Anticoncepción: Acetato de medroxiprogesterona de depósito

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica.

Educación subvención concedida por el Women's Health and Education Center (WHEC).

Un embarazo no deseado representa una oportunidad perdida para el cuidado preconcepcional para el feto y un mayor riesgo de morbilidad relacionada con el embarazo en la madre. Embarazos no planificados también se han relacionado con mayores tasas de conductas no saludables, como fumar o el consumo de alcohol, y las menores tasas de uso de las vitaminas prenatales, que aumentan el riesgo de bajo peso al nacer y otros resultados adversos del embarazo. Utilización de una mujer de su método anticonceptivo se ve afectada por las características del método en sí mismo (frecuencia de dosificación, facilidad de uso, el costo y disponibilidad), así como por sus percepciones acerca del método. La percepción de un paciente puede estar influida por sus propias experiencias personales con varios métodos, además de sus temores y la desinformación y las de su familia, amigos, y los medios de comunicación. Al proporcionar asesoría e información, así como el ofrecimiento de métodos que pueden ayudar a reducir las posibilidades de las mujeres para el uso inconsistente o incorrecto de anticonceptivos, los médicos pueden ayudar a superar muchas de las barreras a la anticoncepción de éxito que enfrentan las mujeres. Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) es un método anticonceptivo reversible. Se trata de un sólo progestina, y es una opción para las mujeres en las que los anticonceptivos que contienen estrógeno está contraindicado o causa problemas de salud adicionales.

El propósito de este documento es describir las ventajas y desventajas de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) el uso por particulares de los adolescentes y mujeres adultas. También evalúa las pruebas relativas a corto y largo plazo los efectos del DMPA sobre la salud del esqueleto. Consejería de todos los mujeres en edad reproductiva, sobre la importancia de mantener un estilo de vida saludable para reducir al mínimo los riesgos de fracturas osteoporóticas más tarde en la vida, es esencial. El examen utiliza un enfoque basado en pruebas a la reciente aprobación de los cambios de recuadro negro en el etiquetado de productos DMPA.

Antecedentes:

Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) es un inyectables, anticonceptivos sólo de progestina-que proporciona gran eficacia, privado, la anticoncepción reversible y evita tanto la necesidad de la intervención del usuario al día, o cerca del momento de las relaciones sexuales y la necesidad de socio en la cooperación. La Encuesta Nacional 2002 de Crecimiento Familiar informó que el 5,3% de todas las mujeres de EE.UU. de 15 a 44 que utilizan métodos anticonceptivos utilizados DMPA (1). Entre los usuarios de anticonceptivos, el 13,9% de los 15 a 19 años y el 10,1% de las personas de 20 a 24 se utilizan actualmente DMPA en comparación con el 1,6% de las personas de entre 40 y 44. Disminución de las tasas de embarazo adolescente entre 1995 y 2002 se considera que se debe en parte al aumento del uso de algún método de anticoncepción, incluyendo el DMPA, por este grupo de edad (2). DMPA está disponible en dos formulaciones: 150 mg / 1 ml para inyección intramuscular (IM) y 104 mg/0.65 ml para inyección subcutánea (SC). Las inyecciones se pueden dar cada tres meses debido a su baja solubilidad de los microcristales en el sitio de inyección permite que los niveles de drogas farmacológicamente activas a persistir por varios meses. Después de una dosis única de 150 mg IM de DMPA, niveles de aumento de aproximadamente tres semanas, alcanzando un pico de concentración de 1 a 7 ng / ml (3). Los niveles luego disminuir de forma exponencial hasta convertirse en indetectable (menos de 100 pg / ml) entre 120 y 200 días después de la inyección, pero cosas considerable variabilidad en los niveles séricos existe.

La relativamente nueva formulación de 104 mg proporciona más lenta y sostenida de absorción de la progesterona que el DMPA convencionales, lo que permite una dosis de 30% más bajos de progesterona, pero con la misma duración del efecto del DMPA como convencionales. Administración por vía SC es menos dolorosa que la inyección IM y potencialmente puede permitir que el propio paciente de la administración. Intramuscular DMPA está disponible como formulación genérica, que es menos costoso que el DMPA-SC. De lo contrario los beneficios y los riesgos son similares para la mensajería instantánea y la administración SC. Los niveles séricos de progesterona son bajos (<0,4 ng / ml) durante varios meses después de una inyección de DMPA ya que se suprime la ovulación. Los niveles de estrógeno varían, pero la mayoría de las mujeres tienen niveles más bajos de lo normal ciclismo femenino (2, 3). Las mujeres que han usado el DMPA durante varios años han niveles séricos de estradiol entre 10 y 92 pg / ml (media de alrededor de 40 pg / ml). Aunque el endometrio se atrofia, los síntomas vasomotores son poco frecuentes y el epitelio vaginal se mantiene húmeda y bien rugated.

