?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Гормональные Контрацепция: Задачи на будущее

Гормональные Контрацепция: Задачи на будущее

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и центр образования (WHEC).

Для многих женщин, безопасных и эффективных гормональной контрацепции является основой успешного планирования беременности и источником важных неприсоединения контрацепции выгоды. Несколько новых составов и поставка систем для гормональной контрацепции предложить долгосрочные, не ежедневно, реверсируемых альтернатив ежедневных устных режимов. Наличие этих новых продуктах и продолжающегося жизнеспособности старше гормональные и не гормональные методы позволяют врачам индивидуализировать лечение больных в соответствии с потребностями и предпочтениями. Тем не менее, спектр вариантов гормональной контрацепции вызывает вопросы о том, какой метод и способ управления может быть наиболее подходящим для конкретной женщины. Все страны, гормональные противозачаточные средства были частью клинической практике более 40 лет, и программ планирования семьи, основанные главным образом на предоставление противозачаточных средств, рассматриваются как один из самых успешных государственных медико-санитарных мероприятий в 20 веке. В настоящее время ставка незапланированных беременностей в США остается на уровне эпидемии, на долю которых приходится почти половина всех беременностей. С точки зрения экономической эффективности, предотвращения нежелательной беременности путем использования противозачаточных неоднократно было доказано, что весьма эффективным с точки зрения затрат использования медицинских долларов. К счастью, с течением времени, варианты эффективной контрацепции расширили и общий риск, связанный с гормональными противозачаточными средствами, были сокращены по сравнению с более старыми разработки, даже для женщин с медицинскими показаниями. Многие современные гормональные контрацептивы также ценные неприсоединения контрацепции выгоды.

Цель этого документа резюмировать как технических, так и программные аспекты применения гормональных контрацептивов. Методы гормональной контрацепции, рассматриваются в порядке их эффективности от высоких до низких. Мы надеемся на то, чтобы помочь здравоохранения в клинических решений о гормональной контрацепции использовать их населением и для выявления и предотвращения ненужных методов, тестов и процедур. Содействие использованию противозачаточных средств и сокращения барьеров для контрацепции положение также обсуждаются. Общественность часто осознают риск гормональных противозачаточных средств, что все слишком часто описывается сенсационных сообщений в средствах массовой информации, эти препараты остаются одними из самых изученных продуктов на рынке, помогает миллионам женщин по всему миру, чтобы безопасно и эффективно предотвращать непреднамеренное или незапланированной беременности.

Справочная информация:

Пакет этикетировочных одобрен в США продуктов питания и лекарствами (FDA) для прогестин только противозачаточных средств в некоторых случаях то же, что и для комбинированных эстроген-прогестин методы без подтверждающих документов, что еще более обостряет решений для женщин с сосуществующей медицинских условий. Например, нынешние маркировки для norethindrone прогестин только пероральные противозачаточные средства не перечислены истории тромбоэмболии как противопоказаний. Такая история, однако, остается списке противопоказаний в упаковке маркировки для norgestrel прогестин только таблетками и депо медроксипрогестерона ацетат (ПОУД) инъекции. Здравоохранение провайдеры должны понять, что другие не-формы гормональной контрацепции, таких как медь внутриматочные средства (ВМС), остается безопасным, эффективным выбором для многих женщин, имеющих медицинские показания (1). Поскольку transdermal и вагинальные кольца комбинации гормональные противозачаточные средства являются новыми, мало, если какие-либо данные, адрес своей безопасности у женщин с медицинскими основных условий. В отсутствие конкретных свидетельств об обратном, противопоказания к применению оральных контрацептивов комбинацию также должны быть рассмотрены применять эти новые комбинации методов. Экзогенные эстроген увеличивает синтез ряда факторов коагуляции, которые способствуют тромбоза, в зависимости от дозы образом (2). Существует нет повышенного риска артериального тромбоза (инфаркт миокарда [И.], инсульт), не курить, normotensive женщин, использующих эстроген-содержащих (комбинация) методы по сравнению с государствами, не являющимися пользователями. Тем не менее, у женщин с риском тромбообразования предсуществующий факторы риска тромбоза также увеличилась на сочетании использования гормонального метода.

