منع الحمل الهرمونية : التحديات والمستقبل

نشرة WHEC الممارسة السريرية والمبادئ التوجيهية لإدارة الرعاية الصحية. المنح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).

بالنسبة للعديد من النساء ، ومأمونة وفعالة لمنع الحمل الهرمونية هي الدعامة الأساسية لنجاح الحمل تخطيط ومصدر الهام لمنع الحمل من غير الفوائد. عدة صياغات جديدة ونظم توفير موانع الحمل الهرمونية العرض على المدى الطويل ، وغير اليومية ، عكسها بدائل الشفوية اليومية الأنظمة. توافر هذه المنتجات الجديدة ، واستمرار بقاء المسنين الهرمونية وعدم السماح للأطباء وسائل هرمونية لتفريد العلاج وفقا لاحتياجات المرضى والأفضليات. ومع ذلك ، فإن مجموعة من الخيارات لمنع الحمل الهرمونية ويثير تساؤلات حول الطريقة التي وطريقة الادارة قد تكون الأنسب لامرأة معينة. في جميع أنحاء العالم ، وسائل منع الحمل الهرمونية التي كانت جزءا من الممارسة السريرية لأكثر من 40 عاما ، وبرامج تنظيم الأسرة ، يستند إلى حد كبير إلى توفير موانع الحمل ، وتعتبر واحدة من أنجح التدخلات الصحية العمومية لل20th قرن. في الوقت الراهن ، فإن معدل حالات الحمل غير المخطط لها في الولايات المتحدة الأمريكية لا تزال في مستويات وبائية ، وتمثل ما يقرب من نصف جميع حالات الحمل. من حيث فعالية التكاليف ، ومنع حالات الحمل غير المخطط لها من خلال استخدام وسائل منع الحمل مرارا تبين أن درجة عالية من فعالية التكاليف في استخدام الرعاية الصحية دولار. لحسن الحظ ، مع مرور الوقت ، وخيارات فعالة لمنع الحمل ، وسعت والمخاطر المرتبطة عموما وسائل منع الحمل الهرمونية قد انخفضت بالمقارنة مع الصيغة القديمة ، حتى بالنسبة للنساء مع الظروف الطبية. الكثير من الحديث وسائل منع الحمل الهرمونية أيضا قيمة الفوائد غير الحمل.

والغرض من هذه الوثيقة لتلخيص كل من التقنية والجوانب البرنامجية للاستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية. أساليب منع الحمل الهرمونية وتناقش من أجل فعالية من أعلى إلى أدنى. ونأمل أن تساعد في توفير الرعاية الصحية في صنع القرار فيما يتعلق السريرية استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية على السكان وعلى تحديد وتثبيط الممارسات غير الضرورية ، وإجراءات الاختبارات. تيسير استخدام وسائل منع الحمل والحد من الحواجز التي تحول دون توفير موانع الحمل وتناقش أيضا. الجمهور غالبا ما تكون مدركة للمخاطر وسائل منع الحمل الهرمونية التي هي كل غاية وكثيرا ما وصفتها التقارير المثيرة في وسائل الإعلام ؛ هذه الأدوية لا تزال من بين أكثر درس المنتجات على السوق ، ومساعدة الملايين من النساء في جميع أنحاء العالم على نحو آمن وفعال في منع غير مقصودة أو غير المخطط لها الحمل.

خلفية :

وصف حزمة وافقت عليه ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية (الهيئة) progestin فقط لمنع الحمل في بعض الحالات ، كما أن الجمع بين الاستروجين progestin أساليب بدون أدلة داعمة ، مما يزيد من تعقيد القرارات بالنسبة للمرأة التي تتعايش مع ظروف صحية. على سبيل المثال ، لوصفها الحالي norethindrone progestin فقط حبوب منع الحمل لم تعد قائمة كما thromboembolism تاريخ تتناقض. هذا التاريخ ، ومع ذلك ، لا تزال قائمة تتناقض في صفقة لوصفها norgestrel progestin فقط مستودع للحبوب وmedroxyprogesterone خلات (DMPA) عن طريق الحقن. لمقدمي خدمات الرعاية الصحية يجب ان يفهم غير ذلك من أشكال منع الحمل الهرمونية ، مثل النحاس والجهاز داخل الرحم (اللولب) ، وتبقى آمنة وفعالة خيارات بالنسبة لكثير من النساء مع الظروف الطبية (1). لأن المهبل transdermal والجمع بين وسائل منع الحمل الهرمونية حلقة جديدة ، وجدت قليلا معالجة البيانات سلامتهم المرأة الكامنة في الظروف الطبية. في حالة عدم وجود أدلة محددة على العكس من ذلك ، فإن موانع لاستخدام حبوب منع الحمل أيضا الجمع ينبغي النظر إلى هذه تنطبق على الجمع بين أحدث الأساليب. خارجية الاستروجين يزيد من تجميع لعدة عوامل التخثر التي تعزز الجلطة ، وبطريقة تعتمد على الجرعة (2). لا يوجد أي زيادة مخاطر تخثر الشرايين (ذبحة قلبية [المعلومات الإدارية] ، والسكتة الدماغية) في حالة عدم التدخين ، واستخدام normotensive المرأة التي تحتوي على الاستروجين (الجمع) بالمقارنة مع وسائل غير المستخدمين. ومع ذلك ، والمرأة مع عوامل الخطر قبل الإيجاد تخثري مخاطر الجلطة كذلك زاد مزيج الهرمونية طريقة استخدامها.

