Contraception hormonale: Les défis à venir

WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).

Pour beaucoup de femmes, sûres et efficaces de contraception hormonale est un pilier de la réussite de la grossesse de planification et d'une importante source d'avantages non contraceptifs. Plusieurs formules et de nouveaux systèmes de distribution d'offrir la contraception hormonale à long terme, non-quotidiennes, réversible alternatives orale quotidienne à des régimes. La disponibilité de ces nouveaux produits et le maintien de la viabilité de l'ancienne et de la non-hormonal méthodes hormonales permettre aux médecins d'individualiser la thérapie pour les patients en fonction des besoins et des préférences. Toutefois, l'éventail des options de contraception hormonale soulève des questions quant à la méthode et le mode d'administration de mai la plus appropriée pour une femme. Dans le monde entier, les contraceptifs hormonaux ont été une partie de la pratique clinique depuis plus de 40 ans, et les programmes de planification familiale, fondée en grande partie sur la fourniture de contraceptifs, sont considérées comme l'une des plus efficaces les interventions de santé publique du 20ème siècle. Actuellement, le taux de grossesses non désirées dans les États-Unis reste à des niveaux épidémiques, comptant pour près de la moitié de toutes les grossesses. En termes de coût-efficacité, de la prévention des grossesses non désirées grâce à l'utilisation de la contraception a été démontré à maintes reprises d'être un très bon rapport coût-efficacité de l'utilisation des soins de santé de dollars. Heureusement, au fil du temps, les options pour une contraception efficace ont élargi et de l'ensemble des risques associés aux contraceptifs hormonaux ont été réduits par rapport à la formulation plus âgés, même pour les femmes ayant des conditions médicales. Beaucoup de contraceptifs hormonaux modernes offrent également des avantages non contraceptifs.

Le but de ce document, de résumer les aspects techniques et programmatiques de l'utilisation de la contraception hormonale. Les méthodes de contraception hormonale sont examinées en vue de l'efficacité du plus élevé au plus bas. Nous espérons aider les fournisseurs de soins de santé dans la prise de décision clinique en ce qui concerne la contraception hormonale dans leur population et d'identifier et de décourager les pratiques inutiles, des tests et des procédures. Faciliter l'utilisation de la contraception et de réduire les obstacles à la fourniture de contraceptifs sont également discutés. Le public est souvent conscients des risques des contraceptifs hormonaux qui sont trop souvent décrits par des rapports dans les médias à sensation, ces médicaments restent parmi les plus étudiées sur le marché des produits, en aidant des millions de femmes dans le monde de façon sûre et efficace de prévenir non désirées ou non planifiées la grossesse.

Rappel des faits:

Forfait étiquetage approuvé par la US Food and Drug Administration (FDA) pour les progestatifs contraceptifs est, dans certains cas la même que celle de l'œstrogène-progestatif combinés méthodes, sans preuve à l'appui, ce qui complique encore les décisions pour les femmes qui coexistent avec des conditions médicales. Par exemple, l'étiquetage actuel pour noréthindrone progestatifs contraceptifs oraux ne sont plus une histoire de listes thromboembolism comme une contre-indication. Cette histoire, cependant, reste comme une contre-étiquette dans le paquet de norgestrel pilules progestatives et de dépôt d'acétate de médroxyprogestérone (DMPA) injections. Fournisseurs de soins de santé devraient comprendre que les autres formes de contraception hormonale, comme le dispositif intra-utérin en cuivre (DIU), restent sûrs et efficaces de choix pour de nombreuses femmes avec des conditions médicales (1). Parce que la transdermique et anneau vaginal combinaison de contraceptifs hormonaux sont nouveaux, peu ou pas de répondre à leurs données de sécurité chez les femmes ayant des conditions médicales. En l'absence de preuve contraire, des contre-indications à l'utilisation des contraceptifs oraux combinés doivent également être considérés comme applicables à ces nouvelles combinaisons de méthodes. Œstrogènes exogènes augmente la synthèse de plusieurs facteurs de coagulation qui favorisent la thrombose, de manière dose-dépendante (2). Il n'y a pas de risque accru de thrombose artérielle (infarctus du myocarde [IM], un accident vasculaire cérébral), en non-fumeurs, les femmes utilisant des œstrogènes normotendu contenant (combinaison) par rapport aux méthodes non-utilisateurs. Toutefois, chez les femmes ayant des facteurs de risque préexistants thrombotique le risque de thrombose est encore accrue par la combinaison hormonale méthode.