Mecanismo de acción y eficacia:

DMPA principalmente actúa por inhibición de la secreción de gonadotropinas, lo cual inhibe la maduración folicular y la ovulación, un estado hipoestrogénico también los resultados (4). Otro efecto de la anticoncepción es la capacidad de progestina para causar cambios en el moco cervical y la movilidad de las trompas que son hostiles a la migración de los espermatozoides.

Para la inyección de 150 mg IM, las tasas de fracaso en los estudios clínicos varió de 0,0 años a 0.7/100 mujer (5). El típico usuario de tasa de fracaso es de 3 años / 100 mujeres, lo que refleja que algunos usuarios no vuelven a buscar sus inyecciones de lo previsto. Debido a que los niveles de progesterona son altos, la eficacia no se reduce por el peso corporal alta o el uso de medicación concomitante. Para la inyección de 104 mg SC, no hay fallas de anticonceptivos se informó en los ensayos clínicos de fase III (6). Esta formulación es relativamente nuevo, típico de las tasas de fallo de usuario no están aún disponibles, pero se espera que sea similar a la preparación de mensajería instantánea.

Ventajas del Uso del DMPA:

DMPA proporciona anticonceptivos de alta eficacia, con una primera tasa de un año el embarazo de 0,3%. La eficacia anticonceptiva comienza dentro de 24 horas después de la inyección. Sin embargo, las mujeres pueden ovular en las primeras 24 horas, por lo tanto, protección de respaldo que se necesita para los primeros 3 días de uso de DMPA (6). La eficacia anticonceptiva del DMPA se mantiene durante al menos 14 semanas después de la administración, proporcionando un margen de protección si se retrasa la reinyección (4, 6). El uso de DMPA se requiere sólo una vez cada 3 meses, el sitio de la inyección es invisible, y la anticoncepción de acción prolongada proporcionado por el DMPA no depende de la acción del usuario o socio en la cooperación en el momento del coito. La acción de anticonceptivos reversibles de DMPA es la inhibición de la ovulación, con la reanudación de la ovulación entre 14 semanas a 9 meses después de la interrupción del método. Además, desde el DMPA es un método sólo de progestina, que es conveniente para muchas mujeres en los que el uso de estrógeno está contraindicado. La producción de estradiol ovárico se reduce con el uso de DMPA. Durante cerca de un tercio de las usuarias de DMPA, los niveles de estradiol son similares a los normales en las mujeres durante el ciclo de principios a mediados de la fase folicular del ciclo menstrual, aproximadamente 40 a 50 pg / ml (4). Sin embargo, en la mayoría de las usuarias de DMPA los niveles de estradiol varían después de la inyección de DMPA y puede llegar a los niveles encontrados en las mujeres postmenopáusicas (media de 18,9 pg / mL). Los síntomas vasomotores y la sequedad vaginal produce poco frecuentes en las usuarias de DMPA. Alta dosis de progestinas suprimir los síntomas vasomotores.

Administración:

El horario de las inyecciones se resume en la siguiente tabla. Administración inadvertida de DMPA durante el embarazo no aumenta el riesgo de anomalías congénitas (7). En los EE.UU. de Planificación de Base de Datos Nacional de 1994 a 1998, 402 usuarias de DMPA quedó embarazada y muchas de estas mujeres recibieron más de una dosis de DMPA durante el embarazo (7). No se informó de las anomalías fetales, pero los datos eran incompletos, el resultado del parto.