التعاريف المستخدمة في الدراسات الوبائية التي أجريت :
جرعة منخفضة من حبوب منع الحمل -- المنتجات التي تحتوي على أقل من 50 ميكروغرام استراديول
الجيل الأول من حبوب منع الحمل -- المنتجات التي تحتوي على 50 ميكروغرام أو أكثر من استراديول
الجيل الثاني من حبوب منع الحمل -- المنتجات التي تحتوي على levonorgestrel ، norgestimate ، وأعضاء آخرين من أسرة norethindrone و 20 و 30 أو 35 ميكروغرام استراديول
الجيل الثالث من أقراص منع الحمل -- desogestrel أو المنتجات التي تحتوي على gestodene مع 20 ، 25 ، أو 30 ميكروغرام استراديول

علم الصيدلة من الستيرويد منع الحمل :

فإن الاستروجين عنصر مزيج حبوب منع الحمل -- استراديول -- هو أقوى الاستروجين والطبيعية الرئيسية الاستروجين مخفى من قبل المبيض. العقبة الرئيسية التي تحول دون استعمال المنشطات الجنسية لمنع الحمل من الخمول مجمعات عندما قدمت شفويا. وثمة تقدم كبير وقعت في عام 1938 عندما اكتشف وجود إضافة ethinyl مجموعة من المواقف التي أدلى بها 17 استراديول شفويا نشطة. استراديول هي قوية جدا الاستروجين والفم هو واحد من هذين الشكلين من الاستروجين في كل حبوب منع الحمل. الآخر هو الاستروجين 3 - ميثيل الإيثير من استراديول ، mestranol. وMestranol استراديول تختلف عن استراديول طبيعية ويجب أن تعتبر العقاقير الصيدلانية. في جسم الإنسان ، والاختلافات في القدرة بين استراديول و mestranol لا تبدو كبيرة ، وبالتأكيد لن يكون كبيرا كما يتبين من الفحوص في القوارض. هذه هي الآن نقطة ثانوية لان كل من جرعة منخفضة من حبوب منع الحمل تحتوي على استراديول. فإن محتوى الاستروجين (جرعة) من الحبوب السريرية أهمية كبرى. الجلطة هي واحدة من أخطر الآثار الجانبية لحبوب منع الحمل ، تلعب دورا رئيسيا في زيادة مخاطر الوفاة (في الماضي مع الجرعات العالية) من مجموعة متنوعة من مشاكل في الدورة الدموية (3).

Progestins جديدة : ولعل أعظم تأثير على الجهود التي أثمرت progestins الجديدة كان الاعتقاد في جميع أنحاء 1980s فإن أندروجيني الأيضي آثار مهمة ، وخاصة من حيث أمراض القلب والأوعية الدموية. الجديد progestins تشمل desogestrel ، gestodene ، وnorgestimate ، وحتى progestins هي الأحدث في مجال التنمية. جميع progestins المستمدة من 19 nortestosterone لديها القدرة على خفض نسبة الجلوكوز والتسامح ، وزيادة مقاومة الأنسولين. التأثير على التمثيل الغذائي للكربوهيدرات من السابق لجرعة منخفضة الصيغ كان ضئيلا للغاية ، وأثر progestins الجديد لا يكاد يذكر. انخفاض androgenicity من progestins في منتجات جديدة وينعكس في زيادة هرمون الجنس ملزم الغلوبيولين الحرة وانخفاض تركيز هرمون تستوستيرون إلى درجة أكبر من كبار السن لمنع الحمل. هذا الفرق قد يكون أكبر من قيمة السريرية في علاج حب الشباب وشعرانية. progestins الجديدة ، وذلك بسبب انخفاض androgenicity ، كما هو متوقع لا يؤثر سلبا على صورة lipoprotein الكوليسترول. وبالفعل ، فإن الاستروجين progestin توازن بين حبوب منع الحمل التي تحتوي على الجمع بين الجديد وربما progestins تعزيز مواتية الدهن تغيير. Drospirenone هو progestin التي هي من spironolactone التناظرية. البيوكيماوية عن صورة مشابهة للغاية لprogesterone ، بما في النسب المرتفعة للmineralocorticoid المستقبلة التي تنتج antimineralocorticoid الشأن. لأن drospirenone هو spironolactone الشبيهة مع antiandrogenic وantimineralocorticoid النشاط ، يوصى الحذر في ما يتعلق مصل مستويات البوتاسيوم ، وتجنب استخدامه في المرأة الشاذة الكلى والكظر ، أو الكبد وظيفة (4).

وسائل منع الحمل الهرمونية وريدي Thromboembolism المخاطر :

thromboembolism الوريدية (VTE) هو حدث نادر في النساء الشابات في سن الإنجاب. ووفقا لمنظمة الصحة العالمية) والبيانات المجمعة للبلدان المتقدمة النمو في عام 1997 ، حدث VTE معدلات 10000 امرأة لكل سنة بين النساء غير الحوامل بين 20 و 24 عاما ، من 30 إلى 34 سنة ، و 40 إلى 44 سنة من العمر الذين لا الجمع بين استخدام موانع الحمل الهرمونية هي 0.32 ، 0.46 ، 0.59 ، على التوالي. وفي الآونة الأخيرة ، والوكالة الأوروبية لتقييم المنتجات الطبية ، وتشير التقديرات إلى أن معدل VTE صحية في غير الحوامل عدم استخدام موانع الحمل الهرمونية هو الجمع بين 0.5 إلى 1.0 لكل امرأة 10000 سنة ، والاستعراض المنتظم للنشر من معدل الإصابة VTE) تعرف بأنها جلطة و / أو انسداد رئوي) وجد أن نسبة حدوث VTE في المجتمع والدراسات الفوجية غير الحوامل من النساء في سن الإنجاب وكان أعلى بكثير -- من 5 إلى 10 لكل 10000 امرأة سنة (5). ارتفاع عدد حالات VTE وجد في التقارير الأخيرة تعكس على الأرجح ، في جزء كبير منه ، وتحسين التشخيص VTE النهج ، وخاصة تعزيز تقنيات التصوير. الاختلاف في الإبلاغ عن وقوع VTE قد تعكس أيضا متغير من عوامل الخطر للسكان في هذا التحقيق ، لأن تفاعل كل من الخصائص الوراثية والمكتسبة يصيب الفرد من احتمال تشهد حدثا.