Définitions utilisées dans des études épidémiologiques:
Low-dose des contraceptifs oraux - les produits contenant moins de 50 mg d'éthinylestradiol
La première génération de contraceptifs oraux - les produits contenant 50 mg ou plus de l'éthinyl estradiol
Deuxième génération de contraceptifs oraux - les produits contenant du lévonorgestrel, norgestimate, et d'autres membres de la famille et noréthindrone 20, 30 ou 35 mg d'éthinylestradiol
La troisième génération de contraceptifs oraux - les produits contenant du désogestrel ou du gestodène, 20, 25, ou 30 mg d'éthinylestradiol

Pharmacology of Steroid Contraception:

La composante de la combinaison d'estrogène des contraceptifs oraux - estradiol - est le plus puissant des œstrogènes naturels et est le principal œstrogènes sécrétés par les ovaires. L'obstacle majeur à l'utilisation de stéroïdes sexuels de l'inactivité de la contraception a été composés lors de la voie orale. Une percée majeure a eu lieu en 1938 quand il a découvert que l'ajout d'un groupe de ethinyl 17 position de l'estradiol actif par voie orale. Éthinyl estradiol est un très puissant d'œstrogènes par voie orale et est l'une des deux formes d'estrogène dans toutes les contraceptifs oraux. Les autres l'estrogène est le 3-méthyl éther d'éthinyl estradiol, mestranol. Mestranol et éthinyloestradiol sont différents de l'estradiol naturel et doit être considéré comme pharmacologiques des drogues. En corps humain, les différences de puissance entre éthinyl estradiol et mestranol ne semble pas être importante, et certainement pas aussi grand que par des tests chez les rongeurs. C'est désormais un point mineur, parce que tous les faibles doses de contraceptifs oraux contenant éthinyl estradiol. Le contenu des œstrogènes (dosage) de la pilule est d'une grande importance clinique. La thrombose est l'une des plus graves effets secondaires de la pilule, de jouer un rôle clé dans l'augmentation du risque de décès (dans le passé avec des doses élevées) à partir d'une variété de problèmes de circulation (3).

Nouvelle progestatifs: Probablement la plus grande influence sur l'effort qui a donné les nouveaux progestatifs a été la conviction dans les années 1980, l'androgène effets métaboliques sont importantes, notamment en termes de maladies cardiovasculaires. Les nouveaux progestatifs désogestrel inclure, gestodène et norgestimate, et même de nouveaux progestatifs sont en cours de développement. Tous les progestatifs dérivés de la 19-nortestostérone ont le potentiel de diminution de tolérance au glucose et augmenter la résistance à l'insuline. L'impact sur le métabolisme des glucides de la précédente formulations à faible dose a été très minimes, et l'impact des nouveaux progestatifs est négligeable. La diminution de la androgenicity progestatifs dans les nouveaux produits se traduit par augmentation des hormones sexuelles et de globuline liant la testostérone libre a diminué les concentrations à un degré plus élevé que les anciens contraceptifs. Cette différence pourrait être d'une plus grande valeur clinique dans le traitement de l'acné et hirsutisme. Les nouveaux progestatifs, en raison de la réduction de leur androgenicity prévisible n'altèrent pas les taux de cholestérol des lipoprotéines de profil. En effet, les œstrogènes et de progestatif balance des contraceptifs oraux combinés contenant les nouveaux progestatifs mai lipidique favorable même de promouvoir le changement. Drospirénone est un progestatif qui est un analogue de la spironolactone. Son profil biochimique est très semblable à la progestérone, dont une forte affinité pour le récepteur des minéralocorticoïdes antimineralocorticoid qui produit un effet. Parce que drospirénone est-spironolactone comme avec antiandrogéniques et antimineralocorticoid activité, la prudence est recommandée en ce qui concerne les taux de potassium sérique, d'éviter son utilisation chez les femmes avec des anomalies rénales, surrénales, ou de la fonction hépatique (4).

La contraception hormonale et Venous Thromboembolism Risk:

Thromboembolique veineuse (TEV) est un événement rare chez les jeunes femmes en âge de reproduction. Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), les données compilées pour les pays développés en 1997, le taux de TEV cas par 10,000 années-femme parmi les femmes non enceintes de 20 à 24 ans, de 30 à 34 ans, et 40 à 44 ans qui ne sont pas l'aide de combinaison de la contraception hormonale sont 0,32, 0,46 et 0,59, respectivement. Plus récemment, l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments a estimé que le taux de TEV chez des femmes non enceintes de ne pas utiliser la combinaison la contraception hormonale est de 0,5 à 1,0 pour 10.000 années-femme, et un examen systématique des taux d'incidence a publié de TEV ( définie comme la thrombose veineuse profonde et / ou d'embolie pulmonaire) a constaté que l'incidence de la TEV en communauté et des études de cohortes non enceintes en âge de reproduction des femmes est sensiblement plus élevé - de 5 à 10 pour 10.000 années-femme (5). L'incidence plus élevée TEV dans les récents rapports de nature reflète, en grande partie, l'amélioration des approches de diagnostic de TEV, en particulier les techniques d'imagerie améliorées. Les différences dans l'incidence de TEV mai variable également refléter les facteurs de risque présents dans la population de l'enquête, parce que l'interaction des deux et a acquis des caractéristiques génétiques d'un individu influe sur la probabilité de vivre un événement.

Facteurs de risque de TEV: Le risque est accru chez les femmes avec une histoire personnelle de TEV ou TEV dans un premier degré. Les femmes ayant des troubles de coagulation familial, y compris le facteur V Leiden mutation, prothrombin G20210A mutation, les carences de l'anticoagulant protéines (antithrombine, protéine C, protéine S), et des élévations en procoagulant facteurs (facteur VIII, facteur IX, le facteur XI), sont de 2 à 8 fois plus susceptibles de vivre un événement TEV que les individus ne sont pas affectés (6). TEV risque augmente considérablement avec l'âge et de mai à augmenter quelque peu l'usage de la cigarette ou l'hypertension. Dans le passé, le diabète n'a pas été considérée comme un facteur de risque majeur de TEV, mais les dernières études sur la population ont révélé que le risque de TEV est de 1,5 à 2,3 fois plus élevé chez les personnes diabétiques que dans les autres. Les femmes qui sont obèses (indice de masse corporelle [IMC]> 30 kg/m2) ont un 2 - 5 fois plus de risque de TEV par rapport à celui des femmes de poids normal (IMC <25 kg/m2). Les autres facteurs associés à un risque accru de TEV comprennent une immobilisation prolongée ou une intervention chirurgicale majeure récente, prolongée Voyage aérien, et les maladies auto-immunes (par exemple, le lupus érythémateux disséminé). Le risque de TEV est nettement élevé au cours de la grossesse et de couches. On estime le taux événement TEV au cours de la période puerpérale est d'environ 2 à 5 fois plus élevé que pendant la grossesse.

Mettre en perspective les risques VTE - Absolute vs Attribuable risques: Lors de l'examen des taux de risque d'événements rares, y compris le risque TEV, absolues ou les risques imputables mai être plus approprié de se concentrer sur les risques relatifs (7). Les femmes ayant des facteurs de risque TEV et leurs fournisseurs de soins de santé doivent peser les avantages de la prévention des grossesses non désirées contre le risque d'une combinaison utilisant la contraception hormonale. La mortalité pendant la grossesse ou du post est aussi un examen. On a beaucoup débattu pour savoir si toutes les femmes qui envisagent l'utilisation de contraceptifs hormonaux combinés devraient être examinés pour thrombophilias. Actuellement, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) et d'autres ne recommandons pas de tels essais avant d'utiliser la pilule anticonceptionnelle, pour un certain nombre de raisons. Tout d'abord, qu'ils soient utilisés seuls ou en combinaison, la disposition des tests de coagulation ne sont pas une spécificité suffisante pour prédire qui va développer des TEV, et le coût de la généralisation de test est prohibitif. Un test positif ne signifie pas qu'une femme puisse développer TEV si elle utilise une combinaison la contraception hormonale, et un test négatif ne garantit pas qu'elle ne le fera pas. Deuxièmement, ces mutations sont rares. Le facteur V Leiden mutation survient dans environ 5% de la population caucasienne (c'est-à-dire, les Européens, les Juifs, les Arabes israéliens, et les Indiens), et de la prothrombine G20210A mutation survient dans environ 2%. Ces deux mutations sont très rares dans les Africains ou les Asiatiques. Troisièmement, un grand nombre de femmes devraient être examinés en vue d'avoir une incidence sur la morbidité et la mortalité VTE - il est estimé, pour prévenir un décès, il peut être nécessaire à l'écran plus de 2 millions de femmes.

Incidence des saignements imprévus / Spotting:

Des études ont montré que l'hémorragie des irrégularités dans les premiers mois de l'utilisation des contraceptifs hormonaux sont parmi les raisons principales pour l'arrêt prématuré de la méthode. Méthode hormonale des femmes abandonnées à cause de l'utilisation des saignements mai non moins efficace de substituer une méthode de contraception ou aucune méthode, ce qui augmente leur risque de grossesse non désirée. La US Food and Drug Administration (FDA) ne permet pas d'évaluer les saignements / spotting données dans le cadre de la sécurité ou l'efficacité des évaluations de nouveaux produits contraceptifs. En outre, il n'existe pas de standardisation des méthodes de collecte ou de critères pour analyser les saignements / spotting données à des données cliniques (8). Bien que les conclusions de l'étude ne sont pas directement comparables, les cliniciens doivent être familiers avec les profils de contrôle du cycle rapporté de diverses méthodes de contraception afin d'informer et conseiller les femmes qui envisagent l'utilisation.

Combinaison des méthodes hormonales

Bleeding schémas hormonaux varient en fonction de la formulation, comme les oestrogènes progestérone formulation, tels que la dose d'estrogène, le type et la dose de progestérone, œstrogènes et progestatif ratio, progressive, et le régime (par exemple, le nombre de jours de comprimés actifs / inactifs de comprimés, de la route administration).

Contraceptifs oraux combinés (COC): En raison du manque d'uniformité dans la présentation des données, COC formulations étudiées séparément ne peuvent être comparées; quelques comparaisons directes des formulations différentes dans le même procès sont disponibles. Une revue systématique des essais contrôlés randomisés évaluée en comparant les femmes utilisant un COC contenant 20 mcg d'éthinylestradiol ou (EE) avec ceux utilisant un COC contenant plus de 20 mcg à 35 mcg EE. Plus de 20 mcg-EE utilisateurs abandonnées COC utilisation et avaient plus de saignement perturbations (y compris des saignements non) que les utilisateurs de COC contenant plus de 20 mcg EE (8, 9). Avec COC contenant plus de 20 mcg EE, non saignements / spotting se produit fréquemment dans la première de 2 à 3 mois ou d'utilisation; incidence varie de 10% à 30% des participants dans le premier mois à moins de 10% au troisième mois, et disparaît dans la majorité des femmes par le troisième mois d'utilisation (9). Les utilisatrices de contraceptifs oraux, qui avait 24 jours de drospirénone 3 mg / EE 20 mcg et 4 jours de placebo plus expérimentés dans l'amélioration des troubles prémenstruels, en particulier trouble dysphorique prémenstruel (TDP) de symptômes avec les contraceptifs oraux qu'avec le placebo. Les utilisatrices de contraceptifs oraux qui ont désogestrel 150 mcg / EE 20 mcg suivie de 2 journées sans hormone, puis 5 jours de EE 10 mcg avaient une plus grande réduction de la dysménorrhée en comparaison avec le placebo utilisateurs.

Extension de l'utilisation des COC Regimens: En parallèle, randomisée, multicentrique de 1 an d'étude, un régime d'utilisation prolongée (84 jours d'activité des hormones, 7 jours de placebo) de 30 mcg EE / 150 mcg de lévonorgestrel (LNG) a diminué le COC nombre d'épisodes hémorragiques prévue par rapport à un classique de 28 jours le régime de COC contenant la même formulation. Toutefois, le nombre médian de saignements imprévus et / ou du repérage des jours avec l'utilisation prolongée du COC a été trouvé à 26 de 336 possible (c'est-à-dire survenant pendant l'intervalle de comprimés) non saignements jours par rapport à un nombre médian de 13 273 possible jours avec des saignements imprévus régime conventionnel. Le nombre de saignements imprévus et / ou du repérage des jours avec l'utilisation de ce COC diminué d'une médiane de 5 dans le premier cycle de 91 jours d'utilisation à 2 en finale à 91 jours d'un cycle de 2 ans d'extension d'essai (10). Dans une étude prospective, multicentrique, non d'étude des femmes de passer d'un cycle de 28 jours à l'off-label de 126 jours d'un régime étendu 30 mcg EE / 3 mg de drospirénone contenant du COC, 40% des 177 femmes ont déclaré aucun saignement durant les 126 jours de période d'étude, tandis que 60% des femmes ont signalé au moins 1 jour saignements imprévus, souvent, l'hémorragie a été le plus souvent d'intensité légère (20).

Élargie et continue Regimens: Celles-ci ont été trouvés pour améliorer les symptômes menstruels associés et à diminuer le nombre global de jours de saignement. Saignements imprévus ou spotting est un problème commun et d'une des principales raisons de l'arrêt de la pilule dosée régimes prolongé ou dans un mode continu, mais il semble s'améliorer avec la durée d'utilisation.

Approuvé par la FDA et d'extension continue régimes (20)

Nom de marque

Constructeur

Estrogen Dose

Dose progestatifs

Régime

Seasonale

Barr Laboratories, Inc (Pomona, NY)

30 micro g de l'EE

150 micro g de GNL

Continu 84 pilules actives / 7 pilules placebo

Seasonique

Barr Laboratories, Inc (Pomona, NY)

30 micro g de l'EE

150 micro g de GNL

Continu 84 pilules actives / 7 comprimés, 10 g de micro EE

Lybrel

Wyeth Pharmaceuticals, Inc (Philadelphia, PA)

20 micro g de l'EE

90 micro g de GNL

Continu LNG / EE

Yaz

Bayer Schering Pharma AG (Leverkusen, Allemagne)

20 micro g de l'EE

3 mg de DRSP

Extended 24 pilules actives / 4 pilules placebo

Loestrin 24 Fe

Warner Chilcott, Inc

(Rockaway, NJ)

20 micro g de l'EE

1 mg de NET

Extended 24 pilules actives / 4 pilules placebo

EE: éthinyl estradiol; GNL: lévonorgestrel; DRSP: drospirénone; NET: noréthindrone.

Transdermal Contraceptive Patch: regroupement des données provenant d'essais cliniques du patch contraceptif transdermique (de 20 mcg EE / 150 mcg norelgestromin jour), dont 2 essais randomisés comparant le correctif avec un COC (30 mcg EE / triphasique GNL ou 20 mcg EE / désogestrel) et 1 non-essai comparatif ont été analysés (11). Incidence de la non saignements (définis comme des saignements de plus de 1 pad ou au tampon par jour) et de spotting diminué au fil du temps de cycle 1 (~ 18%) à cycle de 13 (~ 10%), sans différence statistique de l'incidence des saignements imprévus jours entre les utilisateurs et les patch de comparaison COC à n'importe quel utilisateur dans le cycle mis en commun des données. Dans un des essais comparatifs, les taux de non essais, les taux de saignements imprévus et / ou de repérage ont été significativement (p-valeur pas donné) de plus avec le patch que de la COC en cycles 1 et 2 seulement, mais ne diffèrent pas sensiblement de la COC tarifs dans les cycles (12). Aucune étude n'a examiné l'effet du patch sur la dysménorrhée ou des troubles prémenstruels.

Anneau vaginal: Dans un sentier randomisé comparant la combinaison hormonale anneau vaginal (libérer EE 15 mcg / 120 mcg de etonogestrel jour) avec 30 mcg EE / COC contenant du GNL, l'incidence des cycles avec des saignements imprévus (nécessitant> 2 tampons ou des tampons par jour) était plus faible (1,1% -5% par cycle), avec l'anneau que de la COC (5,4% -38,8% par cycle) sur 6 cycles d'utilisation (13). En dépit de l'anneau du faible niveau d'EE, cette méthode offre un excellent contrôle du cycle de l'ouverture de l'utilisation, l'incidence des saignements imprévus au cours du cycle 1 a été significativement plus faible (1,9% vs 38,8%, p <.001) avec la bague de la COC. Dans un essai contrôlé-label de l'anneau et de 25 mcg EE / norgestimate contenant du COC, le nombre moyen de saignements / spotting jour avec la bague a été de 4 à moins de le COC (17,0 vs 21,4) dans les 3 premiers cycles de utiliser. Aucune étude n'a été menée pour examiner l'effet de l'anneau sur la dysménorrhée ou des troubles prémenstruels.

Seules les méthodes progestatives

L'utilisation de contraceptifs progestatifs presque toujours des causes non saignement dans au moins au moins la première année d'utilisation, une des principales raisons de l'abandon prématuré de ces méthodes.

Progestatifs contraceptifs oraux: Environ 60% des cycles sont irréguliers au cours des 6 premiers mois de la progestérone seule l'utilisation de la contraception orale, et 47,5% des femmes cessant d'utiliser cette méthode de le faire en raison des troubles menstruels (3). Avec plus utiliser, les femmes peuvent s'attendre à avoir des cycles ovulatoires normal (40% -50%), court des cycles irréguliers (40%), ou des mélanges de saignement, de repérage, et de l'aménorrhée (10%).

Dépôt de l'acétate de médroxyprogestérone (DMPA): Avec l'utilisation de l'une des sous-cutanée ou intramusculaire DMPA, tout saignement ou spotting qui se produit est non, et de détecter les saignements sont fréquents au cours des 3 premiers mois d'utilisation, mais DMPA diminuer progressivement avec chaque injection trimestrielle. Incidence de la non saignements / spotting jours DMPA utilisation est d'environ 70% la première année et 10% par la suite (3, 14). Environ 50% des utilisateurs sont DMPA aménorrhéiques de 1 an d'utilisation et environ 70% en 2 ans d'utilisation (14).

Single-rod Etonogestrel (ENG) Implant: saignements imprévus est très fréquente dans l'utilisation de l'unique machine de 3 ans ENG implant. Une ouverte, multicentrique, 3 ans d'étude de l'utilisation d'implants ont constaté que pendant les 90 premiers jours de période de référence de l'utilisation des implants, 40,2% des utilisateurs expérimentés des saignements prolongés (au moins 1 saignements / spotting départ dans un épisode de 90 jours la période de référence et durable de plus de 14 jours), 11,5% des saignements fréquents (plus de 5 saignements / spotting épisodes débute dans une période de 90 jours la période de référence, à l'exclusion de l'aménorrhée) et de 0,9% ou de 555 femmes ont une aménorrhée (absence de saignement ou de spotting tout au long d'un 90 -- jours la période de référence. À la différence de modes de saignement avec le 6-rod GNL implant (qui n'est plus disponible aux Etats-Unis), qui deviennent plus réguliers avec l'augmentation de la durée d'utilisation, avec les modes de saignement ENG implant ne sont pas à améliorer sensiblement plus longue durée d'utilisation ( 15). Après 3 ans de l'utilisation d'implants ENG, 22,1% des 122 femmes ont des saignements prolongés, de 3,3% avait souvent des saignements, et 29,5% avaient des saignements fréquents (15). Bleeding irrégularités (non compris l'aménorrhée) sont une des principales raisons de l'arrêt ( 17,2%) de l'utilisation d'implants ENG pendant les 2 premières années d'utilisation, en conséquence, franc pré-insertion counseling est nécessaire pour aider les femmes à anticiper cet effet secondaire.

Levonorgestrel Intrauterine Contraceptive (GNL IUC): Avec l'utilisation continue (plus de 6 mois), le GNL IUC réduit la quantité de pertes sanguines vaginales dans presque tous les utilisateurs, une diminution du nombre de saignements / spotting jours et accroît l'incidence de l'aménorrhée (<20% -50% au cours de l'année 1, 70% à la fin de l'année 2). Toutefois, dans les premiers mois d'utilisation, le GNL-IUC utilisateurs une expérience de fréquents épisodes de saignements et de spotting imprévus (16). Femmes d'ouverture de GNL IUC utilisation exigent des conseils sur les éventuelles améliorations attendues dans les modes de saignement pour aider à prévenir prématuré et inutile méthode de traitement. Les femmes qui utilisent le GNL IUC ont 2 changements simultanés dans les modes de saignement. Tout d'abord, ils ont mai une augmentation de la non percée spotting qui résout les 4 à 6 mois après l'insertion. Deuxièmement, il ya diminution du nombre de jours des saignements menstruels et le montant de la perte de sang menstruel. Amenorrhea taux sont également élevés chez les GNL IUC utilisateurs - 20% après 1 an et 30% à 50% après 2 ans. Dysménorrhée et les douleurs pelviennes diminue également avec GNL IUC utilisation (16).

Clinical Decision-Making:

Si une femme utilisant une combinaison d'expériences contraception hormonale suite des épisodes de saignement non après la première de 3 à 4 mois d'utilisation, intracavitaire lésions, le cancer de l'endomètre, cancer du col de l'utérus, cervicite, infection, et la grossesse doit être exclue. Si les patients expérience premenstrual irritabilité PMDD; envisager la prescription drospirénone / EE 24 / 4 de contraceptifs oraux. Si le patient préfère ne pas avoir de règles à tous, pensez à utiliser une longue-régime de contraceptifs oraux ou de l'extension des cycles avec le patch ou anneau. Les patients ayant besoin de longue durée d'action méthode de mai pour être de bons candidats, soit le GNL IUC ou d'acétate de médroxyprogestérone. Après 6 mois ou plus de GNL IUC-utilisation, des saignements persistants ou récurrents sont souvent associées à un myome intracavitaire ou de l'endomètre, polype. Hystéroscopie, échographie pelvienne, l'échographie ou de sérum physiologique de perfusion doit être envisagée dans ces femmes.

