Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).
Оцененное от 10% до 15% пар хотят иметь ребенка иметь понимать затруднения. По крайней мере 6.2 миллиона пары в США малоплодородны. Некоторые специалисты устанавливают тот номер closer to 8 миллионов. Он ясн что неплодородностью будет большая проблема, not only из-за более обширного числа повлиянных на людей, но также из-за heartache, котор они терпят и цены произведенные системой healthcare. Хотя кажется, что находит падение неплодородности на подъеме, оно не ясно представляет ли эта тенденция фактическое увеличение в неплодородности или как раз большойа спрос для обслуживаний неплодородности. Однако, кажется, что увеличивают некоторые социальня развитие распространимость факторов связанных с неплодородностью. Много пар с проблемами плодородности предпочитают попытаться понять rather than принимают, not only для очевидных эмоциональных причин но потому что они опасаются что принятые младенцы могут иметь проблемы здоровья связанные с in-utero подвержением к людскому вирусу иммунодефицита (hiv) или illicit снадобьям. Этифакторы устанавливали большое внимание на диагнозе и обработке неплодородности. В настоящее время планы обработки управления и exciting исследование на будущее позволяют ever-increasing оптимизм для этих пар. Цель этого документа должна обеспечить вникание оценки и стратегий бесплоднаяа супружеская пара для управления неплодородности.Одна из главным образом возможностей перед нами сегодня сопрягает правый пациента с правой интервенцией. Плодородность уменьшает с временем, специально в женщинах; поэтому общяя практика delaying childbearing для разнообразия хозяйственных и социальных причин вероятно добавляла к количеству пар неспособно понять естественно. Падение сексуальн переданных заболеваний могут повредить воспроизводственные структуры в обеих людях и женщинах поднимало значительно. Удачно, мы имеем больше ресурсов чем всегда для расследовать причины неплодородности и после этого обрабатывать условие эффективно.Воспроизводственная Физиология:
Сложные гормональные взаимодействия контролируют и развитие и функцию воспроизводственных трактов как в женщинах так и в людях. Гипоталамическ-питуитары-gonadna4 ось стимулируети регулирует продукцию инкретей необходима для нормальных сексуальных развития и функции. И завязь и семенник controlled черезсложную гормональную систему с петлями положительных и отрицательныйа результат воздействия. Подбугорье производит гонадотропин-vypuskat6 инкреть (GnRH), которая стимулирует pituitary gland для того чтобы произвести и выпустить 2 гонадотропных инкрети: фолликулярн-stimuliru4 инкреть (FSH) и luteinizing инкреть (lh). FSH и lh в свою очередь стимулируют завязь и семенник для того чтобы произвестистероидные инкрети секса как тестостерон и эстроген также,как gametes. Стероиды секса "feed back" к подбугорью и pituitary для того чтобы отрегулировать секретирование GnRH, FSH и lh. Люди - гонадотропные инкрети FSH и lh действуют на семенниках. Оба обязательно для того чтобы начать спермиогенез. Lh стимулирует клетки Leydig семенников сделать тестостерон секретным, инкреть необходимую для спермиогенеза и для развития вторичных характеристик секса в людях. Тестостерон регулирует продукцию lh. Когда тестостерон достигает некоторый уровень, он прилагает влияние обратнойсвязи на pituitary и подбугорье для того чтобы отрегулировать продукцию FSH которое произведено клетками Sertoli или клетками семенозачатка семенников, или обоих. Каждый семенник состоит several hundred долек содержа спиральные seminiferous tubules сходятся для того чтобы сформировать семенник rete. Семенник rete в своюочередь опорожняет в efferentes ductuli семенник. Он принимает около 72 дня для неполовозрелого spermatogonium для того чтобы превратиться в возмужалый spermatozoon. Сперма сформированная в seminiferous tubules зреет и достигает motility в эпидидимисе. От эпидидимиса, спермы входят vas, котор deferens, который перемещает через мошонку,входят в паховые канал и курсы через pelvis к posterior части простаты. Сперма и жидкости сопровождения депозированы в prostatic уретре. Простата способствует кислот-fosfatazu и fibrinolysins ломают вверх коагулянт спермы. Семяизвержение происходит когда seminal жидкость достигает prostatic уретру и propelled вперед действием мышцы bulbocavernosus, которая проконтролирована участливым стимулированием. Сензорные нервы в prostatic уретре носят афферентные ИМПЫ ульс к autonomic слабонервной системе, которая стимулирует внутренне сфинктер для того чтобы заключить контракт, предотвращая ретроградную подачу в пузырь. Парасимпатические нервы стимулируют внешний сфинктер причиняя его ослабить. Женщины - в женщинах действие гонадотропных инкретей циклово. Когда уровни эстрогена достигают их самый низкий пункт,menstruation происходит; в то же самое время уровни FSH и lh поднимают постепенно. Увеличивая количества gonadotropins стимулируют рост многочисленн овариальных фолликулов, которые производят более высокие уровни эстрогена in response to поднимая уровни lh и FSH. много фолликулов начинают зреть, только одно нормальнразвивает для того чтобы стать возмужалым фолликулом; другие вырождаются. Знаны, что происходит механизм причиняет это вырождение и окончательное господство одного фолликула через apoptosis. Знано, однако, что доминантный фолликул производит больше эстрогена, который делает фолликул более susceptible к гонадотропному стимулированию. По мере того как цикл развивает, продукция эстрогена увеличивает и продукция gonadotropins (главным образом FSH) несколько подавлена отрицательной обратной связью эстрогена. Уровни эстрогена продолжаются поднять и окончательн приложить biphasic (положительная) обратная связь на гипоталамическ-hypothalamic-pituitary системе, resulting in пульсация lh и меньшяя пульсация FSH. Ovum прессовано от возмужалого фолликула от 24 до 48 часа более поздно. После овуляции, пустой фолликул будетluteum corpus, которое начинает делать прогестерон секретным и способствует к продукции эстрогена. Прогрессивный подъем в уровни сыворотки этих 2 инкретей преобразовывает endometrium uterus в выделительную подкладку in preparation for стельность. Если стельность не происходит, то luteum corpus с life-span около14 дней, начинает распадаться. Продукция прогестерона и эстрогена luteum corpus начинает уменьшать, и menstruation начинает. Когда стельность происходит, conceptus делает секретным, людское chorionic gonadotropin (HCG), которое поддерживает функцию luteum corpus. Luteum corpus продолжается произвести увеличивая количество прогестерона и эстрогенана up to 10 неделей. Эти инкрети необходимы для поддержания стельности. Если влияние прогестерона на endometrium недостаточно, то стельность потеряна. Как раз по мере того как плодородность уменьшает with increasingвремя, падение клинически узнанного самопроизвольно miscarriage поднимает по мере того как время выдвигает (1). Общийа принцип в оценке неплодородности:
Оценка неплодородности должна сфокусировать на парах и не на одном или другом соучастнике, regardless of прошлое воспроизводственное представление. Оба соучастника должны быть ободрены присутствовать на каждом посещении во время оценки, когда по возможности. Пары проходя диагноз и обработку неплодородности могут требовать консультировать для эмоциональных затруднений such as тревожность, усилие, и нажатие. Providers Healthcare заботя для бесплоднаяа супружеская пара должны держать 5 основных целей в разуме:- Определите специфически причину неплодородности, когда по возможности и используйте правильный метод оценки и обработки.
- Снабдить точную информацию и имеющиеся варианты пары. Регулярно консультации к результатам просмотрения и critique и к рекомендациям плана для более дополнительных оценки и обработки обязательно для того чтобы обеспечить что вся из потребностей пары медицинских, эмоциональных и финансовохозяйственных и забот эффективно адресованы.
- Направить пар в стандартные формы обработки не достигают успеха к алтернативам, включая помогать воспроизводственные технологии(ИСКУССТВОО), пользе donor gametes (oocytes или сперма).
- Обеспечить эмоциональную поддержку во время пытаясь времени. Бесплоднаяа супружеская пара часто возможность выразитьих заботы, фрустрации, и страхи. Группа поддержкиы или обслуживания консультировать полезны и могут помочь соотвествовать потребность. Консультировать должен быть ongoing процессво время и оценки и обработки (2).
- Обеспечить информацию и refer to обслуживания или ресурсы принятия, если пожелано парами и помочь их прийти к закрытию.
Клиническая Оценка:
Все пары и определенно бесплоднаяа супружеская пара очень заинтересованы в учить что-нибыдь что они сами могли сделать для того чтобы увеличить вероятие достигать успешно стельности. С unprotected общением, около 90% из нормальн плодородных пар понимают не познее 1 год (20% не познее 1 месяц, 50% не познее 3 месяца, и 75% не познее 9 месяцев). Поэтому, большинств пары следует подвергнуть к rigors неплодородности rabotaht-vverx до тех пор пока они не попытаться понять на по крайней мере 1 год без успеха. Если помощь seek пар медицинская для проблем плодородности перед 1 годом истекала, то тщательная история и физическое рассмотрение для того чтобы помочь им решить гарантированы ли продолжать с более дальнеиший испытывать. Если история или рассмотрение показывают поврежденный спермиогенез, явно менструальную дисфункцию, тазовое воспалительное заболевание, прежнюю тазовую хирургию, или очевидную сексуальную дисфункцию, то не будет причины ждать. Временем женщины (> 35 летами) может также быть причина начать оценку плодородности более раньше. Некоторые пары избирают для того чтобы ждать полный год год, пока другие продолжают с неинвазивными и более менее дорогими испытаниями. Выборы lifestyle и относящие к окружающей среде факторы могут деиствительно влиять на плодородность и заслуживать рассмотрение и обсуждение когда они уместны. Приблизительно 62% из американских женщин overweight и другие 33% брюзглое (3). Ненормальности гипоталамического GnRH и pituitary секретирования gonadotropin относительно общие в женщинах overweight (BMI greater than 25), брюзглых (BMI greater than 30) и underweight (BMI меньш чем 17). Отношение между BMI и плодородностью в людях быть осторожным не было изучено. Одна из немногих вещей над пары могут иметь специфически управление будет любой формой злоупотребления вещества; курить самыми важными. Курить имеет well-known неблагоприятный удар на исходе стельности и будет mounting evidence что плодородность более низка определенно в женщинах курят. Включили механизмы, котор могут включить ускорять ход фолликулярный расход. Другие формы злоупотребления вещества могут также неблагоприятно повлиять на плодородность. Марихуана блокирует секретирование GnRH и может подавить воспроизводственную функцию как в людях так и в женщинах. Пользакокаина может повредить спермиогенез и была связана с маркированно увеличенным риском tubal заболевания в женщинах. Тяжелоепотребление спирта в женщинах уменьшает плодородность (4). Этифакторы lifestyle также увеличивают риск потери стельности. История и физическое рассмотрение:
Любая оценка неплодородности начинает с тщательной историей и физическим рассмотрением часто будут определять симптомы или знаки предлагают специфически причину и помогают сфокусировать оценку на factor(s) most likely ответственном. Первоначально интервью должно документировать и продолжительность unprotected общения и времена обоих соучастников. Женщины 35 леты и более старых должны быть консультированы о age-related проблемах плодородности: уменьшенный тариф contraception, увеличенные заболеваемость and/or смертность во время стельности, и генетические ненормальности в fetus. Пренатальный скрининг для вниз синдрома и другие хромосомные ненормальности должны быть обсужены в это время. В женский соучастника, определенно уместный истории болезни и физические заключения вклюают following: gravidity, паритетность, исходы стельности и associated исходы; менструальные длина, характеристики, onset и суровость цикла dysmenorrhea; продолжительность неплодородности и результаты любых ранее оценки и обработки. Питательное состояние, маркированное увеличение в физической деятельности, или уменшение в весе могут просигнализировать ovulatory дисфункцию. Оба соучастникабыть спрошенным о ранее тазовой хирургии потому что она может быть связана с функциональным ухудшением воспроизводственного тракта. С любой тазовой хирургией, образование прилипаний может преградить или повредить tubal функцию в женщинах. В людях, хирургия для пахового hernia может причинить невольную вазэктомию или помешать с поставкой крови к семенникам. Ранее анормалный мазок pap и любая затем обработка; в настоящее время лекарство; аллергии; занятием и пользой табака, спирта и других illicit снадобиь будут очень важная часть оценки. Симптомы боли заболеванием тиреоида, тазовыми или подбрюшными, galactorrhea, гирсутизма, dyspareunia, рождениа истории семьи изменяют, умственная заторможенность, предыдущая менопауза или воспроизводственный отказ должен быть запрошен во время истории. Физическое рассмотрение - вес и индекс тела массовый (BMI), укрупненность тиреоида, nodule или нежность, секретирования груди и их характер, знаки избытка андрогена - волосы на стороне, брюшке, рукоятках и ноге; тазовая или подбрюшная нежность, тазовая масса, влагалищная или цервикальная ненормальность, секретирования или разрядка, нежность или nodularity в adnexa или cul-de-sac. Скрининг для сексуальн-peredannyx инфекций порекомендован для всех женщин на вмеру к высокому риску для инфекции. Американский коллеж obstetricians и gynecologists и американский коллеж медицинской генетики рекомендуют, чтобы скрининг для кистозного фиброза был сделан имеющимся к всем парам изыскивая переосмысливание или пренатальную внимательность (как раз те с историей семьи личной или кистозного фиброза как ранее порекомендовано) и что скрининг должен специфически быть предложен к парам в этнических или расовых группах рассматриваемых на более высоком риске для носить кистозную перегласовку фиброза (caucasians, определенно то из спуска Ashkenazi еврейского) (5). Все женщины пытайте понять вранее инфекцию или вакцинирование rubella можно документировать должны быть испытаны для невосприимчивости rubella и вакцинированы если серонегативно. Рекомендацииотносительно экранировать для невосприимчивости varicella (chicken-pox) более состязательны. Перед терапевтическимdonor осеменением и в предполагаемых получателях donoroocytes или зародышах, американское общество для воспроизводственной микстуры (ASRM) рекомендует сексуальн переданные заболевания экранируя для обоих соучастников; для мыжских соучастников женщин, котор нужно осеменить, ASRM также сильно рекомендует испытывать hiv. Для получателей donor oocytes или зародышей и их мыжских соучастников,ASRM рекомендует скрининг для сифилиза, hepatitis б и ч, и hiv. Диагностические Процедуры:
Прежде чем любое официально исследование начинает, важня основание неплодородности и основные компоненты оценки неплодородности