Anticoncepción hormonal: Los retos venideros

Boletín WHEC Práctica Clínica y Gestión de Directrices para los proveedores de asistencia sanitaria. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Para muchas mujeres, segura y eficaz la anticoncepción hormonal es uno de los pilares del éxito de la planificación del embarazo y una importante fuente de beneficios no anticonceptivos. Varias nuevas fórmulas y sistemas para ofrecer la anticoncepción hormonal a largo plazo, no a diario, reversibles alternativas a los regímenes oral diaria. La disponibilidad de estos nuevos productos y la viabilidad de los antiguos hormonales y no hormonales métodos permiten a los médicos a individualizar la terapia en función de las necesidades de los pacientes y sus preferencias. Sin embargo, la gama de opciones de anticoncepción hormonal plantea cuestiones sobre el método y modo de administración puede ser más apropiado para una mujer. En todo el mundo, los anticonceptivos hormonales han sido parte de la práctica clínica durante más de 40 años, y los programas de planificación familiar, basada en gran medida de suministro de anticonceptivos, se consideran como una de las más exitosas intervenciones de salud pública del siglo 20. Actualmente, la tasa de embarazos no planificados en los Estados Unidos se mantiene en niveles de epidemia, lo que representa casi la mitad de todos los embarazos. En términos de coste-eficacia, la prevención de embarazos no planificados mediante el uso de métodos anticonceptivos ha sido repetidamente demostrado ser muy rentable la utilización de la atención de la salud de dólares. Afortunadamente, con el tiempo, las opciones de métodos anticonceptivos eficaces y han ampliado el riesgo global asociado a los anticonceptivos hormonales se han reducido en comparación con la formulación de más edad, incluso para las mujeres con condiciones médicas. Muchos modernos anticonceptivos hormonales también ofrecen valiosos beneficios no anticonceptivos.

El propósito de este documento para resumir tanto los aspectos técnicos y programáticos de uso de anticonceptivos hormonales. Los métodos de anticoncepción hormonal se discuten en orden de eficacia de mayor a menor. Esperamos ayudar a los proveedores de asistencia sanitaria en la toma de decisiones clínicas en relación con la anticoncepción hormonal uso de su población y para identificar y desalentar las prácticas innecesarias, las pruebas y procedimientos. Facilitar el uso de anticonceptivos y la reducción de las barreras al suministro de anticonceptivos también son discutidos. El público suele ser consciente de los riesgos de los anticonceptivos hormonales que son todos muy a menudo descrita por los informes en los medios de comunicación sensacionalistas, estos fármacos siguen siendo uno de los productos más estudiados en el mercado, ayudando a millones de mujeres en todo el mundo para prevenir la seguridad y eficacia no deseados o no planificados el embarazo.

Antecedentes:

Paquete etiquetado aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para los anticonceptivos de sólo progestina en algunos casos es el mismo que el de la combinación de estrógeno-progestina métodos sin pruebas, complicando aún más las decisiones para las mujeres con condiciones médicas coexistentes. Por ejemplo, el etiquetado actual de noretindrona progestina sólo los anticonceptivos orales ya no enumera una historia de tromboembolismo como una contraindicación. Esa historia, sin embargo, sigue siendo como una contraindicación en el paquete etiquetado para norgestrel píldoras sólo de progestina y de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) inyectables. Proveedores de servicios de salud deben entender que otros no las formas de anticonceptivos hormonales, tales como el cobre, dispositivo intrauterino (DIU), siguen siendo seguros, eficaces opciones para muchas mujeres con problemas de salud (1). Debido a que la transdérmico y anillo vaginal combinación de anticonceptivos hormonales son nuevas, si es que la dirección de sus datos de seguridad en las mujeres con condiciones médicas subyacentes. En ausencia de pruebas concretas en contrario, las contraindicaciones para el uso de la combinación de anticonceptivos orales también se debe considerar que se aplican a estos nuevos métodos de combinación. Estrógenos exógenos aumenta la síntesis de varios factores de coagulación que promueven la trombosis, en forma dosis-dependiente (2). No hay mayor riesgo de trombosis arterial (infarto de miocardio [MI], accidente cerebrovascular) en no fumadores, mujeres que utilizan normotensos que contienen estrógeno (combinados) en comparación con los métodos no-usuarios. Sin embargo, en mujeres con factores de riesgo preexistentes trombóticos el riesgo de trombosis es aún mayor por el método de utilizar los anticonceptivos hormonales combinados.

Definiciones utilizadas en estudios epidemiológicos:
Dosis bajas de anticonceptivos orales - los productos que contengan menos de 50 microgramos de etinilestradiol
La primera generación de anticonceptivos orales - los productos que contienen 50 microgramos o más de etinilestradiol
La segunda generación de anticonceptivos orales - los productos que contienen levonorgestrel, norgestimate, y otros miembros de la familia de noretindrona y 20, 30 ó 35 microgramos de etinilestradiol
Tercera generación de anticonceptivos orales - los productos que contienen desogestrel o gestodene con 20, 25, o 30 microgramos de etinilestradiol

Farmacología de esteroides Anticonceptivos:

El componente de estrógeno de los anticonceptivos orales combinados - estradiol - es el más potente de estrógeno natural y es el principal estrógeno secretadas por los ovarios. El principal obstáculo para el uso de esteroides sexuales para la anticoncepción es la inactividad de los compuestos cuando se administra por vía oral. Un avance importante se produjo en 1938 cuando se descubrió que la adición de un grupo de etinil posición de los 17 hizo el estradiol activo por vía oral. Etinil estradiol es un estrógeno oral muy potente y es una de las dos formas de estrógenos en todos los anticonceptivos orales. El otro estrógeno es la 3-metil éter del etinil estradiol, mestranol. Mestranol y etinil estradiol son diferentes de estradiol y naturales deben ser considerados como medicamentos farmacológicos. En el cuerpo humano, las diferencias de potencia entre etinil estradiol y mestranol no parecen ser importantes, no tan grande como se indica en los ensayos en los roedores. Este es ahora un punto menor, porque todas las dosis bajas de anticonceptivos orales contienen etinil estradiol. El contenido de estrógeno (dosis) de la píldora es de gran importancia clínica. Trombosis es uno de los más graves efectos secundarios de la píldora, jugando un papel clave en el aumento del riesgo de muerte (en el pasado con altas dosis) de una variedad de problemas circulatorios (3).

Nueva Progestinas: Probablemente la mayor influencia en el esfuerzo que produjo la nueva era la creencia de progestinas durante el decenio de 1980 los efectos metabólicos androgénica son importantes, especialmente en términos de enfermedades cardiovasculares. Los nuevos progestágenos desogestrel incluir, gestodene, y norgestimate, y aún más reciente, progestágenos se encuentran en desarrollo. Todos los progestágenos derivados de 19-nortestosterona tienen el potencial para disminuir la tolerancia a la glucosa y aumentar la resistencia a la insulina. El impacto sobre el metabolismo de los carbohidratos de las anteriores formulaciones en dosis bajas era muy mínima, y el impacto de las nuevas progestinas es insignificante. La disminución de las progestinas androgenicity en los nuevos productos se refleja en el aumento de la hormona sexual globulina vinculante y la disminución de las concentraciones de testosterona libre en mayor medida que la edad anticonceptivos. Esta diferencia podría ser de mayor valor clínico en el tratamiento del acné y el hirsutismo. Los nuevos progestágenos, debido a su reducido androgenicity, previsiblemente no afecten negativamente a la del colesterol de lipoproteínas de perfil. De hecho, el estrógeno-progestina el equilibrio de los anticonceptivos orales combinados que contienen las nuevas progestinas pueden incluso promover el cambio favorable de lípidos. Drospirenona es un progestágeno que es un análogo de la espironolactona. Su perfil bioquímico es muy similar a la progesterona, incluyendo una alta afinidad por el receptor de mineralocorticoides que produce un efecto antimineralocorticoid. Drospirenona es porque-al igual que con la espironolactona y antiandrogénicos antimineralocorticoid actividad, se recomienda precaución en lo que respecta a los niveles de potasio sérico, evitando su uso en mujeres con anomalías renales, suprarrenales, o de la función hepática (4).

Anticonceptivos hormonales y el tromboembolismo venoso de riesgo:

Tromboembolismo venoso (TEV) es un evento raro en las mujeres jóvenes en edad reproductiva. Según Organización Mundial de la Salud (OMS), los datos recopilados por los países desarrollados en 1997, el caso de las tasas de TEV por 10000 años-mujer entre las mujeres no embarazadas de 20 a 24 años, 30 a 34 años, y 40 a 44 años de edad que no son uso de anticonceptivos hormonales combinados son 0,32, 0,46, y 0,59, respectivamente. Más recientemente, la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos calcula que la tasa de TEV no saludables en las mujeres embarazadas que no utilizan métodos anticonceptivos hormonales combinados es de 0,5 a 1,0 por 10.000 mujeres-años, y una revisión sistemática de publicación de la tasa de incidencia de TEV ( definido como la trombosis venosa profunda y / o embolismo pulmonar) encontró que la incidencia de TEV en la comunidad y de los estudios de cohorte no embarazadas en edad reproductiva de la mujer es sustancialmente superior - de 5 a 10 por 10.000 años-mujer (5). La mayor incidencia de TEV encontrado en los últimos informes probablemente refleja, en gran parte, la mejora de métodos de diagnóstico de TEV, en particular las técnicas de imagen mejorada. Las diferencias en la incidencia de TEV también pueden reflejar la variable de los factores de riesgo presentes en la población objeto de la investigación, porque la interacción de ambos y adquirido características genéticas de un individuo afecta a la probabilidad de sufrir un evento.

Factores de riesgo para TEV: El riesgo aumenta entre las mujeres con un historial personal de TEV o TEV en un pariente de primer grado. Las mujeres con trastornos de la coagulación familiar, incluida la mutación factor V Leiden, mutación de protrombina G20210A, las deficiencias de las proteínas anticoagulantes (antitrombina, proteína C, proteína S), elevaciones de factores procoagulante (factor VIII, factor IX, factor XI), de 2 a 8 veces más probabilidad de sufrir una TEV caso que no se ven afectadas las personas (6). TEV riesgo aumenta sustancialmente con el aumento de la edad y puede aumentar un poco con el tabaquismo o la hipertensión. En el pasado, la diabetes no se consideró un importante factor de riesgo de ETV, sin embargo, los últimos estudios poblacionales han mostrado que el riesgo de TEV es de 1,5 a 2,3 veces mayor en personas con diabetes que en aquellos sin. Las mujeres que son obesos (índice de masa corporal [IMC]> 30 kg / m 2) tienen un 2 - 5 veces mayor riesgo de TEV en comparación con la de las mujeres de peso normal (IMC <25 kg/m2). Otros factores asociados con un mayor riesgo de TEV incluyen la inmovilización prolongada o cirugía mayor reciente, prolongado viaje aéreo, y las enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico). El riesgo de TEV es marcadamente elevada durante el embarazo y el puerperio. Se estima tasa de TEV durante el evento puerperio es de 2 a 5 veces mayor que durante el embarazo.

Poner en perspectiva los riesgos TEV - Absoluta vs riesgo atribuible: Al hablar de la tasa de riesgo de eventos raros, incluyendo TEV riesgo, utilizando absoluta o atribuibles riesgos pueden ser más apropiados que se centra en los riesgos relativos (7). Las mujeres con factores de riesgo de TEV y sus proveedores de salud deben sopesar los beneficios de la prevención de embarazos no deseados, contra los riesgos del uso de anticonceptivos hormonales combinados. La mortalidad durante el embarazo o el postparto es también una consideración. Ha habido un debate considerable acerca de si todas las mujeres teniendo en cuenta el uso de anticonceptivos hormonales combinados deben ser examinados para trombofilia. Actualmente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y otros no recomiendan estas pruebas antes de su uso de la píldora, por una serie de razones. En primer lugar, utilizado solo o en combinación, no se dispone de pruebas de coagulación no tienen suficiente especificidad para predecir quién desarrollará TEV, y el costo generalizado de la prueba es prohibitivo. Una prueba positiva no significa que una mujer desarrollará TEV si utiliza anticonceptivos hormonales combinados, y una prueba negativa no garantiza que ella no. En segundo lugar, estas mutaciones son poco frecuentes. El factor V Leiden mutación se produce en alrededor del 5% de la población caucásica (es decir, los europeos, Judios, árabes israelíes, y los indios), y la mutación de protrombina G20210A ocurre en alrededor del 2%. Ambas mutaciones son muy raras en los africanos o los asiáticos. En tercer lugar, un gran número de mujeres que han de ser controlados a tener ningún impacto en la morbilidad y la mortalidad TEV - se estima, para evitar una muerte podría ser necesario recurrir a la pantalla más de 2 millones de mujeres.

La incidencia de sangrado no previstas / Detección:

Los estudios han demostrado que las irregularidades de sangrado en los primeros meses de uso de anticonceptivos hormonales se encuentran entre las razones más comunes para el método de interrupción prematura. Abandono de las mujeres utilizan métodos anticonceptivos hormonales no programadas a causa de la hemorragia puede sustituir un método anticonceptivo menos eficaz o no el método, lo que aumenta su riesgo de embarazos no deseados. Los EE.UU. Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no evalúa la hemorragia / manchado de datos como parte de evaluaciones de la seguridad o la eficacia de los nuevos productos. Además, no hay normalización de los métodos de recogida o de criterios para el análisis de la hemorragia / manchado de datos en los datos clínicos (8). Aunque resultados del estudio no son directamente comparables, los médicos deben estar familiarizados con los perfiles de control del ciclo informó de diversos métodos anticonceptivos a fin de informar y asesorar a las mujeres que utilizan.

Combinación de los métodos hormonales

Los patrones de sangrado varían según la formulación de anticonceptivos hormonales, tales como la formulación de estrógenos-progestina, tales como la dosis de estrógenos, el tipo y la dosis de progesterona, el estrógeno-progestina relación, gradual, y el régimen (por ejemplo, el número de días de pastillas activas / inactivas comprimidos, vía de administración).

Anticonceptivos orales combinados (AOC): Debido a la falta de uniformidad en la presentación de datos, COC formulaciones estudiadas por separado no pueden ser comparados; pocos comparaciones directas de las diferentes formulaciones en el mismo juicio están disponibles. Una revisión sistemática evaluó los ensayos controlados aleatorios que comparaban la mujer utilizando un AOC que contiene 20 mcg o etinil estradiol (EE) con los que utilizan un AOC que contenga más de 20 mcg de hasta 35 mcg de EE. Más de 20 mcg de EE-COC usuarios el uso y el tratamiento tiene más patrón trastornos de sangrado (incluyendo el sangrado no programado) que hicieron los usuarios de la AOC que contienen más de 20 mcg de EE (8, 9). Con anticonceptivos orales combinados que contienen más de 20 mcg de EE, no programadas sangrado / manchado con mayor frecuencia ocurre en los primeros 2 a 3 meses o el uso; incidencia oscila entre el 10% al 30% de los participantes en el primer mes a menos del 10% en el tercer mes, y desaparece en la mayoría de las mujeres en el tercer mes de uso (9). Los usuarios de anticonceptivos orales, que tenía 24 días de 3 mg de drospirenona / 20 mcg de EE y 4 días de placebo más experimentado mejoría en los trastornos premenstruales, especialmente el trastorno disfórico premenstrual (PMDD) síntomas con el anticonceptivo oral que con placebo. Los usuarios de anticonceptivos orales que habían desogestrel 150 mcg / 20 mcg de EE seguido de 2 días libres de hormonas y luego de 5 días de EE 10 mcg tenían una mayor reducción de la dismenorrea en comparación con placebo usuarios.

Extensión del uso de regímenes COC: En paralelo, aleatorio, multicéntrico, de 1 año de estudio, un régimen de uso extendido (84 días de hormonas activas, los 7 días de placebo) de 30 mcg de EE / 150 mcg de levonorgestrel (LNG) disminuyó el COC número de episodios hemorrágicos programado en comparación con una convencional de 28 días el régimen de AOC que contiene la misma fórmula. Sin embargo, la mediana del número de hemorragias no programadas y / o manchado días con el uso extendido COC se encontró 26 de 336 posibles (es decir, que ocurre durante el intervalo activo comprimido) no programadas sangrado días en comparación con una media de número de 13 de 273 posibles días con sangrado no programadas régimen convencional. La cantidad de sangrado no programado y / o detección de días con uso de la COC se redujo de una media de 5 en el primer ciclo de 91-días de uso a 2 en la final a 91 días de un ciclo de 2 años de ampliación de prueba (10). En un estudio prospectivo, multicéntrico, estudio no controlado de las mujeres cambiar de un ciclo de 28 días a una etiqueta fuera de 126 días el régimen ampliado de 30 mcg de EE / 3 mg de drospirenona que contienen COC, el 40% de las 177 mujeres que declararon no sangrado durante los 126 días de periodo de estudio, mientras que el 60% de las mujeres informaron de al menos 1 día de sangrado no programadas; generalmente, la hemorragia era en su mayor intensidad en la luz (20).

Y continua extensión de regímenes: Estos se han encontrado para mejorar los síntomas asociados con la menstruación y reducir el número total de días de sangrado. No programadas sangrado o manchado es un problema común y una de las principales razones de la suspensión píldora con regímenes dosificado en una moda extendida o continua, sino que parece mejorar con la duración del uso.

Aprobado por la FDA y la continua extensión de regímenes (20)

Marca

Fabricante

La dosis de estrógeno

La dosis de progestina

Régimen

Seasonale

Barr Laboratories, Inc. (Pomona, NY)

30 micro g de la EA

150 micro g de GNL

84 píldoras activas continua / 7 píldoras de placebo

Seasonique

Barr Laboratories, Inc. (Pomona, NY)

30 micro g de la EA

150 micro g de GNL

84 píldoras activas continua / 7 píldoras, 10 micro g de la EA

Lybrel

Wyeth Pharmaceuticals, Inc. (Philadelphia, PA)

20 micro g de la EA

90 micro g de GNL

Continua GNL / EE

Yaz

Bayer Schering Pharma AG (Leverkusen, Alemania)

20 micro g de la EA

3 mg de DRSP

Extensión 24 píldoras activas / 4 píldoras de placebo

Loestrin 24 Fe

Warner Chilcott, Inc.

(Rockaway, NJ)

20 micro g de la EA

1 mg de NET

Extensión 24 píldoras activas / 4 píldoras de placebo

EE: etinilestradiol; LNG: levonorgestrel; DRSP: drospirenona; NET: noretindrona.

Parche transdérmico Anticonceptivos: Los datos agrupados de ensayos clínicos del parche transdérmico anticonceptivo (de 20 mcg de EE / 150 mcg norelgestromin día), incluyendo 2 ensayos aleatorios que comparan el parche con un AOC (30 mcg de EE / trifásico de GNL o 20 mcg de EE / desogestrel) y 1 ensayo comparativo no fueron analizados (11). La incidencia de sangrado no programado (que se define como el sangrado durante más de 1 almohadilla o tampón por día) y manchado disminuyeron con el tiempo de ciclo 1 (~ 18%) para el ciclo 13 (~ 10%), sin diferencia estadística en la incidencia de hemorragia no programadas días entre los usuarios de parches y la comparación COC usuario en cualquier ciclo en el conjunto de los datos. En uno de los ensayos comparativos, las tasas de ensayos no programadas, no programadas de las tasas de sangrado y / o manchado fueron significativamente (p-valor no determinado) con el parche que con el COC en los ciclos 1 y 2 solamente, pero no difieren significativamente de los COC tasas en los ciclos posteriores (12). Ningún estudio ha examinado el efecto del parche en los trastornos premenstruales y dismenorrea.

Anillo vaginal: En un camino al azar que compararon la combinación hormonal anillo vaginal (la liberación de 15 mcg de EE / 120 mcg de etonogestrel al día) con un 30 mcg de EE / GNL contienen COC, la incidencia de ciclos con sangrado no programado (que requieren más de 2 almohadillas o tampones por día) fue menor (1,1% -5% por ciclo) con el anillo que con el COC (5,4% -38,8% por ciclo) de más de 6 ciclos de uso (13). A pesar del bajo nivel del anillo de la EA, este método proporciona un excelente control del ciclo desde el inicio de uso; no programadas incidencia de sangrado durante el ciclo 1 fue significativamente menor (1,9% vs 38,8%, p <.001) con el anillo que con el AOC. En un ensayo controlado de etiqueta del anillo y un 25 mcg de EE / norgestimate contienen COC, el número medio de hemorragia / manchado días con el anillo fue de 4 menos que con el COC (17,0 vs 21,4) en los primeros 3 ciclos de usar. No se han realizado estudios para examinar el efecto del anillo de la dismenorrea o trastornos premenstruales.

Métodos de sólo progestina

El uso de anticonceptivos de sólo progestina casi invariablemente causas imprevistas en el sangrado por lo menos en al menos el primer año de uso, una de las principales razones para la interrupción prematura de estos métodos.

Sólo progestina Anticonceptivos orales: Aproximadamente el 60% de los ciclos son irregulares durante los primeros 6 meses de sólo progestina uso de anticonceptivos orales, y el 47,5% de las mujeres que abandonaron el empleo de este método de hacerlo a causa de alteraciones menstruales (3). Con uso prolongado, las mujeres pueden esperar tener ciclos de ovulación normal (40% -50%); corto ciclos irregulares (40%), o mezclas de sangrado, manchado y amenorrea (10%).

Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA): Con el uso de DMPA intramuscular o subcutánea, cualquier sangrado o manchado que se produce es imprevisto, tanto el sangrado y manchado son frecuentes durante los primeros 3 meses de uso de DMPA, pero disminuye progresivamente con cada inyección trimestral. Incidencia de hemorragia no programadas / día manchado con DMPA uso es de aproximadamente el 70% en el primer año y 10% en adelante (3, 14). Aproximadamente el 50% de los usuarios DMPA se amenorrheic por 1 año de uso y alrededor del 70% en 2 años de uso (14).

Una sola vara Etonogestrel (ENG) Implante: no previstas sangrado es muy común en todo el uso de una sola varilla de 3 años ENG implante. Un proceso abierto, multicéntrico, de 3 años de estudio encontró que el uso de implantes durante los primeros 90 días de período de referencia de la utilización de implantes, el 40,2% de los usuarios experimentado sangrado prolongado (al menos 1 sangrado / manchas dentro de un episodio a partir de 90 días y el período de referencia duración superior a 14 días); 11,5% experimentado sangrado frecuente (más de 5 sangrado / manchado episodios a partir dentro de 90 días, un período de referencia, con exclusión de la amenorrea) y el 0,9% o 555 mujeres experimentan amenorrea (sin sangrado o manchado a lo largo de un 90 -- días período de referencia. A diferencia de los patrones de sangrado con la vara 6-GNL implante (no disponible en los Estados Unidos), que sea más regular, con el aumento de la duración del uso, los patrones de sangrado con el ENG implante no mejoran sustancialmente con una larga duración de uso ( 15). Después de 3 años de uso ENG implante, el 22,1% de 122 mujeres han sangrado prolongado, el 3,3% tenían sangrado frecuente, y el 29,5% tenía sangrado frecuente (15). irregularidades de sangrado (amenorrea no incluidos) son una de las principales razones de la supresión ( 17,2%) el uso de implantes de SPA durante los 2 primeros años de uso y, en consecuencia, antes de la inserción de franca orientación es necesaria para ayudar a las mujeres anticipar este efecto secundario.

Levonorgestrel intrauterino (GNL-IUC): Con el uso continuado (superior a los 6 meses), el GNL-IUC reduce la cantidad de la pérdida de sangre vaginal, en casi todos los usuarios, disminuye el número de hemorragia / manchado días, y aumenta la incidencia de la amenorrea (<20% -50% en el año 1, hasta un 70% al final del Año 2). Sin embargo, en los primeros meses de uso, los usuarios de gas natural licuado-IUC experiencia no programadas frecuentes episodios de hemorragia y manchado (16). Mujeres iniciar GNL-IUC uso requieren asesoramiento detallado acerca de la posible mejora esperada en los patrones de sangrado para ayudar a prevenir el parto prematuro e innecesario método suspensión. Las mujeres que usan el gas natural licuado-IUC tiene 2 cambios concurrentes en los patrones de sangrado. En primer lugar, puede haber un aumento imprevisto en el avance que resuelve manchado 4 a 6 meses después de la inserción. En segundo lugar, se registran disminuciones en el número de días de sangrado menstrual y la cuantía de la pérdida sanguínea menstrual. Amenorrea También son altas las tasas entre los usuarios de gas natural licuado-IUC - 20% después de 1 año y 30% a 50% después de 2 años. Dismenorrea y dolor pélvico también disminuye con la utilización de GNL-IUC (16).

La toma de decisiones clínicas:

Si una mujer utiliza anticonceptivos hormonales combinados experiencias imprevistas continuación los episodios de sangrado después de las primeras 3 a 4 meses de uso, intracavitary lesiones, cáncer endometrial, cáncer del cuello uterino, cervicitis, las infecciones, y el embarazo debe ser excluida. Si los pacientes experimentan irritabilidad premenstrual PMDD; prescribir drospirenona / EE 24 / 4 de anticonceptivos orales. Si el paciente prefiere no tener la menstruación a todos, considere el uso de un amplio régimen de anticonceptivos orales o la ampliación de los ciclos con el parche o anillo. Los pacientes que necesitan para el método de acción prolongada puede ser buen candidato, ya sea para el gas natural licuado-IUC o acetato de medroxiprogesterona. Después de 6 meses o más de gas natural licuado-IUC uso, el sangrado persistente o recurrente se asocia frecuentemente con una intracavitary mioma o pólipo endometrial. Histeroscopia, ecografía pélvica, la ecografía o la infusión de solución salina deben considerarse en estas mujeres.

Consejería:

Para disminuir el impacto de cualquier sangrado o manchado imprevistas que pueden ocurrir, las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales de uso de anticonceptivos hormonales deben ser conscientes antes de iniciar el método de uso de la posibilidad y la duración probable de esos efectos. Debidamente asesorado a una mujer que entiende que no programadas de antemano hemorragia comúnmente ocurre durante los primeros meses de uso de cualquier método anticonceptivo hormonal combinado es más probable que acepte este método sin efecto transitorio insatisfacción. Ella es, por tanto, menos probabilidades de dejar de utilizar el método prematuramente que las mujeres que no reciben este tipo de orientación anticipada (3, 8, 9, 16). Anticipación de orientación es especialmente importante para las mujeres teniendo en cuenta el uso de todos los métodos sólo de progestina, como el sangrado y manchado no programadas pueden persistir con estos métodos de mayor duración que con la combinación de métodos. Las mujeres se exhorte a todos los médico antes de dejar de utilizar el método. Si el sangrado no programado o manchado se produce y se percibe como problemática, la consejería se debe repetir con renovada a lo largo de garantía de que estos efectos no comprometan la seguridad o efectividad. La persistencia de las denuncias o sangrado anormal debe impulsar a una visita con la evaluación clínica. Método específico de instrucciones debe ser proporcionada en relación con qué hacer en caso de perdida o incorrecto uso de anticonceptivos. Fumar cigarrillos es probable que aumente el riesgo de sangrado no programado con uso de anticonceptivos hormonales. Los usuarios de estos métodos deben ser alentados a dejar de fumar por razones de salud general.

Socioculturales y las cuestiones multiculturales en Anticonceptivos Consejería:

Como la población de los Estados Unidos se vuelve cada vez más heterogénea, factores socioculturales y multicultural se torna clave para la efectividad clínica de atención de salud en muchos encuentros. Muy diversos orígenes étnicos y / o los valores culturales, creencias, actitudes, prácticas y estilos de influencia interpersonal, tanto los médicos y los pacientes, haciendo más complejo el proceso de prestación de servicios de salud que responda a las necesidades del paciente. En muchas culturas la familia se valora la toma de decisiones, y es tradicional desde hace más de una persona en una familia de participar en decisiones tan importantes como médicos. Decisiones pueden ser diferidos hasta que la familia puede conferir y llegar a una conclusión. Anticonceptivos y otros / la reproducción sexual de toma de decisiones, así como la adhesión a los regímenes de anticonceptivos también puede implicar otras personas que tienen una gran influencia en la vida de las mujeres concretas. Acceso a la asistencia lingüística es una parte integral de la competencia cultural en la asistencia sanitaria. Ausencia de servicios de interpretación o cultural / lingüísticamente apropiados materiales de educación sanitaria del paciente se asocia con insatisfacción, la mala comprensión y la observancia del tratamiento, e ineficaz o menor calidad de atención. Los médicos deben evaluar sus propias actitudes y creencias sobre los valores culturales y los estereotipos culturales antes de determinar los enfoques a las mujeres de distintos orígenes étnicos y / o culturas (19).

La tasa de embarazos no deseados en los Estados Unidos sigue siendo elevado, y la desinformación sobre los beneficios y riesgos de los métodos anticonceptivos contribuye sustancialmente a ese resultado. Aunque muchos médicos hacen esfuerzos positivos para abordar y corregir las percepciones erróneas acerca de la anticoncepción, la creciente heterogeneidad multicultural de la población de los EE.UU. - en particular entre las mujeres en edad reproductiva, constituye un reto adicional. Diversos orígenes étnicos y culturales, valores y prácticas, así como los estilos de interacción interpersonal, que el proceso de prestación de servicios de salud que responda a las necesidades de la mujer una tarea compleja. Cultural y lingüística de muchos factores pueden afectar la capacidad de la mujer a elegir y utilizar correctamente los anticonceptivos adecuados para prevenir los embarazos no deseados. Los médicos deben reconocer y responder con sensibilidad a las diferencias culturales, así como a las características individuales, las actitudes en la planificación de la familia, el uso de la toma de decisiones, y el idioma.

Terapias:

Una variedad de terapias pueden ser útiles para reducir el número de episodios, el número de días, y / o la cantidad de sangrado no programado y / manchado. Estos agentes se debe iniciar cuando el sangrado comienza y sólo mientras el sangrado continúa.

Agentes no hormonales: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo mefenamic ácido (500 mg cada 6 horas), ibuprofeno (400 mg cada 8 horas), naproxeno (400 mg por día), y el naproxeno sódico (220 mg por día), han demostrado reducir la incidencia de hemorragia no programadas y la cantidad de la pérdida de sangre. Doxiciclina (100 mg cada 12 horas) también se ha encontrado a disminuir eficazmente los episodios de días y no programadas, sobre todo en mujeres que utilizan sólo progestina o progestina dominante método anticonceptivo (17). Agentes antifibrinolíticos (es decir, el ácido épsilon-aminocaproico 500 mg cada 6 horas, el ácido tranexámico, 1 g cada 6 horas), también se han encontrado para reducir eficazmente significa la pérdida de sangre. Aunque las formas tableta de estos agentes se han aprobado en los Estados Unidos para otras indicaciones, que no están aprobados para el manejo de la hemorragia no programadas durante el uso de métodos anticonceptivos hormonales y están asociados con efectos secundarios como náuseas y mareos.

Terapias hormonales: Cuando se produce la hemorragia no programadas en los usuarios de la combinación de anticonceptivos hormonales, el implante ENG, o DMPA, una de 7 días de curso (cuando el sangrado está presente) o de estrógenos conjugados 1,25 mg o 2 mg de estradiol es generalmente eficaz; posterior reaparición del sangrado no programado es poco frecuente (18). Sin embargo, ni pruebas de plausibilidad biológica ni apoya el uso de estrógenos en la terapia de GNL-IUC usuarios experimentan sangrado no programado y / manchado, como estrógenos exógenos no contrarrestar el efecto local de gas natural licuado en el endometrio. No programadas para el sangrado o manchado durante el uso extendido COC regímenes, un grupo de investigadores ha sugerido que una de 3 días de intervalo libre de hormonas-cuando se inició el sangrado / manchado comienza - puede ser eficaz para mejorar el problema (18). El intervalo libre de hormonas debe aplicarse con más frecuencia de cada 3 semanas para mantener la efectividad.

Resumen:

Método anticonceptivo durante la selección, explorar con cada mujer su intención de edad, estilo de vida, el uso de la historia, y cualquier preocupación sobre los métodos anticonceptivos. Utilice preguntas abiertas y escuchar, reconocer y tratar las respuestas. Si el sangrado no programado o manchado ocurre, repetir el asesoramiento acerca de transitoriedad y de reaseguro y gestión de este efecto debe ser considerado. Tranquilizador mujer acerca de la seguridad y la efectividad y la importancia de reforzar la llama antes de dejar de utilizar el método se convierte en problema si son muy útiles inaceptable. Los métodos anticonceptivos hormonales son seguros y efectivos para la mayoría de las mujeres. Los usuarios de los métodos hormonales combinados deben estar seguros de que no programadas sangrado / manchado suele ser transitoria, la solución después de 3 meses de uso. Los usuarios potenciales de los métodos sólo de progestina deben saber que la hemorragia no programadas en casi todo el mundo se produce con el uso de estos métodos. Destacar que el sangrado no programado y / manchado comprende ni la seguridad ni la eficacia de anticonceptivos. Franca mujer la percepción de las ventajas y desventajas de cada método. Muchos materiales de educación de los pacientes se encuentran disponibles en español, pero menos están disponibles en otros idiomas. Los médicos pueden explorar las posibilidades de proporcionar salud reproductiva y anticonceptivos, materiales de información en los idiomas más frecuentes en la práctica del establecimiento médico.

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