Counseling:

Pour atténuer l'impact de tout saignement ou non spotting mai se produire, les femmes envisagent l'utilisation de l'hormonothérapie l'utilisation des contraceptifs hormonaux devraient être mis au courant avant de lancer la méthode de la possibilité et la durée probable de ces effets. Une femme conseillées appropriée qui comprend non à l'avance que les saignements survient pendant les premiers mois d'utilisation d'une combinaison de méthode de contraception hormonal est plus susceptible d'accepter cette méthode sans effet transitoire insatisfaction. Elle est, par conséquent, moins susceptibles de cesser d'utiliser la méthode prématurément que les femmes qui ne reçoivent pas cette anticipation d'orientation (3, 8, 9, 16). Anticipatory orientation est particulièrement important pour les femmes qui envisagent l'utilisation de toutes les méthodes progestatives seulement, non comme des saignements et des taches persistent mai avec ces méthodes de longue durée avec la combinaison de méthodes. Les femmes devraient être fortement encouragés à tous les cliniciens avant cette méthode. Si non des saignements ou des taches ne se produisent et est perçue comme problématique, les conseils doivent être répétées avec renouvelé l'assurance que ces effets ne compromettent pas la sécurité ou l'efficacité des contraceptifs. La persistance des plaintes ou des saignements anormaux devrait inciter à visiter un bureau d'évaluation clinique. Méthode des instructions doivent être fournies au sujet de ce qu'il faut faire en cas d'oubli ou de mauvaise utilisation de la contraception. Le tabagisme est susceptible d'augmenter le risque de saignement non avec l'utilisation de la contraception hormonale. Les utilisateurs de ces méthodes devraient être encouragés à arrêter de fumer pour des raisons de santé globale.

Socioculturels et les questions multiculturelles dans la contraception Counseling:

Comme la population des États-Unis devient de plus en plus hétérogène, multiculturel facteurs socioculturels et devenus la clé de l'efficacité clinique de soins de santé dans de nombreuses rencontres. Largement diversité ethnique et / ou les valeurs culturelles, les croyances, les attitudes, les pratiques, les styles et les relations interpersonnelles influence à la fois les cliniciens et les patients, ce qui rend plus complexe le processus de prestation de services de santé adaptés aux besoins des patients. Dans de nombreuses cultures, la famille est une valeur de prise de décision, et il est de tradition de plus d'une personne dans une famille de participer à ces importantes décisions médicales. Décisions mai être différée jusqu'à ce que la famille ne peut conférer et de parvenir à une conclusion. La contraception et la reproduction sexuelle de prise de décision ainsi que l'adhésion aux régimes de contraception mai également impliquer d'autres personnes qui ont une influence spécifique sur la vie des femmes. Linguistiques l'accès aux soins est une partie intégrante de la compétence culturelle dans les soins de santé. Absence de services d'interprétation ou culturelles / linguistiques appropriées matériels d'éducation sanitaire est associée à l'insatisfaction des patients, une mauvaise compréhension et l'observance du traitement, et l'inefficacité ou la faible qualité des soins. Les cliniciens ont besoin d'évaluer leurs propres attitudes et croyances en ce qui concerne les valeurs culturelles et les stéréotypes culturels, avant de déterminer les approches pour les femmes de différentes ethnies et / ou de cultures (19).

Le taux de grossesses non désirées dans les États-Unis reste élevé, et la désinformation sur les avantages et les risques des méthodes de contraception contribue fortement à ce résultat. Alors que de nombreux cliniciens faire des efforts positifs pour traiter et corriger les perceptions erronées au sujet de la contraception, l'hétérogénéité de plus en plus multiculturel de la population des États-Unis - en particulier parmi les femmes en âge de reproduction, constitue un défi supplémentaire. Diversité ethnique et les valeurs culturelles et pratiques, ainsi que des styles d'interaction interpersonnelle, le processus de prestation de services de santé adaptés aux besoins des femmes un complexe effort. Culturelle et linguistique mai facteurs affectent la capacité de nombreuses femmes à choisir et à utiliser avec succès la contraception appropriées pour prévenir les grossesses non désirées. Les cliniciens ont besoin de reconnaître et de réagir avec sensibilité aux différences culturelles, ainsi que des caractéristiques individuelles, les attitudes en matière de planification familiale, la contraception la prise de décision, et de la langue.