Определения, используемые в эпидемиологических исследованиях:
Низкие дозы оральных контрацептивов - продукты, содержащие менее 50 мкг эстрадиола ethinyl
Первое поколение оральных контрацептивов - продукты, содержащие 50 мкг или более ethinyl эстрадиола
Второе поколение оральных контрацептивов - продукты, содержащие левоноргестрел, norgestimate, и других членов семьи norethindrone и 20, 30 или 35 мкг эстрадиола ethinyl
Третье поколение оральных контрацептивов - продукты, содержащие desogestrel или gestodene с 20, 25 или 30 мкг эстрадиола ethinyl

Фармакология стероидных Контрацепция:

Эстрогенного компонента сочетание оральных контрацептивов - эстрадиола - является самым мощным природным эстрогена и является основным эстрогена выделяется в яичниках. Основным препятствием к использованию секса стероиды для контрацепции бездействия соединений при введении в устной форме. Крупный прорыв произошел в 1938 году, когда было обнаружено, что добавление ethinyl группы 17 позиции эстрадиола в устной активным. Ethinyl эстрадиола является очень мощным устное эстрогена и является одной из двух форм эстрогена в каждом устном контрацепции. Других эстроген является 3-метиловый эфир ethinyl эстрадиол, mestranol. Mestranol и ethinyl эстрадиол, отличаются от природных эстрадиола и должны рассматриваться в качестве фармакологических препаратов. В организме человека, различия в потенции между ethinyl эстрадиол и mestranol судя по всему, не важно, конечно, не так велика, как свидетельствуют тесты на грызунов. В настоящее время мелкие точки, потому что все низкие дозы оральных контрацептивов содержат ethinyl эстрадиола. Содержание эстрогена (доза) от таблетки имеет большое клиническое значение. Тромбоз является одной из наиболее серьезных побочных эффектов от таблетки, играющих ключевую роль в увеличении риска смерти (в прошлом в больших дозах) с различными проблемами кровообращения (3).

Новые Progestins: Вероятно, наибольшее влияние на усилия, которые принесли новые progestins была вера во 1980-х годов андрогенная метаболические эффекты имеют важное значение, особенно с точки зрения сердечно-сосудистых заболеваний. В новом progestins включать desogestrel, gestodene и norgestimate, и даже новые progestins в развитии. Все progestins, полученных от 19-nortestosterone которые могут снизить толерантность к глюкозе и увеличить сопротивление инсулина. Влияние на углеводный обмен в предыдущем низкой дозой состав был весьма минимальными, а также влияние новой progestins является незначительным. Сокращение androgenicity из progestins в новой продукции находит отражение в увеличении половой гормон необязывающих глобулинов и снижение концентрации свободного тестостерона в большей степени, чем пожилые контрацептивов. Эта разница может иметь большее клиническое значение при лечении акне и hirsutism. В новом progestins, поскольку их сокращение androgenicity, предсказуемо не оказывают отрицательного воздействия холестерина липопротеина профиля. Более того, эстроген-прогестин баланс комбинированных оральных контрацептивов, содержащих новые progestins может даже способствовать благоприятным изменением липидов. Drospirenone является прогестин, что является аналогом спиронолактон. Ее биохимического профиля очень похож на прогестерон, в том числе высокая склонность к mineralocorticoid рецептор, который производит antimineralocorticoid действие. Поскольку drospirenone является спиронолактон типа с antiandrogenic и antimineralocorticoid деятельность, осторожность рекомендуется в связи с сывороточного уровня калия, избегая ее использования у женщин с аномальными почек, надпочечников, печени или функции (4).

Гормональных контрацептивов и венозной тромбоэмболии риск:

Венозная тромбоэмболия (VTE) является редким событием в молодые женщины репродуктивного возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) данным, в развитых странах в 1997 году, VTE случае ставки на 10000 женщина лет среди небеременных женщин от 20 до 24 лет, от 30 до 34 лет и от 40 до 44 лет, которые не являются используя сочетание гормональной контрацепции 0.32, 0.46 и 0.59, соответственно. Совсем недавно, Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов, что темпы VTE у здоровых небеременных женщин не используют сочетание гормональной контрацепции составляет 0,5 до 1,0 на 10000-летнюю женщину, а также систематический обзор опубликованных случаев ставка VTE ( определяется как тромбоз глубоких вен и / или легочная эмболия), показало, что распространенность VTE в сообщество и когортные исследования небеременных репродуктивного возраста женщин была значительно выше - от 5 до 10 процентов женщина 10000 лет (5). Чем выше VTE случаев в последнее время докладов, вероятно, отражает в значительной степени улучшить диагностические подходы к VTE, в частности, расширение методов визуализации. Различия в отчетном заболеваемости VTE также может отражать переменных факторов риска в области народонаселения в рамках расследования, так как взаимодействие генетических и приобретенных характеристик затрагивает индивидуальные вероятности возникновения события.

Факторы риска для VTE: Риск повышается у женщин с личной историей или VTE VTE в первой степени относительным. Женщины с семейной коагуляции расстройств, в том числе фактор V Лейдена мутация, мутация протромбина G20210A, недостатки антикоагулянта белков (антитромбин, протеин С, протеин S), и возвышенностей в ПРОКОАГУЛЯНТНАЯ факторы (фактор VIII, фактор IX, XI фактор), 2-8 раза чаще испытывают VTE событие, чем лица, не изменяются (6). VTE риск значительно увеличивается с возрастом, и может возрасти в несколько курение или гипертония. В прошлом, диабет не считается основным фактором риска для VTE, однако, последние населения на основе исследований, пришли к выводу, что риск VTE 1,5 до 2,3 раза выше у лиц с сахарным диабетом, чем в тех, кто не имеет. Женщины, которые страдают ожирением (индекс массы тела [ИМТ]> 30 кг/м2) имеют 2 - до 5-кратного увеличения риска VTE сравнению с женщинами нормального веса (ИМТ <25 кг/м2). Другие факторы, связанные с повышенным риском VTE включать длительной иммобилизации или недавние крупные операции, длительное авиабилеты и аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка). Риск VTE заметно повышенные во время беременности и puerperium. Согласно оценкам VTE случае ставка в течение puerperium составляет примерно от 2 до 5 раз больше, чем во время беременности.

Ввод VTE рисков в перспективе - Абсолют VS Обращение риска: При обсуждении риска ставки редких событий, в том числе VTE риска, с использованием абсолютных или объясняется рисками может быть более подходящим, чем упором на относительный риск (7). Женщины с VTE факторов риска и их медицинского обслуживания должны взвесить преимущества предотвращения нежелательной беременности от опасности, используя сочетание гормональной контрацепции. Смертность в период беременности или в послеродовой период является также рассмотрение. Там были серьезные дебаты о том, все ли женщины рассматривают использование комбинированной гормональной контрацепции следует отобранных для thrombophilias. В настоящее время американский колледж акушеров и гинекологов (ГСГА) и другим не рекомендую такого тестирования до использования рождаемости таблетки, в силу целого ряда причин. Во-первых, используется ли в одиночку или в комбинации, имеющиеся коагуляции тесты не имеют достаточного конкретности предугадать, кто будет разрабатывать VTE и стоимость широкомасштабного тестирования запретительной. Положительный тест, не означает, что женщина будет развиваться VTE если она использует сочетание гормональной контрацепции, и отрицательный тест не гарантирует, что она не будет. Во-вторых, эти мутации являются редкостью. Фактор V Лейдена мутация встречается в примерно 5% населения Кавказа (например, европейцев, евреев, израильских арабов, и индийцев) и протромбиновое G20210A мутация встречается в 2%. Обе мутации очень редки в африканцев и азиатов. Третьих, большое число женщин должно быть обследование иметь никакого влияния на VTE заболеваемости и смертности, - то, по оценкам, для предотвращения смерти одного это может быть необходимо для проверки более чем на 2 млн. женщин.

Заболеваемость несписочных Кровотечение / Неявное:

Исследования показали, что кровотечение нарушений в течение первых нескольких месяцев использования гормональной контрацепции являются одними из наиболее распространенных причин преждевременной метод прекращения. Женщины гормональный метод прекращения использования вследствие незапланированных кровотечение может заменить менее эффективным методом контрацепции или нет метода, увеличивая риск нежелательной беременности. США продовольствия и медикаментов (FDA) не оценить кровотечение / местоположения данных в части обеспечения безопасности и оценка эффективности новых продуктов контрацепции. Кроме того, нет стандартизации методов сбора и критериев для анализа кровотечение / пятнистость данных клинических данных (8). Хотя результаты исследований не являются непосредственно сопоставимыми, врачи должны быть знакомы с сообщениями о цикле управления профилями различных методов контрацепции, с тем чтобы информировать и консультировать женщин рассматривают использование.

Комбинированные гормональные методы

Кровотечение модели различаются в зависимости от гормонального разработки, таких как эстроген-прогестин разработки, таких как эстроген доза, тип и доза прогестин, эстроген-прогестин соотношение, этапности и лечения (например, количество дней активных таблеток / неактивные таблетки, маршрут администрации).

Комбинированные Оральные контрацептивы (COCs): Из-за отсутствия единообразия в представлении данных, COC составов изучать отдельно не может быть надежно сравнению; мало прямых сравнений различных составов в одном и том же суде имеются. Один систематический обзор начисленных рандомизированных контролируемых испытаний женщин по сравнению с использованием COC, содержащей 20 мкг или ethinyl эстрадиола (EE) с использованием тех COC, содержащие более 20 мкг до 35 мкг ЭЭ. Более 20-мкг-EE пользователей COC прекращено использование и более кровотечения План сбоев (в том числе несписочных кровотечения), чем пользователи в COC, содержащие более 20 мкг ЭЭ (8, 9). Что COCs, содержащие более 20 мкг ЭЭ, несписочных кровотечение / пятнистость чаще всего происходит в первые 2 до 3 месяцев или использование; заболеваемость колеблется от 10% до 30% участников в течение первого месяца до менее чем 10% в третьем месяце, и исчезает в большинстве женщин, на третьем месяце использования (9). Устные контрацепции, который 24 дней drospirenone 3 мг / EE 20 мкг и 4 дней более опытные плацебо улучшение в предменструальный расстройств, особенно в предменструальный dysphoric расстройства (PMDD) Проблема с устным контрацепции по сравнению с плацебо. Устные контрацепции, которые desogestrel 150 мкг / EE 20 мкг следуют 2 гормона свободных дней, а затем 5 дней ЭЭ 10 мкг были крупные сокращения дисменорея в сравнении с плацебо пользователей.

Расширенное использование COC Схемы: В параллельно, рандомизированное, многоцентровыми 1 год изучения, использования расширенного режима (84 дней активных гормонов, 7 дней плацебо) от 30 мкг EE / 150 мкг левоноргестрела (СПГ) COC сократилось Число запланированных эпизодов кровотечения по сравнению с обычными 28-дневного режима COC содержащих же формулировку. Однако среднее количество незапланированных кровотечений и / или пятнистость дней с расширенным использованием COC было установлено, что 26 из 336 возможных (например, во время активного таблетка интервал) несписочных кровотечение дней по сравнению со средним числом в 13 из 273 возможных несписочных кровотечение дней с обычным режимом. Число незапланированных кровотечений и / или пятнистость дней с использованием данного COC, сократилось с 5 медианные в первой 91-дневного цикла применения 2 в заключительной 91-дневный цикл 2 года срока судебное разбирательство (10). В перспективе многоцентровыми, неконтролируемое исследование женщин, переключение с 28-дневного цикла вне этикетке 126 дней продлил режим ЭЭ 30 мкг / 3 мг drospirenone содержащих COC, 40% из 177 женщин сообщили об отсутствии кровотечения в течение 126-дневного периода исследования, в то время как 60% женщин сообщили о по меньшей мере 1 несписочных кровотечения день, как правило, кровотечение является главным в интенсивности света (20).

Расширенные и непрерывного Схемы: Они были найдены на улучшение менструального связаны симптомы и уменьшить общее число дней кровотечения. Внеплановые кровотечения и кровянистые выделения является общей проблемой и одной из главных причин для таблеток с прекращением лечения дозированной в расширенной моде или непрерывно, но она, как представляется, улучшить продолжительностью использования.

УЛХ утвержден расширенный и непрерывного Схемы (20)

Название бренда

Производитель

Эстрогеновых Доза

Прогестин Доза

Режим

Seasonale

Барр Laboratories, Inc (Помона, штат Нью-Йорк)

30 микро-грамм EE

150 микро граммов СПГ

Непрерывные 84 активных таблеток / 7 плацебо таблетки

Seasonique

Барр Laboratories, Inc (Помона, штат Нью-Йорк)

30 микро-грамм EE

150 микро граммов СПГ

Непрерывные 84 активных таблеток / 7 таблеток, 10 микро-грамм EE

Lybrel

Уайет Pharmaceuticals, Inc (Филадельфия, Пенсильвания)

20 микро-грамм EE

90 микро-грамм СПГ

Непрерывное СПГ / EE

Yaz

Байер Шеринг Фарма АГ "(Леверкузен, Германия)

20 микро-грамм EE

3 мг DRSP

Расширенные 24 активных таблеток / 4 таблетки плацебо

Loestrin 24 Fe

Warner Chilcott, Inc

(Rockaway, NJ)

20 микро-грамм EE

1 мг NET

Расширенные 24 активных таблеток / 4 таблетки плацебо

EE: ethinyl эстрадиола; СПГ: левоноргестрела; DRSP: drospirenone; NET: norethindrone.

Transdermal Контрацептив Патч: Объединенные данные клинических испытаний transdermal контрацептивов патч (доставка 20 мкг EE / 150 мкг norelgestromin в день), в том числе 2 рандомизированных испытаний по сравнению с патч COC (30 мкг EE / triphasic СПГ или 20 мкг EE / desogestrel) и 1, не-сравнительный анализ судебного разбирательства (11). Заболеваемость несписочных кровотечения (определяется как кровотечение более чем на 1 блокнот или тампон в день) и определение местоположения уменьшилось с течением времени из цикла 1 (~ 18%), на цикл 13 (~ 10%), без каких-либо статистические различия в заболеваемости несписочных кровотечение дней Патч между пользователями и компаратором COC пользователя на любом цикле в объединенных данных. В одной из сравнительных испытаний, ставки несписочных испытания, ставки несписочных кровотечений и / или кровянистые выделения были значительно (р-стоимость не указана) выше, чем исправление с АСЭ в циклы 1 и 2, но только не сильно отличаются от COC ставки в последующие циклы (12). Нет исследования изучили воздействие на исправление дисменорея или предменструальный расстройств.

Влагалищное кольцо: В рандомизированном тропа сравнивая сочетания гормональные влагалищные кольца (освобождение 15 мкг EE / 120 мкг в etonogestrel в день) с 30 мкг ЭЭ / СПГ содержащих COC, число циклов с несписочных кровотечений (требующих> 2 прокладки или тампоны в день) был ниже (1,1% -5% в цикле) с кольцом, чем с COC (5,4% -38,8% в цикле) в течение 6 циклов использования (13). Несмотря на ринге с низким уровнем EE, этот метод обеспечивает отличную цикла управления с начала использования; заболеваемости несписочных кровотечения во время цикла 1 был значительно ниже (1,9% против 38,8%, P <.001) с кольцом, чем с АСЭ. В открытом ярлык контролируемых суда кольца и 25 мкг EE / norgestimate содержащих COC, среднее число кровотечений / пятнистость дней с кольцом в 4 меньше, чем с COC (17,0 против 21,4), в первые 3 цикла использовать. Нет Были проведены исследования по изучению влияния на кольце дисменорея или предменструальный расстройств.

Прогестин Только методы

Использование прогестин только противозачаточные почти всегда вызывает несписочных кровотечение, по крайней мере, по крайней мере в первый год использования, одной из основных причин преждевременной прекращения этих методов.

Прогестин только Оральные контрацептивы: Около 60% циклов нерегулярно в течение первых 6 месяцев прогестин только устное использование противозачаточных средств, и 47,5% женщин, прекращение использования этого способа сделать это из-за расстройства менструального цикла (3). При использовании более, женщины могут рассчитывать на нормальное ovulatory циклов (40% -50%); короткий нерегулярных циклов (40%), или смеси кровотечения, кровянистые выделения и аменорея (10%).

Депо медроксипрогестерона ацетат (ПОУД): С использованием либо внутримышечное или подкожно ПОУД, любое кровотечение или кровянистые выделения, что это происходит незапланированное; как кровотечение и кровянистые выделения часто в течение первых 3 месяцев ПОУД сокращение использования, но постепенно с каждой последующей ежеквартально инъекций. Заболеваемость несписочных кровотечение / пятнистость дней с ПОУД использования составляет около 70% в первый год и 10% этого (3, 14). Около 50% пользователей имеют ПОУД amenorrheic на 1 год эксплуатации и около 70% от 2-х лет использования (14).

Single-род Etonogestrel (RUS) Implant: Внеплановые кровотечение очень распространена по всей использование одного стержня 3 года ENG имплантата. Открытый, многоцентровыми, 3-летнего изучения имплантат использования показала, что в течение первого 90-дневного периода имплантата использование, 40,2% пользователей опытных продолжительное кровотечение (по крайней мере 1 кровотечение / пятнистость эпизоде начало в 90-дневный отчетный период, и в течение более 14 дней); 11,5% опытных частые кровотечения (более чем на 5 кровотечение / пятнистость эпизодов начала в 90-дневный отчетный период, исключая аменорея), а 0,9%, или 555 женщины аменорея (отсутствие кровотечения или кровянистые выделения всего 90 -- день отчетного периода. кровотечением в отличие от моделей с 6-род СПГ имплантата (не доступен в Соединенных Штатах), которые становятся все более регулярным с увеличением срока использования, кровотечение модели с англ имплантат не существенно улучшить с более длительного срока использования ( 15). После 3 лет ENG имплантат использование, 22,1% из 122 женщин, длительное кровотечение, 3,3% были частые кровотечения, а 29,5% были нечастыми кровотечения (15). Кровотечение нарушений (не включая аменорея) являются одной из основных причин прекращения ( 17,2%) от ENG имплантант использовать в течение первых 2 лет эксплуатации, поэтому откровенный до включения консультации необходимы, чтобы помочь женщинам прогнозировать этот побочный эффект.

