服用荷尔蒙避孕药的:未来的挑战

WHEC实务公告和临床管理准则卫生保健提供者。 所提供的教育资助妇女的保健和教育中心( WHEC ) 。

对许多妇女,安全和有效的服用荷尔蒙避孕药的是一个主体,成功怀孕规划和来源的重要的非避孕益处。 几个新的配方和运载系统的激素避孕提供长期,非日常的,可逆的替代品每日口服制度。 提供这些新产品和新的持续活力的老年人激素和非激素的方法可以让医生根据个体化治疗的患者的需求和喜好。 然而,服用荷尔蒙避孕药的范围提出了疑问选择哪一种方法和管理方式可能是最适合于某一特定女性。 在世界范围内,荷尔蒙避孕药已部分临床实践40多年,和计划生育方案,主要基于避孕的规定,被视为一个最成功的公共卫生干预措施的20世纪。 目前,计划外怀孕率在美国仍然是流行的程度,几乎占一半的怀孕。 从成本效益,防止计划外怀孕,通过使用避孕药具一再被证明是极具成本效益的使用保健美元。 幸运的是,随着时间的推移,选择有效的避孕扩大和整体风险荷尔蒙避孕药已减少相比,老年人的制定,也可用于妇女的医疗条件。 许多现代荷尔蒙避孕药也提供了宝贵的非避孕益处。

本文件的目的总结的技术和方案方面荷尔蒙避孕药具的使用。 该方法的讨论服用荷尔蒙避孕药的疗效,以便从最高到最低。 我们希望能够帮助医疗保健机构在临床决策就服用荷尔蒙避孕药的使用在他们的人口,并查明和阻止不必要的做法,试验和程序。 促进避孕药具的使用,减少贸易壁垒,避孕规定进行了讨论。 公众往往是知道的风险荷尔蒙避孕药是常常耸人听闻的报告所描述的媒体;这些药物仍然是研究得最多的产品投放市场,帮助数以百万计的世界各地的妇女安全和有效地防止意外或计划外怀孕。

背景:

包装标签获得美国食品和药物管理局( FDA )的孕,避孕药具是只有在某些情况下一样,结合雌激素,孕方法不支持性证据,决定进一步复杂化并存的妇女的医疗条件。 例如,当前标记的炔诺酮孕仅口服避孕药不再列举了历史上的禁忌症。 这样的历史,但是,仍然被列为禁忌的包标记的甲基炔诺酮孕只药丸和油库甲孕酮( DMPA )注射。 医疗保健供应商应该明白,其他的非激素形式的避孕方法,如铜宫内避孕器(避孕环) ,仍然是安全,有效的选择,许多妇女的医疗条件( 1 ) 。 由于透皮和阴道环组合荷尔蒙避孕药是新的,几乎没有数据处理他们的安全在妇女的基本医疗条件。 由于没有具体的证据,相反,禁忌使用口服避孕药的组合也应被视为适用于这些新的组合方法。 外源性雌激素的合成增加一些凝血因子,促进血栓形成,剂量依赖性地( 2 ) 。 不存在的风险增加动脉血栓形成(心肌梗死[米] ,中风)在禁止吸烟,血压正常的妇女使用雌激素载(组合)的方法与非用户。 然而,在妇女与血栓危险因素存在的风险进一步增加血栓形成是激素结合的方法使用。

所使用的定义的流行病学研究:
低剂量的口服避孕药-产品含有不少于50微克炔雌醇
第一代的口服避孕药-产品含有50微克或以上炔雌醇
第二代口服避孕药-产品含有左炔诺孕酮, norgestimate ,和其他成员的炔诺酮家庭和20 , 30或35微克炔雌醇
第三代口服避孕药-产品含有去氧孕烯或Gestodene的有20 , 25 ,或30微克炔雌醇

药理学类固醇避孕:

雌激素的组成部分结合口服避孕药-雌二醇-是最强大的自然雌激素和雌激素主要是由卵巢分泌。 的主要障碍,使用性类固醇激素的避孕方法是无所作为的化合物时,给予口头。 一个重大突破发生在1938年时,人们发现增加了雌二醇组的17个职位作出雌二醇口头活跃。 炔雌醇是一种非常有效的口服雌激素,是这两种形式中的雌激素的口服避孕药每。 其他雌激素是3甲醚的炔雌醇, mestranol 。 Mestranol和炔雌醇不同于自然雌二醇和必须被视为药理药物。 在人体之间的差异潜力炔雌醇和mestranol似乎并没有显着的,当然不是一样大所指出的啮齿动物实验。 现在这是一个小点,因为所有的低剂量口服避孕药含有炔雌醇。 雌激素含量(剂量)的避孕药具有重大的临床意义。 血栓形成是一个最严重的副作用的避孕药,发挥了关键作用,增加死亡风险(在过去的高剂量)从各种循环系统疾病( 3 ) 。

新的孕:可能影响最大的努力,取得了新的孕是相信整个1980年代的雄激素代谢的影响是重要的,特别是在心血管疾病。 新的孕包括去氧孕烯,孕二烯酮,并norgestimate ,甚至新的孕正在开发中。 所有孕来自19 nortestosterone有可能减少糖耐量和增加胰岛素抵抗。 影响糖代谢前低剂量配方非常极少,所产生的影响是微不足道的新孕。 减少androgenicity的孕在新产品中也反映在增加性激素结合球蛋白和降低游离睾酮浓度在更大程度上比老的避孕药具。 这种差异可能是更大的临床应用价值的治疗痤疮和多毛症。 新的孕,因为它们减少androgenicity ,可预见不会产生不利影响,胆固醇,脂蛋白的个人资料。 事实上,雌激素,孕余额合并口服避孕药含有新的孕,甚至可能有利于促进血脂的变化。 Drospirenone是孕,这是一个模拟的螺。 其生化非常相似孕酮,包括一个高亲和力的盐皮质激素受体产生了antimineralocorticoid效果。 由于drospirenone是螺类与antiandrogenic和antimineralocorticoid活动,但要注意,建议在关于血钾水平,避免使用妇女异常肾,肾上腺,或肝功能( 4 ) 。

服用荷尔蒙避孕药和静脉血栓风险:

静脉血栓栓塞(栓塞)是一种罕见的事件,年轻的育龄妇女。 据世界卫生组织( WHO )的数据,发达国家在1997年,静脉血栓栓塞发生率为10000名妇女年的非怀孕妇女20至24岁, 30至34岁, 40至44岁的谁不结合服用荷尔蒙避孕药的使用是0.32 , 0.46和0.59 ,分别。 最近,欧洲航天局的评价估计,医药产品的速度静脉血栓栓塞在健康非孕妇不使用激素避孕组合为0.5至1.0为10000名妇女年,并有系统地审查出版的VTE发生率(界定为深静脉血栓和/或肺栓塞)发现,静脉血栓栓塞症的发病率在社会和队列研究的非怀孕生育年龄的妇女是大大提高- 5至10名妇女每10000年( 5 ) 。 静脉血栓栓塞的发病率较高的发现很可能在最近的报告反映,这在很大程度上是,更好的诊断方法,静脉血栓栓塞,尤其是增强成像技术。 不同的报告发病率也可能反映静脉血栓栓塞的危险因素变量的人口目前正在调查中,因为双方的互动特征的遗传和后天影响个人的可能性经历的事件。

静脉血栓栓塞的危险因素:风险是增加了妇女的个人历史上的静脉血栓栓塞或静脉血栓栓塞的一级亲属。 妇女与家庭凝血障碍,包括凝血因子V Leiden突变,凝血酶原G20210A突变,缺陷抗凝蛋白(抗凝血酶,蛋白C ,蛋白S ) ,以及海拔高度在凝血因子(因子Ⅷ ,因子IX因子十一) ,有2至8倍可能会静脉血栓栓塞事件的影响比个人( 6 ) 。 静脉血栓栓塞的风险大大增加和年龄的增加可能会增加多少与吸烟或高血压。 在过去,不被视为糖尿病的一个主要危险因素为静脉血栓栓塞;然而,最近的人口为基础的研究发现,静脉血栓栓塞症的风险是1月5号至2月3号倍,在个人与糖尿病比那些没有。 谁是肥胖妇女(体重指数[体重指数] " 30 kg/m2 )有一个2 - 5倍的风险增加相比,静脉血栓栓塞的妇女体重正常(体重指数" 25 kg/m2 ) 。 其他因素会增加风险的VTE包括长期固定或最近大手术,长期空中旅行,和自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮) 。 静脉血栓栓塞的风险明显升高是在怀孕期间和产后。 据估计静脉血栓栓塞事件发生率在产后约2至5倍以上怀孕期间。

