Contraception: acétate de médroxyprogestérone

WHEC Bulletin de pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé.

La concession éducative a fourni par Women's Health and Education Center (WHEC).

Une grossesse non désirée représente une occasion perdue pour les soins préconceptionnels pour le foetus et un risque plus élevé de morbidité liée à la grossesse chez la mère. Les grossesses non désirées ont été également associés à des taux plus élevés de comportements malsains, comme le tabagisme ou l'alcoolisme et les taux faibles d'utilisation de la vitamine prénatale, qui augmentent le risque que des enfants de faible poids à la naissance et d'autres issues défavorables de la grossesse. L'utilisation d'une femme de sa méthode contraceptive est affectée par les caractéristiques de la méthode elle-même (fréquence d'administration, la facilité d'utilisation, coût et disponibilité) ainsi que par ses perceptions au sujet de la méthode. La perception d'un patient peut être influencée par ses propres expériences personnelles avec des méthodes différentes, en plus de ses craintes et de désinformation et de ceux de sa famille, les amis et les médias. En fournissant des conseils et des informations, ainsi que les méthodes d'offre qui mai contribuer à réduire les chances des femmes utilisent des contraceptifs incohérentes ou inexactes, les cliniciens peuvent aider à surmonter de nombreux obstacles à la contraception succès que rencontrent les femmes. Dépôt d'acétate de médroxyprogestérone (DMPA) est une méthode de contraception réversible. Il s'agit d'un progestatif seul contraception et c'est une option pour les femmes chez qui un contraceptif contenant des œstrogènes est contre-indiqué ou les causes des problèmes de santé supplémentaires.

Le but de ce document est de décrire les avantages et les inconvénients de dépôt d'acétate de médroxyprogestérone (DMPA) l'utilisation par des adolescents et des femmes adultes. Il évalue également les éléments de preuve relatifs à court et à long terme, des effets du DMPA sur la santé du squelette. Counseling de l'ensemble des femmes en âge de procréation, de l'importance du maintien d'un mode de vie sain pour minimiser les risques de fractures ostéoporotiques tard dans la vie, est essentiel. L'examen utilise une approche fondée sur les modifications récemment approuvé boîte noire dans l'étiquetage des produits du DMPA.

Contexte:

Dépôt d'acétate de médroxyprogestérone (DMPA) est un produit injectable, les progestatifs seuls qui fournit la contraception très efficace, privé, réversibles de contraception et évite à la fois la nécessité d'une action de l'utilisateur par jour ou près du moment des rapports sexuels et le besoin de coopération entre partenaires. La 2002 National Survey of Family Growth signalé que 5,3% de toutes les femmes américaines âgées de 15 à 44 qui utilisent actuellement la contraception utilisée DMPA (1). Parmi les utilisateurs de la contraception, 13,9% de ceux âgés de 15 à 19 et 10,1% de ceux de 20 à 24 actuellement utilisées DMPA comparativement à 1,6% de ceux âgés de 40 à 44 ans. La baisse du taux de grossesse chez les adolescentes entre 1995 et 2002 sont considérés comme étant en partie attribuable à une utilisation accrue de certaines méthodes de contraception, y compris le DMPA, par ce groupe d'âge (2). DMPA est disponible en deux formulations: 150 mg / 1 ml pour injection intramusculaire (IM) et de 104 mL pour mg/0.65 sous-cutanée (SC) injectable. Les injections peuvent être donnés tous les trois mois parce que la faible solubilité des microcristaux au site d'injection permet la concentration du médicament pharmacologiquement active à persister pendant plusieurs mois. Suite à une seule dose de 150 mg IM du DMPA, augmenter la concentration du médicament pendant environ trois semaines, atteignant un pic de concentration de 1 à 7 ng / mL (3). Les niveaux de diminuer ensuite de façon exponentielle jusqu'à ce qu'ils deviennent indétectables (moins de 100 pg / mL) entre 120 et 200 jours suivant l'injection, mais la variabilité inter-individuelle considérable des taux sériques existe.

La relativement nouvelle formulation de 104 mg fournit plus lent et plus soutenu d'absorption de la progestérone DMPA que conventionnels, ce qui permet pour la dose de 30% inférieur de progestatif, mais avec la même durée d'effet comme conventionnel DMPA. L'administration via la voie SC est moins douloureuse que l'injection IM et potentiellement mai permettre l'auto-administration aux patients. Intramusculaire DMPA est disponible dans une formulation générique, qui est moins coûteux que le DMPA-SC. Autrement, les avantages et les risques sont semblables pour IM et SC administration. Le taux de progestérone sérique est faible (<0,4 ng / mL) pendant plusieurs mois après une injection de DMPA puisque l'ovulation est supprimée. Les niveaux d'oestrogène peuvent varier, mais la plupart des femmes ont un niveau inférieur à celui du vélo normalement femmes (2, 3). Les femmes qui ont utilisé le DMPA pendant plusieurs années, les concentrations sériques d'œstradiol ont entre 10 et 92 pg / mL (moyenne d'environ 40 pg / mL). Bien que l'endomètre devient atrophique, les symptômes vasomoteurs sont rares et l'épithélium vaginal reste humide et bien ondulée.