عوامل الخطر لVTE : خطر متزايد بين النساء مع التاريخ الشخصي للVTE أو VTE في أقرباء الدرجة الأولى. النساء اضطرابات تخثر الأسرية ، بما فيها العامل الخامس لايدن تحور ، prothrombin G20210A تحور ، أوجه القصور anticoagulant البروتينات (antithrombin ، جيم البروتين ، البروتين د) ، والارتفاعات في procoagulant العوامل (العامل الثامن والتاسع من العوامل ، العامل الحادي عشر) ، من 2 إلى 8 أمثال VTE تشهد حالة من عدم تأثر الأفراد (6). VTE يزيد مخاطر كبيرة مع زيادة العمر ، ويمكن أن تزيد إلى حد ما مع تدخين السجائر ، أو ارتفاع ضغط الدم. في الماضي ، لا يعتبر مرض السكري أحد عوامل الخطر الرئيسية للVTE ، إلا أن الأخيرة القائمة على السكان وقد وجدت الدراسات أن خطر VTE ومن 1.5 إلى 2.3 مرة في الأشخاص المصابين بالسكري من دون تلك. النساء الذين يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم]> 30 kg/m2) (أ) 2 -- 5 مرات زيادة خطر VTE مقابل أن المرأة من الوزن الطبيعي (مؤشر كتلة الجسم <25 kg/m2). عوامل أخرى مرتبطة بزيادة مخاطر التعرض لفترات طويلة من VTE تشمل تجميد أو جراحة كبيرة في الآونة الأخيرة ، وطول السفر جوا ، والأمراض الذاتية (مثل الذئبة الحمامية الجهازية). VTE مخاطر مرتفعة بشكل ملحوظ خلال فترة الحمل والنفاس. ومن المقدر VTE حدث أثناء النفاس بنسبة نحو 2 إلى 5 أضعاف خلال فترة الحمل.

VTE وضع المخاطر في المنظور -- المطلق مقابل المخاطر التي تعزى : وعند مناقشة مخاطر معدل نادرة الأحداث ، بما في VTE خطر ، وذلك باستخدام المطلقة يعزى المخاطر أو قد تكون أنسب من التركيز على المخاطر النسبية (7). VTE المرأة مع عوامل الخطر ، ويجب على مقدمي الرعاية الصحية في الموازنة بين الفوائد لمنع الحمل غير المرغوب فيه لمكافحة خطر باستخدام مزيج سائل منع الحمل الهرمونية. الوفيات أثناء الحمل أو بعد الولادة أيضا النظر. وكان هناك نقاش حول ما إذا كانت جميع النساء النظر في الجمع بين استخدام موانع الحمل الهرمونية ينبغي فرز للthrombophilias. حاليا ، الكلية الامريكية لأطباء التوليد و(الفريق التعاوني ، وغيرها لا توصي لهذا الاختبار قبل استخدام حبوب منع الحمل ، لعدد من الأسباب. أولا ، ما إذا كانت تستخدم منفردة أو مجتمعة ، وتجلط الدم الاختبارات المتاحة لا تكفي للتنبؤ التحديد الذي سيضع VTE ، وتكاليف باهظة للتجارب واسعة النطاق. الاختبار الإيجابي لا يعني أن وضع المرأة VTE اذا كانت مزيجا يستخدم لمنع الحمل الهرمونية ، واختبار سلبي لا تضمن انها لن. ثانيا ، إن هذه الطفرات غير شائعة. العامل الخامس لايدن التحور يحدث في حوالي 5 ٪ من سكان القوقاز (أي الأوروبيين واليهود وعرب اسرائيل ، والهنود ، وprothrombin G20210A التحور يحدث في حوالي 2 ٪. كل من طفرات نادرة جدا في الأفارقة أو الآسيويين. الثالثة ، عددا كبيرا من النساء قد لفحص ليكون له أي تأثير على معدلات الاعتلال والوفيات VTE -- ومن المقدر ؛ لمنع وفاة واحدة قد يكون من الضروري على الشاشة أكثر من 2 مليون امرأة.

حالات النزيف غير محدد / الإكتشاف :

وقد أظهرت الدراسات أن نزيف المخالفات في الأشهر القليلة الأولى من استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية هي من بين الأسباب الأكثر شيوعا لطريقة من السابق لأوانه التوقف. الهرمونية للمرأة وقف استخدام طريقة غير مقررة بسبب النزيف قد يكون بديلا أقل فعالية وسائل منع الحمل أو أي وسيلة ، يزيد من خطر الحمل غير المتعمد. فإن ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية (الهيئة) لا تقيم النزيف / ان شاهد البيانات كجزء من سلامة أو تقييم فعالية منتجات جديدة لمنع الحمل. وعلاوة على ذلك ، ليس هناك توحيد أساليب جمع أو وضع معايير لتحليل النزيف / تحديد موقع البيانات في البيانات السريرية (8). على الرغم من أن نتائج الدراسة لا يمكن مقارنتها مباشرة ، ينبغي أن يكون الأطباء على معرفة المبلغ دورة السيطرة ملامح مختلف وسائل منع الحمل من أجل توفير المعلومات اللازمة والمشورة للمرأة النظر في استخدامها.

الجمع بين وسائل هرمونية

نزيف أنماط تختلف وفقا لصياغة الهرمونية ، مثل الاستروجين بين progestin صياغة ، مثل الاستروجين الجرعة ، ونوع وجرعة progestin ، progestin - نسبة الاستروجين ، على مراحل ، ونظام (مثل عدد الأيام النشطة أقراص / أقراص الخاملة ، مسار الادارة).