把静脉血栓栓塞风险的角度看-绝对与归因危险度:在讨论风险率罕见的事件,包括静脉血栓栓塞的风险,使用绝对或归因风险可能更为合适不是着眼于相对危险性( 7 ) 。 妇女与静脉血栓栓塞的危险因素和他们的医疗保健机构必须权衡的好处,防止意外怀孕的风险组合使用激素避孕。 死亡率在怀孕期间或产后也是一个考虑。 有相当大的辩论,是否所有妇女考虑使用组合服用荷尔蒙避孕药应进行筛选, thrombophilias 。 目前,美国妇产科学院(组委会)和其他不建议这种测试之前,使用口服避孕药,有许多原因。 首先,无论是单独使用或组合使用,可用的凝血试验没有足够的特异性预测谁将发展职业教育,以及广泛的测试成本过高。 检测呈阳性,但这并不意味着一个女人将发展职业教育相结合,如果她使用激素避孕和消极测试并不能保证她不会。 其次,这些突变是罕见的。 该凝血因子V Leiden突变发生在约5 %的白人人口(即欧洲人,犹太人,以色列的阿拉伯人和印度人)和凝血酶原G20210A突变发生在约2 % 。 这两种基因突变是非常罕见的非洲人或亚洲人。 第三,许多妇女将进行甄别,以有任何影响静脉血栓栓塞的发病率和死亡率-据估计,防止一人死亡,可能有必要屏幕超过200万妇女。

不定期出血的发病率/定位:

研究表明,不正常出血的头几个月荷尔蒙避孕药具的使用是最常见的原因是不成熟的方法终止。 妇女停止使用激素的方法,因为不定期出血可能取代较有效的避孕方法或根本没有方法,提高他们的风险,意外怀孕。 美国食品和药物管理局( FDA )没有评估出血/发现数据的一部分,安全或效能评估新的避孕产品。 此外,也没有标准化的方法来收集和分析的标准出血/点滴数据临床数据( 8 ) 。 虽然研究结果没有直接可比性,临床医生应熟悉概况报告周期控制的各种避孕方法,以便通知和律师妇女考虑使用。

激素组合方法

出血模式不同荷尔蒙的制定,如雌激素,孕制定,如雌激素剂量,类型和剂量的孕激素,雌激素,孕激素的比例,逐步淘汰;和方案(例如,天数的积极片/无效片,路线行政) 。

结合口服避孕药(体) :由于缺乏统一的报告数据,毕业生制剂分别研究不能比较可靠;几个直接比较不同的配方在同一审判可用。 一个系统的审查评估随机对照试验比较,妇女使用的毕业生或含有20微克炔雌醇(电子)与使用导向含有超过20微克至35微克网上。 更多20微克,网上用户使用和停止的毕业生有更多的出血模式中断(包括不定期出血)相比,用户导向的含量超过20微克电子( 8日, 9日) 。 同体含有超过20微克电子,不定期出血/发现最常见的发生在第一次2至3个月或使用;发病率从10 %到30 %的与会者在第一个月,以不到10 %在3个月,消失在大多数妇女的3个月的使用( 9 ) 。 口服避孕药使用者谁了24天的drospirenone 3毫克/电擦除20微克和4天的安慰剂经历更多的改善,前期疾病,特别是经前期烦躁不安的障碍( PMDD )症状的口服避孕药比安慰剂。 口服避孕药使用者谁了150微克去氧孕烯/电擦除20微克其次是2激素免费天,然后5天的电子工程专辑10微克有较大的减少,痛经与安慰剂相比,用户。

延长使用的毕业生方案的:在一个平行,随机,多1年的研究,扩展使用方案( 84天的积极激素, 7天内的安慰剂) 30微克电子/ 150微克左炔诺孕酮( LNG )的毕业生降低一些预定出血事件与传统的28天方案的毕业生含有相同的提法。 然而,中位数不定期出血和/或发现天延长使用的毕业生被认为是可能的26 336 (即,期间发生的积极片间隔)不定期出血天同位数的13 273可能不定期出血天与常规方案。 人数不定期出血和/或发现天,使用本毕业生中位数下降到5首91天的循环使用,以2在最后91天的周期2年延长试用( 10 ) 。 在一项前瞻性,多中心,无控制的研究妇女转为28天的周期,以场外标签126天延长方案的电子工程专辑30微克/ 3毫克drospirenone含有的毕业生, 40 %的177名妇女没有报告术中出血126天的研究期间,而60 %的妇女报告至少1不定期出血天;一般来说,出血,主要是轻强度( 20 ) 。

方案的推广和连续:这些被发现,以改善月经相关症状,并减少总人数出血天。 不定期出血或点滴出血是一种常见的问题,一个主要的原因停止服用剂量与方案在延长或连续的方式,但似乎改善,持续使用。

FDA批准扩大和连续方案的( 20 )

品牌名称

制造商

雌激素剂量

孕激素剂量

养生

Seasonale

Barr实验室股份有限公司(波莫纳,美国纽约)

30克的微型电子

150克的微型液化天然气

连续84个活跃的药片/ 7安慰剂

Seasonique

Barr实验室股份有限公司(波莫纳,美国纽约)

30克的微型电子

150克的微型液化天然气

连续84个活跃的药片/ 7片, 10克的微型电子

Lybrel

惠氏制药公司(费城)

20克的微型电子

90克的微型液化天然气

连续液化天然气/电擦除

雅致

拜耳先灵制药公司(勒沃库森,德国)

20克的微型电子

3毫克 DRSP

延长24积极丸/ 4安慰剂

Loestrin 24个FE

华纳Chilcott公司

(洛克威,新泽西州)

20克的微型电子

1毫克网络

延长24积极丸/ 4安慰剂

电子工程专辑:炔雌醇;液化天然气:左炔诺孕酮; DRSP : drospirenone ; NET中: 炔诺酮。

透皮避孕修补程序:汇集临床试验数据的透皮避孕片( 20微克提供电子/ 150微克norelgestromin每日) ,其中包括2个随机试验比较了补丁的毕业生( 30微克电子/三相液化天然气或20微克电子/去氧孕烯)和1个非比较试验进行了分析( 11 ) 。 不定期出血的发病率(定义为出血超过1垫或棉球每天) ,并发现随着时间的推移从下降周期1 ( 〜 18 % ) ,以周期13 ( 〜 10 % ) ,没有统计学上的差异,发病率不定期出血天用户之间的修补程序和比较的毕业生用户在任何周期的集中数据。 在一个比较试验,率排定审判,不定期出血率和/或发现有显着( p值不考虑)较高的补丁比毕业生在周期1和2只,但没有很大的不同的毕业生在以后的利率周期( 12 ) 。 没有研究探讨了影响该修补程序的痛经或经前症。

阴道环:在随机径比较结合激素阴道环(电子释放15微克/ 120微克的etonogestrel每日) 30微克电子/液化天然气含有的毕业生,发病率的周期与不定期出血(需要" 2垫或卫生巾每天)较低( 1.1 % -5 %的周期)的环比毕业生( 5.4 % -38.8 %的周期)超过6个周期的使用( 13 ) 。 尽管环的低水平的电子,这种方法提供了极好的周期控制从开始使用;不定期出血的发病率在1周期显着降低( 1.9 %比38.8 % ; p " 0.001 )与环比的毕业生。 在一个开放性对照试验的环和25微克电子/ norgestimate含有的毕业生,平均人数出血/点滴天与环4不到的毕业生( 17.0比21.4 )在第一个3周期使用。 没有研究已进行了审查的影响,戒指痛经或经前症。

孕激素,只有方法

使用孕,避孕药具几乎无一例外地只能不定期出血的原因,至少,至少在头一年的使用,一个重要原因过早停止使用这些方法。

孕仅口服避孕药:大约60 %的周期不规则的头6个月的孕,只使用口服避孕药,和47.5 %的妇女停止使用这种方法这样做是因为月经干扰( 3 ) 。 较长的使用,妇女可以预期有正常排卵周期( 40 % -50 % ) ;不规则周期短( 40 % ) ;或混合物的出血,发现和闭经( 10 % ) 。

油库甲孕酮( DMPA ) :与使用或者肌肉注射或皮下注射DMPA ,发现任何出血或发生是不定期;都出血,发现经常在头3个月内, DMPA使用逐步减少,但与以后每季度注射。 不定期出血的发病率/发现天DMPA使用约70 %的第一年中, 10 % ,其后( 3 , 14 ) 。 大约有50 %的DMPA用户amenorrheic通过一年的使用和大约70 %的2年的使用( 14 ) 。

单杆Etonogestrel (英文)种植:非程序出血是非常常见的整个使用单杆3年英国植入。 一个开放的,多中心, 3年的研究发现,植入过程中使用的头90天范围内种植使用, 40.2 %的用户经历了长时间出血(至少1出血/点滴节目开始在90天期和参考持久超过14天) ; 11.5 %频繁出血(超过5出血/点滴集内开始为期90天的范围,不包括闭经) ;和0.9 %或555妇女经历闭经(无出血或发现整个90 -参照期一天。与出血模式与6棒的液化天然气种植体(不再在美国上市) ,这更加经常的增加使用时间,出血模式与英国植入不大幅度改善与持续时间越长的使用( 15 ) 。 3年后英国植入使用, 22.1 %的122名妇女已长时间出血, 3.3 % ,经常出血, 29.5 %偶尔出血( 15 ) 。出血的违规行为(不包括闭经)是一个重要原因终止( 17.2 % )的英国植入使用在第一个2年的使用;因此,坦率前插入辅导是必要的,以帮助妇女预期这一副作用。

左炔诺孕酮宫内避孕(液化天然气IUC ) :在继续使用(时间超过6个月) ,液化天然气, IUC的数额减少阴道出血量在几乎所有的用户,降低了一些出血/点滴天,并增加了发生闭经" ( < 20 % -50 %在一年级, 70 %在年终2 ) 。 然而,在头几个月的使用,液化天然气, IUC用户经常遇到的发生和不定期出血点( 16 ) 。 妇女发起的液化天然气, IUC使用需要进行详细咨询的预期最终改善出血模式,以帮助防止早产和不必要的方法终止。 妇女谁使用液化天然气, IUC有2个并行的变化出血模式。 首先,他们可能增加不定期的突破点是解决4至6个月后插入。 第二,有下跌的一些天,月经出血量月经失血。 闭经率也很高,液化天然气, IUC用户- 20 %后, 1年和30 %至50 %后, 2年。 痛经和盆腔疼痛也随液化天然气IUC使用( 16 ) 。

临床决策:

如果一名妇女使用激素避孕经验结合继续不定期发作后出血前3至4个月的使用,腔内病变,子宫内膜癌,宫颈癌,宫颈炎,感染和妊娠应排除在外。 如果病人的经验前期烦躁PMDD ;考虑处方drospirenone /电子工程专辑四分之二十四口服避孕药。 如果病人不想在所有有月经,可以考虑使用一个扩展方案口服避孕或延长周期的修补程序或戒指。 患者需要长期代理的方法可以很好的候选人,无论是液化天然气, IUC或甲孕酮。 经过6个月或以上的液化天然气, IUC使用,持续或复发性出血的现象往往伴随着一个腔内肌瘤或子宫内膜息肉。 宫腔镜,盆腔超声检查,超声或生理盐水输液中应考虑这些妇女。

咨询:

为减少这方面的影响,任何不定期出血或发现可能发生的,妇女使用激素考虑使用荷尔蒙避孕药应了解前开始使用的方法的可能性和可能的时间这些影响。 适当的劝告女人谁理解事先排定的出血通常发生在头几个月的任意组合使用荷尔蒙避孕方法更有可能接受这个短暂效果方法的不满。 她因此,不太可能停止使用方法比女性过早谁没有收到这样的预期指导( 3 , 8 , 9 , 16 ) 。 防患未然的指导尤其重要的是为妇女考虑使用所有孕,只有方法,不定期出血和发现可能存在的这些方法的时间期限比相结合的方法。 妇女应当大力鼓励所有的临床前停止使用方法。 如果不定期出血或点滴不发生被视为麻烦,咨询应该是一起新的反复保证,这些影响不妥协的安全或避孕效果。 持久投诉或异常出血,应促使办公室访问与临床评价。 方法的说明应当提供关于如何处理的情况下缺席或不正确使用避孕药具。 吸烟可能会增加出血的危险不定期与荷尔蒙避孕药具的使用。 这些方法的使用者应当鼓励戒烟的整体健康状况的原因。

社会文化和多文化问题避孕咨询:

作为美国人口日益异构,社会文化和多元文化的因素,成为临床疗效的关键在许多保健座谈会。 广泛的不同种族和/或文化价值观念,信仰,态度,做法和人际风格都影响医生和病人,使更复杂的过程中提供保健服务的反应患者的需要。 在许多文化中的家庭决策中的价值,它是传统的一人以上的家庭参与如此重要的决定,医疗因素。 决定可能推迟到家庭可以赋予和达成结论。 避孕药具和其他生殖/性决策以及坚持避孕方案还可能涉及其他个人谁有重大影响的具体妇女的生活。 语言获得护理的一个组成部分的文化能力的医疗保健。 没有翻译服务或文化/语言适当的健康教育材料与病人不满意,穷人的理解和坚持治疗,无效或低质量的服务。 临床医师必须评估自己的态度和信仰方面的文化价值和文化定型,然后再确定方法,不同种族的妇女和/或文化( 19 ) 。

率意外怀孕在美国仍然很高,和错误的利益和风险的避孕方法作出重大贡献的结果。 虽然医生作出了许多积极的努力,以解决和纠正错误认识避孕,越来越多文化的异质性的美国人口-特别是在生育年龄的妇女,构成了额外的挑战。 不同种族和文化价值观念和做法,以及人与人之间的互动方式,使这一进程提供保健服务符合妇女的需要一个复杂的努力。 文化和语言的因素都可能影响到许多妇女的能力,选择并成功地利用适当的避孕措施,以防止意外怀孕。 临床医师必须认识和应对敏感的文化差异,以及个人的特点,计划生育方面的态度,避孕决策和语言。

疗法:

各种各样的疗法可能有助于减少发作次数,天数,和/或数量,不定期出血/点滴。 这些代理人应当开始出血时开始,采取只在出血仍在继续。

非激素药物:非甾体抗炎药(非甾体抗炎药) ,包括甲芬那酸( 500毫克每6小时) ,布洛芬( 400毫克每8小时) ,萘普生(每天400毫克)和萘普生钠( 220毫克每天) ,已显示出,以减少发病率的不定期出血和少量的血损失。 强力霉素( 100毫克每12小时)也已经发现,有效地减少和不定期天发作,特别是在妇女使用孕只或孕主导避孕方法( 17 ) 。 Antifibrinolytic代理人(即ε -氨基己酸500毫克每6小时,氨甲环酸, 1克每6小时) ,还发现了能够有效地降低平均血压损失。 虽然片剂形式的这些代理人已批准在美国的其他迹象显示,他们是没有批准的管理不定期术中出血荷尔蒙避孕药具的使用和相关的副作用,如恶心,头晕。

激素疗法:当不定期出血发生在用户的合并荷尔蒙避孕药,植入的英国,或DMPA ,为期7天的课程(如出血本)或共轭雌激素1.25毫克或雌二醇2毫克通常是有效的;以后复发的不定期出血是少见的( 18 ) 。 不过,无论生物学可信的证据,也不支持使用雌激素治疗的液化天然气, IUC用户遇到不定期出血/发现,作为外源性雌激素不抵制地方影响,液化天然气的子宫内膜。 为不定期出血或点滴出血延长期间使用的毕业生方案,一组调查表明,进行为期3天的激素自由间隔启动时出血/点滴开始-可能是有效的改善这个问题( 18 ) 。 激素无间隔应当执行没有多于每3周维持避孕效力。

摘要:

在避孕方法的选择,探索与她的每个妇女生育的意愿,生活方式,避孕历史,任何具体的担心避孕方法。 使用开放式问题,并听取,承认和解决的对策。 如果不定期出血或点滴出血时,重复的咨询和保证约顷刻和管理这方面应该加以考虑。 放心妇女的安全和有效性,并加强避孕的重要性,呼吁停止使用方法使用前,如果问题就变得令人无法接受的是非常有益的。 激素避孕方法是安全有效的大多数妇女。 结合用户的激素方法应该保证,不定期出血/点滴出血通常是暂时性的,解决3个月后使用。 潜在用户的孕,只有方法需要知道,不定期出血的发生几乎普遍使用这些方法。 强调指出,不定期出血/发现包括既不安全,也不避孕效果。 坦率地讨论妇女的看法,优点和缺点每种方法。 许多病人教育的材料,可在西班牙,但较少有其他语言。 临床医生可以探讨是否可能提供生殖健康和避孕药具,宣传材料中的语言中最经常遇到的临床医师的实践制定。

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