта модель отражает зависимость от взаимодействия души и тела сексуального функционирования в женщин (6) . Спонтанное желание полового влечения может или не может присутствовать, особенно в возрасте женщины (7) . Для многих женщин, целью сексуальной активности является близость, и они могут искать сексуальных контактов для этой цели. В ответ на сексуальные раздражители, возбуждение может обеспечить и желания могут затем следовать. Пик эмоционального переживания и эмоциональное и физическое удовлетворение может или не может совпадать с физическим удовлетворением или с физиологическим-релизе, что происходит во время оргазма. Действительно, может быть бесконечное разнообразие сексуальной реакции женщин.

Рисунок 1. Мастерс и Джонсон модель описывает возбуждение цикла женщины как состоящую из четырех этапов: возбуждение, плато, оргазм и разрешение. Модель включает в себя способность женщин, которые достигли оргазма этапе испытывают многократные оргазмы (пунктирная линия).
Рисунок 1. Мастерс и Джонсон модель описывает возбуждение цикла женщины как состоящую из четырех этапов: возбуждение, плато, оргазм и разрешение. Модель включает в себя способность женщин, которые достигли оргазма этапе испытывают многократные оргазмы (пунктирная линия).
Рисунок 2. Модель Basson женской сексуальной реакции сочетает в себе элементы Мастера и модели Джонсона (возбуждение, плато, оргазм, разрешение) и модель Каплана (желание, возбуждение, и оргазм), а также включения желание близости и важности эмоциональных потребностей.
Рисунок 2. Модель Basson женской сексуальной реакции сочетает в себе элементы Мастера и модели Джонсона (возбуждение, плато, оргазм, разрешение) и модель Каплана (желание, возбуждение, и оргазм), а также включения желание близости и важности эмоциональных потребностей.

Предрасполагающие факторы

Подавляющее большинство сексуальных проблем обусловлены рядом факторов, часто сочетание биологических, психологических, и проблемы отношений. Некоторые медицинские и хирургические условия могут способствовать сексуальные трудности, как можно причин гинекологических. Условия, которые влияют на энергию и общее благополучие может косвенно влиять на сексуальное желание и реагирования, а также. Кроме того, условия, которые изменяют гормональный среды могут препятствовать сексуальной реакции. Онкологические заболевания и его лечения, включая химиотерапию, облучение, и хирургии, может представить смертности проблемы, изменять или удалять физические и психологические символы женственности, и влияют на самооценку, все из которых могут привести к чувствам снизилась сексуальности. Лечение неопухолевых болезней или их лечение может изменить образ тела и чувство собственного достоинства и может влиять на сексуальность. По существу, любые лекарства, которые изменяют поток крови, влияет на центральную нервную систему, вызывает сухость кожи и слизистых оболочек, или неблагоприятно влияет на уровни андрогенов биодоступность потенциально может препятствовать нормальной половой функции.

Сердечно-сосудистых причин: гипертония, коронарная болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда предыдущих.

Почечная причины: хронические заболевания почек; почечная недостаточность; диализа.

Эндокринные причины: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемией; надпочечников расстройствами; гипофиза расстройств.

Костно-мышечной причины: артрит, синдром Шегрена, аутоиммунных заболеваний.

Неврологические причины: рассеянный склероз, повреждения спинного мозга, болезнь Паркинсона, периферические нейропатии; цереброваскулярных событий; слабоумия.

Мочевой причины: недержание мочи.

Гинекологические причины: инфекций (Бартолин или Скен в железе инфекций, цистита, координационных вульвит); нетронутой девственной плевы или толстой брачный тегов; вульвы дистрофии; дерматит; вагинальной атрофии, рубцов (от эпизиотомии, вагинальной хирургии, или излучения); вульвы vestibulitis; вагинизма; тазовых инфекции (воспаление тазовых органов, эндометрит); тазовой масс (в том числе миомы); эндометриоз; интерстициальный цистит; цистоцеле, ректоцеле, выпадение матки; овариэктомии; гинекологических злокачественных новообразований и лечение.

Другие причины: рак молочной железы / мастэктомии; колостомы; urostomy; кожные заболевания; злоупотребления алкоголем и наркотиками; табакокурения.

Влияние лекарств на сексуальную функцию:

Лекарство Расстройство
Гипотензивные
  • Бета-блокаторы
  • Тиазидные диуретики
  • Другие диуретики (спиронолактон, acetazolemide)
  • Центрального действия агентов
  • Липидный лекарства
Желание, возбуждение

Пробуждение

Желание, возбуждение

Пробуждение

Желание, возбуждение
Психоактивные препараты
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
  • Трициклические антидепрессанты
  • Бензодиазепины
  • Лития
  • ингибиторы моноаминоксидазы
Желания, возбуждения, оргазма

Желания, возбуждения, оргазма

Желания, возбуждения, оргазма

Желание, оргазма

Желание, возбуждение

Пробуждение
Гормональные препараты
  • ГнРГ агонисты
  • Устные и не оральные контрацептивы
  • Прогестины
  • SERMs
  • Даназол
Желание, возбуждение

Желание

Желание

Сухость влагалища, диспареуния

Желание
Антихолинергические Пробуждение
Антигистаминные

(H1 и H2 блокаторы)
Желание, возбуждение
Амфетамины и связанных с наркотиками Возбуждение, оргазм
Наркотики Желания, возбуждения, оргазма
Седативные средства (включая алкоголь) Желания, возбуждения, оргазма

Скрининг на Сексуальные расстройства

Хотя сексуальная дисфункция является обычным явлением, это тема, что многие люди - пациентом и врачом, так - не решаются обсуждать. В данных, полученных от Национальной общественной жизни, здоровья и старения проекта (NSHAP), только 38% мужчин и 22% женщин в возрасте от 57 до 85 сообщили, что обсуждали секс с врачом с 50-летнего возраста, несмотря на высокую распространенность (> 50%) сексуальные проблемы (8) . Врач по инициативе допроса о сексуальности как было показано, значительно увеличить пациента отчетности сексуальная дисфункция (8) и поэтому должны быть включены в регулярную практику. Все пациенты должны пройти обследование на сексуальной дисфункции, и, возможно, наиболее естественный время сделать это на ежегодной или периодической здоровья визитом. Что касается отбора, краткая история сексуального статуса могут быть покрыты четыре основных вопроса:

  1. Вы сексуально активны?
  2. Является ли ваша сексуальная жизнь удовлетворяющих для вас?
  3. Ваша сексуальная активность удовлетворяющих для вашего партнера?
  4. Есть ли у вас какие-то сомнения вашей сексуальной жизни или функционирования?

Анкета может быть также включены в пациента форме потребления и использоваться в качестве инструмента предварительной консультации скрининг лучшего. Оценка пациента жаловались на сексуальные дисфункции должно включать подробное медицинское и сексуальной истории, полный медицинский осмотр, и лабораторные исследования, по показаниям. Области, которые могут быть начислены о каких-либо боль или дискомфорт, любое предшествующее лечение, первый сексуальный опыт, рано преподавания в отношении сексуальности, передающихся половым путем, беременности и истории сексуальные проблемы. Психологические, социальные и отношения историй также необходимы. Пациент должен быть оценен для беспокойства и депрессии из-за их потенциального воздействия на близость и желание. Партнер часто может быть важным источником информации. Таким образом, это может быть полезно иметь партнера присутствовать на какой-то момент во время посещения офиса и во время учебного процесса.

Оксфорд система оценок может быть использован для количественной степени дисфункции тазовых мышц этаж (9) . После тщательного историю и физическую экспертизу, проверку и надежные сексуальные анкеты функции, такие, как половой функции вопросника или женский половой функции индекса, должен быть введен в дальнейших количественных и качественных диагноз. Эти анкеты, в которых рассматриваются шесть различных областях (возбуждение, оргазм, желание, смазка, боль и общую удовлетворенность), было показано, что надежных оценочных инструментов для скрининга. Результаты различных областях поможет определить подтип женская сексуальная дисфункция, влияющих пациента. Распространенность тревогу сексуальные проблемы обычно пики женщин среднего возраста и значительно ниже, чем распространенность сексуальных проблем (10) . Это подчеркивает важность оценки распространенности сексуально связанные с ними личные бедствия в точной оценки распространенности сексуальных проблем, которые могут потребовать клинического вмешательства.

Подход к управлению

Женская половая дисфункция является многофакторной, часто с несколькими различной этиологии усугубляют проблему. Тем не менее, тщательный анализ и использование имеющихся терапии могут улучшить половую функцию для многих женщин. целей оценки пациента до начала лечения и использования ее целей для оценки прогресса. Это также дает врачу возможность установить реалистичные ожидания пациента. Хотя некоторые могут желания скромные улучшения в своей сексуальной жизни, другие могут ожидать, что лечение позволит им достичь идеальной основе прошлого опыта или культурных образов сексуальности. Оценка и лечение связанных условий до и во время сексуальной терапии дисфункции. Сексуальная дисфункция может быть сложным и их лечение может быть много времени и требует специальных знаний. С согласия, связи и пациента управленческие решения должны быть разделены между врачом пациента и других медицинских работников, которые лечат пациентов (например, кардиолог, психиатр). Также направление к психотерапевтам, пола терапевтов, или тазовой физические терапевты часто необходимо для решения конкретных аспектов лечения. Кроме того, для женщин с партнерами, партнеры должны участвовать в лечении. Это может включать в себя лечение сексуальной дисфункции партнера, если таковой имеется, и / или участия партнера в работе с продолжающейся отношения вопросы (11) .

Проблемы оценки лечения: Одна из мер, которые могут быть количественно и сравнить между исследований журнала событий, которая частоты сексуально удовлетворяющего событий. Однако, журнал событий, как правило, не оценки качественных изменений в сексуальной функции, такие как сексуальный интерес или уровень стресса. Большинство исследований сексуального лечения дисфункции использования проверки анкеты оценки как измерять результаты. Есть несколько анкет, которые используют различные вопросы и весы. Это затрудняет сравнение данных между исследованиями и лечения. Женская половая дисфункция обычно затрагивает более чем один аспект сексуальности (например, желание, возбуждение), и большинство терапии также влияние нескольких аспектах. Таким образом, как правило, не возможно определить изолированные сексуальные проблемы и выбора терапии, в частности целей, которые касаются. Основные предикторы сексуальной удовлетворенности физического и психического здоровья, и качество отношений с партнером, поэтому внимание терапия должна быть на мероприятия, которые оптимизируют здоровья, благополучия и партнерских отношений.

Номера для Фармакологические Терапия

Как и все в настоящее время фармакологического лечения женской сексуальной дисфункции имеют ограниченную эффективность и связанные с побочными эффектами и потенциальные риски, не фармакологической варианты должны включать начальное лечение для большинства женщин.

Консультирование - Психологические и отношения вопросы часто лежат в основе, усугубить, или усиливаются сексуальной дисфункции у одного или обоих партнеров. Как, например, основной причиной снижения сексуального желания и ответ отношения с ограниченной связи или скрытых конфликтов.

Изменения в образе жизни - Усталость, стресс и отсутствие личной жизни в значительной степени способствовать низкое либидо и сексуальные проблемы для женщин. Часто снижения стресса при поддержке группы, йога или другие методы релаксации или упражнения, или помощь с уходом за детьми и ведение домашнего хозяйства приводит к повышению сексуального интереса и удовлетворения. Поощрение пары установить регулярные "дата-ночь" и провести случайный или две ночи вдали от семейных обязанностей может привести к значительным улучшениям в сексуальный интерес. Исследования на сексуальную функцию последовательно демонстрирует повышенное либидо и удовольствие в новые отношения. Хотя женщины и мужчины не должно быть рекомендовано улучшить свою сексуальную жизнь просто поиском новых партнеров, их следует поощрять, чтобы принести новизну в свои текущие отношения. Чтение книг о сексуальности, посещение магазина с средства, предназначенные для увеличения сексуального удовольствия и расширения типичных сексуального репертуара эффективно повысить либидо и ответ.

Секс и терапии пар - Женщины с сексуальной дисфункцией часто выгоды от обращения к полу и / или пара терапевта. Секс терапевты часто являются высококвалифицированные консультанты, обладающий специальными знаниями в человеческой сексуальности. Они могут быть врачи, психологи и социальные работники с дополнительной подготовкой и опытом. Секс терапевтов просвещения женщин и мужчин о нормальной половой цикл реагирования и эффективно бороться с культурной или религиозной озабоченность по поводу сексуальности. Примеры секс ЛФК включают в себя обучение в надлежащее использование вагинальных расширители, которые очень эффективны в лечении большинства случаев вагинизма и диспареунии. Общение сексуальные симпатии и антипатии, в непредвзятость образом, можно изобретать новинки и улучшения удовлетворенности. Часто бывает необходимо, чтобы помочь восстановить пару интимности. Один из таких подходов включает в себя использование поведенческой терапии в виде ощущения-фокус упражнений или чувственный массаж, где один партнер предоставляет массажа и других партнеров обеспечивает обратную связь. Существует первоначально без участия сексуальной области. Идея заключается в повышении комфорта и связи между партнерами, ликвидации ожидаемых результатов, увеличить осведомленность о телесных ощущений, удаление половых фокус, и расширить сексуального репертуара (12) . Учитывая эффективность и высокую степень безопасности секс-терапии, консультации с сексолог в целом следует рассматривать условием для суда над фармакологической терапии для большинства женщин с сексуальной дисфункцией.

Тазовые физической терапии - Физиотерапевты с специализацию обучения в тазовой анатомии и функции очень полезны для пациентов с диспареуния, вагинизм, и тазовой боли (13) .

Психодинамической терапии - Хотя отношения консультантов и секс-терапевты очень полезны для психологически здоровых людей, женщин с психическими заболеваниями выиграют от соответствующего направления. Психические заболевания, особенно депрессия и тревога, связана с повышением вероятности сексуальной дисфункции (14) . Лечение основные психиатрические проблемы, с соответствующими фармакологии и / или психодинамической терапии может привести к улучшению сексуальной жизни.

Улучшение изображения тела - женщины зрения ее собственного тела влияет на ее сексуальный интерес и удовлетворение. Избыточный вес женщин с сексуальной дисфункцией должны приниматься с потерей веса. Кроме того, многие женщины испытывают никаких улучшений в своей сексуальной жизни, когда они инициируют регулярных упражнений.

Смазочные материалы - смазочные материалы во время полового акта и негормональные вагинальные увлажнители могут быть полезны как для пре-и постменопаузе с сухостью влагалища и диспареунии (15) .

Устройства - клиторальный устройство всасывания вакуума, EROS ЦИРП, является пищевых продуктов и медикаментов (FDA), утвержденных для женской сексуальной дисфункции. Его конструкция похожа на вакуумные устройства используются для мужской эректильной дисфункции. Это может улучшить местное возбуждение и реагирования за счет улучшения клиторального кровотока (16) . Устройство дороги и, вероятно, не более эффективны, чем менее дорогостоящие устройства можно приобрести без рецепта, таких как вибраторы.

Травяные добавки

Многие женщины заинтересованы в попытке более-счетчик травяные добавки, которые рекламируются широко и требовать, чтобы увеличить сексуальное желание и удовольствие. Женщины должны знать, что безопасность и эффективность этих продуктов не доказано, существует минимальный регулятивный надзор, и они часто дорого. Тем не менее, с учетом 30% предсказать реакцию плацебо и несколько побочные эффекты, женщины могут избрать суд из этих альтернатив. Один из таких продуктов является собственностью смесь растительных добавок (Avlimil T). Многие из компонентов T Avlimil являются эстрогенных, и животное данные исследования свидетельствуют о том, что продукт может стимулировать рост эстроген-зависимых опухолей молочной железы (17) .

Гормональная терапия

Терапевтических выбор для мужчины сексуальные проблемы продвинулись в последние годы быстро, и включают в себя как гормональные и негормональные варианты совершенствования или корректировки эректильной трудности. В отличие от женских половых фармакологии крайне ограничены. Хотя гормоны были опорой для лечения женской сексуальной жалобы, они не FDA, утвержденных по этому показанию.

Андрогены

Уровни эндогенных андрогенов не предсказывают половой функции, однако, андрогенной терапии, что увеличивает концентрации в сыворотке крови к верхней границы нормы последовательно показали, чтобы улучшить сексуальную функцию женщин в отдельных популяциях женщин в постменопаузе (18) . Североамериканский Менопауза общества (НАМС) далее говорится, что такая терапия может рассматриваться у женщин в постменопаузе, если они представляют со снижением полового влечения, связанные с личной бедствия и никакой другой идентифицировать причину их сексуальных жалобы. Наконец, НАМС говорится, что лабораторные испытания уровня тестостерона не должна использоваться для диагностики тестостерона недостаточности. Лаборатория анализы не точны для обнаружения тестостерона на низких значений обычно встречаются у женщин в постменопаузе (18) . Обсуждение андрогенной терапии пациент должен включать полное объяснение потенциальных выгод и рисков. Женщины должны понимать, что данные о безопасности и эффективности ограничены, в том числе данные о длительном применении, или использование без сопутствующей терапии эстрогена.

Доступные андрогенов препаратов - двух препаратов тестостерона, которые удобны и, скорее всего, для достижения терапевтического уровня являются: 1) актуальные усугубляется 1% тестостерона крем (0,5 г в день), примененной к коже рук, ног или живота или 2) Intrinsa 300 мкг тестостерона патч применять два раза в неделю (доступно в Европе).

Различные модели использования включают в себя:

  • Устные - метилтестостерон, микронизированного тестостерона (должно быть усугубляется; только по рецепту), дегидроэпиандростерон (DHEA).
  • Трансдермальные - тестостерона патчи и гели сформулированы для гипогонадизмом мужчин; Intrinsa 300 мкг тестостерона патч для женщин в постменопаузе (доступно в Европе), тестостерон мазь или крем (усугубляется актуальные 1% или 2% по рецепту врача).
  • Инъекций или имплантаты - внутримышечные инъекции тестостерона, тестостерон имплантатов.

Использование пероральных форм ограничен потенциал для негативных изменений в липидах и функциональных тестов печени после первого прохода печеночный метаболизм (19) . Метилтестостерон в комбинации с эстрогеном (Estratest) было принято на рынке Соединенных Штатов в 2009 году. DHEA доступен без рецепта; дозах от 25 до 50 мг / день повышение уровня циркулирующего в физиологическом диапазоне (19) . Так как этот продукт подлежит минимальный регулятивный надзор, содержание гормона сильно варьирует. Женщины не должны передаваться трансдермальных продукции, сформулированные для мужчин, таких как пластыри (например Androderm ) и гель (например, Androgel ). Если они используются, тщательный коррекции дозы не требуется, как чрезмерная дозировка будет результат от стандартной дозы, предписанные для мужчин. Резка патчи не рекомендуется, так как отсутствуют данные о стабильности продукта или в результате уровень тестостерона. Гели необходимо будет применяться примерно в 1 / 10-й мужской назначенную дозу, так как уровень тестостерона у женщин примерно на 10% у мужчин. Как большинство контролируемых данных по эффективности и безопасности терапии тестостероном в постменопаузе с HSDD был получен с помощью тестостерона трансдермальных пластырей (Intrinsa 300 мкг), эти патчи могут быть предпочтительным продуктом для женщин избрания терапии тестостероном.

Эффективность - тестостерона в основном используется для лечения проблем с сексуальным желанием и отзывчивость, несмотря на все аспекты сексуальной функции в целом улучшить, в том числе возбуждение и оргазм ответ. Крупной серии контролируемых клинических испытаниях (20) использовали трансдермальный тестостерон патч доставку 300 мкг / сут тестостерона у женщин в постменопаузе с HSDD. Что касается дозировки, в целом, исследования показывают, что в дозе 300 мкг / день в течение шести месяцев является безопасным и эффективным у женщин, получающих сопутствующую терапию эстрогенами. Есть никаких различий в эффективности лечения женщин с естественной против хирургической менопаузе. Что касается безопасности, рак молочной железы был диагностирован у четырех женщин, которые получили тестостерона, по сравнению ни с кем, которые получают плацебо. Хотя в двух случаях вероятно, были представлены до тестостерон, авторы пришли к выводу, что долгосрочные эффекты тестостерона, включая воздействие на груди, остаются неопределенными. При рассмотрении андрогенной терапии у женщин репродуктивного возраста, случайного воздействия развивающегося плода должна рассматриваться значительный потенциал риска.

Побочные эффекты и противопоказания - Андрогин терапии у женщин это может привести к андрогенным, метаболические или эндокринные побочные эффекты (19) (20) . Андрогены должен использоваться с предостережением в отношении женщин на риск, или которые в настоящее время имеют сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, гиперплазия эндометрия или рак, или рак груди. Основные вопросы, касающиеся побочные эффекты включают - косметические андрогенные эффекты, такие как гирсутизм и акне; необратимым вирилизирующий изменения (например, голос углубления, clitoromegaly). Большинство андрогенов в эстрогены ароматизированные, таким образом, риски терапии эстрогена также возможны с андрогенной лечения.

Мониторинг андрогенной терапии - Женщины на андрогенной терапии должны быть проверены для возможного неблагоприятного воздействия. С учетом потенциального воздействия на липиды и функции печени, нормальные значения должны быть подтверждены до начала андрогенной терапии, переоценку примерно через шесть месяцев после начала лечения, а затем ежегодно. Аномальные маточные кровотечения или груди симптомы (например, единовременно, соска разряда) требуют соответствующей оценки. Ежегодный маммографию должны быть выполнены в женщин, получающих андрогенной терапии. Измерение уровня свободного тестостерона и индекс свободных андрогенов (общий тестостерон / связывающего половые гормоны глобулина) у женщин с применением актуальных тестостерона терапии могут быть использованы в качестве меры безопасности, с целью сохранения значения значения в пределах нормы репродуктивного возраста женщины предоставляемые испытательной лаборатории. Уровень тестостерона не должны использоваться в определении этиологии сексуальные проблемы или в оценке эффективности лечения, а несколько крупных, хорошо продуманные исследования подтверждают отсутствие значимой связи между уровнем андрогенов и сексуальной функции (21).

Эстрогены

Хотя факты не подтверждают роль для системного гормональной терапии в постменопаузе при лечении сексуальных проблем, если женщина с ранее удовлетворяющие сексуальную жизнь представляет с сексуальными проблемами одновременно с началом приливы, ночная потливость, нарушение сна, и в результате усталости, лечение симптомов менопаузы с системной гормональной терапии в постменопаузе может привести к повышению сексуальной проблемой. Большинство женщин в постменопаузе будет развиваться атрофия мочеполовой в отсутствие терапии эстрогенами. Мочеполовая атрофия, пожалуй, самой распространенной причиной возбуждения расстройств у женщин в постменопаузе. Лечение атрофии с местными вагинального крема эстрогена, кольца или таблетки могут быть эффективными. Системная терапия эстрогенами может рассматриваться, если Есть нет противопоказаний для его использования и может быть выше местной терапии только при наличии сосуществующих HSDD. Трансдермальный путь введения может быть предпочтительнее устного добавки эстрогена, чтобы избежать увеличения половой гормон-связывающего глобулина уровни и последующее снижение тестостерона (22).

Бупропион

Это антидепрессант, ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина агониста, была признана за отсутствие сексуальных побочных эффектов - в отличие от других психотропных препаратов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Бупропион слабого блокатора серотонина и норадреналина поглощения, а также используется для прекращения курения. Типичные суда начинается в дозе 75 мг / день, увеличивая постепенно по мере необходимости. Побочные эффекты включают бессонницу, нервозность, и мягкой и умеренной высоты артериального давления, а также риск снижения судорожный порог. Историческое глобальное исследование в оценке эскалации дозы бупропион с идиопатическим приобретенных или глобальной HSDD в рандомизированных плацебо-контролируемых условиях (23). Все указанные меры улучшения сексуальной чувствительности, и сексуальные анкеты функции продемонстрировали увеличить сексуальное возбуждение, оргазм завершения, и сексуальное удовлетворение.

Вазоактивный Лекарства - силденафил (Виагра)

Фосфодиэстеразы (ФДЭ-5) ингибиторы, такие как силденафил (Виагра) эффективного лечения мужской эректильной дисфункции, но, как правило, не оказались успешными женщинами (24). Наилучших имеющихся доказательств рандомизированное исследование около 800 пред-и после менопаузы у женщин с нарушениями желание, возбуждение, оргазм, и / или диспареуния относиться с 10 до 100 мг силденафила в течение 12 недель. Силденафил не было более эффективным, чем плацебо в увеличении частоты приятной сексуальной событий или улучшения любого аспекта половой функции (24). Тем не менее, положительный эффект силденафила на сексуальное возбуждение и оргазм были продемонстрированы у женщин в пременопаузе с SSRI связанных сексуальной дисфункции. Рандомизированном исследовании силденафил 50 или 100 мг в 98 женщин с тяжелой депрессией в стадии ремиссии на СИОЗС обнаружили, что силденафил в течение восьми недель, по сравнению с плацебо, значительно улучшили оценки для глобальной сексуальной функции и оргазма ответ (25). Силденафил использовать не повлияло сексуальное желание и не влияло и не влияет на уровни гормонов или мер, о депрессии. Хотя не было ни одного исследования по использованию других ФДЭ-5 ингибиторов, таких как тадалафил и варденафил, на SSRI-индуцированной сексуальной дисфункции, вполне вероятно, что они имеют сходную эффективность в связи с их общим механизмом действия. Рандомизированные данных суда также предполагают, что ФДЭ-5 ингибиторов может быть полезна в лечении сексуальных дисфункций у женщин с сахарным диабетом, рассеянным склерозом, или повреждением спинного мозга (25). Необходимы дальнейшие исследования в этих группах населения.

Потенциальные побочные эффекты ФДЭ-5 ингибиторов включают головную боль, приливы и тошнота. Эти препараты противопоказаны пациентам, принимающим нитраты. Пациенты должны быть проинформированы, что ФДЭ-5 использовать для женщин не были одобрены FDA.

Психотропных веществ

Апоморфин является агонистов дофамина, который был использован как в виде подкожных инъекций для лечения болезни Паркинсона, и были исследованы как устное средство для возбуждения беспорядков. Выводы были безрезультатными, и препарат был также связан с рвоты. В одном небольшом исследовании оценивали влияние апоморфина 3 мг, на субъективные и объективные изменения в ответ цикл женщин с диагнозом оргазма дисфункции. Было установлено, что клиторальный гемодинамики скоростей пик были значительно выше в группе лекарств, переводя в значительно лучше, возбуждение и смазки (26). Исследователи пришли к выводу, что апоморфин было выгодно у женщин с оргазма проблемы. Побочные эффекты и нежелательные явления были редкие, мягкие, и переходные. Хотя в данном исследовании была достаточно мала, многие сексуальные специалистов медико-санитарной помощи с оптимизмом смотрим на этот провокационный наркотиков.

Тиболон

Тиболон является синтетический стероид которого метаболиты эстрогенных, прогестагенного, и андрогенными свойствами. Он не был одобрен FDA в связи с озабоченностью о риске рака молочной железы и инсульта. Он широко используется в Европе, но в настоящее время не доступны в Соединенных Штатах. Было показано, уменьшить приливы и увеличение минеральной плотности костной ткани (МПК), и женщины сообщают, что он уменьшает сухость влагалища и диспареуния и улучшает женщины сексуальное желание. Есть некоторые медицинские проблемы в отношении липидный обмен, гемостаз, и долгосрочные сердечно-сосудистых и онкологических рисков. В рандомизированных исследованиях, тиболон оказывается более эффективным, чем эстрогена и прогестина терапии для лечения сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе (27). Однако положительный эффект от любой из этих методов лечения на сексуальность являются скромными и не могут перевесить риски. Сравнительные испытания тиболон от тестостерона не проводились.

Новые сексуальной терапии

Сегодня, гонка на разработку негормональные фармакологических препаратов для женской сексуальной дисфункции, которые являются безопасными и эффективными, с низким профилем побочных эффектов. Широкий спектр устных и местного применения находятся под следствием в качестве возможных вариантов лечения женской сексуальной жалоб. Большая часть этой работы носит предварительный характер, но отрадно, что и фармацевтических исследователей и медицинских работников в настоящее время решение этих тревогу расстройств.

Flibanserin - Он находится в 5-HT 1A agonist/5-HT два антагониста, является перспективным новый препарат, который может вскоре стать для лечения HSDD. Под следствием по всему миру, он сейчас находится в фазе 3 испытания в Соединенных Штатах. Он продемонстрировал эффективность с минимальными побочными эффектами (например, тошнота, головокружение, усталость, бессонница). Увеличение кровотечение может обеспечить, если flibanserin используется с аспирином или нестероидных анальгетиков.

Алпростадил - Это простагландина PGE 1, мощным, естественным сосудорасширяющим, который был использован для лечения мужской эректильной дисфункции, а также может играть важную роль в регуляции кровотока в женских половых путей. Он усиливает активность сенсорных афферентных нервов, такая, что местное применение к клитору может увеличиться вагинальные vasocongestion, что приводит к повышенной физической и субъективная сексуальное возбуждение. Алпростадил в настоящее время не УЛХ утвержденных для лечения женского дисфункции возбуждение. Возможные побочные эффекты включают приложения сайте реакции, переходные половых боль, снижение артериального давления, и временный обморок. Рандомизированное, двойное слепое исследования показали смешанные результаты, и дальнейшие исследования ведутся (28).

Меланоцитов-стимулирующий гормон (МСГ) - MSH аналоговых PT-141 является агониста меланокортину под следствием лечения женской сексуальной жалоб. Небольшой, Фаза 2А кроссовер экспериментального исследования рассмотрели этот препарат у женщин в пременопаузе с диагнозом возбуждение беспорядков, и сообщил, обнадеживающие результаты. Вопросы были, получавших плацебо или PT-141, 20 мг интраназально, а затем вагинального photoplethysmography для измерения потока крови и амплитуда импульса и анкеты лечения удовлетворения. Хотя не было никаких изменений в кровотоке, произошли значительные изменения по сравнению с плацебо в возбуждение и желание в 24-часового периода после PT-141 администрации.

Фентоламин - Он был использован в устной форме и, как вагинальные решение для увеличения сексуального возбуждения. В этом исследовании (29) это α-адреноблокатором у женщин в постменопаузе, заключенных с неубедительными результатами и наркотиков по-прежнему под следствием за возможных терапевтических эффектов.

Lasofoxifene - это селективный модулятор рецептора эстрогена (SERM), который был разработан для лечения остеопороза, показаны кости щадящей и сердечно-защитные эффекты без матки стимуляции. Он также может быть использован в лечении рака молочной железы и дополнительной терапии. Было показано, в некоторых исследованиях по повышению МПКТ и снижение низкой плотности уровней холестерина липопротеинов, а также улучшение сексуальной функции параметров. Однако, lasofoxifene еще не был одобрен FDA.

Следуйте-Up

После начала половой дисфункции, пациенты должны рассматриваться на регулярных последующих посещений, примерно каждые три месяца, пока эффективных мероприятий были выявлены и сексуальные проблемы улучшилось. Пациенты могут быть чем-то каждые 6 до 12 месяцев, в зависимости от потенциального риска лечения выбран. Пациенты, использующие фармакологической терапии должны быть проверены для связанных с наркотиками, риски и побочные эффекты при этих визитов. Эффективность лечения лучше всего оценивать по пациентам самоотчетов улучшения симптомов.

Секс и религия

Мы считаем, религиозных людей, как всем сердцем преданной своих убеждений и обрядов. Эти убеждения помогают им порядке их мир, обеспечить смысл их жизни, и предлагают руководящие принципы поведения, в том числе сексуального характера. Нарушение этих учений и поэтому не считается непочтительность к Богу. Консультации и лечение, что countermands вера также рассматривается как непочтительный. Сегодня люди пользуются большим глобальной мобильности. Переезд из одного континента на другой гораздо проще, чем это было 30 лет назад. Вместе со своими семьями и профессий, люди приносят свои духовные верования и практики, которые могут быть как иностранными, как названия городов, из которой они эмигрировали. Коренные жители также могут проводить духовные убеждения, которые не знакомы с медицинских работников. Следовательно, медицинские работники могут обратиться пациенты различных религиозных и культурных традиций, которые возникли вопросы или сомнения по поводу сексуальности. Обсуждение религии с больными может быть как неудобство, как обсуждение сексуальности. В то же время, представляется, что пациентам будет приветствовать обсуждение религиозных верований и их отношения к вопросам охраны здоровья в различных условиях. В самом деле, исследование, проведенное в группе врачей, обнаружил, что личный дискомфорт с обсуждением религиозные темы была единственной многомерной предиктором клинической религиозного поведения (30). После четырех основных принципов может помочь поставщикам по сокращению барьеров для ухода и улучшения результатов за их религиозные пациентов:

  1. Вопрос о религиозных убеждений во время первого визита. Простой вопрос, таких как "что такое вера вы были подняты в?" затем "Вы все еще практикует, что вера?" обеспечит достаточную информацию идти вперед почтительно позже, если сексуальные проблемы представлены. Совершено в рутину, вопрос-моды-то, эта простая мера может открыть двери в дальнейшем должны стать сексуальными проблемами внимание лечения религиозно наблюдательный пациента.
  2. Вопрос о религиозных учений в отношении сексуального поведения. Если сексуальные проблемы стоят на повестке дня пациента, спросить о конкретных учения свою религию в отношении сексуального поведения и, в частности, поведение, что является проблематичным для вашего пациента. Информативным источником по различным сексуальным вопросам является Деноминатионал религиозный институт Заявления ресурсов (31). Этот интернет-ресурс содержит официальные учения по половым вопросам, связанным с многих крупных американских религиозных конфессий.
  3. Если вы сомневаетесь, проконсультируйтесь с религиозными эксперт. При работе с религиозными пациентами наблюдательны, говоря непосредственно с членом духовенства является лучшим способом для доступа к точной информации о учения религии. Иногда консультации имеет важное значение, особенно если пациент неправильно доктрины и это ставит барьер на терапию.
  4. Справка пары установить разумные ожидания в соответствии с их убеждениями. Религиозно наблюдательный пары обычно не существует в мире, выделенных из массовой культуры. Хотя они могут ограничить или тщательно выбрать телевизионных программ и фильмов, которые они увидят, сексуальный мир не полностью из их точку зрения. Есть способы, чтобы создать разумные ожидания для пациентов в секс-терапии, которые имеют значение для религиозных пациентов из самых конфессий. Одна модель предполагает, что терапевты обсуждения сексуальных взаимодействий с идеей, что Есть нет "Ultimates" в сексуальное взаимодействие. Вместо пары рады видеть, что секс может варьироваться от встречи к встрече, начиная от очень хорошо посредственные или хуже. Терапия сосредотачивается на концепции, что сексуальные взаимодействия, которые производят взаимное удовлетворение и комфорт являются разумной цели. Это зависит от пары к паре и от экземпляра к экземпляру. Совершено с уважением к убеждениям и ценностям религиозных пара, этот подход может быть мощным, поскольку он позволяет каждой супружеской пары на то, что удобно для них.

Резюме

Женская половая дисфункция является общей проблемой, затрагивающей примерно на 25% до 63% всех женщин. Гинекологи имеют возможность играть центральную роль в выявлении и лечении этого часто сложной формы дисфункции. Каждый пациент, независимо от характера ее первоначальной жалобы гинекологических, должны быть обследованы для женской сексуальной дисфункции. Пациенты установлено, что женская сексуальная дисфункция следует отнести к сексопатолог для дополнительного обследования и консультирования. Хотя варианты лечения женской сексуальной дисфункции по-прежнему находятся в зачаточном состоянии, это важно определить этих людей так, что более глубокое понимание этой общей проблемы может быть достигнуто. Сексуальное жалоб женщин принимать различные формы и этиологии часто является сложным. Диагностика женской сексуальной дисфункции основана на всеобщей истории, психологической оценки, и медицинский осмотр. Лечение часто многомерных и может включать в себя несколько различных дисциплин. Психологические проблемы, такие как депрессия, тревога, межличностные трудности, текущих или прошлых сексуальных надругательств, и токсикомании имеют негативное влияние на сексуальную функцию и осложнить стратегии лечения. Есть несколько ситуаций, в которых направление на сексолог может быть полезной в лечении женской сексуальной дисфункции. Многолетнее или пожизненного сексуальная дисфункция часто ассоциируется с гневом, тревожность, и секс-избежании поведения и может требовать консультации. Если пациент с более чем одним дисфункции, это может быть трудно определить первопричины сексуальные проблемы.

Рекомендуемая литература

  1. World Health Organization
    Measuring Sexual Health: Conceptual and practical considerations and related indicators
  2. National Institutes of Health (NIH)
    Sexual Problems in Women

Список литературы

  1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281:537-544
  2. Bancroft J, Loftus J, Long JS. Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships. Arch Sex Behav 2003;32:193-208
  3. World Health Organization. Measuring sexual health: conceptual and practical considerations and related indicators. WHO (2010)
  4. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J. Urol 2000;163:888-893
  5. Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. New York, NY: Brunner/Mazel Publications; 1979
  6. Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2001;98:350-353
  7. Sarrel PM. Effects of hormone replacement therapy on sexual psychophysiology and behavior in postmenopause. J Womens Health Gend Based Med 2000;9(suppl 1):S25-S32
  8. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007;357:762-774
  9. Bo K, Fincherhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:883-887
  10. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al. Sexual problems and distress in United States women. Obstet Gynecol 2008;112:970-978
  11. Dennerstein L, Dudley E, Burger H. Are changes in sexual functioning during midlife due to aging or menopause? Fertil Steril 2001;76:456-460
  12. Basson R. Clinical practice. Sexual desire and arousal disorders in women. N Engl J Med 2006;354:1497-1506
  13. Krychman ML. Sexual rehabilitation medicine in a female oncology setting. Gynecol Oncol 2006;101:380-384
  14. US Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for Industry. Female Sexual Dysfunction 2000. Available at: http://www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/WomensHealthResearch/ucm133202.htm Retrieved 22 October 2010
  15. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007;357:762-774
  16. Billups KL, Berman LA, Berman JR, et al. A new non-pharmacological vacuum therapy for female sexual dysfunction. J Sex Marital Ther 2001;27:435-439
  17. Ju YH, Doerge DR, Helferich WG. A dietary supplement for female sexual dysfunction, Avilmil, stimulates the growth of estrogen-dependent breast tumors (MCF-7) implanted in oveariectomized athymic nude mice. Food Chem Toxicol 2008;46:310-315
  18. North American Menopause Society. The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2005;12:496-511
  19. Wierman ME, et al. Androgen therapy in women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrin Metab 2006;91:3697-3716
  20. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, et al. Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 2005;165:1582-1589
  21. Davis SR, Moreau M, Kroll R, et al. Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen. N Engl J Med 2008;359:2005-2017
  22. Basson R. Sexuality and sexual disorders in women. Clinical Updates in Women's Health Care 2003;2:1-94
  23. Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al. Bupropion sustained release for the treatment of hypoactive sexual desire in premenopausal women. J Clin Psychopharmacol 2004;24(3):339-342
  24. Berman JR, Berman LA, Toler SM, et al. Safety and efficacy of sildenafil citrate for the treatment of female sexual arousal disorder: a double-blind, placebo controlled study. J Urol 2003;170:2333-2338
  25. Nurnberg HG, Hensley RL, Heiman JR, et al. Sildenafil treatment of women for the antidepressant-associated sexual dysfunction: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:395-399
  26. Bechara A, Bertolino MV, Casabe A, et al. Double-blind randomized placebo control study comparing the objective and subjective changes in female sexual response using sublingual apomorphine. J Sex Med 2004;1:209-214
  27. Nijland EA, Weijmar-Schultz WC, Nathorst-Boos J, et al. Tibolone and transdermal E2/NETA for the treatment of female sexual dysfunction in naturally menopausal women: results of a randomized active-controlled trial. J Sex Med 2008;5:646-651
  28. Kielbasa LA, Daniel KL. Topical alprostadil treatment of female sexual arousal disorder. Ann Pharmacother 2006;40:1369-1376
  29. Robio-Aurioles E, Lopez E. Lopez M, et al. Phentolamine mesylate in postmenopausal women with female sexual arousal disorder: a psycho-physiological study. J Sex Marital Ther 2002;28(Suppl 1): 205-215
  30. McCord G, Gilchrist VJ, Grossman SD, et al. Discussing spirituality with patients: a rational and ethical approach. Ann Fam Med 2004;2:356-361
  31. Religious Institute. Denominational Statements: www.religiousinstitute.org/denominational-statements Accessed 28 October 2010

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин