青年期医疗保健

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC)

青少年是心理社会, 认知, 和物理发展的时期因为青年人做转折从童年到成年。妇女的健康和教育中心相信医疗保健专家有义务提供最好关心反应他们的青年期患者需要。这关心最少应该, 包括主要和预防关心和全面再生卫生业务譬如性别教育, 建议的, 精神健康评估、诊断和对避孕的治疗关于pubertal 发展, 通入和堕胎, 与怀孕相关的关心、产前和交付关心、和由性交传染的疾病的诊断和治疗。青年期女孩与许多挑战, 特别是, 被面对, 并且他们做出的决定可能有短和长期后果为他们的健康和福利。教导从医师可能很大地促进与成年的女孩的健康转折。医疗保健专家能提供预防教导对父母和青少年。

这个文件的目的将协助医疗保健提供者在了解命令构筑预防服务的青少年的独特的发展阶段。预防服务交付为青少年的与预防服务交付不同对成人。此外, 没有同样年龄的所有青少年是在发展同样阶段, 如此需要青少年的物理, 性, 心理社会, 和认知发展的进一步考试。了解青年期里程碑和发展阶段对产科医生和妇产科医师是有利的治疗青少年。全面服务也许被提供对青少年在各种各样的站点, 包括学校、医师办公室, 和基于社区的和其他医疗保健设施。制约医疗保健实习者自由提供这些服务的法律障碍并且讨论。

女性青年期发展:

性发展: Thelarche, 或乳房发芽, 次要性发展的第一标志在多数青年期女性, 发生为多数女孩在北美洲在年龄8-10 年。低数量的生产女性荷尔蒙刺激长的骨头成长, 以高峰高度成长9 cm 每年。当高水平女性荷尔蒙导致, 乳房发展进步, 长的骨头成长减速, 并且脑上体关闭。月经初潮发生在这个减速阶段期间。平均, 第一menses 12-13 年, 与规则排卵由大约20 个周期以后建立。青春期的平均持续期是4 年, 以1.5 年到8 年的范围。数据从一次大规模代表性研究表明, 在每年龄和为各个pubertal 特征的发展, African-American 女孩是推进比白女孩。阴毛或乳房发展要求评估只当它发生在年龄之前7 年在非非洲美国女孩和在年龄之前6 年在African-American 女孩。如果有任一不确定性, 评估应该执行并且提及被做象适当。另外, 拍子和序列aberrancies 在一个否则建立的pubertal 过程期间应该是包括的为被延迟的或早熟的性发展的评估。

心理社会和认知发展: 青少年是在期间对独立的一个年轻人的扩展天际、self-discovery, 和搜寻导致一个分开和分明身分的形成的一个长时期的转折期。它是特别富挑战性因为物理, psychologic, 和认知发展的过程发生在分开的轨道, 用不同的时间表, 很少是同步的。认知发展任务允许她到1) 了解当前行为的后果在未来健康结果和做出关键的决定关于未来, 2) 了解风险saliency 和向内那些风险, 和3) 形式和维护稳定和健康关系当演变和学会通信她自己的价值系统。青少年经常相信, 她是与其他不同和因此, 不有义务对威胁她的同辈的风险。当女孩进步通过青年期, 她变得越来越可胜任, 认知和情感地, 领会抽象想法, 关系出席行动与未来结果, 和了解她自己的行为的后果。因而, 对建议一个更加年轻的青少年的临床方法与方法将不同采用与一个更老的青少年或成人。

青少年的怀孕: 了解社会冲击

废物长期避孕的青少年的:

各种各样反演性荷尔蒙避孕广泛现在是可利用的, 并且他们广泛被促进用于妇女, 包括不会将或无法使用其它避孕方法的青少年。implantable 和可注射的孕激素由一些个体并且观看作为限制青年期怀孕方法。这提出询问对青少年的权利接受或拒绝避孕方法反对父母亲请求和对潜在的强制用途的这样避孕在未成年人。由于一个关心的成人的介入可能对青少年的健康和成功贡献, 政策在医疗保健设置应该鼓励和促进通信在未成年人和她的父母之间, 当适当。感到的父母他们的青年期女儿是在危险中为一次不愿意的怀孕也许请求, 医师执行长期避孕对他们的女儿反对她愿望。医疗保健代办处、社会工作者, 和监护人也许做相似的请求。医师, 然而, 应该承认, 青少年是患者和有自由选择最后的决定和权利。医师的角色在提供关心对青少年是更多比执行一个避孕方法的那技术员。在青少年拒绝长期避孕的情况, 医师应该周到地探索她的拒绝的原因。这个过程也许帮助正确误传和缓和恐惧。

医师提供关心应该有他们的州法知识关于未成年人的权利和应该知道, 青少年有宪法给予的权利对保密性并且还做出再生决定。美国最高法院超过第一次裁决了得35 年前那第14 个校正保护未成年人权利并且那些成人。未成年人权利比成人权利是依于更多局限; 但是, 一个随后判决保持, 未成年人有一个宪法给予的权利对包括权利获得避孕的保密性。没有要求父母亲介入为未成年人获得卫生保健于避孕服务相联的州法。信息应该还被提供关于怎样避免由性交传染的疾病, 包括HIV (HIV) 传染, 以短和长期避孕方法。医师应该还估计成人的请求的原因以便适当的干预可能被设立。如果医师确定或怀疑分歧在未成年人之间和成人、特别是父母或监护人, 以一个避孕选择反射一种更加深刻或更加耐久的冲突, 医师也许做提及对一个适合的实习者或代办处。如果父母或监护人请求长期避孕为是不能胜任的给消息灵通的同意的青少年, 决定对用途长期避孕应该根据一个仔细的评估。这也许涉及包括一位提倡者被任命为被削弱的青少年的一个多重学科的队。

终于, 不管是否青少年选择或拒绝一个长期避孕方法, 医师应该保留可利用表达相关健康关心。这包括一个承诺提供继续的避孕关心, 周期性评估为由性交传染的疾病, 筛选通过Pap 测试和HPV 掩护。

子宫颈癌掩护在青少年:

美国癌症协会(ACS) 没有更晚最近出版了子宫颈癌掩护应该开始大约3 年在阴道往来以后起始的推荐或比变老21 年。一旦创始, 筛选应该年年发生为青少年。这个推荐根据的一个全国专家小组的公众舆论回顾证据和认为, 有错过重要子宫颈损害少许风险在3-5 年之内在对人的papillomavirus 的最初的暴露以后(HPV) 。ACS 促进支持这个推荐由声明那掩护少于3 年在阴道往来起始也许导致子宫颈损害在诊断之后, 自发地经常退步, 和那不适当的干预也许导致更多比好。ACS 推荐阐明, 它是重要的为不能需要子宫颈细胞学测试接受妇产科医疗保健的青少年, 包括预防措施譬如由性交传染的疾病(STD) 测试在性活跃患者。青年期女性有反常Pap 测试结果(非典型squamous 细胞的大流行未确定的意义或子囊和上述) 与成年女性比较。但是, 损害严肃倾向于是低在青少年。高等级squamous intraepithelial 损害(HSIL) 仍然发生在青少年。也许安置青年期患者在更加巨大的风险为HPV 传染, 获得完全和准确性历史的行为是, 因此, 重要的。

人的Papillomavirus (HPV) 疫苗: 它估计, 被瞄准的HPV 保护与二价或quadrivalent 疫苗会防止多数高等级癌症前期的损害(CIN II 或CIN Iii) 和蔓延性癌症。quadrivalent 疫苗并且会防止多数生殖疣。HPV 传染逃避免疫系统通过各种各样的机制。HPV 传染导致下来干扰素表示和管理路的章程, 随后禁止细胞毒素的T 淋巴细胞的活化作用。大约75%-90% HPV 传染将清除在一年最初的传染之内。清除主要由上皮细胞的自然desquamation 斡旋, 和一部分, 由中立化的抗体反应的低级对具体HPV L1 epitope 的。具体HPV 类型同squamous intraepithelial 损害联系在一起。HPV 16, 18, 45, 和31 起因结束一半低年级损害, 和大约65% 高级损害。HPV 6 和11 导致12% 低年级损害和大约80% 生殖疣。40% 患者被感染超过一种HPV 类型。HPV 16 和18 同大约50% 和20% 子宫颈癌联系在一起, 各自地。HPV 45 和31 是下种最共同的HPV 类型与相关子宫颈癌, 占另外5% 每。oncogenic HPV 传染第一峰顶发生在15 到25 年之间的年龄, 以一个次要峰顶在第六个十年生活。因为病毒象微粒(VLPs) 是再组合蛋白质, 被制造在良性生物系统(酵母和Baculovirus), 他们没有已知的oncogenic 或疾病导致的潜力。当前建议的免役日程表是在女孩和妇女9 到26 年纪。Quadrivalent HPV 6/11/16/18 L1 VLP疫苗(Gardasil) 被执行在三药量在0, 2, 6 个月。免疫的期间是未知的。使用HPV 疫苗潜在的战略在人防止子宫颈癌在妇女计划, 虽然疫苗效力在男性是未知的。男性接种的研究防止HPV 伴生的癌症发生在人是进行中。

高风险青少年经常有困难获得付得起的医疗保健。他们是, 因此, 可能接受情节关心和有困难在返回为定期继续采取的行动关心。在青少年, 不顺从以继续采取的行动任命为反常Pap 测试结果范围从25% 到66% 。Pap 测试是掩护工具, 不是一套诊断器械。有反常细胞学那些病人应该严密被建议和被监测。它重要避免良性损害的进取的管理因为多数子宫颈intraepithelial 瘤形成损害CIN I 和CIN II 退步。一个可接受的选择是后续没有最初colposcopy 使用重覆cytologic 测试在6 和12 个月的间隔时间协议以门限, 或HPV DNA 测试在12 个月以提及为colposcopy 如果测试结果是正面的为高风险HPV DNA 。子宫颈intraepithelial 瘤形成(CIN) II 代表典型地要求疗法的重大反常性。它可能被处理在青少年以或夺格或excisional 疗法或观察。

超重青少年:

超重青少年的数量增长对流行性比例在美国。是超重的青年期女性有重大健康sequelae 。 青少年以身体大量索引(BMI) 大于或等于95th 百分数为年龄应该有一个详细饮食和健康评估确定心理病态和风险为未来心血管疾病。疾病控制中心和预防(CDC) 定义一个青少年因为超重如果她有BMI 大于或等于95th 百分数为年龄-- 身体许多索引为年龄百分数。例如, 女孩变老了高度是60 英寸并且重量是155 磅有BMI 30.3 的16 年; 因此她认为是超重。BMI 是相等对或大于85 th 百分数为 年龄的青少年, 仅较少比第95 百分数为年龄由CDC 认为是在危险中为变得超重。根据全国健康和营养考试调查(NHANES) 2003-2004 数据, 16% 女性年岁12-19 年被认为超重。由比较, 1971-1974 只6% 女性年岁12-19 年认为超重在NHANES 研究中进行。有在超重的流行上的坚固种族区别为青少年。具体地, Latino 、墨西哥美国, Asian/Pacific 岛民, 和黑人人口比白人口是可能是超重或在危险中为超重在青年期。

超重青少年经常体验重大低自尊和消沉。在是超重在童年期间, 有一种增加的相对风险1.5 所有导致必死和2.0 心血管疾病必死的成人之中。高血压, 睡眠apnea, dyslipidemia, 增加了斋戒的胰岛素水平, 并且猝死同是联系在一起超重。最近, 超重青少年被显示是在型2 糖尿病增加的风险。此外, 各种各样的矫形复杂化发生在超重青少年, 譬如滑倒的资本大腿骨脑上体和Blount 的疾病(导致更低的腿对角度内部) 走路骨头的成长混乱。超重青少年面孔以后增加了病态和必死在他们的再生生活中, 譬如: 不规则的menses -- amenorrhea 、oligomenorrhea, 或menometrorrhagia; polycystic 卵巢综合症状和与怀孕相关的复杂化。为超重青少年在危险中怀孕, 它是重要平衡组合口服避孕药的风险和好处, 包括风险从怀孕。考虑应该被给予孕激素只口服避孕药和子宫内方法当建议超重青少年关于避孕选择。称得超过的妇女90 公斤也许有避孕失败不均衡地更高的可能与transdermal 避孕补丁。变化在效力上未被显示以阴道圆环不管耐心重量。虽然可注射的避孕给减退避孕效力未被展示根据重量, 它同重量获取联系在一起。多数青年期怀孕(80%) 是不愿意的。肥胖病同糖尿病、高血压、preeclampsia 、死胎、出生死亡和剖腹交付和外科复杂化增加的风险联系在一起增加的风险。

预防: 父母充当一个重大角色, 并且医疗保健提供者应该促进健康吃和体育活动对青年期患者和他们的父母在定期预防医疗保健参观期间。经常, 与一个精神健康专家的合作被表明。增加的活动、被减少的电视观察和计算机游戏被显示减少和青少年的重量。有有限的数据提供规定疗程或不用处方的药物效力为减重在青少年。外科干预的角色为超重青少年有建立, 但一些最近研究建议外科减重改进早期的必死由这些青少年体验。Bariatric 手术当前被推荐为有BMI 大于40 和有comorbid 情况的青少年。那些也许是候选人为bariatric 手术应该提到一个多重学科的重量管理队以在治疗上超重青少年的专门技术。

精神健康促进在学校

青年期自杀风险评估和预防:

自杀是第三主导的死因在青少年(年岁15-24 年) 。自杀在更加年轻的青少年之中(年岁10-14 年) 是罕见但增加。青年期自杀的率在美国被成三倍在1952 年和1992 年之间。美国陆军军医发布了一个全国战略为自杀预防在2001 年5月, 计划11 个目标被设计减少和防止这个问题。女性青少年象男性青少年频繁地试图自杀几乎两次, 虽然男性青少年有更高的完成率。19% 学生在等级9-12 报告了严重被考虑试图自杀在去年, 和14.8% 被报告被做一个具体计划。多数所有青年期自杀由白色, 但自杀率比全国率在当地美国人之中, 和迅速地增加显着高级在黑色之中。火器是最常用的方法为完整自杀在男性和女性青少年之中。火器占62% 在整体自杀率的增量15-19 年olds; 也许解释火器的突出的角色在青年期自杀的一个因素是枪归属的高速率。35% 美国家庭现在包含一杆枪, 并且研究表示, 自杀由火器的青少年将更可能有一个火器在他们的家。毒害(包括药物药剂过量) 是一个共同的方法在女性青少年之中, 和被认为是试图的自杀最频繁的方法。风险因素为自杀和自杀企图有: 精神错乱出现; 精神混乱的家史; 滥用毒品; 早先自杀企图; 导致功能损伤的某些物理混乱; 性或人身诬蔑的历史; 对致命武器的容易的通入; 居住在一个非传统的设置; 是gay 、女同性恋者或两性体; 紧张生平事件; 怀孕或parenting; 离婚; 并且对最近自杀的暴露或自杀企图在家庭、社区或同辈小组, 或通过新闻报导。所有青少年, 特别怀孕或parenting 青少年, 应该被询问童年性或人身诬蔑的历史和被评估为他们的风险为自杀的观念化和企图。

消沉非常强烈联系自杀。消沉定义的症状是五或更多以下(包括至少1 第一2) 几乎每天, 整天, 和至少2 个星期: 沮丧的心情; 被减少的兴趣或乐趣; 减重当不节食或重量获取; 失眠或睡眠过度; 能量疲劳或损失; 心理性运动的鼓动或迟延; 无用或过份或不适当的罪状的感觉; 优柔寡断或被减少的能力认为或集中; 并且死亡、自杀的观念化、自杀企图, 或计划周期性想法。消沉在青少年, 然而, 不能有临床显示和一样在成人, 也许提出和: 体壁怨言; 火爆; 社会撤退。性行动还也许是消沉症状, 也许导致青少年走向产科医生妇产科医师的注意。问题应该被问以non-judgmental, 直接, 和non-threatening 方式, 譬如: 您曾经考虑自杀吗? 您考虑自杀现在吗? 您有一个计划为做的自杀吗? 如果是, 什么是您的计划为做的自杀? 您曾经试图了自杀吗? 一种积极反应表明对进一步问的需要和对能增加自杀潜力的风险因素的评估, 譬如对一个致命武器的容易的通入。危险度在任一特殊遭遇应该,在程度上可能, 充分地被估计, 并且任一反应或干预应该根据风险的水平。重大被了解入自杀的想法的意向由分析计划的自杀的方法和地点。

建议自杀的青少年的技术应该强调, 患者的当前的精神状态是临时和可治疗, 提供的选择应付问题。"没有自杀" 收缩在哪些青年期承诺不试图自杀经常是有用的但不应该被依靠防止自杀。青少年频繁地请求他们自杀的想法不显露。它重要避免发誓对秘密或许下无法被保留的诺言因为自杀的意向不是可能被保持机要的信息。而且, 它是必要的, 可适用的地方, 青少年的家庭在危险中立刻被劝告做火器在家庭不能进入和把所有疗程关起来被保留去任何地方在家。

青年期健康研究:

暴露风险对暴力、HIV (HIV), 和其它由性交传染的疾病的; 酒精、烟草, 和被规定的和违法药物用途; 并且不愿意的怀孕, 在其他人中, 威胁青少年健康和福利在美国和其它国家。研究必要在这些和其它区域改进青年期医疗保健和援助在卫生政策决定。青少年经常防止参加这样的研究由于对他们的法律地位的不充分的理解和道德考虑关于他们的参与在研究。在联邦法规治理研究, 孩子作为"未获得法律年龄为同意对治疗或规程被介入在研究的人被定义在45 CFR 46 部分102(a), 根据研究将开展" 司法的可适用的法律。这个定义提到法律, 主要多数人的州法与同意有关为未成年人的治疗, 年龄, 和解放状态。当就青年期健康研究而论的法律复杂, 它是重要认可多数的年龄在几乎每个州是18 年, 并且所有州认可被解放的未成年人的概念, 一般被允许同意为他们自己的医疗保健, 是否他们法律上被解放。一个基本的标准为道德研究是人权利和福利的保护参加研究。

在以下情况下它是合理放弃父母亲允许当青少年被介入在研究: a) 放弃比一种最小的风险有害地不会影响青少年的权利和福利, b) 研究摆在没有青少年, c) 研究不能实际被执行没有放弃, 并且d) 要求允许不能是合理保护主题。父母亲允许不是研究的一个要求介入青少年法律上不需要家长允许医疗保健的供应。研究员举办和协会评论委员会(IRBs) 回顾研究涉及强调这些章程的青少年应该是博学的联邦法规和道德原则。他们应该了解父母亲允许必需并且它也许被放弃。个人信仰和态度不应该加入这个决定。

编者按:

保障青年期患者权利, 包括机密在最初和随后参观期间和在布告的协会规程, 应该建立。布告机制为服务和规程获得保险和其它第三方退款应该保证青年期机密。当这些机制和规程减弱患者的要求机密, 政策应该被实施允许付款选择譬如提及费、按物价计酬法, 和被计时的安装的付款和耐心提及对给津贴的关心被提供或两个的实践或代办处。努力鼓励青年人延迟变得性活跃是几乎所有性别教育规划组分。公共计划适当的性别教育对青少年应该考虑父母亲介入在他们的孩子(ren) 的性别教育和所有性别教育规划应该科学地提供关于性别、STDs 、避孕, 和预防医疗保健的准确信息。

超重状态在青年期女性人口同更低的教育成就和收入联系在一起, 在控制为智力和社会经济状态以后在基础线。我们并且推荐, 所有青少年年年被筛选为超重由确定重量和身材, 计算一个身体大量索引为年龄百分数, 和询问身体图象和吃样式。医疗保健提供者应该促进健康吃和体育活动对青年期患者和他们的父母在定期预防医疗保健参观期间。酣然的营养推荐和规则体育活动是根本的为整体身体好因为他们表达无数的好处为成长、脑子和认知发展、自尊、免疫, 和疾病预防。另外的研究是需要的确定最适当的方法超重青少年的成功的预防和治疗。"健康想法在任一大小" 鼓励患者集中于他们的整体健康改善, 而不是唯一他们的重量状态。

医师有在论及青年期自杀的问题的一个重要角色。青年期自杀的增长的率托管压抑混乱、忧虑混乱, 和化工依赖性的增长的了悟在这人口。医师应该准备着估计自杀风险和如果必要, 提供直接建议或提及对精神健康提供者。各耐心遭遇也许是干预唯一的机会, 也许实际上是救生。

资源& 建议的读书:

  1. 世界卫生组织
    孩子和青少年健康和发展
  2. 小儿科的美国学院
    青年期健康的部分
  3. 社会为青年期医学
    青少年推进的健康和福利
  4. 青年期健康和法律的中心
    政策纲要在机要卫生业务为青少年
  5. Teenwire (由美国的计划的父母身分联盟)
    计划的父母身分青少年的事件名单

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