الجمع بين حبوب منع الحمل (COCs) : نظرا لعدم الاتساق في الإبلاغ عن البيانات والصياغات الاولمبية الكوبية درس على حدة لا يمكن أن يعول عليه مقارنة ؛ بضعة مقارنات مباشرة من الصياغات المختلفة في نفس المحاكمة المتاحة. مراجعة منهجية واحدة تقييم تجارب عشوائية محكومة النساء مقارنة باستخدام الاولمبية الكوبية أو التي تحتوي على 20 mcg استراديول (هاء) مع استخدام الاولمبية الكوبية التي تحتوي على أكثر من 20 mcg ما يصل الى 35 mcg هاء. أكثر من 20 mcg - هاء المستخدمين أوقف الاولمبية الكوبية واستخدام المزيد من النزيف اضطرابات نمط (بما في نزيف غير مقررة) من فعل مستخدمي الاولمبية الكوبية 'sتحتوي على أكثر من 20 mcg هاء (8 ، 9). مع COCs التي تحتوي على أكثر من 20 mcg هاء ، لم تكن مقررة النزيف / ان شاهد شيوعا في الأول من 2 إلى 3 شهور أو استخدامها ؛ حالات تتراوح بين 10 ٪ إلى 30 ٪ من المشاركين في الشهر الأول إلى أقل من 10 ٪ في الشهر الثالث ، ويختفي في معظم النساء قبل الشهر الثالث من استخدام (9). حبوب منع الحمل للمستخدمين الذين 24 يوما من drospirenone 3 ملغ / 20 هاء mcg و 4 أيام شهدت المزيد من التحسن وهمي في premenstrual الاضطرابات ، وخاصة premenstrual dysphoric الفوضى (PMDD) الأعراض مع حبوب منع الحمل من تناولوا عقارا وهميا. حبوب منع الحمل للمستخدمين الذين desogestrel 150 mcg / هاء 20 mcg تليها 2 هرمون خالية 5 أيام ثم 10 يوما من هاء mcg كان أكبر انخفاض في dysmenorrhea همي مقارنة مع المستخدمين.

توسيع نطاق استخدام نظم الاولمبية الكوبية : في موازاة ذلك ، عشوائية ، 1 متعددة سنوات الدراسة ، واسعة في استخدام نظام (84 يوما من الهرمونات النشطة ، و 7 أيام وهمي) لمدة 30 mcg هاء / 150 mcg levonorgestrel الطبيعي خفض الاولمبية الكوبية من المقرر ان عددا من الحلقات نزيف تقليدية مقارنة مع 28 يوما من نظام الاولمبية الكوبية التي تحتوي على نفس الصيغة. ومع ذلك ، فإن متوسط عدد غير مقررة نزف و / أو تحديد موقع يوما مع تمديد استخدام الاولمبية الكوبية وجد أن 26 من 336 ممكنة (أي النشطة التي حدثت خلال الفترة الفاصلة بين صارقأ) المجدولة التي تنزف يوما بالمقارنة مع متوسط عدد ممكن 13 من 273 نزيف غير مقررة أيام النظام التقليدي. عدد غير مقررة نزف و / أو تحديد موقع يوما مع استخدام هذا الاولمبية الكوبية انخفض من 5 في المتوسط في أول 91 يوما من دورة لاستخدام 2 في المباراة النهائية لدورة 91 يوما من أجل تمديد العقد لمدة 2 المحاكمة (10). في المحتملين ، ومتعددة ، غير المنضبط للمرأة دراسة التحول من 28 يوما الى دورة خارج العلامة 126 يوما تمتد من 30 نظام mcg هاء / 3 ملغ drospirenone تحتوي على شهادة التفويض النهائي ، و 40 ٪ من 177 من النساء عن أي نزيف أثناء 126 يوما فترة الدراسة ، في حين أن 60 ٪ من النساء على الأقل لم تكن مقررة 1 ينزف يوميا ؛ عادة ، وكان معظمهم من نزيف في ضوء كثافة (20).

ونظم تمديد المستمر : تم العثور على هذه لتحسين الطمث يرتبط بها من الأعراض ويقلل من العدد الإجمالي للنزيف يوما. غير المجدولة أو النزيف هو تحديد موقع مشترك للمشكلة واحدة من الأسباب الرئيسية لحبوب منع الحمل توقف مع نظم مداوى في تمديدها أو بطريقة مستمرة ، ولكن يبدو مع زيادة مدة الاستخدام.

وافقت عليها الهيئة الموسعة والمستمرة للنظم (20)

الاسم التجاري

الصانع

جرعة الاستروجين

Progestin جرعة

نظام

Seasonale

بار مختبرات شركة بومونا ، نيويورك)

ز الدقيقة 30 من هاء

ز 150 الجزئي للغاز الطبيعي المسال

84 نشاطا مستمرا أقراص / 7 أقراص وهمي

Seasonique

بار مختبرات شركة بومونا ، نيويورك)

ز الدقيقة 30 من هاء

ز 150 الجزئي للغاز الطبيعي المسال

84 نشاطا مستمرا أقراص / 7 حبوب منع الحمل ، من 10 ميكرو (هاء

اقراص ليبريل

ويث أدوية ، وشركة (فيلادلفيا)

ز الدقيقة 20 من هاء

ز الدقيقة 90 من الغاز الطبيعي المسال

المتواصل للغاز الطبيعي المسال / هاء

Yaz

باير شيرينغ فارما المجموعة الأفريقية (ليفركوزن (المانيا)

ز الدقيقة 20 من هاء

3 ملغ من DRSP

مدد 24 نشاطا أقراص / 4 أقراص وهمي

Loestrin الحديد 24

Chilcott وارنر ، وشركة

(الحنطور نيوجيرسي)

ز الدقيقة 20 من هاء

1 ملغ من صافي

مدد 24 نشاطا أقراص / 4 أقراص وهمي

هاء : استراديول ؛ للغاز الطبيعي المسال : levonorgestrel ؛ DRSP : drospirenone ؛ الصافي : norethindrone.

