Vacunas Humanas De Papillomavirus (HPV): Una Perspectiva Reproductiva De la Salud

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro dela educación (WHEC).

Las vacunas nuevas diseñaron prevenir la infección humana del papillomavirus (HPV) tienen el potencial de reducir la incidencia de la enfermedad y de la muerte serias por todo el mundoentre mujeres, para reducir substancialmente el sufrimiento emocional asociado a resultados de la prueba anormales de Papanicolaou (Pap) y la diagnosis del cáncer cervical, y excepto dólares importantes del healthcare. Se espera que las vacunas de HPV reduzcan importante morbosidad y mortalidad HPV-asociadas. Superar barreras a la aceptación vaccínea requerirá alcanzar hacia fuera a la comunidad paciente con la información exacta y pertinente sobre los riesgos de los sequelae de la enfermedad de HPV y las ventajas de las vacunas de HPV que proporcionan el cubrimiento para los tipos más comunes de HPV enfermedad-que causan. Mejorar salud paciente individualizada del cuidado y de la población previniendo una enfermedad infecciosa importante ahora es una meta realista. Potencialmente difícil como puede ser quedeba poner un programa de la vacunación en ejecucio'n, vacunación y prevención de la enfermedad HPV-asociada siga siendo infinitamentepreferible a la observación y al tratamiento. En 2006, una vacuna humana quadrivalent del papillomavirus (HPV) fue licenciada, y otra vacuna puede ser licenciada pronto. Aunque lavacuna puede ser indicada en última instancia para los varones y las hembras, las muchachas jóvenes, o las muchachas y las mujeres envejecidas 9-26 años, sea los candidatos iniciales a la vacuna.

El propósito de este artículo es repasar algunas de las barreras a la aceptación vaccínea de HPV, con un enfoque particular en los factores relevantes a los pacientes, a los padres, ya los abastecedores femeninos del healthcare. También explora las avenidas para la entrega del servicio de las vacunas de HPV y de la separación de información crítica que deben ser tendidas un puente sobre para informar a la programación sexual y reproductiva futura de la salud. Propone el papel que la comunidad reproductiva sexual de la salud, junto con programas de la inmunización y de control del cáncer, podría tener en soportar la introducción de las vacunas de HPV dentro del contexto de los sistemas actuales de la salud. Las ventajas de la vacuna de HPV no pueden ser observadas completo hasta que la vacuna es aceptada por los pacientes, los padres, y los médicos del healthcare. Además, puede haber ediciones únicas relacionadas con la aceptación de una vacuna diseñada para prevenir una infección sexual transmitida que sea entendida mal por muchas mujeres.

Introducción:

El uso de la citología cervical ha reducido la incidenciadel cáncer cervical por el 70%. Sin embargo, el cáncer cervical sigue siendo una causa principal de la muerte en países sin programas de investigación. Las vacunas que previenen estas infecciones persistentes de HPV tienen el potencial de reducir máslejos la carga de la enfermedad. Papillomaviruses es los virus double-stranded no-envueltos tejido-especi'ficos alto frecuentes, especies y de la DNA que infectan las células epiteliales. Se han identificado más de 100 diversos tipos del papillomavirus que infectan a seres humanos y se asocian a una variedad de lesiones epiteliales benignas y malas. HPV es la infección sexual transmitida más común de los Estados Unidos, con 20 millones de personas de estimado infectados actualmente, y aproximadamente 5.5 millones de casos nuevos adquirieron anualmente (1). Porque las infecciones son a menudo asintomáticas, el predominio de HPV puede ser subestimado. No obstante, los estudios epidemiológicos han sugerido que aproximadamente tres cuartos de individuos todo sexual activos se infectará con HPV en un cierto punto en su vida. Las poblaciones sexual adolescentes activas son nuevamente la mayoría en el riesgo de adquirir HPV; los aproximadamente 74% de todas las nuevas infecciones de HPV se divulgan para ocurrir en la gente joven entre 15 y 24 años de la edad, con índices acumulativos de HPV hasta el 82%. Más el de 50% de adolescentes sexual activos se infectarán conHPV en el plazo de 3 años de iniciar actividad sexual. Los índices de alto predominio de este virus subrayan la necesidad de la educación de pacientes y de sus abastecedores del healthcare sobrela infección de HPV y sequelae HPV-asociados.

Infección de HPV:

Los papillomaviruses humanos son los virus pequeños, no-envueltos, que genoma circular codifica las proteínas estructurales de encapsulado, L1 y L2. El ciclo vital del virus se liga integralmente a la maduración del keratinocyte. La infección inicial ocurre en la célula de vástago básica. Los productos específicos del gene se transcriben en cada de ladiferenciación del keratinocyte squamous (2). La infección de HPV evade el sistema inmune con una variedad de mecanismos. Conduce hacia abajo a la regulación de la expresión del interferón y de caminos reguladores, que prohíbe posteriormente la activación de T-linfocitos citotóxicos. Los tipos específicos de HPV se asocian a las lesiones intraepithelial squamous. Mitad excesiva de las causas de HPV 16, 18, 45, y 31 de las lesiones de la calidad inferior, y el cerca de 65% de las lesiones altas del grado. HPV 6 y 11 causan el 12% de lesiones de la calidad inferior y el aproximadamente 80% de verrugas genitales. Los hasta 40% de pacientes se infectan con más de un tipo de HPV. HPV 16 y 18 se asocian al aproximadamente 50% y al 20% de cánceres cervicales, respectivamente. HPV 45 y 31 son los tipos más comunes siguientes asociados al cáncer cervical, contabilidad de HPV para otro 5% por cada uno. El pico del puño de la infección oncogenic de HPV ocurre entre las edades de 15 a 25 años, con un pico secundario en el sexto grado (3). El aproximadamente 75%a el 90% de infecciones de HPV estarán separado dentro de un año de la infección inicial. La separación es mediada sobre todo por la descamación natural de células epiteliales, y en parte, por los bajo-niveles de las respuestas del anticuerpo que neutralizan al epitope específico de HPV L1. La importancia de la inmunidad celular es clínico evidente en pacientes VIH-INFECTADOS y en los pacientes renales del trasplante, que tienen una incidencia más alta de la enfermedad HPV-relacionada.

El conocimiento de la población de los riesgos se asocióa adquirir HPV y las consecuencias asociadas a la infección son bajas. Los estudios numerosos han demostrado que la mayoría de los pacientes son inconscientes de HPV y de su asociación con las verrugas genitales y el cáncer cervical. Además, el conocimiento no ha mejorado en la última década; los aproximadamente 33% de mujeres y la mitad de los hombres examinados nunca han oído hablar de HPV (4). No obstante, hay un deseo para más información sobre HPV. Las mujeres desean saber HPV se transmite, incluyendo si la cópula esté requerida para transmitir enfermedad, y cómo él y sus socios sexuales pueden evitarel infectarse. La información adicional del interés incluye silos condones protegen contra el virus, cómo se detecta HPV, la probabilidad de la resolución espontánea de la infección, y el riesgo del cáncer cervical. La infección de HPV induce una inmunidad tiempo-limitada, tipo-especi'fica a las infecciones deHPV. Los individuos que se infectan con un tipo de HPV pueden desarrollar los anticuerpos protectores contra la infección futura con ese tipo específico, pero siguen siendo inmunológico ingenuos a otros tipos de HPV. Así las estrategias vaccíneas del diseño necesitan incorporar los tipos más comunes de HPV enfermedad-que causan para proteger contra la mayoría de neoplasias intraepithelial cervicales y de cánceres cervicales.El intervalo entre la adquisición de la infección del incidente HPV y el malignancy toma generalmente diez años o más de largo.

Vacunas de HPV:

Las vacunas de HPV están preparadas virus-como de las partículas producidas por tecnología recombinant. La vacuna quadrivalent (Gardasil, Merck y Co., estación de Whitehouse, NJ, los E.E.U.U.) se ha licenciado recientemente, y una vacuna bivalente (Cervarix, GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Bélgica) está en etapas avanzadas de la prueba clínica. Estas vacunas de HPV se diseñan para prevenir la infección con y la enfermedad de HPV 16 y 18; la vacuna quadrivalent también protege contra los genotipos poco arriesgados6 y 11. Las vacunas no se diseñan para tratar a la gente que seha infectado ya con estos genotipos. Los resultados de los ensayos de la fase III de Gardasil, muestran que proporciona la protección casi 100% contra neoplasia intraepithelial cervical moderado y severo (CIN 2 y CIN 3) causaron por los genotipos en la vacuna entre las mujeres que no se han infectado previamente con estos genotipos (5). Gardasil también se ha mostrado para proteger contra las lesiones genitales externas causadas por los tipos6 y 11, que las esperanzas de Merck harán la vacuna más atractivos a los hombres así como mujeres. Los datos de ensayo para ambas vacunas sugieren que ofrezcan un mínimo de la eficacia de los años 4-5, de cerca de 100%, en la prevención de genotipos. El impacto real de la vacuna será altamente relacionado en parámetros pai's-especi'ficos (6). 8 de junio de 2006, lavacuna quadrivalent (Gardasil) fue licenciada por la administración del alimento y de la droga de los E.E.U.U. (FDA), convirtiéndose en la primera licenció la vacuna desarrollada para prevenir el cáncer cervical y otras enfermedades en las hembras causadas por la infección genital de HPV. De junio el 29, 2006 que el comité consultivo sobre las prácticas de la inmunización (ACIP) votó para recomendar el uso de la vacuna quadrivalent en hembras, edades 9 a 26 años de la edad. La vacuna se administra con una serie de tres inyecciones intramuscularessobre un semestre (en 0, 2, y 6 meses).

HPV infecta solamente el epitelio y no tiene una fase viremic. Consecuentemente, HPV invade activamente el reconocimiento inmune. Por lo tanto, es inverosímil, que en el anfitrión individual, habrá cualquier respuesta del anticuerpo con la reinfección del tipo HPV específico. Los niveles protectores del anticuerpo serán relacionados en tiros vaccíneos iniciales del aumentador de presión de la respuesta o del requisito. En este tiempo, la mayoría de las vacunaciones alumbre-basadas tienen tiros del aumentador de presión recomendados en los intervalos de 7 a 10 años, para mantener la protección de la enfermedad. Este concepto es importante para la enfermedad de HPV puesto que las ventajas de la vacunación son prevenir el revelado a largo plazo del cáncer, y la protección epidémica no inmediata como ha sido el estándar para las enfermedades infecciosas, tales como pertussis, meningitis, o poliomielitis. Títulos más altos del anticuerpo se han divulgado con uso de un sistema ayudante ASO4 en la vacuna bivalente, que prepara específicamente el antígeno que presenta las células (7). La eficacia vaccínea para el caner cervical sedefine para varios acontecimientos de la historia natural ese todo el servicio como marcadores sustitutos para el revelado del cáncer cervical: infección del incidente HPV; infección tipo-especi'fica persistente de HPV (> 6 o > 12 meses); citología anormal; cambios histologic anormales. Para la vacuna quadrivalent, los datos de la inmunogeneticidad no muestran ninguna interferencia cuando la vacuna de la hepatitis B se administra simultáneamente. La administración de la vacuna de HPV conjuntamente con otras vacunasno se ha probado ni las vacunas se ha probado en la gente que está enterapia de droga a largo plazo. Tender un puente sobre estudios debe tratar estas ediciones (8).

La evaluación se requiere del grado de flexibilidad en intervalos entre las dosis y la posibilidad de dos dosis que son suficientes. La carencia de los estudios de seguridad y de la inmunogeneticidad en infantes o niños jóvenes obstaculizará la integración de vacunas en el programa ampliado tradicional sobre horario de la inmunización (EPI), que se adapta a la vacunación de la niñez. A pesar de los éxitos de EPI hay varios desafíos programáticos en introducir vacunas de HPV como parte del programa en muchos países. Dado los datos limitados sobre la duración de la protección de las vacunas de HPV, y la ausenciade rastros clínicos en niños envejeció <9 years old, school entry would be too early for co-administration. School-based vaccination may be cost-efficient because children are already gathered in one place and accounted for. In countries where education is mandatory and/or accessible to all children, laws mandating vaccination before enrollment may increase vaccination rates by as much as four-fold. Parents usually trust healthcare recommendations made in a school setting, especially when they are endorsed by professionals involved in the settings, such as teachers. Where enrollment rates are high, school-based vaccination may be extremely successful in eliminating disease (9).

Aceptación Vaccínea de HPV:

La edad media de la primera cópula sexual en Norteamérica es aproximadamente 16 años para los hombres y las mujeres. Proporcionar la subsidio por enfermedad pública más grande, las vacunas de HPV deben ser las más eficaces deben ser administradas antes de iniciar actividad sexual y por lo tanto seríanlas más eficaces si están ofrecidas durante adolescencia temprana. Históricamente, la disponibilidad vaccínea no ha traducido siempre al uso extenso. Subestima del nivel del riesgo y la severidad de la enfermedad HPV-asociada puede convertirse en barreras a la aceptación vaccínea. Por lo tanto, el médico, el padre, y la educación paciente sobre vacunas de HPV y de HPVserán cruciales poner con eficacia programas de la vacunación en ejecucio'n de HPV.

Aceptabilidad vaccínea entre profesionales del healthcare: El endoso por organizaciones profesionales es un predictor importante de la aceptación de la vacuna de HPV. Las iniciativas educativas que apuntaban a profesional del healthcare han demostrado eficacia en fomentar la aceptación vaccínea. Estos profesionales dirigidos los esfuerzos del healthcare deben incluir ayudantes del médico y a médicos de la enfermera, así como médicos. Educar los pacientes sobre HPVy la vacuna de HPV será desperdiciador de tiempo, y la ayuda que estos grupos pueden proporcionar demostrará ser inestimable. Los clínicos deben proporcionar la información en una manera individualizada, adaptando sesiones educativas según los antecedentesdel paciente, edad y el nivel de la instrucción. Un esfuerzo sedebe hacer para proporcionar la información necesaria a los padres y a los adolescentes sin crear ansiedad innecesaria sobre la situación.No obstante, es crucial que el alto riesgo de la infección, lasconsecuencias negativas frecuentes asociadas a la infección, y la importancia de la vacunación en adolescencia temprana, antes de que el individuo haya hecho sexual activo, estén hechos claramente al padre.

Aceptabilidad vaccínea entre padres: La aceptaciónvaccínea entre padres no es universal. Aunque, en general, la confianza total en vacunas sigue siendo alta, muchos americanos desconfianza la política sanitaria pública y rechazan la vacunaciónen estos argumentos. Los efectos secundarios potenciales excesivos de la preocupación de vacunas son una barrera común a la vacunación. Los padres pueden también oponerse a la vacunación por las razones religiosas o filosóficas (10). La naturaleza sexual de las infecciones de HPV puede introducir barreras únicas al consentimiento parental encontrado no previamente con otras vacunas. Los padres pueden sentirse que consintiendo auna vacuna para una enfermedad sexual transmitida mi anime inadvertidamente a sus niños adolescentes que se enganchen a cópula sexual. Semejantemente, los padres pueden sentirse que la vacunación en una edad temprana animará principio sexual anterior. La aceptación de la vacuna representa un reconocimiento del riesgo de la infección, y algunos padres pueden tener dificultad el aceptar del hecho de que sus niños están acercando a una edad en la cual la actividad sexual se inicie a menudo. Cuando proporcionaron los padres que eran indecisos sobre la vacunación de HPV una hoja básica de la información sobre vacunas de HPV y de HPV, se convirtieron considerablemente más probablemente para soportar la vacunación de HPV. Los requisitos del endoso y de la escuela del médico también se han identificado como catalizadores importantes para la aceptación vaccínea parental. Inversamente, la información adquirida de amigos, de parientes,o de anuncios tenía un impacto marginal (11).

Aceptabilidad vaccínea entre individuos: Las actitudes con respecto a HPV que la aceptación vaccínea puede serdeterminada basaron en la aceptabilidad de vacunas anteriores y a través de los cuestionarios terminados por los pacientes, los padres,y los abastecedores del healthcare. Sin obstrucción, las mujeres se refieren sobre HPV y desean ser informadas mejor sobre la prevención y el riesgo de las consecuencias adversas con la infección; sin embargo, esta preocupación y deseo para la información sobre HPV pueden o pueden no traducir a la aceptaciónextensa de las vacunas de HPV. Algunos a los obstáculos potenciales a la aceptación vaccínea sexual transmitida de la infección se han discutido que incluyen el estigma asociado a enfermedades sexual transmitidas y a la posibilidad que la aceptaciónde esta vacunación se pudo considerar como admisión del comportamiento sexual aventurado.

Sistemas y políticas de la salud: Consideraciones para la introducción

La introducción de la vacuna de HPV en un sistema nacional del healthcare planteará las preguntas para todoslos países. Puede ser posible poner programas simplificados de la investigación en ejecucio'n y de la vacunación como parte de una estrategia reproductiva integrada de la salud para alcanzar muchachas y a mujeres si un esfuerzo coordinado es hecho por todos los tenedoresde apuestas. Los países necesitan: utilice la evidencia para determinar la cohorte de la edad para apuntar, desarrollar una estrategia de la servicio-entrega, tratar las necesidades de entrenamiento de los profesionales de salud y otro publica relacionadoal revelado del humano-recurso, pronosticó la demanda y la fuente de la vacuna, desarrolla mecanismos del producto-financiamiento y los mecanismos para la consecución y la gerencia de la proveer-cadena, y pone programas de la supervisión en ejecucio'n yde la evaluación. La evaluación de los mecanismos potenciales del financiamiento y de la consecución del producto se debe considerar en el contexto de los mecanismos existentes usados por organizaciones tales como Unicef, la alianza de GAVI, y la facilidad de financiamiento internacional para la inmunización. La visión y la estrategia globales de la inmunización proporciona las oportunidades para el contrato porque destaca la importancia de introducir vacunas nuevas, extendiéndolas a otras categorías de edad y ligando vacunas a otros interventions (12). Porque los mecanismos globales del financiamiento para un HPVdependerán del coste de las vacunas, el financiamiento y las ediciones consecucio'n-relacionadas se deben considerar cuanto antes. Las limitaciones de la fabricación para las vacunas de HPV son confusas. Sin estimaciones de cinco años de comprar demanda, la industria es poco probable de invertir en capacidad de fabricación del edificio o de moverse hacia las estructuras del costeque incluyen márgenes de beneficio más bajos. Un caso del negocio para la producción vaccínea y la consecución de HPV que es específica a los países en vías de desarrollo debe ser desarrollado.

Se están poniendo en ejecucio'n los proyectos de demostración que ambos informarán a industria usando el pronóstico de la demanda y proporcionarán los modelos para la introducción que maximizan la aceptabilidad y el acceso basados en gravámenes pai's-especi'ficos. Durante negociaciones en la tasación de las estructuras, los ministros de las finanzas y comprar las agencias no deben perder de vista los costes de vista de la entrega del servicio. Los gastos accesorios, tales como transporte y recursos humanos (abastecedores, educadores y así sucesivamente), se deben considerar. Estimar estos gastos accesorios para los modelos de la rentabilidad ha probado difícil porque él es pai's-especi'fico. Los países deben considerar sus serviciospreexistentes de la investigación, y/o los programas ampliados de EPI, y los costes comparables de otros interventions de la saludde la prioridad.

Nota Del Redactor:

Los programas comprensivos de la prevención que ofrecen la investigación y el tratamiento temprano junto a nuevos programas vaccíneos permitirían una oportunidad de proporcionar la educación comunidad-basada con respecto a salud sexual y reproductiva en términos más amplios. El papel importante de la comunidad sexual y reproductiva de la salud en los abogados de consolidación a hacer campaña para la asignación de recursos adecuada, nacionalmentee internacionalmente, no debe ser subestimado. Varios estudios han demostrado que si los padres entienden las ventajas de la vacunación su aprehensión sobre discutir aplicaciones la salud sexual o el reconocimiento que su niño puede ser, o pueden convertirse, sexual activo puede ser superado. los materiales informativos estandardizados Evidencia-basados se deben desarrollaro identificar para la distribución amplia por los profesionales del healthcare. Puesto que HPV se transmite sexual, la información cultural apropiada se debe desarrollar para evitar una reacción negativa contra la vacunación o servicios médicos sexualesy reproductivos, particularmente puesto que las muchachas jóvenes serán las se vacunan que. Es también importante evitar el riesgo de un enfoque de la muchacha-solamente; incluso si solamente las mujeres y las muchachas reciben la vacuna, la información se debe también dar a los hombres y a los muchachos sobre cáncer cervical e interventions del comportamiento para reducir la transmisión de HPV. Las iniciativas educativas apuntadas hacia paciente, padres, y abastecedores del healthcare desempeñarán los papeles dominantes en fomentar actitudes positivas hacia la vacunación. El revelado de los programas adolescentes de la salud es de importancia extrema; servicios de uso fácil que se convierten que apuntan proporcionar el asesoramiento en la salud sexual que los enfoques en la prevención del embarazo y de infecciones sexual transmitidas incluyendo el VIH. La presencia de una nueva intervención, tal como una vacuna de HPV, podía prolongar el alcance de estos servicios y ayudar a integrar otros interventions, de tal modo haciéndolos más atractivos a la gente joven.

Suggested Reading:

  1. World Health Organization
    Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries (pdf)
    Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy makers and health professionals (pdf)
  2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
    HPV Vaccination
  3. US Food and Drug Administration
    Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine, 2006 (product approval information: licensing action)

References:

  1. Cox, JT. Introduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18 Suppl1:s3-s4
  2. Munger K, Howley PM. Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Res 2002;89:213-216
  3. Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;366:991-998
  4. Dell DL. Chen H, Ahmad F et al. Knowledge about human papillomavirus among adolescents. Obstet Gynecol 2000;96:653-656
  5. Villa LL, Costa RL, Petta CA et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicenter phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6:271-278
  6. Lowndes CM, Gill ON. Cervical caner, human papillomavirus and vaccination. BMJ 2005;331:915-916
  7. Gianni, SL, Hanon E, Moris P et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (ASO4) compared to aluminium salt only. Vaccine 2006;24:5571
  8. Pollack AE, Balkin M, Edouard L et al. Ensuring access to HPV vaccines through integrated services: a reproductive health perspective. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:57-63
  9. WHO consultation on human papillomavirus vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005;35:299-302
  10. Diekma DS. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics 2005;115(5):1428-1431
  11. Zimet GD, Mays RM, Sturm LA et al. Parental attitudes about sexually transmitted infection vaccination for their adolescent children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2005;159(2):132-137
  12. Bilous J, Eggers R, Gasse F et al. A new global immunization vision and strategy. Lancet 2006;367:1464-1466

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