Внутриматочная левоноргестрел контрацептивов (СПГ-ИГК): В продолжение использования (более чем на 6 месяцев), СПГ-ИГК сокращает объем вагинальных кровопотери почти всех пользователей, снижается число кровотечений / пятнистость дней, и увеличение числа случаев аменорея (<20% -50% в год с 1 до 70% на конец года 2). Однако, в первые несколько месяцев использования СПГ-ИГК пользователи часто эпизодов несписочных кровотечение и кровянистые выделения (16). Женщина начала СПГ-ИГК использования требуют подробные консультации по поводу ожидаемого возможного улучшения кровотечение модели, чтобы помочь предотвратить преждевременные и ненужные метод прекращения. Женщины, которые используют СПГ-ИГК есть 2 одновременных изменений в структуре кровотечение. Во-первых, они могут увеличить в несписочных прорыв пятнистость, которая устраняет 4 до 6 месяцев после включения. Во-вторых, Есть сокращение числа дней менструального кровотечения и объем менструальной кровопотери. Аменорея показатели также высоки среди СПГ-ИГК пользователей - 20% после 1 года и от 30% до 50% после 2-х лет. Дисменорея и тазовой боли также уменьшается с СПГ-ИГК использования (16).

Клинические принятия решений:

Если женщина с помощью гормональной контрацепции сочетание опыта продолжал эпизодов несписочных кровотечение после первых 3 до 4 месяцев использования, внутриполостной поражений, рак эндометрия, рак шейки матки, цервицит, инфекции, а беременность должна быть исключена. Если пациенты опыт предменструальный раздражительность PMDD; рассмотреть вопрос назначения drospirenone / ЭЭ-24 / 4 устных противозачаточных средств. Если пациент предпочитает не иметь менструаций вообще, рассмотреть возможность использования расширенного режима устные-контрацепции или продления циклов с патч или кольцо. Пациенты, нуждающиеся в долгосрочном действующий метод может быть хорошим кандидатом либо СПГ-ИГК или медроксипрогестерона ацетат. После 6 месяцев или более СПГ-ИГК использования, постоянные или периодические кровотечения часто связаны с внутриполостной миома или полип эндометрия. Гистероскопия, УЗИ малого таза, или соленых инфузия сонография следует рассматривать в таких женщин.

Консультирование:

Чтобы уменьшить воздействие любых незапланированных кровотечения или кровянистые выделения, которые могут возникнуть, женщины рассматривают использование гормональных использование гормональных противозачаточных средств должен быть ознакомлен до начала метод использования возможностей и, вероятно, продолжительность этих последствий. Надлежащее консультирование женщины, которая понимает, что заранее не запланированных кровотечение обычно происходит в течение первых нескольких месяцев использования любой комбинации гормональных контрацептивов метод скорее принять этот переходный эффект без метода неудовлетворенности. Она, следовательно, менее вероятно, чтобы прекратить использование метода преждевременно, чем женщины, которые не получают таких упреждающих руководства (3, 8, 9, 16). Упреждающие руководство особенно важно для женщин, учитывая, использовать все прогестин только методы, как кровотечение и несписочных пятнистость может сохраняться с этими методами на более длительный срок, чем при комбинации методов. Женщины должны быть решительно призвал всех клиницистом до прекращения использования метода. Если кровотечение или несписочных пятнистость имеет место и воспринимается как трудное, консультации должны быть повторен с новой уверенность, что эти последствия не ставят безопасность и эффективность контрацепции. Стойкие жалобы или аномальные кровотечения должно заставить посетить офис с клинической оценкой. Метод конкретной инструкции должны быть предусмотрены в отношении того, что делать в случае пропущенных или неправильного использования противозачаточных средств. Курение может увеличить риск кровотечения несписочных с использование гормональных контрацептивов. Пользователи из этих методов следует поощрять к прекращению курения для общего здоровья.