منع الحمل البقعة : افترضت البيانات التي تم جمعها من التجارب السريرية للبقعة منع الحمل (20 mcg تقديم هاء / 150 mcg norelgestromin يوميا) ، بما في 2 التجارب العشوائية بمقارنة الاولمبية الكوبية مع البقعة (30 mcg هاء / triphasic الغاز الطبيعي المسال أو 20 mcg هاء / desogestrel) (1) وعدم تم تحليل مقارن للمحاكمة (11). حالات النزيف غير المجدولة (الذي يعرف بأنه ينزف لأكثر من وسادة أو حشا 1 يوميا) ، وتحديد موقع وانخفضت على مر الزمن من دورة 1 (~ 18 ٪) للدورة 13 (~ 10 ٪) ، ولا فرق في إحصائية غير المجدولة حدوث نزيف أيام بين المستخدمين والتصحيح مقارنة الاولمبية الكوبية المستخدم في أي دورة في تجميع البيانات. في واحدة من التجارب المقارنة ، ومعدلات المحاكمات لم تكن مقررة ، ومعدلات غير مقررة نزف و / أو تحديد موقع كبيرا (ع القيمة لم يعط) أعلى مما كان مع البقعة مع الدورات الاولمبية الكوبية في 1 و 2 فقط لكنها لا تختلف كثيرا عن معدلات الاولمبية الكوبية في دورات لاحقة (12). لا توجد دراسات بحثت أثر على قطعة من dysmenorrhea أو اضطرابات premenstrual.

حلقة المهبل : في ذيل عشوائية مقارنة الجمع المهبلي الهرموني الدائري (الإفراج عن 15 mcg هاء / 120 mcg من etonogestrel يوميا) مع 30 mcg هاء / الاولمبية الكوبية التي تحتوي على الغاز الطبيعي المسال ، وحدوث نزيف غير مقررة مع دورات (تتطلب> 2 منصات أو سدادات قطنية يوميا) أقل (1.1 ٪ -5 ٪ لكل دورة) مع عصابة من الاولمبية الكوبية مع (5.4 ٪ -38.8 ٪ لكل دورة) على مدى 6 دورات من استخدام (13). الشبكة على الرغم من المستوى المنخفض للهاء ، وتوفر هذه الطريقة ممتازة من دائرة السيطرة الشروع في استعمالها ؛ حدوث نزيف غير المجدولة خلال دورة (1) أقل بكثير (1.9 ٪ مقابل 38.8 ٪ ؛ ع <.001) مع عصابة من مع الاولمبية الكوبية. مفتوح العلامة التي تسيطر محاكمة العصابة و25 mcg هاء / norgestimate تحتوي على شهادة التفويض النهائي ، فإن متوسط عدد النزيف / ان شاهد يوما مع عصابة كانت أقل من 4 مع الاولمبية الكوبية (17.0 مقابل 21.4) ، في اول 3 دورات الاستخدام. لا أجريت دراسات لبحث تأثير الطوق على dysmenorrhea أو اضطرابات premenstrual.

Progestin فقط طرق

استخدام موانع الحمل progestin فقط ثابت تقريبا لأسباب غير مقررة في النزيف على الأقل على الأقل في السنة الأولى من الاستخدام ، وهو السبب الرئيسي لأوانه التوقف عن هذه الأساليب.

Progestin فقط حبوب منع الحمل : حوالي 60 ٪ من دورات غير منتظمة خلال أول 6 أشهر من progestin شفويا فقط استخدام وسائل منع الحمل ، و 47.5 ٪ من النساء التوقف عن استعمال هذه الطريقة من القيام بذلك بسبب اضطرابات الحيض (3). مع استخدام أطول ، يمكن للمرأة أن تتوقع الحصول على دورات عادية تبييضي (40 ٪ -50 ٪) ؛ عدم انتظام دورات قصيرة (40 ٪) ، أو مخاليط النزيف ، كشف الأعطال ، وانقطاع الطمث (10 ٪).

مستودع Medroxyprogesterone الآستات (DMPA) : إما استخدام DMPA ضمعضلي قائم ضمن عضلة او تحت الجلد ، أو تحديد موقع أي نزيف يحدث هو غير المجدولة ؛ وتحديد موقع كل من نزيف متكررة خلال أول 3 أشهر من الاستخدام DMPA الانخفاض تدريجيا ، ولكن مع كل الحقن كل ثلاثة أشهر لاحقة. حالات النزيف غير المجدولة / ان شاهد يوما DMPA استخدام حوالي 70 ٪ في السنة الأولى و 10 ٪ ثم (3 ، 14). حوالي 50 ٪ من DMPA المستخدمين amenorrheic بحلول 1 للاستخدام العام ونحو 70 في المائة بحلول 2 سنة من الاستخدام (14).

واحد قضبان Etonogestrel (انكلترا) الزرع : نزيف غير محدد للغاية طوال عام واحد من استخدام قضبان 3 سنوات زرع انكلترا. مفتوحة ، متعددة ، و 3 سنوات من الدراسة وجدت أن استخدام الزرع خلال ال 90 يوما الأولى من الفترة المرجعية استخدام الزرع ، 40.2 ٪ من المستخدمين ذوي الخبرة مطولة نزيف (على الأقل 1 النزيف / ابتداء من تحديد موقع الحادث في غضون 90 يوما ، والفترة المرجعية استمرت أكثر من 14 يوما) ، 11.5 ٪ من ذوي الخبرة النزيف المتكرر (النزيف أكثر من 5 / ان شاهد حلقات ابتداء من ضمن ال 90 يوما الفترة المرجعية ، باستثناء انقطاع الطمث) ، و 0.9 في المئة أو 555 امرأة من ذوي الخبرة الطمث (أي النزيف أو ان شاهد طوال 90 -- اليوم الفترة المرجعية. ينزف على خلاف مع أنماط 6 قضبان الزرع للغاز الطبيعي المسال (لم تعد متوافرة في الولايات المتحدة) ، والتي أصبحت أكثر انتظاما مع زيادة مدة الاستخدام ، مع نزيف أنماط انكلترا الزرع لم تتحسن بشكل كبير مع طول مدة الاستخدام) 15). وبعد 3 سنوات من استخدام انكلترا الزرع ، 22.1 ٪ من 122 من النساء النزيف الذي طال أمده ، 3.3 ٪ متكررة النزيف ، و 29.5 ٪ كان ينزف نادرة (15). النزف المخالفات (لا تشمل الطمث) هي السبب الرئيسي لتوقف) 17.2 ٪) من خلال استخدام الزرع انكلترا أول 2 سنة من الاستخدام ، وبالتالي صريحة قبل إدراج الضروري تقديم المشورة لمساعدة النساء على توقع هذه الآثار الجانبية.

Levonorgestrel منع الحمل داخل الرحم (الغاز الطبيعي المسال بين IUC) : مع استمرار استخدام (أطول من 6 أشهر) ، والغاز الطبيعي المسال بين IUC يقلل من كمية الدم في المهبل في فقدان ما يقرب من جميع المستخدمين ، وانخفاض عدد النزيف / ان شاهد يوما ، ويزيد من حالات انقطاع الطمث (أقل من 20 ٪ -50 ٪ في العام (1) ، تصل إلى 70 ٪ في نهاية السنة (2). ولكن في الأشهر القليلة الأولى من استخدام الغاز الطبيعي المسال - IUC المستخدمين في كثير من الأحيان لنوبات من النزيف غير مقررة ، وتحديد موقع (16). المرأة بدء استخدام الغاز الطبيعي المسال بين IUC تتطلب استشارات تفصيلية عن التحسن المتوقع في نهاية المطاف في أنماط ينزف من السابق لأوانه للمساعدة على منع ووقف الطريقة التي لا داعي لها. المرأة التي تستخدم الغاز الطبيعي المسال قد IUC - 2 المتزامنة تغييرات في أنماط النزيف. أولا ، قد تكون زيادة في تحديد موقع والتي لم تكن مقررة طفرة يحل من 4 إلى 6 أشهر بعد إدراجها. ثانيا ، هناك انخفاض في عدد أيام الحيض نزيف الحيض وكمية الدم الخسارة. انقطاع الطمث معدلات مرتفعة أيضا ، بين المستخدمين للغاز الطبيعي المسال - IUC -- 1 ٪ بعد 20 سنة و 30 ٪ إلى 50 ٪ بعد 2 عاما. Dysmenorrhea آلام الحوض ويقلل أيضا من الغاز الطبيعي المسال مع - IUC استخدام (16).

السريرية صنع القرار :

إذا كانت المرأة التي تستخدم لمنع الحمل الهرمونية الجمع بين الخبرات تابع حلقات نزيف غير مقررة بعد أول 3 إلى 4 أشهر من الاستخدام ، intracavitary آفات ، والاصابة بسرطان الرحم ، وسرطان عنق الرحم ، cervicitis ، والعدوى ، والحمل وينبغي استبعاده. إذا كان المرضى premenstrual تجربة التهيج PMDD ؛ النظر في وصف drospirenone / هاء 24 / 4 حبوب منع الحمل. إذا كان المريض يفضل عدم الحيض لها على الإطلاق ، أن تنظر في استخدام نظام موسع بين الفم لمنع الحمل أو تمديد دورات مع التصحيح أو خاتم. المرضى الذين يحتاجون للطريقة التي تعمل منذ فترة طويلة قد يكون مرشحا جيدا للغاز الطبيعي المسال سواء بين IUC أو خلات medroxyprogesterone. بعد 6 أشهر أو أكثر من الغاز الطبيعي المسال بين IUC الاستخدام ، واستمرار نزيف أو متكررة وكثيرا ما يقترن intracavitary myoma أو ورم بطانة. Hysteroscopy ، الحوض التصوير بالموجات فوق الصوتية ، أو المالحة ضخ sonography ينبغي النظر في هذه المرأة.

استشارات :

للتخفيف من أثر أي نزيف غير المجدولة أو تحديد موقع يمكن أن يحدث ، والمرأة تنظر في استخدام الهرمونات واستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية وينبغي توعية قبل البدء في طريقة استخدام يرجح احتمال ومدة هذه الآثار. مناسب المشورة امرأة تدرك مسبقا أن يحدث نزيف غير مقررة خلال الأشهر القليلة الأولى من أي مجموعة من استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية على الأرجح لقبول هذا الواقع من دون وسيلة عابرة الرضا. وهي ، بالتالي ، أقل ميلا إلى الكف عن استخدام أسلوب مبكرا أكثر من النساء الذين لا يحصلون على مثل هذه التوجيهات الاستباقي (3 ، 8 ، 9 ، 16). الاستباقي التوجيه بأهمية خاصة بالنسبة للمرأة النظر في استخدام كل وسائل progestin فقط ، كما لم تكن مقررة ، وتحديد موقع النزيف قد يستمر مع هذه الوسائل لمدد اطول مع مزيج من الأساليب. المرأة يجب أن يشجع بقوة على جميع أطباء العيادات قبل وقف طريقة استخدامها. إذا لم تكن مقررة ، أو نزيف يحدث ان شاهد وينظر إليها على أنها مزعجة ، والنصائح ينبغي تكرار متجدد مع الاطمئنان إلى أن هذه الآثار لا تمس سلامة الحمل أو الفعالية. استمرار الشكاوى من حالات النزيف غير العادي ، أو ينبغي أن تدفع هذه الزيارة مع مكتب التقييم السريري. طريقة معينة ينبغي أن تقدم توجيهات بشأن ما ينبغي عمله في حال غاب أو عدم استخدام وسائل منع الحمل. تدخين السجائر من المرجح أن تزيد من خطر النزيف غير مقررة مع استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية. المستفيدين من هذه الطرق وينبغي تشجيعهم على الإقلاع عن التدخين لاسباب صحية عموما.

القضايا الاجتماعية والثقافية وتعدد الثقافات في منع الحمل والمشورة :

حيث ان الولايات المتحدة يزداد عدد السكان غير متجانسة ، والعوامل الاجتماعية والثقافية والتعددية الثقافية أصبحت مفتاح الفعالية السريرية والرعاية الصحية في كثير من اللقاءات. على نطاق واسع عرقية مختلفة و / أو القيم الثقافية والمعتقدات والمواقف والممارسات ، وأساليب التأثير المتبادلة الأطباء والمرضى على حد سواء ، مما جعل أكثر تعقيدا في عملية تقديم الخدمات الصحية على الاستجابة لاحتياجات المريض. الأسرة في كثير من الثقافات وتقدر قيمة عملية صنع القرار ، ومن تقليدية لأكثر من شخص واحد في الأسرة أن تشارك في مثل هذه القرارات الهامة الطبية منها. يمكن إرجاء القرارات حتى يمكن أن تمنح الأسرة وتوصل إلى استنتاج. منع الحمل وغيرها من الإنجابية / الجنسية صنع القرار ، فضلا عن الانضمام إلى نظم منع الحمل كما قد ينطوي على غيرهم من الأفراد الذين لديهم تأثير كبير على حياة المرأة الخاصة. الحصول على الرعاية اللغوية هي جزء لا يتجزأ من الكفاءة في مجال الرعاية الصحية والثقافية. عدم وجود خدمات الترجمة الفورية أو ثقافية / لغوية ملائمة مواد التثقيف الصحي للمريض ويرتبط عدم الرضا ، وسوء الفهم والمعالجة الالتزام ، وغير فعالة أو أقل جودة الرعاية. الأطباء بحاجة لتقييم المواقف والمعتقدات الخاصة بها فيما يتعلق بالقيم الثقافية والقوالب النمطية الثقافية قبل تحديد نهج للنساء من مختلف الأصول العرقية و / أو الثقافات (19).

معدل الحمل غير المرغوب فيه في الولايات المتحدة لا يزال مرتفعا ، والمعلومات الخاطئة عن فوائد ومخاطر وسائل منع الحمل يسهم إسهاما كبيرا في هذه النتيجة. في حين أن العديد من الأطباء بذل الجهود الإيجابية لمعالجة وتصحيح المفاهيم الخاطئة عن منع الحمل ، وتزايد عدم تجانس الثقافات من سكان الولايات المتحدة -- ولا سيما بين النساء في سن الإنجاب ، ويشكل تحديا إضافيا. التنوع العرقي والثقافي والقيم والممارسات ، فضلا عن أساليب للتفاعل بين الأفراد ، وجعل عملية توفير الخدمات الصحية واستجابة لاحتياجات المرأة معقدة المسعى. الثقافية واللغوية في العديد من العوامل قد تؤثر على قدرة المرأة على النجاح في اختيار واستخدام موانع الحمل المناسبة لمنع الحمل غير المقصود. الأطباء أن تقر وتستجيب لحساسية الفوارق الثقافية ، وكذلك الخصائص التي تنفرد بها ، في مجال تنظيم الأسرة والمواقف واتخاذ القرارات لمنع الحمل ، واللغة.

العلاج :

مجموعة متنوعة من العلاجات قد تكون مفيدة في خفض عدد من الحلقات ، وعدد الأيام ، و / أو كمية غير مقررة النزيف / ان شاهد. هذه العوامل ينبغي أن تبدأ عندما يبدأ النزيف ويتخذ إلا في الوقت الذي لا يزال ينزف.

غير هرمونية وكلاء : عدم steroidal العقاقير المضادة للالتهابات (NSAIDs) ، بما في mefenamic حمض (500 ملغ كل 6 ساعات) ، عقاري ايبوبروفين (400 ملغ كل 8 ساعات) ، نابروكسين (400 ملليغرام يوميا) ، ونابروكسين الصوديوم (220 ملغ في اليوم) ، وأظهرت للحد من حالات النزيف غير المجدولة وكمية الدم الخسارة. Doxycycline (100 ملغ كل 12 ساعة) كما تم العثور على نحو فعال انخفاض غير مقررة خلال الايام والحلقات ، وخاصة في النساء فقط باستخدام progestin أو progestin التي هيمنت على وسائل منع الحمل (17). Antifibrinolytic عملاء (أي الحرف الخامس للألفباء اليونانية aminocaproic حمض - 500 ملغ كل 6 ساعات ، tranexamic حامض ، 1 ز كل 6 ساعات) ، كما تم العثور على نحو فعال للحد من الخسارة تعني الدم. على الرغم من قرص من هذه الأشكال وكلاء وتمت الموافقة في الولايات المتحدة لدلالات أخرى ، فهي ليست وافقت إدارة نزيف غير المجدولة خلال استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية وترتبط آثار جانبية مثل الغثيان والدوار.