Método DMPA
De la primera inyección
Ciclo menstrual espontánea En los cinco días de la menstruación, el inicio
Trimestre de aborto espontáneo o electivo de primera Dentro de siete días
Plazo de entrega Dentro de tres semanas después del parto si no está en período de lactancia, dentro de seis semanas si después del parto en período de lactancia
El cambio de anticonceptivos orales combinados Mientras que en píldoras activas o dentro de siete días después de tomar el comprimido activo paquete de píldoras para el último
El cambio de parche anticonceptivo (Ortho Evra ™) Mientras que en parche semanal o el plazo de siete días después de la eliminación de parches
El cambio de la combinación de anillo vaginal anticonceptivo (NuvaRing ®) Mientras que el anillo está en vigor o dentro de siete días después de la eliminación del anillo
El cambio de levonorgestrel, DIU (Mirena ®) Primera inyección debe ocurrir antes de la extracción del DIU y un plazo de cinco años después de la inserción del DIU, si el paciente está menstruando, el preservativo debe ser utilizado como respaldo si la primera inyección no se da un plazo de 5 días de inicio de la menstruación
Pasar de la T de cobre 380A DIU Primera inyección debe ocurrir antes de la extracción del DIU y 10 años después de la inserción del DIU, un condón debe ser utilizado como un back-up de la primera inyección si no se da un plazo de cinco días de inicio de la menstruación
Inyecciones posteriores
Intervalo de inyección de Cada 12 semanas o tres meses, a principios de re-inyecciones son aceptables
Período de gracia Dos semanas, después de un fabricante que recomienda la prueba de embarazo antes de repetir la inyección

Beneficios de DMPA:

DMPA se ha utilizado para manejar una variedad de ginecología y no los trastornos ginecológicos. La tendencia de DMPA para causar amenorrea, es una elección de anticonceptivos particularmente apropiado para las mujeres con menorragia, dismenorrea, o la anemia ferropénica. DMPA transforma el endometrio proliferativo en el tipo de secreción, por lo que protege contra el desarrollo de hiperplasia endometrial. Los progestágenos inhiben el crecimiento de tejido del endometrio por causa directa decidualization inicial y atrofia final y la inhibición de la secreción de la gonadotropina pituitaria y la producción de estrógenos ováricos. Ensayos aleatorios han demostrado que el DMPA es más eficaz que los anticonceptivos orales y el danazol, y tan eficaz como leuprolide para el tratamiento del dolor asociado a endometriosis (4, 10). DMPA es un medio útil para la supresión de la menstruación y la gestión de la higiene menstrual en las personas con necesidades especiales (por ejemplo, el deterioro cognitivo, el personal militar). El uso de DMPA se ha asociado con una mejoría hematológica (crisis de dolor menos) en mujeres con enfermedad de células falciformes. La eficacia de la protección anticonceptiva del DMPA no aparece atenuado por el uso de inductores enzimáticos anticonvulsivos, y el DMPA puede tener propiedades intrínsecas de anticonvulsivantes. Por estas razones, el DMPA puede ser un buen anticonceptivo de elección para muchas mujeres con trastornos de convulsiones. DMPA ofrece un tratamiento eficaz de los síntomas vasomotores de la menopausia en las mujeres que necesitan para evitar la terapia de estrógeno.

Efecto sobre el riesgo de cáncer - la Organización Mundial de la Salud (OMS) examinó el riesgo de cáncer de endometrio, el hígado de ovario y carcinoma de cuello uterino en el DMPA usuarios. En los estudios de control a gran caso, el DMPA disminución de la prevalencia de cáncer de endometrio en un 80%, y se asoció con un mayor efecto protector contra el cáncer de endometrio de los anticonceptivos orales. El DMPA no aumentó el riesgo de cáncer de ovario, el cáncer cervical o cáncer de hígado. Datos adicionales de Nueva Zelanda, Sudáfrica y los Estados Unidos no mostraron un aumento en el riesgo de cáncer de mama en usuarias de DMPA. Teóricamente, es posible que la supresión de la ovulación prolongado asociado con el DMPA podría ofrecer protección contra el cáncer de ovario, como ocurre con los anticonceptivos orales.

Efecto sobre el riesgo cardiovascular - el uso de DMPA reduce los niveles plasmáticos elevados de LDL e hiperemia arterial periférica inducida por la dilatación mediada por flujo, pero no aumenta la producción de factores de coagulación, y no tiene efectos adversos sobre la presión arterial. Los estudios epidemiológicos no han mostrado efectos adversos cardiovasculares asociados al uso de DMPA. Basándose en estos hallazgos, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) declaró que las opciones de anticonceptivos de progestina DMPA y otros anticonceptivos sólo puede ser apropiado para mujeres con antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV) y aquellos en los que el uso de la combinación de estrógeno-progestina anticonceptivos está contraindicado (17). Esta recomendación difiere de la etiqueta del paquete de DMPA, lo que indica que una historia previa de TEV es una contraindicación para el uso de DMPA. En las mujeres con múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (por ejemplo, el tabaquismo, la edad avanzada, hipertensión, diabetes), la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica el DMPA en la Categoría 3, lo que indica que los riesgos del consumo puede superar el beneficio (19). Esta clasificación puede reflejar las preocupaciones teóricas relacionadas con la reducción en el plasma los niveles de lipoproteínas de alta densidad asociados con el uso de DMPA. Sin embargo, los cambios de lípidos asociados con el uso de anticonceptivos hormonales no se han vinculado a resultados clínicos adversos cardiovasculares (4).

Efectos secundarios del DMPA:

Asesoramiento intensivo en relación con los efectos secundarios del DMPA y la necesidad de inyecciones programado debe proporcionarse. En un ensayo clínico en el que más de 3.900 mujeres utilizaron DMPA para la anticoncepción de hasta siete años, los efectos secundarios que se reportaron más de un 5% de los sujetos: irregularidades menstruales (sangrado o amenorrea), cambios de peso, dolor de cabeza, dolor o malestar abdominal , nerviosismo, mareos y astenia (3,4,5).

Los cambios menstruales - Ocurre en todas las mujeres que usan DMPA y es la causa más frecuente de interrupción del tratamiento. La frecuencia y la duración de tales disminuir el sangrado no programado con una mayor duración de uso. De hecho, después de un año (cuatro inyecciones de DMPA), el 50% de las mujeres experimentan amenorrea, y con el uso continuo, la tasa de amenorrea aumenta a 75%. Amenorrea (junto con una reducción o eliminación de los cólicos menstruales) puede ser visto como una de las ventajas de utilizar este método (8). Si persiste manchado o sangrado no programado en los primeros meses de uso es inaceptable para un usuario que de otro modo DMPA desea seguir utilizando este método, una opción es la de administrar suplementos de estrógenos orales o transdérmicos (por ejemplo, 1,25 mg de estrógenos conjugados orales, estropipato, o los estrógenos esterificados, 1 a 2 mg de estradiol micronizado oral, 0,1 mg parches de estradiol). Si molestas manchas y / o sangrado no programado persisten después de varias inyecciones de DMPA, sugerimos la evaluación para buscar las causas anatómicas de sangrado anormal sin relación con el uso de DMPA, como los fibromas uterinos o pólipos endometriales.

Los cambios de peso - Los estudios observacionales han reportado efectos variables de DMPA sobre la ganancia de peso. Algunos estudios no encontraron cambios significativos en el peso entre las mujeres que usaron DMPA durante un máximo de un año. Otros describen el aumento de peso de 3 a 6 kg (9), sin embargo, estos ensayos se realizaron en los adolescentes después del parto, los indios navajos, los afroamericanos, que son grupos que pueden ser propensos a aumentar de peso, independientemente del uso de la progestina. Así, los cambios de peso observados con el uso de DMPA en estos estudios pueden ser el resultado de las diferencias demográficas en las poblaciones de estudio y las susceptibilidades diferentes de estas poblaciones para el aumento de peso. Dos ensayos aleatorios que comparan una formulación subcutánea de DMPA y de leuprolide en mujeres con endometriosis sintomática no encontró diferencias en el impacto de estos fármacos en el peso (10). El potencial de aumento de peso excesivo con el uso de DMPA, es probable que algunas mujeres, pero el aumento de peso no es una certeza para todos los usuarios. El uso de DMPA Para aquellas mujeres que sufren o por debajo del 5% de las ganancias de peso con el uso de DMPA en los primeros 6 meses, ganancia excesiva de peso futuro es improbable y continua proporciona un conveniente, muy eficaz y relativamente barato método de control natal. La mayoría de las usuarias de DMPA que aumento de peso excesivo de más de un 5% de aumento de peso en los 6 meses (24). Estos datos ayudan a los médicos predecir quién está en riesgo de exceso de ganancia y el consejo oportuno. Con una estrecha vigilancia y asesoramiento de los médicos, las mujeres que eligen el DMPA puede evitar los cambios de peso a largo plazo que puede dar lugar a la obesidad problemas de salud relacionados.

Cambios de humor - Los estudios de observación no han informado de ningún efecto consistente de DMPA en el estado de ánimo. Creemos que las progestinas pueden causar o exacerbar los síntomas depresivos en ciertas subpoblaciones de las mujeres, incluyendo aquellas con antecedentes de síndrome premenstrual o los trastornos del humor. Por lo tanto, sugerimos que los médicos siguen de cerca estas mujeres cuando se inicia un tratamiento a base de progestina, pero no nos parece una historia de depresión es una contraindicación para el uso de DMPA.