Mécanisme d'action et efficacité:

DMPA agit principalement par inhibition de la sécrétion des gonadotrophines, inhibant ainsi la maturation folliculaire et l'ovulation, une hypo-œstrogéniques État a également des résultats (4). Un autre effet contraceptif progestatif est la capacité à provoquer des modifications de la glaire cervicale et de la motilité des trompes qui sont hostiles à la migration des spermatozoïdes.

Pour l'injection de 150 mg IM, le taux d'échec dans les études cliniques ont varié par rapport aux années de 0,0 à 0.7/100 femme (5). Le taux d'échec typique de l'utilisateur est de 3 ans / 100 femme, reflétant que certains utilisateurs ne reviennent pas pour leurs injections comme prévu. Comme les niveaux de progestatif sont élevés, l'efficacité n'est pas diminuée par les poids élevé ou l'utilisation de médicaments concomitants. Pour l'injection de 104 mg SC, aucun échec de la contraception ont été signalés dans les essais cliniques de phase III (6). Cette formulation est relativement nouvelle; typique des taux d'échec utilisateur ne sont pas encore disponibles, mais elle serait susceptible d'être similaire à la préparation de la GI.

Avantages du DMPA Utilisation:

DMPA présente une efficacité contraceptive élevée, avec un taux de première année de grossesse de 0,3%. L'efficacité contraceptive commence dans les 24 heures après l'injection. Toutefois, les femmes peuvent ovuler encore dans les premières 24 heures, par conséquent, de back-up protection est nécessaire pour les 3 premiers jours du DMPA (6). L'efficacité contraceptive du DMPA est maintenue pendant au moins 14 semaines après l'administration, fournissant une marge de protection en cas de réinjection est retardée (4, 6). L'utilisation du DMPA n'est nécessaire qu'une fois tous les 3 mois, le site d'injection est invisible, et la contraception longue durée d'action fournis par le DMPA ne dépend pas des actions de l'utilisateur ou de la coopération du partenaire au moment du coït. L'action contraceptive réversible de DMPA est l'inhibition de l'ovulation, l'ovulation resuming entre 14 semaines à 9 mois après l'abandon de la méthode. En outre, depuis le DMPA est un progestatif seul méthode, il est approprié pour de nombreuses femmes pour lesquels l'utilisation d'oestrogène est contre-indiquée. La production d'estradiol de l'ovaire est réduit avec l'utilisation du DMPA. Pour environ un tiers des utilisatrices de DMPA, les taux moyens d'estradiol sont similaires à ceux des femmes en état normal de vélo pendant le début et le milieu de la phase folliculaire du cycle menstruel, environ 40 à 50 pg / mL (4). Toutefois, dans la plupart des utilisatrices de DMPA taux d'estradiol varient après l'injection de DMPA et mai atteindre des niveaux chez les femmes ménopausées (moyenne de 18,9 pg / mL). Les symptômes vasomoteurs et la sécheresse vaginale se produisent rarement chez les utilisatrices de DMPA. High-dose de progestatifs supprimer les symptômes vasomoteurs.

Administration:

Le calendrier des injections est résumée dans le tableau ci-dessous. Administration accidentelle du DMPA pendant la grossesse n'augmente pas le risque d'anomalies congénitales (7). Dans le Planned Parenthood US Base de données nationale de 1994 à 1998, 402 utilisatrices de DMPA est devenue enceinte et beaucoup de ces femmes ont reçu plus d'une dose de DMPA pendant la grossesse (7). Aucune anomalie fœtale n'a été signalé, mais les données issues de la grossesse étaient incomplètes.

Méthode DMPA
Première injection
Spontanée du cycle menstruel Dans les cinq jours l'apparition des menstruations
Trimestre de l'avortement spontané ou élective première Dans les sept jours
Le délai d'acheminement À l'intérieur de trois semaines après l'accouchement si allaitent pas, au sein du post-partum six semaines si allaitantes
Commutation de la combinaison de contraceptifs oraux Alors que sur les pilules actives ou dans les sept jours après la prise du dernier comprimé actif de la pilule Pack
Passer de timbre contraceptif (Ortho Evra ™) Bien que le correctif de la semaine ou au plus tard sept jours après l'enlèvement du timbre
Commutation de la combinaison anneau vaginal contraceptif (NuvaRing ®) Tout en anneau est en place ou dans les sept jours après l'enlèvement anneau
Passer d'un DIU au lévonorgestrel (Mirena ®) Première injection devrait avoir lieu avant le retrait du DIU et dans les cinq ans après la pose du DIU; si le patient a ses règles, le préservatif doit être utilisé comme back-up si la première injection n'est pas donné dans les 5 jours des menstruations apparition
Le passage de T au cuivre 380A Première injection devrait avoir lieu avant le retrait du DIU et à moins de 10 ans après la pose du DIU, le préservatif doit être utilisé comme un back-up si la première injection n'est pas donné dans les cinq jours l'apparition des menstruations
Les injections ultérieures
Injection d'intervalle Toutes les 12 semaines ou trois mois plus tôt réinjections sont acceptables
Période de grâce Deux semaines après une semaine constructeur recommande un test de grossesse avant l'injection de répéter

Avantages du DMPA:

DMPA a été utilisé pour contrôler une variété d'gynécologique et non des troubles gynécologiques. La tendance du DMPA à causer l'aménorrhée en fait un choix de contraception particulièrement approprié pour les femmes atteintes de ménorragie, dysménorrhée, ou anémie ferriprive. DMPA transforme l'endomètre prolifératif en type sécrétoire, ainsi il protège contre le développement de l'hyperplasie de l'endomètre. Progestatifs inhibent la croissance du tissu d'endométriose en provoquant directement decidualization initiale et atrophie éventuelle et en inhibant la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires et la production des œstrogènes ovariens. Des essais randomisés ont démontré que le DMPA est plus efficace que les contraceptifs oraux et le danazol, et aussi efficace que de leuprolide pour le traitement des douleurs associées à l'endométriose (4, 10). DMPA est un moyen utile de supprimer les saignements menstruels et de gérer l'hygiène menstruelle chez les individus ayant des besoins spéciaux (par exemple, troubles cognitifs, le personnel militaire). L'utilisation du DMPA a été associée avec une amélioration hématologique (moins de crises douloureuses) chez les femmes atteintes de drépanocytose. L'efficacité de la protection de contraception DMPA ne semble toutefois pas atténué par l'utilisation des inducteurs enzymatiques anticonvulsivants et DMPA mai ont des propriétés intrinsèques anticonvulsivant. Pour ces raisons, le DMPA pourrait être une bonne contraception de choix pour de nombreuses femmes souffrant de troubles épileptiques. DMPA offre un traitement efficace des symptômes vasomoteurs chez les femmes ménopausées qui ont besoin d'éviter un traitement par estrogènes.

Effet sur le risque de cancer - l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ont examiné le risque de l'endomètre, des ovaires, du foie et des carcinomes du col utérin au DMPA utilisateurs. Dans les études des grandes affaires, le contrôle, le DMPA a diminué la prévalence du cancer de l'endomètre par 80%, et était associé à un effet protecteur plus élevé contre le cancer de l'endomètre que les contraceptifs oraux. DMPA n'augmente pas le risque de l'ovaire, col de l'utérus ou le cancer du foie. Des données supplémentaires de la Nouvelle-Zélande, Afrique du Sud et les États-Unis n'ont montré aucune augmentation du risque de cancer du sein chez les utilisatrices de DMPA. Théoriquement, il est possible que la suppression de l'ovulation prolongée associée avec le DMPA pourrait fournir une protection contre le cancer de l'ovaire, comme on le voit avec les contraceptifs oraux.

Effet sur les risques cardio-vasculaires - DMPA utilisation réduit les niveaux de plasma à haute densité de lipoprotéine et hyperhémie artérielle périphérique induite par dilatation débit-médiatisée, mais n'augmente pas la production de facteurs de coagulation, et n'a aucun effet néfaste sur la pression artérielle. Les études épidémiologiques n'ont pas montré d'effets indésirables cardio-vasculaires liés à l'usage du DMPA. Sur la base de ces constatations, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) a déclaré que les contraceptifs progestatifs DMPA et d'autres uniquement mai conviendrait options de contraception pour les femmes ayant des antécédents de thromboembolie veineuse (TEV) et ceux pour lesquels l'utilisation de la combinaison d'œstrogènes et les progestatifs contraceptive est contre (17). Cette recommandation diffère d'étiquetage des emballages du DMPA, qui indique que des antécédents de TEV est une contre-indication à utiliser le DMPA. Chez les femmes ayant plusieurs facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (par exemple, le tabagisme, l'âge, hypertension, diabète), l'Organisation mondiale de la santé (OMS) classe le DMPA dans la catégorie 3, en indiquant que les risques d'utilisation mai excéder la prestation (19). Cette classification mai refléter les préoccupations théoriques liées à la réduction des taux plasmatiques de lipoprotéines de haute densité associée à l'utilisation de DMPA. Cependant, les modifications des lipides associés à l'utilisation de contraceptifs hormonaux ne sont pas liés aux effets néfastes sur les résultats cliniques cardio-vasculaires (4).

Effets secondaires du DMPA:

Counseling intensif concernant les effets secondaires du DMPA et la nécessité d'injections chronométrés devraient être fournis. À un essai clinique dans lequel plus de 3900 femmes ont utilisé le DMPA en matière de contraception pendant sept ans, les effets indésirables suivants ont été signalés par plus de 5% des sujets: des irrégularités menstruelles (saignements ou d'aménorrhée), les changements de poids, céphalées, douleurs abdominales ou l'inconfort , nervosité, étourdissements et l'asthénie (3,4,5).

Changements menstruels - Il se produit chez toutes les femmes utilisant le DMPA et est la cause la plus fréquente d'abandon. La fréquence et la durée de cette diminution des saignements imprévus avec allongement de la durée d'utilisation. En effet, après un an (quatre injections de DMPA), 50% des femmes aménorrhée expérience, et avec l'utilisation continue, le taux d'aménorrhée augmente à 75%. Aménorrhée (accompagné d'une réduction ou l'élimination des crampes menstruelles) peuvent être considérées comme l'un des avantages de cette méthode (8). Si les symptômes persistent spotting ou des saignements imprévus dans les premiers mois d'utilisation est inacceptable pour un utilisateur DMPA qui souhaite par ailleurs continuer à utiliser cette méthode, une option consiste à administrer des suppléments d'œstrogènes par voie orale ou transdermique (par exemple, 1,25 mg d'estrogènes conjugués oraux, estropipate, ou les œstrogènes estérifiés; 1 à 2 mg d'estradiol micronisé par voie orale, 0,1 mg d'estradiol patches). Si incommodants taches et / ou des saignements imprévus persistent après plusieurs injections de DMPA, nous vous suggérons d'évaluation pour rechercher les causes anatomiques de saignements anormaux et étrangers à utiliser le DMPA, tels que les fibromes utérins ou polypes de l'endomètre.

Les changements de poids - les études observationnelles ont rapporté des effets variables du DMPA sur le gain de poids. Certaines études ont constaté des changements non significative du poids chez les femmes qui ont utilisé le DMPA pendant un an. D'autres décrivent le gain de poids allant de 3 à 6 kg (9), mais ces essais ont été réalisés chez les adolescents post-partum, les Indiens Navajo, les Afro-Américains, qui sont des groupes qui mai être enclins au gain de poids, indépendamment de l'utilisation de progestatifs. Ainsi, les changements de gain de poids rapportés avec l'utilisation du DMPA dans ces études de mai ont entraîné des différences démographiques dans les populations étudiées et les susceptibilités divergents de ces populations pour la prise de poids. Deux essais randomisés comparant une formulation sous-cutanée du DMPA et de leuprolide chez les femmes atteintes d'endométriose symptomatique n'a trouvé aucune différence dans l'impact de ces médicaments sur le poids (10). Le potentiel de gain de poids excessif à l'utilisation du DMPA est probable pour certaines femmes, mais le gain de poids n'est pas une certitude pour tous les utilisateurs. Pour les femmes qui vivent au niveau ou en dessous de 5% du gain de poids avec l'utilisation du DMPA au cours des 6 premiers mois, le gain de poids excessif avenir est peu probable et l'utilisation continue du DMPA est un moyen pratique, très efficace, et relativement peu coûteuse de contrôle des naissances. La plupart des utilisatrices de DMPA qui acquièrent une expérience de poids excessive une augmentation de plus 5% en poids dans les 6 mois (24). Ces données aident les médecins à prédire qui est à risque d'un gain excessif et les conseiller approprié. Grâce à une surveillance étroite et des conseils de médecins, de femmes qui choisissent le DMPA peut éviter les changements de poids à long terme qui résulte de l'obésité mai problèmes de santé connexes.

Les changements d'humeur - Les études d'observation n'ont pas signalé d'effets constants du DMPA sur l'humeur. Nous avons le sentiment que les progestatifs mai causer ou exacerber des symptômes dépressifs dans certaines sous-populations de femmes, y compris ceux ayant des antécédents de syndrome prémenstruel ou de troubles de l'humeur. Par conséquent, nous suggérons que les cliniciens suivre de près ces femmes quand un traitement à base de progestatifs est lancée, mais nous ne pensons pas une histoire de la dépression est une contre-indication à l'utilisation du DMPA.

Maux de tête - DMPA peut déclencher un effet secondaire chez les patients sensibles, mais les progestatifs de prévenir la migraine chez les autres (11).

DMPA et la densité minérale osseuse (DMO):

DMO diminue au cours de l'utilisation du DMPA - La diminution des taux sériques d'estradiol endogène produite par l'utilisation du DMPA mai augmenter le taux de résorption osseuse. Une des principales préoccupations concernant la sécurité d'utilisation à long terme du DMPA est l'effet sur la densité osseuse. Observations de réduire la DMO chez les utilisateurs actuels DMPA ont suscité des craintes que le DMPA la perte osseuse induite pourrait accroître le risque à long terme des fractures ans après l'arrêt du médicament, en particulier dans les deux groupes de femmes: les femmes jeunes, qui n'ont pas encore atteint leur pic de masse osseuse, les femmes en périménopause, qui mai être en train de perdre de la masse osseuse et mai qui ont atteint la ménopause au moment de l'arrêt du DMPA, sans possibilité de regagner la perte de masse osseuse. De nombreuses études ont constaté que, chez l'adulte utilisatrices de DMPA, la DMO diminue par rapport aux niveaux de référence et dans les utilisateurs actuels de l'adolescent DMPA DMO niveaux sont réduites par rapport aux non-utilisateurs (12). Méthodologie et les données démographiques de la population d'étude, ainsi que les niveaux de la DMO et l'ampleur de la diminution de la DMO chez les utilisateurs de DMPA varient selon les études. Un examen systématique du DMPA a constaté que, dans des études longitudinales des utilisateurs adultes DMPA, les taux de la réduction de la DMO changé au cours de la période d'utilisation et variaient selon les études, avec la plupart des études faisant état d'une diminution globale de la DMO de moins de 1% par année d'utilisation (13 ). La même étude a révélé que, chez les adolescents, les différences de densité minérale osseuse reflète à la fois diminué la DMO chez les utilisatrices du DMPA et a augmenté la DMO chez les non-utilisateurs. D'autres études de la femme d'ouverture DMPA trouvé la DMO diminue d'environ 2% à 3% par an pendant les 2 premières années d'utilisation, mais la quasi-totalité de la baisse de la DMO se produit dans les 2 premières années de l'utilisation du DMPA, avec une DMO incrémentale peu perte pendant des années supplémentaires d'utilisation. Il n'existe pas de données sur les taux de fracture chez les femmes ménopausées qui ont utilisé le DMPA que les adolescents ou adultes, par conséquent, la signification clinique de DMPA associés baisse de la DMO est inconnue.

DMO récupère après l'arrêt du DMPA - La plupart des études concluent que les femmes à reprendre la DMO après l'arrêt du DMPA (13). Adultes - les études des utilisateurs adultes DMPA ont constaté que les baisses de la DMO sont inversées après l'arrêt de l'utilisation du DMPA. Les sept-year prospective study constaté que de 1,8 ans après l'arrêt du DMPA, la DMO hanche totale était revenu presque aux niveaux de base (-0,20%) et la DMO lombaire a montré que les niveaux de recouvrement partiel (-1.19%). Une étude transversale de post-ménopausique anciens utilisateurs de DMPA et de ne jamais les utilisateurs n'ont trouvé aucune différence significative entre les groupes (14). Dans l'ensemble, les preuves indiquent que les anciens utilisateurs de l'après-DMPA-menopausally DMO ont presque identique à celui des personnes n'ayant jamais utilisateurs. Adolescents - Parce que l'adolescence est une période critique de l'accrétion osseuse, des données récentes de la récupération DMO chez les adolescents après l'arrêt de l'utilisation du DMPA est également rassurant. Dans une population de base, étude de cohorte prospective de DMPA utilisateurs âgés de 14 à 18 (la seule étude des variations de la DMO après l'arrêt du DMPA par les adolescents), la moyenne la DMO mesurée à tous les sites anatomiques atteint ou dépassé les niveaux de n'ayant jamais utilisé de 12 mois après le DMPA l'arrêt (15). Cette constatation indique qu'il ya un taux de récupération plus rapide de la DMO après l'arrêt de l'utilisation du DMPA chez les adolescents que celle observée dans les décrocheurs adultes DMPA. Synonyme de gains annualisés de la DMO chez les adolescents après l'arrêt de l'utilisation du DMPA dans cette étude ont également été plus importantes que celles survenant dans une cohorte plus âgée (18 à 39 ans) a étudié de façon prospective par les mêmes chercheurs (1,34% hip contre 1,04% par an, respectivement; rachis 2,86% vs 1,41%, respectivement). Mis à jour le mode de vie mai contribuer à augmenter la DMO chez tous les adolescents, y compris les utilisateurs DMPA. Tous les adolescents devraient être incités à réaliser la mise en charge de l'exercice, ne pas fumer, et de suivre un régime alimentaire suffisamment nutritifs tels que le calcium alimentaire suffisante (1,300 mg / jour) et en vitamine D (200-400 UI) par jour.

Hypoestrogenemia se produit normalement en post-partum et est associée à une diminution de la DMO. Au cours des 45 premiers jours de la période post-partum, les femmes ont plus faible DMO que appariés selon l'âge des contrôles non enceintes. Pendant 3 mois ou plus de la lactation, les femmes qui allaitent enregistrer une diminution progressive de la DMO par rapport aux femmes non allaitantes, qui progressivement retrouver la DMO. Les modifications de la DMO - à la fois baisse et la reprise - associés à l'utilisation du DMPA démontrer similitudes avec les variations de la DMO en post-partum qui se produisent pendant et après l'allaitement. L'ampleur de la diminution de la DMO est supérieure à la lactation qu'avec le DMPA, mais les modèles de valorisation de DMO sont parallèles. Durée prolongée de l'allaitement maternel ne doit pas être associée à un risque élevé de fractures après la ménopause. La diminution de la densité minérale osseuse associée à l'utilisation du DMPA est également transitoire, et la DMO chez les adultes a été jugée au moins aussi élevé dans l'ex-utilisateurs de l'adolescent DMPA comme dans never-utilisateurs (14, 15).

DMPA Black Box Warning:

En 2004, la US Food and Drug Administration (FDA) a décidé qu'un avertissement encadré de noir ajouté à l'étiquetage DMPA, déclarant que (16), les femmes qui utilisent le DMPA mai perdre DMO significatif; que la perte osseuse est plus grande avec allongement de la durée d'utilisation et mai ne pas être complètement réversible, que l'on ignore si l'utilisation du DMPA pendant l'adolescence ou l'âge adulte précoce permettra de réduire pic de masse osseuse et augmenter les risques de fracture ostéoporotique tard dans la vie, et que le DMPA devraient être utilisés comme le contrôle des naissances pendant plus de 2 ans, seulement si d'autres méthodes de contraception sont insuffisants.

Professional Society Recommandations:

Après la publication de ces changements d'étiquetage de la FDA, et après examen des preuves disponibles, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG), la Society for Adolescent Medicine (SAM) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté des orientations différentes de la DMPA l'étiquetage des produits.

ACOG Guidelines: ACOG recommande que les préoccupations de la santé du squelette ne doit pas restreindre l'usage du DMPA chez les femmes adultes. Chez les adolescents, les avantages de l'utilisation du DMPA l'emportent sur les préoccupations théoriques concernant la DMO et les fractures. Examen de l'utilisation à long terme chez les adolescents doit être individualisée (17).

SAM Position Paper: États-SAM qui, pour la majorité des adolescents, les avantages de l'utilisation du DMPA (à savoir, la prévention de physique, social et économique défavorable des grossesses non désirées notamment les possibles effets connexes sur l'os) l'emportent sur les risques potentiels. L'utilisation du DMPA chez les adolescents peuvent se poursuivre sans aucune restriction sur la durée d'utilisation. Counseling sur les risques et les avantages d'utiliser le DMPA doivent être fournis (18).

Recommandations de l'OMS: L'OMS recommande qu'il n'y aurait pas de restriction sur l'utilisation ou la durée d'utilisation du DMPA chez les femmes adultes est autrement admissible d'utiliser cette méthode. Parmi les adolescents, les avantages du DMPA emportent généralement sur les préoccupations théoriques concernant le risque de fracture. Les risques et les avantages globaux pour l'utilisation continue du DMPA devrait être reconsidérée dans le temps avec les utilisateurs de l'adolescent (19).

Êtes-DMO tests ou interventions appropriées?

Il devrait être évident dans la pratique clinique que l'essai de tout type n'est pas indiqué si les résultats des tests ne seront pas influencés par la direction. L'OMS a fourni des critères de diagnostic de l'ostéoporose et une faible densité osseuse (ostéopénie) chez les femmes ménopausées caucasiennes fondée sur les valeurs de la DMO par bi-énergie absorptiométrie à rayons X. Pour déterminer la probabilité future de fractures ostéoporotiques, la DMO est combinée avec des facteurs de risque cliniques, surtout âge et les antécédents de fracture préalable. Une grande confusion entoure l'utilisation de ces critères de l'OMS chez les femmes jeunes. L'International Society for Clinical Densitometry a déclaré que les critères de l'OMS - qui ont été développés pour une utilisation chez les femmes ménopausées blanc - ne peut pas être appliquée aux femmes non ménopausées, qui par définition ne peut pas avoir l'ostéoporose post-ménopausique (20). En outre, l'utilisation de T-score n'est pas approprié pour les jeunes femmes qui n'ont pas atteint la maturité du squelette (20). Ostéodensitométrie est recommandée uniquement chez les adolescents ou les femmes non ménopausées ayant eu des fractures de fragilité ou qui ont des problèmes médicaux connus pour être associés avec des conséquences importantes squelettiques (20). Les résultats des tests de DMO chez les utilisateurs potentiels ou actuels DMPA fournir des informations plus utiles qu'il n'y aurait chez les femmes allaitantes. Par conséquent, en l'absence d'autres indications, la densitométrie osseuse ne devrait pas être effectué soit à l'initiation ou pour le suivi des femmes apparemment en bonne santé ou d'adolescents utilisant le DMPA pour la contraception. Encore plus incertain est le rôle ou l'efficacité pour les jeunes femmes de médicaments approuvés pour traiter les femmes atteintes d'ostéoporose post-ménopausique. Il n'existe aucune preuve que le traitement par bisphosphonates chez les jeunes femmes ayant une faible DMO diminue le risque de fracture, et il est préoccupé par l'utilisation de ces agents chez les femmes qui pourraient devenir enceintes par la suite (15). L'œstrogène modulateur sélectif des récepteurs de raloxifène est contre-indiqué chez les femmes qui pourraient devenir enceintes et aurait probablement induire une perte osseuse chez les femmes préménopausées comme cela a été observé avec le tamoxifène.

Avec l'injection de tériparatide chez les adolescents, il serait préoccupé par l'ostéosarcome. Aucun de ces agents a été étudiée chez les femmes ménopausées en bonne santé ou chez les utilisateurs de DMPA. En l'absence d'une justification clinique forte (par exemple, la thérapie à long terme des glucocorticoïdes), rien ne justifie la prescription de médicaments qui traitent l'ostéoporose pour les utilisateurs actuels DMPA. Indépendamment de l'utilisation ou la non-utilisation de toute méthode contraceptive, les États-Unis Suffisant apport quotidien recommandé pour tous les adolescents afin de maximiser la formation osseuse est de 1300 mg de calcium et de 5 mcg (200 UI) de vitamine D. Cependant, de nombreux cliniciens recommandent 400 UI par jour pendant adolescents. À de rares exceptions (par exemple, immobilisé adolescent), la supplémentation en oestrogènes n'est pas recommandé pour les utilisateurs DMPA, car l'action requise d'usage journalier et les effets secondaires oestrogène mai compliquer l'utilisation correcte DMPA.

Long-Term DMPA Utilisation:

Des études de longue durée jusqu'à 27 ans, actuels ou anciens utilisateurs DMPA, y compris les femmes ménopausées, ont trouvé peu ou pas de différence de DMO ces femmes et ces contrôles ayant le même âge (21), et il existe des données ayant déclaré une augmentation de l'incidence des fractures chez ces femmes . Il est donc raisonnable pour les femmes qui le souhaitent de continuer à utiliser le DMPA jusqu'à ce que leur milieu des années 50, lorsque la contraception n'est plus nécessaire. DMPA sous-cutané est approuvé pour la gestion de l'endométriose associée à la douleur, et par voie intramusculaire DMPA a aussi été trouvé pour être efficace à cette fin (utilisation off-label). Dans les essais cliniques, le DMPA a été trouvée équivalente à leuprolide dans la réduction de l'endométriose-douleur associée avec moins d'impact à court terme sur la DMO. Avec cette maladie chronique, les cliniciens également utiliser le DMPA mai jusqu'à la ménopause (22). En plus d'améliorer la qualité de vie en permettant aux couples de choisir si oui ou non, et quand ils souhaitent avoir des enfants, la contraception efficace économise les frais de soins de santé. Une analyse de neuf méthodes contraceptives a constaté que, sur une période de cinq ans, le DMPA et les dispositifs intra-utérins sont les plus rentables contraceptifs réversibles.

La controverse entourant l'utilisation du DMPA a incité l'Institut national de santé publique du Québec pour organiser une réunion scientifique en 2008 avec des représentants d'associations médicales canadiennes participent à la planification familiale, l'obstétrique et la gynécologie, et de spécialités s'intéressent à la santé osseuse à développer une position de consensus. Ce groupe souligne que le DMPA contraception demeure une option valable pour les femmes et que son impact potentiel sur la densité minérale osseuse devrait être mis en balance avec d'importantes conséquences individuelles, familiales et sociales de la grossesse non désirée. Cette position de consensus encourage les femmes à être informés que l'utilisation du DMPA est un bon rapport coût-option de contraception efficace, associé à une légère diminution de la DMO qui est largement, sinon complètement, réversible. Il recommande qu'aucune limite absolue être placé sur la durée d'utilisation du DMPA et que la mesure de la DMO n'est pas recommandée (23). Même si ce n'est pas de niveau 1 la preuve, cette prise de position est appuyée par la littérature et la plupart des déclarations de consensus, elle réaffirme et approche factuelle de la décision prise de contraceptifs qui peuvent être adoptées par les cliniciens.

Potentiel Interactions médicamenteuses:

L'efficacité contraceptive du DMPA chez les femmes prenant des inducteurs enzymatiques hépatiques n'a pas été expressément étudié, cependant, les médecins ayant une expérience substantielle prescrire DMPA (150 mg tous les trois mois) pour les femmes qui prennent des anticonvulsivants n'ont pas signalé un échec de la contraception chez ces patients.

Autres interactions médicamenteuses potentielles sont (17): Les médicaments qui diminuent les concentrations de stéroïdes chez les femmes prenant des contraceptifs oraux

Antibiotiques - rifampine

Anticonvulsivants - barbituriques (y compris le phénobarbital et primidone); felbamate carbamazepine et l'oxcarbazépine;; phénytoïne; topiramate; vigabatrin.

Antidépresseur (over the counter botaniques) - St. John's Wort.

Résumé et Recommandations:

Acétate de médroxyprogestérone-retard (DMPA) pour injection est une excellente méthode de contraception pour les femmes qui désirent un à long terme, la méthode de contraception réversible. Il est très efficace, privé, et évite la nécessité du respect par jour ou près du moment des rapports sexuels. Elle agit principalement en inhibant la maturation folliculaire et l'ovulation par inhibition de la sécrétion des gonadotrophines, elle affecte également la glaire cervicale. DMPA est disponible en deux formulations: 150 mg / 1 ml pour injection intramusculaire (IM) et de 104 mL pour mg/0.65 sous-cutanée (SC) injectable. Le temps idéal pour initier le DMPA est dans les cinq jours suivant l'apparition des menstruations, de manière à garantir l'absence de grossesse. La dose est répétée tous les trois mois, avec un délai supplémentaire de deux semaines. Nous suggérons en pratiquant un test de grossesse avant d'administrer le DMPA chez les femmes de plus de deux semaines de retard pour leur injection. Bien que le DMPA ne pas en permanence fonction d'impact du système endocrinien, le retour de la fécondité mai être retardée. Dans les 10 mois suivant la dernière injection, 50% des femmes ayant interrompu leur traitement DMPA de devenir enceinte concevra, dans une faible proportion de femmes, cependant, la fertilité n'est pas rétablie jusqu'à 18 mois après la dernière injection. Counseling candide approfondie sur les effets secondaires sont importants. Les femmes qui sont bien informés quand ils choisissent cette méthode de contraception sont beaucoup plus susceptibles de devenir hautement satisfaits des utilisateurs avec les taux de continuation élevés. Changements menstruels surviennent chez toutes les femmes utilisant le DMPA et sont la cause la plus fréquente d'abandon. Pendant les premiers mois d'utilisation, des épisodes ou des saignements irréguliers et de repérer une durée de sept jours ou plus sont courants. La fréquence et la durée de diminuer les saignements tels augmentant avec la durée d'utilisation. Après un an d'utilisation, 50% des femmes aménorrhée expérience, et avec l'utilisation continue, le taux d'aménorrhée augmente à 75%.

Because DMPA induces amenorrhea, it can be used for managing a variety of gynecologic and non-gynecologic disorders, such as menorrhagia, dysmenorrhea, and iron deficiency anemia. There is no high quality evidence that use of DMPA increases risk of developing cancer, cardiovascular disease, or sexually transmitted infection. DMPA use significantly reduces the risk of developing endometrial cancer. There is an association between current DMPA use and decreased bone mineral density; losses in bone mineral density are temporary and reverse after discontinuation of DMPA. There is no evidence of an increase in risk of fractures. We believe that, in all age groups, the advantages of DMPA use as a contraceptive generally outweigh the theoretical concerns regarding skeletal harm. We suggest not avoiding DMPA as a contraceptive option in adolescent girls and older reproductive age women. In contrast to package labeling, we suggest not avoiding DMPA as a contraceptive option in women at increased risk of thrombosis.

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