العلاج الهرموني : عندما يحدث نزيف غير مقررة في الجمع بين مستخدمي وسائل منع الحمل الهرمونية ، وانكلترا الزرع ، أو DMPA ، 7 أيام (عند وجود نزيف) أو يضاف الاستروجنيات 1.25 ملغ أو 2 ملغ استراديول عادة فعالة ؛ اللاحقة تكرار نزيف غير المجدولة غير شائعة (18). ومع ذلك ، لا دليل ولا معقولية البيولوجية وتؤيد استخدام الاستروجين علاج للغاز الطبيعي المسال في IUC بين المستخدمين المجدولة التي تعاني من نزيف / ان شاهد ، كما خارجية لا الاستروجين مواجهة الواقع المحلي من الغاز الطبيعي المسال على endometrium. غير مقررة لتحديد موقع أو النزيف خلال توسيع نطاق استخدام نظم الاولمبية الكوبية ، مجموعة من المحققين إلى أن استمرت 3 أيام خالية من هرمون الفاصلة بدأتها عندما ينزف / ان شاهد يبدأ -- قد يكون فعالا في تخفيف المشكلة (18). هرمون خالية الفاصلة ينبغي تنفيذ أي أكثر من مرة كل 3 أسابيع للمحافظة على فعالية منع الحمل.

موجز :

خلال اختيار وسائل منع الحمل ، واستكشاف كل امرأة لها نوايا الإنجاب ، ونمط الحياة ، وتاريخ الحمل ، وأية مخاوف بشأن وسائل منع الحمل. استخدام أسئلة مفتوحة والاستماع الى ، أن نعترف ، ومعالجة الردود. إذا لم تكن مقررة ، أو نزيف يحدث ان شاهد ، نكرر النصح والاطمئنان وقتية والإدارة في هذا الشأن ينبغي النظر فيها. امرأة مطمئنة عن سلامة وفعالية وسائل منع الحمل وتعزيز أهمية الدعوة قبل وقف طريقة استخدام هذه المشكلة إذا أصبح من غير المقبول تماما مفيدة. الهرمونية وسائل منع الحمل المأمونة والفعالة لغالبية النساء. الجمع بين مستخدمي الطرق الهرمونية يجب أن تطمئن إلى أن النزيف غير المجدولة / تحديد موقع عادة ما يكون عابرا ، حل بعد 3 أشهر من استخدامه. المستخدمين المحتملين progestin فقط بحاجة الى معرفة الطرق التي لم تكن مقررة نزيف يحدث عالميا تقريبا مع استخدام هذه الأساليب. التأكيد على أن النزيف لم تكن مقررة / ان شاهد ولا يضم أيا من سلامة الحمل فعالية. بصراحة مناقشة تصور امرأة من مزايا وعيوب كل طريقة. كثير من المرضى المواد التعليمية متاحة في اسبانيا ولكن أقل متوفرة في اللغات الأخرى. الأطباء ويمكن استكشاف إمكانيات توفير الصحة الإنجابية ومنع الحمل والمعلومات والمواد في أغلب الأحيان لغات ووجهت في تحديد وأطباء العيادات ممارسة.

المراجع :

  1. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva: WHO; 2004. Available at: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm Retrieved 2 October 2008. (Level III)
  2. Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Tanis BC et al. Estrogens, progestins, and thrombosis [review]. J Thromb Haemost 2003;1:1371-1380
  3. Oral Contraception. In: Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Editors: Speroff L and Fritz MA; 7th edition; 2005, Lippincott Williams & Wilkins publishers.
  4. Dinger JC, Heinemann LA, Kuhl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75(5):344-354
  5. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Combined oral contraceptives and venous thromboembolism. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP); CPMP public assessment report. London, September 28, 2001. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/regaffair/0220101en.pdf Retrieved October 14, 2008
  6. Coppens M, van de Poel MH, Bank I et al. A prospective cohort study on the absolute incidence of venous thromboembolism and arterial cardiovascular disease in asymptomatic carriers of the prothrombin 20210A mutation. Blood 2006;108(8):2604-2607
  7. Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ 2003;327(7417):741-744
  8. Mishell DR Jr, Guillebaud J, Westhoff C, et al. Recommendations for standardization of data collection and analysis of bleeding in combined hormone contraceptive trials. Contraception 2007;75:11-15
  9. Clark LR. Will the pill make me sterile? Addressing reproductive health concerns and strategies to improve adherence to hormonal contraceptive regimens in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:153-162
  10. Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Long-term safety of an extended-cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:92-96
  11. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra™/Evra™ transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002;77(suppl 2):S13-S18
  12. Audet M-C, Moreau M, Koltun WD, et al, for the ORTHO EVRA/EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2347-2354
  13. Bjarnadottir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Am J Obstet Gynecol 2002;186:389-395
  14. Arias RD, Jain JK, Brucker C, et al. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104 mg. Contraception 2006;74:234-238
  15. Otero Flores JB, Balderas ML, Bonilla MC, et al. Clinical experience and acceptability of the etonogestrel subdermal contraceptive implant. Int J Gynaecol Obstet 2005;90:228-233
  16. Rönnerdag M, Odlind V. Late bleeding problems with the levonorgestrel-releasing intrauterine system: evaluation of the endometrial cavity. Contraception 2007;75:268-270
  17. Weisberg E, Hickey M, Palmer D, et al. A pilot study to assess the effect of three short-term treatments on frequent and/or prolonged bleeding compared to placebo in women using Implanon. Hum Reprod 2006;21:295-302
  18. Sulak PJ, Kuehl TJ, Coffee A, et al. Prospective analysis of occurrence and management of breakthrough bleeding during an extended oral contraceptive regimen. Am J Obstet Gynecol 2006;195:935-941
  19. US Department of Health and Human Services, Office of Minority Health. National standards on culturally and linguistically appropriate services (CLAS). Available at: http://www.omhrc.gov/templates/browse.aspx?lvl=2&lvlID=15 Accessed January 5, 2009
  20. Blumenthal PD, Edelman A. Hormonal Contraception. Obstet Gynecol 2008;112:670-684

© مركز صحة المرأة والتعليم