Dolor de cabeza - el DMPA puede desencadenar un efecto secundario en los pacientes susceptibles, pero progestinas prevenir la migraña en los demás (11).

Uso del DMPA y Densidad Mineral Ósea (DMO):

Disminuye la DMO durante el uso de DMPA - La disminución de los niveles séricos de estradiol endógeno producido por el uso de DMPA puede aumentar la tasa de resorción ósea. Una preocupación fundamental en relación con la seguridad del uso a largo plazo de DMPA es el efecto sobre la densidad ósea. Observaciones de la reducción de la DMO en los usuarios actuales de DMPA han suscitado la preocupación de que el DMPA la pérdida ósea inducida podría aumentar el riesgo a largo plazo de las fracturas años después de la interrupción de la droga, especialmente en dos grupos de mujeres: las mujeres jóvenes, que todavía no han alcanzado su pico de masa ósea, las mujeres perimenopáusicas, que podría estar empezando a perder masa ósea y que pueden haber llegado a la menopausia en el momento de la interrupción de DMPA, sin oportunidad de recuperar la masa ósea perdida. Muchos estudios han encontrado que, en adultos usuarias de DMPA, la DMO disminuye desde los niveles básicos y en los actuales adolescentes usuarias de DMPA se reducen los niveles de DMO en comparación con los no usuarios (12). Metodología y demografía de la población de estudio, así como los niveles de DMO y el grado de disminución de la DMO en las usuarias de DMPA varían entre los estudios. Una revisión sistemática de DMPA constató que, en los estudios longitudinales de adultos usuarias de DMPA, las tasas de reducción de la DMO cambiado durante el período de uso y diferencias entre los estudios, con la mayoría de los estudios que informaron en general disminuye la DMO de menos del 1% por año de uso (13 ). La misma revisión encontró que, en los adolescentes, las diferencias en la DMO refleja tanto disminuyó la DMO en las usuarias de DMPA y el aumento de la DMO en los no usuarios. Otros estudios de las mujeres inicia el uso de DMPA encontraron disminuciones de la DMO de un 2% a 3% anual durante los 2 primeros años de uso, sin embargo, casi todos de la disminución de la DMO se produce en los primeros 2 años de uso de DMPA, con la DMO incremental poco pérdida durante años adicionales de uso. No existen datos sobre las tasas de fractura en mujeres posmenopáusicas que utilizaron DMPA como adolescentes o adultos, por lo tanto, el significado clínico de los asociados con el DMPA disminución de la DMO es desconocido.

La DMO se recupera después de la interrupción del DMPA - La mayoría de estudios concluyen que las mujeres recuperar la DMO después de la interrupción del uso de DMPA (13). Los adultos - los estudios de los adultos usuarios de DMPA han encontrado que los descensos en la DMO se revierten después de la interrupción del uso de DMPA. El estudio prospectivo de siete años, encontró que en 1,8 años después de suspender el DMPA, el total de la DMO de la cadera había vuelto casi a los niveles basales (-0,20%) y los niveles de DMO de columna lumbar mostró sólo una recuperación parcial (-1,19%). Un estudio de corte transversal de posmenopáusicas ex usuarios de DMPA y no los usuarios no encontró diferencias significativas entre los grupos (14). En general, la evidencia indica que el ex-usuarios de post-menopausia DMPA tienen DMO casi idéntica a la de los no-usuarios. Los adolescentes - porque la adolescencia es un período crítico de acumulación de hueso, la evidencia reciente de la recuperación de la DMO en los adolescentes después de la interrupción del uso de DMPA también es tranquilizadora. En una base poblacional, estudio prospectivo de cohortes de usuarios de DMPA de 14 a 18 (el único estudio de variaciones de la DMO después de la suspensión por los adolescentes, el DMPA), la DMO promedio medidos en todos los sitios anatómicos alcanzado o superado los niveles de no-usuarios por 12 meses después de DMPA la interrupción (15). Este hallazgo indica que hay un ritmo más rápido de la recuperación de la DMO después de interrumpir el uso de DMPA en los adolescentes que la observada en adultos discontinuers DMPA. La media anualizada de aumento de la DMO de los adolescentes tras la interrupción del uso de DMPA en este estudio también fueron mayores que las que ocurren en una cohorte de más edad (18 a 39 años) de forma prospectiva estudiados por los mismos investigadores (1,34% frente a la cadera 1,04% por año, respectivamente; columna 2,86% vs 1,41%, respectivamente). Modificado el estilo de vida pueden ayudar a aumentar la DMO en todos los adolescentes, incluidos los usuarios de DMPA. Todos los adolescentes deben ser animados a realizar ejercicios con pesas, no fumar y seguir una dieta nutritiva, incluyendo una adecuada dieta suficiente calcio (1.300 mg / día) y vitamina D (200-400 UI) al día.

Hypoestrogenemia ocurre normalmente en el posparto y se asocia con disminución de la DMO. En los primeros 45 días del puerperio, las mujeres tienen menor DMO de edad similar controles no embarazadas. Durante 3 meses o más de lactancia, la lactancia las mujeres experimentan disminución progresiva de la DMO en comparación con las mujeres que están amamantando, que progresivamente recuperar la DMO. Los cambios en la DMO - tanto al descenso y la recuperación - asociados con el uso de DMPA demostrar similitudes con los cambios que se producen en la DMO durante el parto y después de la lactancia materna. La magnitud de la disminución de la DMO es mayor con la lactancia que con el DMPA, pero los patrones de la recuperación de la DMO en paralelo. La duración prolongada de la lactancia materna no tiene que estar asociado con un riesgo elevado de fracturas postmenopáusicas. La disminución de la DMO relacionados con el uso de DMPA es igualmente transitorios, y la DMO en los adultos se ha encontrado para ser al menos tan alto en la antigua adolescentes usuarias de DMPA como en las no usuarias (14, 15).

DMPA Negro cuadro de advertencia:

En 2004, la Alimentación y Medicamentos de EE.UU. (FDA) ordenó que una advertencia de recuadro negro se añade el DMPA etiquetado, que indica que (16), las mujeres que usan DMPA puede perder la DMO importante, que la pérdida de hueso es mayor al aumentar la duración del uso y no puede ser completamente reversible, que se desconoce si el uso de DMPA durante la adolescencia o edad adulta temprana reduce la masa ósea pico o aumenten el riesgo de fractura osteoporótica más adelante en la vida, y que el DMPA debe ser utilizado como control de la natalidad durante más de 2 años si otros métodos anticonceptivos son insuficientes.

Recomendaciones de la Sociedad Profesional:

Después de la publicación de estos cambios etiquetado de la FDA, y después de la revisión de la evidencia disponible, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad de Medicina del Adolescente (SAM) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo suyas las directrices que difieren de la DMPA etiquetado de los productos.

Pautas de la ACOG: ACOG recomienda que se refiere a la salud del esqueleto no debe restringir el uso de DMPA en mujeres adultas. En los adolescentes, las ventajas del uso de DMPA superan las preocupaciones teóricas sobre la DMO y fracturas. La consideración del uso a largo plazo en los adolescentes debe ser individualizada (17).

SAM Documento de posición: que los Estados SAM, para la mayoría de los adolescentes, los beneficios del uso de DMPA (es decir, la prevención de problemas físicos, sociales y económicas negativas de los embarazos no deseados incluidos los posibles efectos concomitantes sobre el hueso) superan a los riesgos potenciales. El uso de DMPA en los adolescentes pueden continuar sin ninguna restricción en la duración del uso. Asesoramiento acerca de los riesgos y beneficios del uso de DMPA debe proporcionarse (18).

Recomendaciones de la OMS: La OMS recomienda que no debería haber ninguna restricción en el uso o la duración del uso de DMPA en mujeres adultas de otra manera elegible para usar este método. Entre los adolescentes, las ventajas del uso de DMPA generalmente superan las preocupaciones teóricas sobre el riesgo de fractura. Los riesgos y beneficios globales para el uso de DMPA continua debe ser examinada de nuevo en el tiempo con los usuarios individuales de los adolescentes (19).

Son DMO pruebas o intervenciones adecuadas?

Cabe axiomática en la práctica clínica que las pruebas de cualquier tipo no se indica si los resultados no influirá en la gestión. La OMS proporcionó los criterios de diagnóstico para la osteoporosis y la baja densidad ósea (osteopenia) en mujeres postmenopáusicas del Cáucaso basada en valores de DMO de energía dual por absorciometría de rayos X. Para la determinación de la probabilidad de futuro de fracturas por osteoporosis, la DMO se combina con otros factores de riesgo clínicos, la edad más importante y la historia de fractura previa. Mucha confusión rodea el uso de estos criterios de la OMS en las mujeres jóvenes. La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica ha señalado que los criterios de la OMS - que fueron desarrollados para su uso en mujeres postmenopáusicas blanco - no pueden aplicarse a las mujeres premenopáusicas, que por definición no puede tener osteoporosis postmenopáusica (20). Por otra parte, el uso de T-scores no es apropiado para las mujeres jóvenes que no han alcanzado la madurez esquelética (20). La prueba de DMO sólo se recomienda en adolescentes o mujeres premenopáusicas que han tenido fracturas por fragilidad o que tienen problemas médicos conocidos por estar asociados con importantes consecuencias esquelético (20). Los resultados de las pruebas de la DMO en los futuros o actuales usuarios de DMPA proporcionar información más útil de lo que sería en mujeres lactantes. Por lo tanto, en ausencia de otras indicaciones, la densitometría ósea no debe realizarse ya sea al inicio o para el seguimiento en las mujeres, aparentemente sanos, o de adolescentes que usan DMPA para la anticoncepción. Aún más incierto es el papel o la eficacia de las mujeres jóvenes de los medicamentos aprobados para tratar a mujeres con osteoporosis posmenopáusica. No hay pruebas de que la terapia con bifosfonatos para mujeres jóvenes con baja DMO reduce el riesgo de fractura, y no hay preocupación sobre el uso de estos fármacos en mujeres que posteriormente pueden quedar embarazadas (15). El estrógeno selectivo modulador del receptor de raloxifeno está contraindicado en mujeres que pueden quedar embarazadas y que probablemente induciría la pérdida ósea en mujeres premenopáusicas como se ha observado con tamoxifeno.

Con la inyección de teriparatida en los adolescentes, no habría preocupación por osteosarcoma. Ninguno de estos agentes ha sido estudiado en mujeres premenopáusicas o en usuarias de DMPA. En la ausencia de una justificación clínica es importante (por ejemplo, la terapia a largo plazo con glucocorticoides), no existe justificación para la prescripción de fármacos para tratar la osteoporosis para los usuarios actuales de DMPA. Independientemente del uso o no uso de cualquier método anticonceptivo, los EE.UU. adecuada ingesta diaria recomendada para todos los adolescentes para aumentar al máximo la formación de hueso es de 1.300 mg de calcio y 5 mcg (200 UI) de vitamina D. Sin embargo, muchos médicos recomiendan 400 UI al día durante los adolescentes. Con raras excepciones (por ejemplo, inmovilizado de los adolescentes), los suplementos de estrógeno no es recomendable para los usuarios debido a que el DMPA requiere una acción diaria y los efectos secundarios estrogénicos pueden complicar el uso de DMPA correcta.

DMPA a largo plazo de uso:

Estudios a largo plazo de hasta 27 años o ex usuarias de DMPA, incluidas las mujeres posmenopáusicas, se han encontrado poca o ninguna diferencia en la DMO de estas mujeres y los controles de edad similar (21), y hay la presentación de datos una mayor incidencia de fracturas en estas mujeres . Por tanto, es razonable para las mujeres que lo deseen a seguir usando el DMPA hasta mediados de los años 50, cuando la anticoncepción ya no es necesario. Subcutánea DMPA es aprobado para la gestión de la endometriosis asociada a dolor, y el DMPA intramuscular también se ha comprobado que son eficaces para este fin (aplicación para la etiqueta). En los ensayos clínicos, el DMPA se ha encontrado equivalente a acetato de leuprolide en la reducción de la endometriosis, el dolor asociado con un menor impacto a corto plazo en la DMO. Con esta enfermedad crónica, los médicos también pueden usar el DMPA hasta la menopausia (22). Además de mejorar la calidad de vida, al permitir a las parejas a elegir si desea o no, y cuando desean tener hijos, un método anticonceptivo eficaz ahorra los costes sanitarios. Un análisis de los nueve métodos anticonceptivos encontró que, durante un período de cinco años, el DMPA y los dispositivos intrauterinos fueron los más rentables anticonceptivos reversibles.

La controversia que rodea el uso de DMPA llevó al Instituto Nacional de Salud Pública de Quebec a organizar una reunión científica en 2008 con representantes de las asociaciones de médicos de Canadá que participan en la planificación familiar, obstetricia y ginecología y especialidades interesados en la salud ósea a desarrollar una posición de consenso. Este grupo hace hincapié en que el DMPA anticonceptivos sigue siendo una opción válida para las mujeres y que su impacto potencial sobre la DMO deben ser equilibrados contra importantes consecuencias individuales, familiares y sociales de los embarazos no deseados. Esta posición de consenso alienta a las mujeres a ser informados de que el uso de DMPA es una opción coste-anticonceptivo eficaz, asociada con una ligera disminución de la DMO que es en gran parte, si no completamente, reversible. Se recomienda que ningún límite absoluto ser colocado en la duración del uso de DMPA y que la medición de la DMO, no se recomienda (23). Aunque este no es el nivel 1 prueba, esta declaración de postura es apoyada por la literatura y la mayoría de las declaraciones de consenso, sino que reafirma y enfoque basado en pruebas a la decisión de toma de anticonceptivos que pueden ser adoptadas por los clínicos.

Posibles Interacciones medicamentosas:

La eficacia anticonceptiva del DMPA en mujeres que toman inductores de enzimas hepáticos no ha sido expresamente estudiada, sin embargo, los médicos con una experiencia de prescripción DMPA (150 mg cada tres meses) para mujeres que toman anticonvulsivos no se ha registrado un fallo de anticonceptivos entre estos pacientes.

Otras interacciones potenciales (17): Los medicamentos que disminuyen los niveles de esteroides en mujeres que toman anticonceptivos orales

Antibióticos - Rifampicina

Anticonvulsivantes - barbitúricos (incluyendo fenobarbital y primidona), felbamato carbamazepina y oxcarbazepina;, fenitoína, topiramato, vigabatrina.

Antidepresivos (en el mostrador botánico) - Hierba de San Juan.

Resumen y recomendaciones:

Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), la inyección es un excelente método de anticoncepción para las mujeres que desean un largo plazo, el método anticonceptivo reversible. Es muy efectivo, privadas, y evita la necesidad de cumplir al día, o cerca del momento del acto sexual. Que actúa principalmente por la inhibición de la maduración folicular y la ovulación mediante la inhibición de la secreción de gonadotropinas, sino que también afecta a la mucosa cervical. DMPA está disponible en dos formulaciones: 150 mg / 1 ml para inyección intramuscular (IM) y 104 mg/0.65 ml para inyección subcutánea (SC). El momento ideal para iniciar el DMPA es el plazo de cinco días del inicio de la menstruación, a fin de asegurar la ausencia de embarazo. La dosis se repite cada tres meses, con un período de dos semanas de gracia. Le sugerimos realizar una prueba de embarazo antes de administrar el DMPA en las mujeres de más de dos semanas de retraso para su inyección. Si bien el DMPA no permanente función del impacto del sistema endocrino, el regreso de la fertilidad puede ser retrasado. Dentro de los 10 meses de la última inyección, el 50% de mujeres que interrumpieron el DMPA quedar embarazada a concebir, en una pequeña proporción de las mujeres, sin embargo, la fertilidad no se restablece hasta 18 meses después de la última inyección. Asesoramiento sincero a fondo sobre los efectos secundarios es importante. Las mujeres que están bien informados cuando se elige este método de anticoncepción son mucho más propensos a convertirse en muy satisfechos a los usuarios con tasas elevadas de continuidad. Cambios menstruales ocurren en todas las mujeres que usan DMPA y son la causa más frecuente de interrupción del tratamiento. Durante los primeros meses de uso, los episodios de sangrado irregular o manchado y que dura siete días o más, son comunes. La frecuencia y la duración de disminuir el sangrado como con una mayor duración de uso. Después de un año de uso, el 50% de las mujeres experimentan amenorrea, y con el uso continuo, la tasa de amenorrea aumenta a 75%.

Debido a que el DMPA induce amenorrea, que puede ser utilizado para la gestión de una gran variedad de ginecología y no los trastornos ginecológicos, como la menorragia, dismenorrea, y la anemia por deficiencia de hierro. No hay evidencia de alta calidad que el uso de DMPA aumenta el riesgo de desarrollar cáncer, enfermedad cardiovascular, o infección de transmisión sexual. El uso de DMPA reduce significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio. Existe una asociación entre el uso de DMPA actual y la disminución de la densidad mineral ósea, pérdida de la densidad mineral ósea son temporales y revertir tras la suspensión de DMPA. No hay evidencia de un aumento en el riesgo de fracturas. Creemos que, en todos los grupos de edad, las ventajas del uso de DMPA como anticonceptivo generalmente superan las preocupaciones teóricas sobre el daño esquelético. Le sugerimos evitar el DMPA no como una opción de anticonceptivos en las adolescentes y las mujeres mayores de edad reproductiva. En contraste con la etiqueta del paquete, no sugieren evitar el DMPA como una opción de anticonceptivos en mujeres con mayor riesgo de trombosis.

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