Thérapies:

Une variété de thérapies mai être utile dans la réduction de nombre d'épisodes, le nombre de jours, et / ou de la quantité des saignements imprévus / spotting. Ces agents devraient être prises lorsque les saignements du début et de prises que si le saignement continue.

Non-Hormonal Agents: Non-steroidal anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'acide méfénamique (500 mg toutes les 6 heures), l'ibuprofène (400 mg toutes les 8 heures), le naproxène (400 mg par jour), et le naproxène sodique (220 mg par jour), ont permis de réduire l'incidence des saignements imprévus et le montant de la perte de sang. Doxycycline (100 mg toutes les 12 heures) a également été trouvé pour réduire efficacement les jours et non les épisodes, en particulier chez les femmes utilisant des progestatifs seuls ou progestatif dominant méthode de contraception (17). Antifibrinolytiques agents (c'est-à-dire, acide epsilon-aminocaproïque 500 mg toutes les 6 heures, l'acide tranexamique, 1 g toutes les 6 heures), ont également été trouvées pour réduire efficacement signifie la perte de sang. Bien que les formes comprimé de ces agents ont été approuvés aux États-Unis, pour d'autres indications, ils ne sont pas agréés pour la gestion des imprévus au cours de l'hémorragie et l'utilisation de contraceptifs hormonaux sont associés à des effets secondaires comme des nausées et des étourdissements.

Traitements hormonaux: Lorsque le saignement se produit non chez les utilisateurs de contraceptifs hormonaux combinés, la ENG implant, ou le DMPA, a 7 jours (si le saignement est présent) ou œstrogènes conjugués de 1,25 mg ou 2 mg d'estradiol est habituellement efficace; ultérieures de non récurrence des saignements est rare (18). Cependant, ni la preuve ni la plausibilité biologique est favorable à l'utilisation des estrogènes en GNL IUC utilisateurs connaissent non saignements / spotting, comme les œstrogènes exogènes ne pas contrecarrer l'effet de GNL sur l'endomètre. Pour repérer des saignements ou non lors de l'utilisation prolongée COC régimes, un groupe de chercheurs a suggéré que de 3 jours sans hormones intervalle initiée lors de saignements / spotting commence - mai être efficaces dans l'atténuation du problème (18). L'hormone de libre-intervalle devrait être mis en œuvre sans plus fréquemment que toutes les 3 semaines à maintenir l'efficacité des contraceptifs.

Résumé:

Au cours de la méthode contraceptive de sélection, d'explorer à chaque femme de son âge intentions, le mode de vie, histoire de la contraception, ainsi que les préoccupations au sujet des méthodes contraceptives. Utiliser des questions ouvertes et d'écouter, de reconnaître et de s'attaquer à des réponses. Si non des saignements ou des taches se produit, répétez les conseils et du réconfort sur l'éphémère et de la gestion de cet effet doit être pris en considération. Rassurer la femme au sujet de la sécurité et l'efficacité des contraceptifs et de renforcer l'importance de remettre l'avance avant d'utiliser la méthode si le problème devient inacceptable sont très utiles. Méthodes hormonales de contraception sont efficaces et sans danger pour la majorité des femmes. Les utilisateurs de combiner des méthodes hormonales doivent être rassurés sur le fait que les saignements imprévus / spotting est généralement transitoire, après la résolution de 3 mois d'utilisation. Les utilisateurs potentiels des méthodes progestatives seulement besoin de savoir que non saignement presque universellement à l'utilisation de ces méthodes. Soulignons que les saignements imprévus / tachetures comprend ni la sécurité ni l'efficacité des contraceptifs. De discuter franchement de la femme de la perception des avantages et inconvénients de chaque méthode. Beaucoup de matériaux d'éducation des patients sont disponibles en espagnol sont disponibles, mais moins dans d'autres langues. Les cliniciens peuvent explorer les possibilités de santé de la reproduction et la contraception, du matériel d'information dans les langues les plus souvent rencontrées dans la pratique du clinicien.

Références:

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