Социокультурные и по вопросам Контрацептив Консультирование:

В Соединенных Штатах население становится все более разнородным, социально-культурных факторов и многокультурных стать ключом к клиническую эффективность во многих медицинских встреч. Самых разнообразных этнических и / или культурных ценностей, убеждений, отношений, практики и межличностные стили влияния обоих врачей и пациентов, что делает более сложным процесс оказания медицинских услуг реагировать на потребности пациента. Во многих культурах семейных решений ценится, и она является традиционным для более чем одного человека в семье, которая участвует в таких важных решений, в качестве медицинских. Решение может быть отложено до тех пор, пока семья может наделять и приходить к заключению. Контрацепции и репродуктивного / сексуальных решений, а также присоединение к противозачаточным режимы также могут быть связаны с другими лицами, которые оказывают значительное влияние на конкретную жизнь женщин. Лингвистическая доступа к медицинской помощи является неотъемлемой частью культурной компетентности в сфере здравоохранения. Отсутствие услуги или культурные / языковые особенности здоровья материалов, связанных с пациентом неудовлетворенность, плохое понимание и приверженность лечению и неэффективными или низкого качества обслуживания. Клиницисты должны оценивать свои собственные взгляды и убеждения в отношении культурных ценностей и культурных стереотипов, прежде чем определить подходы для женщин разных национальностей, и / или культура (19).

Ставка нежелательной беременности, в Соединенные Штаты по-прежнему высок, и дезинформации о преимуществах и рисках, о методах контрацепции вносит существенный вклад в этот результат. Хотя врачи делают много позитивных усилий для решения и исправлять неправильные представления о контрацепции, растущее многообразие неоднородность населения США - в особенности среди репродуктивного возраста женщины, представляет собой дополнительную проблему. Различных этнических и культурных ценностей и практики, а также межличностных стилей взаимодействия, сделать процесс предоставления медицинских услуг отвечающей потребностям женщин комплекс усилий. Культурных и языковых факторов могут повлиять на многих женщин возможность выбора и успешно использовать соответствующие контрацепции для предотвращения нежелательной беременности. Клиницисты должны признать и чутко реагировать на культурные различия, а также индивидуальные особенности, в области планирования семьи отношения контрацепции решений, и язык.

Терапия:

A variety of therapies may be useful in decreasing number of episodes, number of days, and / or quantity of unscheduled bleeding / spotting. Эти агенты должны быть начаты, если кровотечение начинается и приниматься только при кровотечение продолжается.

Расходы, гормональные препараты: нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs), в том числе mefenamic кислоты (500 мг каждые 6 часов), ибупрофен (400 мг каждые 8 часов), naproxen (400 мг в сутки), и naproxen натрия (220 мг в сутки), показали, снизить заболеваемость несписочных кровотечения и объем кровопотери. Доксициклин (100 мг каждые 12 часа), также было установлено, эффективно уменьшить несписочных дней и эпизоды, особенно у женщин с использованием прогестин или только прогестин доминирующим методом контрацепции (17). Antifibrinolytic агентов (например, эпсилон-аминокапроновая кислота 500 мг каждые 6 часов, tranexamic кислоты, 1 г каждые 6 часов), также были обнаружены эффективно уменьшить означать потерю крови. Хотя таблетки формы эти агенты были допущены в Соединенные Штаты по другим признакам, они не были официально утверждены для управления несписочных кровотечений во время применения гормональных противозачаточных средств и связанных с побочными эффектами, таких, как тошнота и головокружение.

Гормональные Терапия: Когда несписочных кровотечение возникает у пользователей комбинированных гормональных контрацептивов, ENG имплантат или ПОУД, 7-дневный курс (если кровотечение присутствует) или конъюгированные эстрогены или 1,25 мг эстрадиола 2 мг, как правило, эффективны; последующего рецидива кровотечения несписочных редко (18). Тем не менее, ни доказательств, ни биологической достоверности поддерживает использование эстроген терапии в СПГ-ИГК пользователи испытывают несписочных кровотечение / пятнистость, как экзогенных эстрогенов не противодействуют местные эффект СПГ на эндометрий. Для несписочных кровотечения или кровянистые выделения во время расширенного использования COC схемы, одна группа исследователей считает, что 3-дневный гормон свободной интервал инициативе, когда кровотечение / пятнистость начало - может быть эффективным в смягчении проблемы (18). Гормон свободного интервала должны осуществляться не чаще чем раз в 3 недели для поддержания эффективности контрацепции.

Резюме:

На выбор метода контрацепции, при изучении каждой женщины детородного ее намерения, образ жизни, история контрацепции, и какие-либо конкретные проблемы, о методах контрацепции. Используйте открытые вопросы и слушать, признать и решать ответов. Если кровотечение или несписочных пятнистость произойдет, повторите консультирование и заверения о быстротечность и управлении этой целью должны быть рассмотрены. Обнадеживающими женщина о безопасности и контрацепции эффективности и усиление важности вызова до прекращения использования метода, если проблема становится неприемлемым весьма полезным. Гормональные противозачаточные методы безопасны и эффективны для большинства женщин. Пользователи сочетание гормональные методы должны быть уверены в том, что незапланированное кровотечение / кровянистые выделения, как правило, временное, решение после 3 месяцев использования. Потенциальные пользователи прогестин только методы должны знать, что происходит незапланированное кровотечения почти повсеместно с применением этих методов. Подчеркиваем, что несписочных кровотечение / ванны входят ни безопасность, ни эффективность контрацепции. Откровенно обсуждать женщину восприятие преимущества и недостатки каждого метода. Многие пациенты учебные материалы доступны по-испански, но меньше, имеются и в других языках. Врачи могут изучить возможности обеспечения репродуктивного здоровья и контрацепции-информационных материалов на языках, которые наиболее часто встречаются в практике врача настройки.

литературы:

  1. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva: WHO; 2004. Available at: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm Retrieved 2 October 2008. (Level III)
  2. Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Tanis BC et al. Estrogens, progestins, and thrombosis [review]. J Thromb Haemost 2003;1:1371-1380
  3. Oral Contraception. In: Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Editors: Speroff L and Fritz MA; 7th edition; 2005, Lippincott Williams & Wilkins publishers.
  4. Dinger JC, Heinemann LA, Kuhl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75(5):344-354
  5. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Combined oral contraceptives and venous thromboembolism. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP); CPMP public assessment report. London, September 28, 2001. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/regaffair/0220101en.pdf Retrieved October 14, 2008
  6. Coppens M, van de Poel MH, Bank I et al. A prospective cohort study on the absolute incidence of venous thromboembolism and arterial cardiovascular disease in asymptomatic carriers of the prothrombin 20210A mutation. Blood 2006;108(8):2604-2607
  7. Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ 2003;327(7417):741-744
  8. Mishell DR Jr, Guillebaud J, Westhoff C, et al. Recommendations for standardization of data collection and analysis of bleeding in combined hormone contraceptive trials. Contraception 2007;75:11-15
  9. Clark LR. Will the pill make me sterile? Addressing reproductive health concerns and strategies to improve adherence to hormonal contraceptive regimens in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:153-162
  10. Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Long-term safety of an extended-cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:92-96
  11. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra™/Evra™ transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002;77(suppl 2):S13-S18
  12. Audet M-C, Moreau M, Koltun WD, et al, for the ORTHO EVRA/EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2347-2354
  13. Bjarnadottir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Am J Obstet Gynecol 2002;186:389-395
  14. Arias RD, Jain JK, Brucker C, et al. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104 mg. Contraception 2006;74:234-238
  15. Otero Flores JB, Balderas ML, Bonilla MC, et al. Clinical experience and acceptability of the etonogestrel subdermal contraceptive implant. Int J Gynaecol Obstet 2005;90:228-233
  16. Rönnerdag M, Odlind V. Late bleeding problems with the levonorgestrel-releasing intrauterine system: evaluation of the endometrial cavity. Contraception 2007;75:268-270
  17. Weisberg E, Hickey M, Palmer D, et al. A pilot study to assess the effect of three short-term treatments on frequent and/or prolonged bleeding compared to placebo in women using Implanon. Hum Reprod 2006;21:295-302
  18. Sulak PJ, Kuehl TJ, Coffee A, et al. Prospective analysis of occurrence and management of breakthrough bleeding during an extended oral contraceptive regimen. Am J Obstet Gynecol 2006;195:935-941
  19. US Department of Health and Human Services, Office of Minority Health. National standards on culturally and linguistically appropriate services (CLAS). Available at: http://www.omhrc.gov/templates/browse.aspx?lvl=2&lvlID=15 Accessed January 5, 2009
  20. Blumenthal PD, Edelman A. Hormonal Contraception. Obstet Gynecol 2008;112:670-684

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин