La contraception intra-utérine

WHEC Bulletin de pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Women's Health and Education Center (WHEC).

Dispositif intra-utérin (DIU) est le deuxième du monde le plus populaire méthode contraceptive, après la stérilisation. Aujourd'hui, les femmes ont plus d'options de contrôle des naissances que jamais auparavant. Et avec la multiplication des options viennent accru les attentes. Les femmes veulent une contraception qui est sûr, efficace, commode et peu d'effets secondaires indésirables. Dispositifs intra-utérins (DIU) pour prévenir la grossesse ont été en usage depuis des siècles. Bien que la contraception intra-utérine (IUC) est la méthode réversible la plus utilisée de régulation de la fécondité dans le monde aujourd'hui, seulement 1,3% des femmes américaines âgées de 15 à 44 ans étaient en utilisant IUC en 2002 (1). Toutefois, depuis l'introduction américaine du lévonorgestrel système intra-utérin (LNG-IUS) en 2001, l'utilisation de ces contraceptifs a sensiblement augmenté. En raison de leur commodité et l'efficacité, l'intérêt pour IUC est maintenant en pleine expansion. Le LNG-IUS et cuprifères IUC stérilisation appareil rival en termes d'efficacité, de donner aux femmes une alternative intéressante à la stérilisation chirurgicale permanente. En effet, dans plusieurs pays, l'utilisation accrue de l'LNG-IUS correspond à une diminution de la stérilisation tubaire et l'hystérectomie. Les contraceptifs intra-utérins sont sûrs et ont été utilisés pendant de nombreuses années. Le cuivre (et hormonal) IUC méthodes approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) disposent d'un faible risque de grossesse extra-utérine, infection pelvienne et la perforation utérine. Le respect et la poursuite déterminent en grande partie l'efficacité de toute méthode contraceptive. Contraception intra-utérine libère les femmes de l'adhérence, et son taux de continuation dépassent ceux des autres types de contraception hormonale (par exemple, les contraceptifs oraux). Cela devrait conduire à une plus grande utilisation et moins de grossesses non planifiées.

Le but de ce document est de discuter de la preuve quant à l'innocuité et l'efficacité du système intra-utérin au lévonorgestrel (LNG-IUS) et cuprifères (TCu380A) La contraception intra-utérine. Pour parvenir à une plus large utilisation des DIU chez les femmes qui sont des candidats appropriés, les fournisseurs de soins de santé devraient comprendre les risques, les avantages, les indications et contre-indications d'utilisation du DIU. Deux DIU sont actuellement disponibles aux États-Unis: 1) le cuivre TCu380A, et 2) le système intra-utérin au lévonorgestrel (LNG-IUS). Un corpus croissant de preuves atteste de l'innocuité et l'efficacité du stérilet et leur rôle potentiel dans les taux de grossesses non désirées.

Perspective historique:

DIU technologie a parcouru un long chemin depuis le DIU première matière plastique (la boucle Lippes, Margulies Spiral, Saf-T-Coil, et autres) sont apparus sur la scène de la

1960. Vers la fin de cette décennie, les chercheurs ont découvert que le cuivre ajoutant à la plastique produit un stérilet qui a été plus efficace dans la prévention de la grossesse et causé des problèmes de saignements moins fréquemment. Le cuivre de première DIU-Cuivre-7, TCu-200, et la Nouvelle-T-paru dans le début des années 1970, mais ils devaient être remplacés tous les deux ou trois ans. Des recherches plus poussées, à la fin des années 1970 a produit de deuxième génération DIU en cuivre transportant de grandes quantités de cuivre: parmi les exemples les mieux connus sont TCu380A, TCU-220C, et Multiload-375. Ces dispositifs, non seulement réduit l'incidence d'effets secondaires par rapport aux DIU au précédent, mais avait aussi significativement plus faible taux d'échec. Pendant ce temps, au milieu des années 1970, le Programme du Développement et de la formation en recherche en reproduction humaine (HRP) à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) avait entré en scène en réponse à la nécessité d'indépendance des études bien conçues permettant aux scientifiques et de santé publique communautés de juger les mérites relatifs de la pléthore de dispositifs disponibles à l'heure et aideraient les gouvernements et les organisations non gouvernementales (ONG) pour faire des choix éclairés sur les périphériques d'inclure dans leurs programmes de planification familiale (2).

Dans le milieu des années 1980, cependant, la popularité du DIU a chuté quand les chercheurs reliés un autre DIU, le Bouclier Dalkon, relativement fréquent à l'avortement septique (avortements ou à l'avortement menacé associées à l'infection pelvienne) dans le deuxième trimestre de la grossesse. Ce stérilet, qui a été lancé en 1971 aux Etats-Unis, a été retiré en 1974 à la face d'un litige et une couverture médiatique défavorable. L'ensemble du marché du DIU, cependant, est devenu terne avec le pinceau Bouclier Dalkon - son utilisation était liée à une maladie inflammatoire pelvienne (MIP), l'avortement spontané septique, la stérilité et même la mort. L'OMS a convoqué un groupe scientifique d'experts en 1986 afin de répondre à cette question - ils ont conclu que «l'utilisation du DIU dans les pays développés et pays en développement devraient continuer à être soutenue comme une méthode fiable et sûre de régulation de la fertilité réversible» (3). Les experts ont également observé que les dispositifs au cuivre plus récents, notamment Multiload-375 et TCu380A, ont été, après utilisation de deux ans, soit nettement mieux pour prévenir la grossesse que leurs prédécesseurs. Ils ont également jugé que les résultats qui étaient disponibles à long terme HRP études justifie une prolongation de la durée de vie de ces DIU au cuivre de deux à cinq ans au moins. À la fin de 2001, trois DIU était sorti de la mêlée-TCu380A, Multiload-375, et Mirena ® (ou Levonova) - un dispositif libérant du lévonorgestrel introduit en 1984 et HRP-WS Fielding encore trois multicentrique à long terme les procès internationaux impliquant de larges cohortes de femmes. Dans le monde entier, les DIU sont la méthode la plus courante réversibles de contraception et sont utilisés par plus de 90 millions de femmes. Le plus grand nombre de femmes, qui utilisent la contraception comme le stérilet, de résider en Chine - où 40% des femmes qui utilisent la contraception d'utiliser le DIU. D'autres pays ayant des taux élevés d'utilisation du DIU inclure le Viêt Nam, la Norvège, la Finlande et la Suède (3).

Aperçu des contraceptifs intra-utérins (IUCs) actuellement disponibles aux USA:

Les DIU sont plus modernes médicamenteux, contenant soit le cuivre ou un progestatif à renforcer l'action contraceptive de l'appareil. Ces DIU médicamenteux sont visés que les contraceptifs intra-utérins (IUC). Les progestatifs dispositif contenant est aussi appelé un système intra-utérin (SIU). Il existe trois catégories de IUCs moderne:

  • Cuivre IUCs;
  • Libérant un progestatif IUCs;
  • Non médicamentés (inertes) DIU

Les deux types de IUCs actuellement disponibles dans les États-Unis, le TCu380A (ParaGard ®) et l'IUC libérant du lévonorgestrel (Mirena ® LNG-IUS). Toutefois, le cuivre et les DIU inertes supplémentaires sont disponibles dans le monde. Un exemple est l'IUC sans cadre (GyneFix ®), qui est fait de tubes de cuivre attachée à un fil de nylon (4). Un IUC sans cadre est disponible dans plusieurs pays, mais pas les États-Unis. Elle est composée de plusieurs cylindres de cuivre sans armature en plastique commune à IUCs autre. Un LNG-IUS sans cadre est également en développement. Early génération d'appareils sans cadre, ont été associés à un taux élevé d'expulsion, mais les systèmes ultérieurs introducteur d'ancrage du dispositif au myomètre semblent avoir surmonté ce problème. Ces IUCs sans cadre sont aussi efficaces que IUCs classiques et probablement plus faciles à adopter aux variations de la forme de la cavité utérine (4).

Deux types de dispositifs de contraception intra-utérine sont disponibles dans les États-Unis. A: TCu380A, ParaGard ®; B: système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (LNG-IUS), Mirena ®
Deux types de dispositifs de contraception intra-utérine sont disponibles dans les États-Unis. A: TCu380A, ParaGard ®; B: système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (LNG-IUS), Mirena ®

Le tableau ci-dessous donne un aperçu des deux IUCs qui sont actuellement disponibles aux États-Unis (5):

Paramètres Cuivre TCu380A (ParaGard ®) LNG-IUS (Mirena ®)
Efficacité
Durée de l'effet thérapeutique, des années
Première année du taux d'utilisation de la grossesse, l'utilisation parfaite
Première année du taux d'utilisation de la grossesse, l'utilisation typique
7 années taux de grossesses cumulatif,
10 grossesse bilan cumulatif de taux,
> 99%
12
0,6%
0,5 à 0,8%
1,6%
2,2%
> 99%
7
0,1%
0,1% à 0,2%
1,1%
-----
Hormonal Non;
Rejets de cuivre
Oui,
Communiqués de lévonorgestrel
Durée d'utilisation Jusqu'à 10 ans de contraception réversible Jusqu'à 5 ans de contraception réversible
Utilisation chez les femmes nullipares Oui,
Mai être utilisé chez les femmes indépendamment de la parité
Non,
Recommandé pour les femmes qui ont eu au moins un enfant
Utilisation chez les femmes ayant des antécédents de MIP Oui,
Toutefois, il ne devrait pas être utilisé chez les femmes atteintes aiguës PID ou comportement actuel suggérant un risque élevé de PID
Non,
PID aiguë ou des antécédents d'infection pelvienne sont les contre-indications sauf s'il ya eu une grossesse intra-utérine ultérieure.

Mécanisme d'action:

Un certain nombre de mécanismes d'action différents ont été proposés pour le cuivre contenant du DIU. Il s'agit notamment de l'inhibition de la migration des spermatozoïdes et de la viabilité, le changement de vitesse de transport de l'ovule, et les dommages ou la destruction de l'ovule. La preuve suggère que ces effets pré-fécondation constituent le principal mécanisme d'action pour la prévention de la grossesse dans le DIU au cuivre. Effets post-fécondation, y compris les dommages ou la destruction de l'ovule fécondé, mai également se produire (6). En plus de ces effets, le LNG-IUS provoque la suppression de l'endomètre et modifie la quantité et la viscosité du mucus cervical. Tous les effets, tant avant la fécondation et après la fécondation, se produisent avant l'implantation. Pour résumer le mécanisme scientifique actuel de l'action de IUCs:

Effet sur le sperme:

  • Stérile réaction à corps étranger dans les résultats de la cavité utérine dans les changements biochimiques et cellulaires qui mai être toxiques pour les spermatozoïdes;
  • Le cuivre est libéré de TCu380A spermicide ou cytotoxiques;
  • Épaississement de la glaire cervicale par LNG-IUS mai entraver le transport du sperme dans le col (6).

Effet sur la fertilisation:

  • Diminution marquée de la quantité d'ovules fécondés dans les trompes de Fallope d'utilisatrices de DIU par rapport aux femmes n'utilisent pas de contraception.

Effet sur l'endomètre (6):

  • TCu380A augmentation des leucocytes dans l'endomètre;
  • Les deux IUCs modifier les cytokines et les intégrines dans la muqueuse utérine;
  • LNG-IUS provoque la suppression de l'endomètre, diminution de l'épaisseur et les sécrétions.

Counseling et de sélection des patients:

Le counseling devrait couvrir les risques et les avantages de la contraception intra-utérine, associées d'effets secondaires et leur gestion, et la disponibilité d'autres méthodes de contraception et de leurs risques et avantages. L'expérience clinique a montré qu'une grande partie du mécontentement des patients que les résultats de la méthode des effets indésirables liés peuvent être évités par une discussion approfondie des méthodes de contraception avant l'ouverture. En particulier, la formation en counseling sur la contraception intra-utérine mai améliorer la satisfaction des patients (7). La contraception intra-utérine est un excellent choix pour la plupart des femmes parce qu'il est sûr, très efficace, privé, au coït indépendant, d'action prolongée, rapidement réversible, rentable, et a peu d'effets secondaires. Les candidats idéaux pour IUC sont des femmes qui: sont à faible risque de maladies sexuellement transmissibles (MST), ne prévoient pas une grossesse pendant au moins un an; souhaitez utiliser une contraception réversible, et que vous souhaitez ou avez besoin d'éviter les oestrogènes à base de méthodes. Utilisation de l'IUC dans d'autres populations est également raisonnable et mai être indiquée. À titre d'exemple, le LNG-IUS est un excellent choix pour les femmes avec des flux menstruels abondants car elle réduit considérablement les saignements. Les femmes nullipares, les femmes dans des relations non monogames, les adolescents, les femmes allaitantes et les femmes avec des antécédents de MIP ou une grossesse extra-utérine peuvent tous utiliser en toute sécurité le IUC avec une information appropriée sur les effets secondaires et la prévention des maladies sexuellement transmissibles.

Les femmes ayant des conditions médicales suivantes, pour lesquelles un dispositif intra-utérin mai être une méthode optimale (8): diabète, maladie thromboembolique, la ménorragie, la dysménorrhée, l'allaitement au sein, les cancers du sein et maladie de foie. Les femmes utilisant des DIU comme méthode de planification familiale devraient comprendre quand revenir pour un suivi et d'évaluation devraient être formés à la vérification pour les cordes du stérilet. En général, les femmes devraient être réévaluées 1-4 semaines après la pose du DIU. Pour les femmes qui utilisent le cuivre TCu380A, l'absence de règles doit amener un test de grossesse, un résultat positif, le test de grossesse devraient conduire à une visite immédiate à un fournisseur d'écarter une grossesse ectopique. L'aménorrhée chez les femmes utilisant le LNG-IUS est commun. Toutefois, chez une femme qui oublie de prendre une période et éprouve de la douleur, la grossesse extra-utérine doit être exclue. Les femmes devraient être instruits des signes avant-coureurs d'une infection pelvienne, en particulier dans le premier mois après l'insertion du dispositif, lorsque le risque d'infection pelvienne est augmentée.

Contre-indications:

Il ya relativement peu de contre-indications absolues à la contraception intra-utérine. Lorsque l'on considère n'importe quelle méthode, de ses contraceptifs et les avantages non contraceptifs doivent être pesés contre les risques, ainsi que les risques de grossesses non désirées avec d'autres méthodes de contraception.

  • Graves distorsions utérin - anomalies anatomiques, y compris l'utérus bicorne, sténose cervicale, ou léiomyomes déformation de la cavité utérine sont contre-indication à utiliser en raison de la difficulté accrue à l'insertion et le risque accru d'expulsion lorsque l'IUC est placé dans une cavité utérine déformée, petites ou très grandes . Fabrique recommandons que la cavité utérine se situer entre 6 et 9 cm pour un rendement optimal, mais ce n'est pas basé sur l'évidence. Non-léiomyomes de distorsion ne sont pas une contre-indication à la contraception intra-utérine (8).
  • Infection pelvienne Active - IUC d'insertion chez les femmes avec l'endométrite post-partum, infection post-avortement, les MST ou les actifs (dont la cervicite muco) augmente le risque d'infection des voies génitales supérieures. Il n'ya pas de contre-indication à utiliser l'IUC chez une femme ayant des antécédents lointains de PID.
  • Grossesse connue ou soupçonnée - IUC d'insertion pendant la grossesse peut provoquer des fausses couches et augmente le risque d'avortement septique.
  • La maladie de Wilson ou d'une allergie de cuivre - la quantité de cuivre libérés quotidiennement par la TCu380A est inférieure à celle consommée dans un régime alimentaire quotidien moyen. Bien qu'aucun effet indésirable lié à l'allergie au cuivre ou la maladie de Wilson n'a jamais été signalé avec un support en cuivre IUC, hormono-IUCs de libération ont préféré pour l'utilisation chez ces patients (9).
  • Les saignements utérins anormaux non diagnostiqués - saignements irréguliers mai être attribuée à tort à l'IUC. L'évaluation et le diagnostic des problèmes d'ordre gynécologique (par exemple, du col utérin et le cancer de l'endomètre) doit précéder l'IUC placement. Dysplasie cervicale ou ectropion du col utérin ne sont pas des contre-indications à IUC.
  • Cancer du sein en cours - il est contre-indiqué d'utiliser LNG-IUS chez ces patients.
  • Contre-indications relatives - IUC doit être utilisé avec prudence chez les femmes présentant un risque accru de MST (y compris avoir plus d'un partenaire ou un partenaire avec plus d'un partenaire) ou des antécédents de gonorrhée récemment (dans les trois mois) traités ou la Chlamydia. Femmes dans des relations monogames peuvent diminuer leur risque de MST en utilisant des préservatifs en plus des contraceptifs intra-utérins et autres. D'autres contre-indications relatives comprennent une histoire actuelle de la dysménorrhée ou ménorragie (pour le cuivre IUC seulement); problèmes antérieurs avec la contraception intra-utérine - y compris la grossesse, l'expulsion, la perforation, une douleur ou des saignements abondants, ne sont pas des contre-indications à l'utilisation, mais la femme doit être informé des autres options et conseillées. Le LNG-IUS a d'autres contre-indications relatives liées aux conditions spécifiques hormonale sensibles.

Les contraceptifs intra-utérins (IUCs) et le risque de maladie inflammatoire pelvienne (PID):

Il existe un écart entre la perception du risque de MIP avec IUCs et des données sur le risque réel. Une analyse de 12 essais randomisés cliniques OMS sur IUC indique que l'incidence des PID pour les utilisateurs IUC est très faible et est essentiellement liée à l'insertion et le taux de base des MST, plutôt que l'IUC lui-même (10). Parmi 22.908 insertions IUC évaluées dans cette analyse, l'incidence de MIP a été de 1,6 cas pour 1000 années-femmes (10). La plus forte incidence des DIP a été montré dans les 20 jours de l'insertion (9,6 cas pour 1000 années-femmes) avec le taux chute de façon spectaculaire au-delà de cette période (1,38 cas pour 1000 années-femmes> 21 jours après l'insertion) et le reste faible jusqu'à à 8 ans de suivi. Les données suggèrent que ces utilisateurs IUC à faible risque pour les MST n'ont pas un taux d'excès de PID. Néanmoins, les cliniciens doivent garder à l'esprit que l'infection pelvienne est couramment associée aux organismes transmis sexuellement (par exemple, la chlamydia et la gonorrhée), et les femmes à risque élevé de MST ne sont pas des candidats appropriés pour IUCs.

Les examens de routine pour les MST avant l'insertion IUC et quoi faire si un utilisateur actuel IUC développe une MST sont des sujets que l'examen du mérite. La décision d'un clinicien à tester pour les MST avant l'insertion IUC devrait être fondée sur une histoire et un examen complet de la femme. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) Bulletin de directives pratiques sur le IUCs suggère que le dépistage systématique chez les femmes à faible risque pour les MST n'est pas nécessaire (11). La pertinence de l'utilisation du DIU chez les femmes nullipares est sujet à controverse, en grande partie à cause des craintes de MIP à l'infertilité ultérieure. Historiquement, l'étiquetage pour IUCs suggéré que cette méthode a été recommandée pour les femmes qui avaient déjà eu des enfants, résultant en une barrière à son utilisation chez les femmes nullipares. Cette recommandation a été retirée de l'étiquetage pour ParaGard ®; toutefois, le Mirena ® étiquetage contient toujours une déclaration selon laquelle il est recommandé aux femmes qui ont eu au moins un enfant. ACOG indique que IUCs sont appropriés pour de nombreuses femmes nullipares et de l'adolescent (11). De multiples études ont écarté cette thèse en signalant pas de différence de risque d'infertilité tubaire ou PID entre les femmes nullipares et les multipares. Dans une étude menée par Family Health International et l'Institut national de périnatalogie pour évaluer l'association de l'infertilité tubaire avec l'utilisation du cuivre IUC nulligravid chez les femmes, l'utilisation d'un support en cuivre IUC n'a pas été associée à un risque accru d'occlusion des trompes, comparativement à un groupe témoin de les femmes stériles et les femmes enceintes (12). Parmi ces femmes nulligravid il ya eu une augmentation significative du risque d'occlusion des trompes chez ceux ayant des anticorps contre Chlamydia trachomatis, comparativement aux témoins enceinte, mettant en cause des MST, plutôt que d'utiliser IUC comme facteur de risque pour l'infertilité.

Des patients asymptomatiques avec stérilet et Actinomyces identifiée sur un test de Pap:

Actinomyces israelli, une bactérie à Gram positif anaérobie on trouve normalement dans le tractus gastro-intestinal de l'homme, mai être une composante normale de la flore vaginale. Cet organisme mai être plus répandues dans le tractus génital des utilisatrices de DIU que chez les non-utilisateurs. La probabilité de la colonisation semble augmenter avec la durée d'utilisation du DIU. Des études récentes ont démontré que la colonisation mai être plus bas dans LNG-IUS utilisateurs que dans les utilisatrices du DIU au cuivre (2,9% contre 5-10%) (13). Toutefois, Actinomyces décelée par un test de Pap n'est pas de diagnostic de l'infection actinomycose, ni qu'elle est un facteur prédictif de maladies futures. Actinomycose pelvienne est une affection très rare mais grave caractérisé par des abcès granulomateuse pelvienne. Sa prévalence a été estimée à moins de 0,001%, à cause de sa rareté, la relation entre Actinomyces trouvé sur un test de Pap dans un utilisateur asymptomatiques stérilet et le développement éventuel de cette infection n'est pas claire (11). Études de l'actinomycose pelvienne sont limitées à des cas, si la gestion de l'utilisateur asymptomatiques DIU dont le test Pap montre Actinomyces n'est pas clairement établie. Un seul essai randomisé contrôlé a examiné la gestion des utilisateurs asymptomatiques DIU avec Actinomyces identifiés dans le test de Pap (14). Les femmes ont été randomisés pour subir leur sortie du DIU et de recevoir des antibiotiques par voie orale ou de recevoir des antibiotiques oraux seuls. Un mois après le traitement, le test Pap a été répétée. Aucun test Pap révèle Actinomyces chez les femmes dont les DIU ont été supprimés. 33% du test de Papanicolaou montrait encore Actinomyces dans le groupe des femmes ayant reçu des antibiotiques seuls. Cependant, l'importance de la compensation de la colonisation Actinomyces n'est pas encore établie. Les options pour la gestion des utilisateurs asymptomatiques DIU avec Actinomyces sur le test Pap sont la gestion des enceintes, un cours prolongé d'antibiotiques oraux, le retrait de DIU, et tous deux l'utilisation des antibiotiques et le retrait du DIU.

DIU utilisation et Grossesse extra-utérine:

Grossesses extra-utérines sont peu susceptibles de se produire chez les utilisatrices de DIU parce que la grossesse est si rare. L'utilisation d'un DIU n'augmente pas le risque d'une femme pendant la grossesse extra-utérine, même si un des rares grossesses qui se produit avec un DIU en place est plus susceptible d'être une grossesse extra-utérine par rapport à la population générale. Environ 3 à 5% de tous les échecs de la contraception avec un stérilet sont ectopiques, le taux est légèrement supérieur dans LNG-IUS utilisateurs (15). TCu380A utilisateurs sont 90% moins susceptibles d'avoir une grossesse extra-utérine que les femmes n'utilisent pas de contraception. Les 12 ans de taux cumulés de l'extra-utérine TCu380A est de 0,4%. Si la grossesse se produit avec un DIU in situ, le site de la grossesse doit être déterminée immédiatement. Adoption de United States Food and Drug Administration critiques des données soumises par les fabricants de médicaments pour appuyer l'approbation de commercialisation de l'incidence des grossesses extra-utérines en tant que proportion de toutes les grossesses par méthode de contraception est listé ci-dessous (15):

Méthode de contraception Grossesse extra-utérine / toutes les grossesses
Lévonorgestrel dispositif intra-utérin 1:2
Cuivre dispositif intra-utérin 1:16
Progestérone dispositif intra-utérin 1:4
La stérilisation tubaire 1:3
Norgestrel pilule seulement 1:21
Noréthindrone pilule seulement 1:20
Comprimés en association 0
Toutes les femmes 1:50

Hormonal Effets indésirables:

Effets secondaires hormonaux (y compris l'hirsutisme, l'acné, le changement de poids, nausées, maux de tête, changements d'humeur et la sensibilité des seins) sont les raisons les plus courantes pour le GNL élective retrait du SIU au cours des 36 premiers mois d'utilisation (16). LNG-IUS utilisateurs ont également plus d'arrêts de traitement dus aux cheveux et aux modifications de la peau et maux de tête que les utilisateurs de IUCs cuivre. Ces plaintes mai-être dû à des effets systémiques de lévonorgestrel, même si les niveaux plasmatiques de lévonorgestrel sont faibles (16). GNL interruption prématurée pour les plaintes SIU hormonal se produit chez environ 12% des femmes de plus de cinq ans. Fonctionnelle de petits kystes de l'ovaire ont été rapportés dans 12% des utilisatrices du SIU-LNG, les kystes sont généralement asymptomatiques et disparaissent en quelques années.

Insertion et suppression:

Plutôt que de limiter l'insertion du DIU au cours des 7 premiers jours après les règles normales, un fournisseur peut insérer un DIU à tout moment, étant donné l'assurance raisonnable que la femme n'est pas enceinte. La documentation d'un test de grossesse négatif est recommandé pour les femmes avec clarté le moment l'ovulation ou la conformité douteuse avec la contraception. Le test de grossesse doivent être obtenus au moins 2 semaines après le dernier épisode de rapports non protégés. Le début de l'action contraceptive varie en fonction du périphérique. Le cuivre TCu380A entre en vigueur immédiatement après l'insertion et peut également être utilisé comme contraception d'urgence pour les femmes dans les 5 jours d'un seul rapport sexuel non protégé. Le cuivre TCu380A est également plus efficace que la contraception hormonale d'urgence (24). Le LNG-IUS est effective immédiatement que si elle est insérée dans les 7 jours suivant l'apparition des menstruations. Si l'appareil est inséré plus de 7 jours après les menstruations, back-up de la contraception avec préservatif ou l'abstinence devrait être utilisé pour 7 jours.

Placement des IUC peut être effectuée dans le bureau du fournisseur de soins de santé lors d'une visite de routine. En général, aucune anesthésie ou sédation est nécessaire, même si un bloc col de l'utérus peuvent être effectuées si nécessaire. L'utilisation du compteur par la non-stéroïdiens anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) les médicaments à l'avance de la procédure de mai être bénéfique pour soulager les crampes et sur le placement par la suite. IUC est sûr d'insertion immédiatement après un avortement spontané ou provoqué et n'est pas associée à un risque accru de perforation ou d'infection. Il ya des taux plus élevés d'expulsion du IUC si elle est insérée immédiatement après un avortement au second trimestre. Si une femme désire une IUC immédiatement après un avortement et il est improbable de revenir pour l'insertion, l'insertion post-avortement est une option raisonnable. Soit le TCu380A ou LNG-IUS mai être utilisés. Toutefois, un IUC doit pas être insérée s'il existe des preuves d'une infection active. Le TCu380A IUC est le seul actuellement recommandé pour l'insertion post-partum. Une revue systématique a montré que par rapport à l'intervalle d'insertion, l'insertion post-partum ont semblé avoir un taux plus élevé d'expulsion, mais aucune augmentation de perforation ou d'infection (17). L'expulsion est moins probable lorsque l'insertion est effectuée dans les 10 minutes de la délivrance du placenta par rapport aux jours après l'accouchement un à deux. Si l'insertion post-partum immédiat n'est pas fait, et attendre entre quatre à six semaines est recommandée.

Prophylaxie antibiotique avant la pose du DIU est peu probable que le rapport coût-efficacité dans les populations à faible prévalence des MST. Bactériémie est rare dans cliniquement bien les femmes qui subissent l'insertion du DIU et de déménagement. Par conséquent, sur la base des avis des experts, l'American Heart Association recommande de ne pas sous-prophylaxie endocardite bactérienne aiguë antibiotique pour insertion et le retrait (11). DIU peut être retiré soit à la fin de sa durée de vie, ou plus tôt si le patient entend renoncer à la contraception. Pour le retrait du DIU - le fournisseur de soins de santé applique une légère traction sur les fils de DIU prolongeant à l'extérieur du col, les bras du stérilet se replie vers le haut et l'appareil se glisse hors de la cavité utérine. Cela ne prend que quelques secondes et est bien tolérée dans des bureaux. Échographie de routine ne sont pas indiqués ci-après le placement ou d'autres fois chez les femmes utilisant le DIU. Toutefois, l'échographie vaginale est inestimable pour les patients lorsque la position du DIU doit être évalué. Par exemple, l'échographie peut vérifier la position correcte fundique de l'appareil si les fils ne sont pas visibles, si le stérilet s'est déplacé sur l'examen au spéculum vaginal ou si l'expulsion (partielle ou complète) est suspectée. Un cuivre IUC inséré pour la contraception doivent être supprimés un an après la dernière période menstruelle chez les femmes ménopausées, mais le LNG-IUS offrira une protection contre l'hyperplasie de l'endomètre pour les femmes qui choisissent d'utiliser un traitement par estrogènes. Cette protection s'étend sur au moins 10 ans après la date de l'insertion.

Imagerie de dispositifs contraceptifs intra-utérins à l'échographie transvaginale. A: image 3-D de la position du fond utérin approprié de DIU; B: Avec cette vue sagittale, la composante supérieure de l'appareil (a) est imagé à proximité de la portion fundique de l'endomètre, (b), confirmant la position du fond utérin approprié de la DIU. Le volet inférieur de l'appareil (c) est imagé dans le segment inférieur de l'utérus, et les fils (d) sont mis en image dans la partie supérieure du canal endocervical.
Imagerie de dispositifs contraceptifs intra-utérins à l'échographie transvaginale. A: image 3-D de la position du fond utérin approprié de DIU; B: Avec cette vue sagittale, la composante supérieure de l'appareil (a) est imagé à proximité de la portion fundique de l'endomètre, (b), confirmant la position du fond utérin approprié de la DIU. Le volet inférieur de l'appareil (c) est imagé dans le segment inférieur de l'utérus, et les fils (d) sont mis en image dans la partie supérieure du canal endocervical.

Utilisation et efficacité de IUC:

TCu380A (cuivre) IUC est autorisé à rester en place pendant 10 ans, mais il est efficace pendant au moins 12 ans. Une utilisation parfaite (dans lequel les contrôles utilisateur les cordes régulièrement pour déceler l'expulsion), la probabilité de grossesse pendant la première année est de 0,6%, avec une utilisation typique, le taux de la première grossesse est de 0,5 années à 0,8%. Après une utilisation continue et prolongée, le taux de grossesse cumulé est de 1,6% à sept ans, et de 2,2% à 8 à 12 ans. Globalement, le taux d'échec est nettement inférieure à un pour 100 femmes par an, sauf chez les femmes de moins de 25 ans qui présentent un pourcentage légèrement plus élevé d'échec, probablement parce qu'elles sont plus fertiles que les femmes âgées. Le TCu380A semble être plus efficace que d'autres types de IUCs cuivre et est l'IUC cuivre uniquement disponible aux États-Unis. Le LNG-IUS est approuvé pour jusqu'à 5 ans d'utilisation aux États-Unis, mais est efficace pendant un maximum de sept ans. Avec l'utilisation parfaite, la probabilité de grossesse dans la première année est de 0,1%, avec une utilisation normale; le premier taux de grossesse année est de 0,1 à 0,2% (1) (2). Avec sept ans d'utilisation continue, le taux de grossesse cumulé est de 1,1%. Le LNG-IUS, le TCu380A, et la tige unique implant sont les formes les plus efficaces de contraception réversible disponibles (1) (2). Par comparaison, le risque cumulatif de grossesse de 10 ans après la ligature des trompes est de 1,9%.

Expulsion des IUC:

Dans la première année d'utilisation, l'expulsion a lieu dans 3 à 10% des femmes avec les TCu380A et 6% des personnes ayant LNG-IUS (18). Les facteurs de risque d'expulsion sont: nulliparité; ménorragie, dysménorrhée grave; avant l'expulsion (30% de chance de l'expulsion de répétition), les années d'âge inférieur à 20, et d'insertion immédiatement après un avortement du second trimestre ou du post-partum. Les symptômes de IUC être expulsés comprennent des crampes, des pertes vaginales intermenstruels ou des saignements post-coïtal ou du repérage, mâle ou femelle dyspareunie, rallongées ou strings absents, ou d'un IUC palpable dans le col de l'utérus ou du vagin. Si une expulsion en cours est suspectée, la patiente doit recevoir une attention médicale immédiate. S'il n'y a pas de grossesse ou d'infection, et l'expulsion est terminée, le prestataire de mai IUC insérer une nouvelle.

La perforation utérine:

Perforation utérine survient dans 1 sur 1000 insertions IUC, presque toujours au moment de l'insertion (19). Facteurs de risque incluent un clinicien d'expérience et un utérus immobile et tournés vers soi. La douleur est la manifestation clinique primaire de perforation. Le fournisseur de mai note une perte de la résistance tout en insérant l'IUC ou que l'utérus des sons à une profondeur attendue. Si la perforation est noté de façon aiguë, l'IUC devraient être supprimées, si possible, en tirant doucement sur les cordes. Cependant, si il ya une résistance à l'éloignement, une laparoscopie immédiate doit être effectué pour supprimer IUC sous vision directe de façon à ne pas léser les organes pelviens qui mai être capturées par l'appareil. La perforation peut aussi être relativement asymptomatique et mai ne pas être noté au moment de l'insertion. Il est donc important de vérifier les chaînes dans quelques semaines de stage. L'échographie ou si non disponible, x-ray peuvent être utilisées pour détecter l'emplacement d'un IUC déplacées. L'expulsion ne peut être diagnostiqué si une radiographie est obtenue et ne montre pas un IUC. Bien que les complications graves après perforation sont rares, il est recommandé que toute IUC perforée être retirés à moins que le risque chirurgical est excessif. Laparoscopie opératoire est indiqué si l'IUC est la perforation du myomètre ou se trouve dans la cavité abdominale, et peut être réalisée électivement chez les patients asymptomatiques. Si la laparoscopie est échoué en raison d'adhérences, la chirurgie doit être convertie en laparotomie. Si l'IUC est incorporé dans la cavité utérine, l'hystéroscopie opératoire mai être nécessaires pour la suppression. Une fois la perforation a été identifié, la femme doit être traitée avec des antibiotiques comme pour les DIP.

Troubles du cycle menstruel et de la dysménorrhée:

Tant le TCu380A et le LNG-IUS sont associés à des changements dans les habitudes des saignements. Counseling sur les changements escomptés dans les cycles menstruels avant l'insertion mai renforcer l'adhésion à cette méthode. Des fluctuations imprévues de leurs saignements ou des modifications qui ne sont pas tolérables pour le patient doit être évalué. Si un utilisateur de cuivre IUC présente à l'apparition ou des saignements entre persistante, le prestataire doit exclure une grossesse (intra-utérine et extra-utérine), une infection, et l'expulsion partielle, ainsi que d'évaluer l'anémie (si cliniquement indiqué) et les troubles gynécologiques ou du col de l'utérus . Environ 15 à 20% des femmes de cesser d'IUC TCu380A dans les 12 mois d'insertion à cause de saignements anormaux (20). Un cuivre IUC devraient être éliminés si les plaintes femme de ménorragie et les expériences associées cliniquement baisse significative de l'hémoglobine. Le LNG-IUS la contraception ou autre peut être envisagée pour ces patients. Moyenne par cycle de la perte de sang pour le cuivre et le LNG-IUS est de 55 et 5 mL, respectivement (20). Court terme, la manipulation hormonale des pilules contraceptives orales ne sera probablement pas efficace et qu'il n'est pas conseillé. Les femmes de plus de 40 ans ou avec un facteur de risque de cancer de l'endomètre qui développent des modèles de saignements irréguliers, l'endomètre doit être évalué. Nous conseillons à enlever les IUC avant d'effectuer une biopsie de l'endomètre.

Le LNG-IUS est associé à la fois une réduction des pertes de sang menstruel et avec des épisodes de saignements imprévus, qui mai être limitée aux taches. La fréquence des saignements imprévisibles est plus grande dans les six premiers mois d'utilisation, bien que les épisodes mai se produire tout au long de l'utilisation du LNG-IUS. La proportion d'usagers augmente avec l'aménorrhée avec la durée d'utilisation (20). A six mois d'utilisation, 44% des utilisateurs ont l'aménorrhée, 25% d'expérience oligoménorrhée, et 25% d'expérience non programmée spotting; le reste est normal ou saignements abondants. A 24 mois d'utilisation, 50% ont l'aménorrhée, 25% ont oligoménorrhée, et 11% ont spotting; de nouveau le rapport reste soit normal ou saignements abondants (5) (16) (20). Aménorrhée dans LNG-IUS utilisateurs est due à decidualization de l'endomètre et atropy; à un an la majorité des femmes ont des cycles ovulatoires.

Contraception d'urgence:

Insertion de DIU au cuivre, après une relation non protégée confère une protection puissante contre la grossesse, alors que le LNG-IUS ne devraient pas être utilisés à cette fin (24). Un essai contrôlé randomisé contre l'insertion d'un T200 de cuivre (200 femmes) avec prise en charge expectative après les rapports sexuels non protégés (100 femmes) (21). Comme prévu, le risque de grossesse après l'insertion du DIU était de 10% de celle dans le groupe vigilant d'honneur. Consensus de l'opinion est que l'IUC TCu380A peut être placé dans les 120 heures suivant un rapport non protégé comme une forme de contraception d'urgence, et a une efficacité de 98,1% chez les femmes multipares et 92,4% chez les femmes nullipares.

Le LNG-IUS Usage avec le tamoxifène:

Le tamoxifène est souvent prescrit pour les femmes qui ont des récepteurs d'œstrogène-positive breast cancer. Dans l'utérus et de l'endomètre, le tamoxifène agit comme un agoniste partiel et d'oestrogène est associé à un risque accru de polypes de l'endomètre et de cancer de l'endomètre. Le placement de l'LNG-IUS chez une femme qui est de prendre du tamoxifène pour le cancer du sein semble réduire son risque de développer des polypes de l'endomètre. Dans un essai récemment publié, 113 femmes ayant eu un cancer du sein et prenaient le tamoxifène ont été randomisés pour recevoir soit 1) le placement d'une LNG-IUS surveillance plus endomètre (par échographie transvaginale) ou 2) la surveillance que l'endomètre (22). Après une période moyenne, environ 25 mois de suivi, de nouveaux polypes ont été soulevées dans huit femmes qui n'avaient pas été attribué d'avoir le LNG-IUS placé. Formation de nouveaux polypes se pose à trois femmes randomisés pour recevoir le LNG-IUS, mais notamment aucune de ces trois avaient le LNG-IUS en place au moment où le polype a été diagnostiquée: deux, parce qu'ils avaient eu le dispositif retiré une, car l'appareil n'avait en fait jamais placée. Cette constatation pourrait être un important développement dans la santé des femmes. Le LNG-IUS réduit probablement le risque de cancer de l'endomètre et constitue une option thérapeutique pour l'hyperplasie avec ou sans atypie. Il mai également être une option thérapeutique pour les femmes ayant grade 1, étape 1 adénocarcinome utérin endométrioïde qui sont pauvres candidats à la chirurgie. Même s'il n'est pas approuvé par la FDA à cet effet, l'utilisation du LNG-IUS réduit le risque d'hyperplasie de l'endomètre chez les femmes exposées à des œstrogènes sans opposition.

DIU chez les femmes immunodéprimées:

Dispositifs intra-utérins (DIU) sont une option de traitement viable pour les femmes immunodéprimées qui ont besoin de contraception ou menstruations suppression. La littérature sur l'utilisation du DIU chez les femmes immunodéprimées sont rares, mais la plupart des preuves disponibles sont dans le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) de la population. Certaines des inquiétudes théoriques concernant le placement du DIU par les femmes infectées par le VIH comprennent un risque accru de MIP, car ils sont immunodéprimés, et une augmentation théorique du risque d'une femme à un mâle de transmission du VIH par voie d'excrétion virale accrue ou la perte de sang menstruel . Toutefois, les données ne suggèrent pas que le VIH immunodéprimés les femmes infectées ont un risque plus élevé de morbidité fébrile avec l'utilisation du DIU ou supérieur femelle-mâle VIH-1 taux de transmission. Un programme bien conçu étude prospective chez 98 femmes l'examen de la prévalence du VIH-1 DNA effusion col de l'utérus n'a montré aucune différence significative dans les taux d'excrétion virale à l'inclusion (50%) et à 4 mois de suivi après l'insertion du DIU au cuivre (43%) ( odds ratio: 0,8; intervalle de confiance 95% [IC] 0,5-12) (23). En plus des avantages de la contraception des DIU, le LNG-IUS a été montré pour réduire la perte de sang menstruel, avec une légère augmentation du taux d'hémoglobine associé, pendant une période de 12 mois de suivi dans une étude prospective des petites de 12 femmes infectées par le VIH - (23). Aucune récidive de la maladie inflammatoire pelvienne a été signalé dans cette étude. En outre, les taux d'ARN du VIH détectable dans le lavage cervico-vaginales est resté le même avant et après l'insertion du LNG-IUS (10%).

L'utilisation du DIU en cuivre chez les femmes atteintes de lupus érythémateux disséminé (LED) n'a pas été associée à une augmentation des infections pelviennes (9). Julkunen al enquêté sur les pratiques contraceptives des 85 femmes atteintes du LED par rapport aux femmes immunocompétentes et constaté qu'il y avait une tendance plus faible pour le DIU et l'utilisation de contraceptifs oraux chez des femmes atteintes du LED par rapport à la barrière et les méthodes naturelles. Bien que seulement 12% des femmes utilisent un DIU au cuivre dans la présente étude, il n'y avait pas de complications infectieuses majeures ou des saignements associés à son utilisation (23). Les auteurs ont émis l'hypothèse que l'utilisation plus faible des DIU par les patients SLE par rapport aux femmes saines mai reflètent la peur des médecins et des patients sur le risque potentiel de développer des infections, car ils sont immunodéprimés. LNG-IUS utilisation pour le traitement de la ménorragie secondaire à un myome utérin chez une patiente de transplantation rénale a également été signalée et n'a pas été associée à des complications fébriles (9) (23). Des études plus récentes ne confirment pas un risque accru de morbidité infectieuse avec l'utilisation du DIU chez les femmes immunodéprimés, mais son utilisation doit être étroitement surveillée pour des signes anormaux d'examens cliniques et des symptômes chez ces femmes. Sur la base de données actuellement disponibles, le DIU est une option thérapeutique viable pour les femmes immunodéprimées qui ont besoin de contraception et de suppression des menstruations, et elle mai être un traitement alternatif pour les femmes qui ont une contre-indication à la prise d'oestrogènes.

Issue de la grossesse avec les moyens anticonceptionnels intra-utérins:

La grossesse en présence d'un stérilet comporte plusieurs complications, parmi les plus célèbres est la grossesse extra-utérine. D'autres complications de la grossesse en présence d'un DIU comprennent l'accouchement prématuré et l'avortement. Parmi les femmes qui conçoivent avec un DIU qui reste en place, le risque d'avortement spontané est de 40-50%, un taux deux fois plus élevé que celui de la population obstétricale générale. L'Organisation mondiale de la Santé recommande que dans l'éventualité d'une grossesse en présence du DIU, le DIU être retiré si la chaîne est visible et le dispositif peut être retiré facilement à travers le col (2) (3). Récemment, une étude rétrospective comparant les résultats de la grossesse des femmes avec un dispositif intra-utérin retenus (n = 98), les patients après le retrait dispositif intra-utérin en début de grossesse (n = 194), et les grossesses sans un dispositif intra-utérin (n = 141.191) a été réalisée (25). L'étude a conclu: les femmes qui conçoivent avec un DIU en place sont à risque d'une issue défavorable obstétricales. Le risque est plus élevé pour les grossesses avec un stérilet conservé que pour ceux dont l'élimination précoce du DIU. Les femmes porteuses d'un stérilet concevoir en place devraient être informés sur les résultats négatifs maternelle et périnatale a démontré, car le retrait du DIU diminue le risque d'effets indésirables obstétricales, mais ne supprime pas. Surveillance attentive des grossesses à haut risque et pendant la période néonatale est justifiée. Une enquête plus poussée est nécessaire concernant l'influence de l'âge gestationnel au retrait du DIU et la durée de l'utilisation du DIU avant la conception sur les résultats négatifs démontré à ce que les recommandations précises peuvent être faites pour les femmes qui conçoivent tout en utilisant un DIU. Nos recommandations sont les suivantes:

  • Écarter une grossesse extra-utérine;
  • Si la grossesse est intra-utérine, dans le premier trimestre, et les fils du DIU sont visibles à l'examen au spéculum, puis retirer le DIU pour diminuer le risque de fausse couche et l'infection;
  • Si la grossesse est dans le premier trimestre et désiré, la grossesse et l'IUC sont intra-utérin, mais les chaînes ne sont pas visibles, le retrait du DIU mai être pratiquée sous contrôle échographique avec une pince crocodile ou un crochet de DIU. Les données sur l'enlèvement hystéroscopique de DIU en début de grossesse est très limité. Si l'enlèvement semble difficile, le DIU mai également être laissés sur place.
  • Si le licenciement femme désire une grossesse, le DIU de renvoi peut être effectué au moment de l'interruption de grossesse. Si elle a un avortement spontané, de retirer le DIU et de prescrire des antibiotiques (doxycycline 100 mg deux fois par jour ou à l'ampicilline 500 mg quatre fois par jour pendant sept jours).
  • Si la grossesse est diagnostiquée après le premier trimestre, procurez-vous une échographie pour déterminer l'emplacement du placenta et du DIU. La femme devrait être conseillées qu'avec le DIU en place, elle présente un risque accru d'accouchement prématuré et l'accouchement (multiplication par quatre), la perte du second trimestre du fœtus, et l'infection, mais pas à un risque accru de malformations congénitales. Si le DIU est retiré ou expulsé sans complications, il n'y a pas de risque accru de fausse couche. Cependant, l'élimination mai provoquer une rupture des membranes ou des saignements et des pertes grossesse subséquente. Si les chaînes sont visibles et l'enlèvement semble sûre, fondée sur la localisation échographique du DIU, le dispositif de mai être retiré en tirant sur les cordes. Si les chaînes ne sont pas visibles, le DIU mai être laissé in situ.

Autres effets: Il n'ya aucune augmentation de l'incidence des résultats anormaux attribuables à la contraception intra-utérine dans la littérature.

Résumé:

La contraception intra-utérine moderne (IUC) est un très efficace, sûre, rentable et à long-agir, et rapidement réversibles méthode de contraception avec peu d'effets secondaires. Il s'agit d'une méthode privée et pratique de la contraception, n'interfère pas avec la spontanéité de son sexe, offre plusieurs avantages non la santé des contraceptifs, et peut être utilisé avec l'allaitement. Bien que les femmes multipares et monogames ont été candidats traditionnels pour les dispositifs intra-utérins (DIU) aux États-Unis, les directives internationales et nationales de soutenir leur utilisation plus large. Les cliniciens devraient envisager la contraception intra-utérine chez les candidats appropriés, y compris les femmes nullipares, les adolescents, les femmes immédiatement après l'accouchement ou après avortement, les femmes désirant une contraception d'urgence, et comme une alternative à la stérilisation permanente. Les obstacles à l'utilisation du DIU par exemple en exigeant du pré-test d'insertion des femmes à faible risque ou d'insertion seulement pendant les règles doivent être supprimés. Il existe trois catégories de IUCs moderne: IUCs cuivre, libérant un progestatif IUCs, et non médicamenteux (inertes) DIU. L'IUC TCu380A et le LNG-IUS sont tout aussi efficaces, et plus efficace que les DIU inertes. Avantages de l'IUC TCu380A comprennent qu'il peut être utilisé chez les femmes qui veulent ou ont besoin pour éviter la contraception hormonale, elle mai être laissé en place aussi longtemps que 10 ans. L'inconvénient majeur de la TCu380A est que les règles deviennent plus lourds (augmentation d'environ 50% de la perte de sang) et parfois plus douloureux. Le LNG-IUS est associée avec une perte réduite de façon significative le sang menstruel, ainsi que la dysménorrhée diminué. L'arrêt est le plus souvent due à des plaintes de troubles menstruels et les plaintes d'effets secondaires systémiques hormonales. Grossesse extra-utérine est rare chez les usagers de IUC et moins fréquentes que chez les femmes n'utilisant pas de contraception. Le risque de MIP chez pas augmenté chez les utilisatrices de IUC après la période qui suit immédiatement l'insertion. Les femmes de concevoir un dispositif intra-utérin sont à risque d'une issue défavorable obstétrique, alors que le risque est plus élevé pour les grossesses avec un dispositif intra-utérin conservé comparer avec l'élimination précoce dispositif intra-utérin.

Lectures suggérées:

  1. World Health Organization
    Long-term safety and effectiveness of copper-releasing intrauterine devices: a case-study
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    Update on intrauterine devices (IUD) and pelvic infection
  3. National Institutes of Health (NIH)
    Contraception

Références:

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