Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC).
Un 10% estimado a el 15% de los pares que desean tener un niño tener concepción de la dificultad. Por lo menos 6.2 millones de pares en los E.E.U.U. son estériles. Algunos expertos ponen ese número más cercano a 8 millones. Es sin obstrucción que la infertilidad es un problema inmenso, no solamente debido a el número extenso de la gente afectada, pero también debidoa la angustia que sufren y los costes incurridos en por el sistema delhealthcare. Aunque la incidencia de la infertilidad se pareceestar en la subida, no es sin obstrucción si esta tendencia representa un aumento real en infertilidad o apenas una mayor demanda para los servicios de la infertilidad. Sin embargo, algunos progresos sociales aparecen haber aumentado el predominio de los factores asociados a infertilidad. Muchos pares con problemas dela fertilidad prefieren intentar concebir más bien que adoptan, no solamente por las razones emocionales obvias pero porque temen que losbebés adoptados puedan tener problemas de salud asociados en el útero a la exposición al virus humano de la inmunodeficiencia (VIH) o a las drogas ilícitas. Estos factores han puesto mayor énfasis en la diagnosis y el tratamiento de la infertilidad. Los planes actuales del tratamiento de la gerencia y la investigación emocionante para el futuro permiten el optimismo cada vez mayor para estos pares. El propósito de este documento es proporcionar la comprensión de la evaluación de pares y de estrategias estériles para la gerencia de la infertilidad. Uno de los desafíos principales antes de nosotros está emparejando hoy a paciente adecuado con la intervención derecha. La fertilidad disminuye con edad, especialmente en mujeres; por lo tanto la práctica común de la maternidad delaying para una variedad de razones económicas y sociales ha agregado probablemente al número de los pares que no pueden concebir naturalmente. La incidencia de las enfermedades sexual transmitidas que pueden dañar las estructuras reproductivas en ambos hombres y mujeres se ha levantado importante. Afortunadamente, tenemos más recursos que siempre para investigar las causas de la infertilidad y después tratar la condición con eficacia.Fisiología Reproductiva:
Las interacciones hormonales complejas controlan el revelado y la función de las zonas reproductivas en mujeres y hombres. El eje hypothalamic-pituitario-gonadal estimula y regula la producción de las hormonas necesitadas para el revelado sexual normal y la función. El ovario y el testis son controlados a través de un sistema hormonal complejo con los lazos deregeneración positivos y negativos. El hipotálamo produce gonadotropin-lanzar la hormona (GnRH), que estimula la glándulapituitaria para producir y para lanzar dos hormonas gonadotropas: hormona folicular-que estimula (FSH) y hormona luteinizing (LH). FSH y la LH alternadamente estimulan el ovario y el testis para producir las hormonas esteroides del sexo como la testosterona y el estrógeno así como gametes. Los esteroides del sexo "retroactúan" al hipotálamo y pituitario para regular la secreción de GnRH, de FSH y de la LH. Hombres - las hormonas gonadotropas FSH y LH actúan enlos testes. Ambos son necesarios iniciar espermatogénesis. La LH estimula las células de Leydig de los testes secretar la testosterona, una hormona esencial para la espermatogénesis y para el revelado de las características secundarias del sexo en hombres. La testosterona regula la producción de la LH. Cuando la testosterona alcanza cierto nivel, ejerce una influencia de la regeneración en el pituitario y elhipotálamo para regular la producción de FSH que sea producido por las células de Sertoli o las células de germen de los testes, o de ambos. Cada testis consiste en vario cientos lóbulos que contienen los tubules seminiferous en espiral que convergen para formar el testis del rete. El testis delrete alternadamente vacia en efferentes del ductuli el testis. Toma cerca de 72 días para que un spermatogonium no maduro se convierta en un spermatozoon maduro. La esperma formada en los tubules seminiferous madura y logra motility en el epidídimo. Del epidídimo, las espermas incorporan los deferens del vaso, que viaja a través del escroto, incorporan el canal y los cursos inguinal a través de la pelvis a la pieza posterior de la próstata. La esperma y los líquidos del acompañamiento se depositan en la uretra prostatic. La próstata contribuye el a'cido-acid-phosphatase y los fibrinolysins que rompen hacia arriba el coagulante de la esperma. La eyaculación ocurre cuando el líquido seminal alcanza la uretra prostatic y es propulsado hacia adelante por la acción del músculo del bulbocavernosus, que es controlado por el estímulo comprensivo. Los nervios sensoriales en la uretra prostatic llevan los impulsos aferentes al sistema nervioso autonómico, que estimula la esfinge interna para contraer, previniendo flujo retrógrado en la vejiga. Los nervios parasimpáticos estimulan la esfinge externa que la hace relajar. Mujeres - en mujeres la acción de hormonas gonadotropas es cíclica. Cuando los niveles del estrógeno alcanzan su puntomás bajo, la menstruación ocurre; en el mismo tiempo FSH y los niveles de la LH se están levantando gradualmente. Las cantidades de aumento de gonadotropins estimulan el crecimiento de los folículos ováricos numerosos, que producen niveles más altos del estrógeno en respuesta a niveles de levantamiento de la LH y de FSH. De los muchos folículos que comienzan a madurarse, sólo uno progresa normalmente para convertirse en un folículo maduro; el otros degeneran. El mecanismo que causa esta degeneración y la predominancia eventual de un folículo se sabe para ocurrir vía apoptosis. Se sabe, sin embargo, que el folículo dominante produce más estrógeno, que hace el folículo más susceptible al estímulo gonadotropo. Mientras que progresael ciclo, la producción del estrógeno aumenta y la producción de los gonadotropins (sobre todo FSH) es suprimida algo por una regeneración negativa del estrógeno. Los niveles del estrógeno continúan levantarse y ejercer eventual una regeneración (positiva) bifásica en el sistema hypothalamic-pituitario, dando por resultado una oleada de la LH y una poca oleada de FSH. Un ovum se saca del folículo maduro 24 a 48 horas más adelante. Después de la ovulación, el folículo vacío se convierte en el luteum de la recopilación, que comienza a secretarla progesterona y contribuye a la producción del estrógeno. Lasubida progresiva de los niveles del suero de estas dos hormonas transforma el endometrio del útero en una guarnición secretora en lapreparación para el embarazo. Si no ocurre el embarazo, el luteum de la recopilación con un life-span de cerca de 14 días, comienza a decaerse. La producción de la progesterona y del estrógeno por el luteum de la recopilación comienza a disminuir, y la menstruación comienza. Cuando ocurre el embarazo, el conceptus secreta, el gonadotropin chorionic humano (HCG), que mantiene la función del luteum de la recopilación. El luteum de la recopilación continúa producir cantidades de aumento de progesterona y de estrógeno por hasta 10 semanas. Estas hormonas son esenciales para mantener elembarazo. Si el efecto de la progesterona en el endometrio es inadecuado, se pierde el embarazo. Apenas mientras que la fertilidad disminuye con el aumento de edad, la incidencia del aborto espontáneo clínico reconocido se levanta mientras que la edad avanza(1). Principios generales en la evaluación de la infertilidad:
La evaluación de la infertilidad debe centrarse en los pares y no en un u otro socio, sin importar último funcionamiento reproductivo. Animase a ambos socios deben que atiendan a cada visita durante la evaluación, siempre que sea posible. Los pares que experimentan diagnosis y el tratamiento de la infertilidad pueden requerir el asesoramiento para las dificultades emocionales tales como ansiedad, tensión, y depresión. Los abastecedores de Healthcare que cuidan para los pares estériles deben tener 5 metas básicas presente:- Identifique la causa específica de la infertilidad, cuando es posible y utilice el método apropiado de la evaluación y de tratamiento.
- Para proporcionar la información exacta y las opciones disponibles a los pares. Las consultas regulares a los resultados de la revisión y de la crítica y a las recomendaciones del contorno para la evaluación y tratamiento adicionales son necesarias asegurarse de que todas las necesidades del par y preocupaciones médicas, emocionales y financieras están tratadas coneficacia.
- Para conducir los pares en los cuales los formularios de estándar del tratamiento no logran éxito a los alternativas, incluyendo las tecnologías reproductivas asistidas (ARTE), al uso de los gametes dispensadores de aceite (los oocytes o esperma).
- Para proporcionar el soporte emocional durante un rato queintenta. Los pares estériles necesitan a menudo la oportunidad de expresar sus preocupaciones, frustraciones, y miedos. El grupo de ayuda o los servicios del asesoramiento es beneficiosos y puede ayudar a resolver la necesidad. El asesoramiento debe ser un proceso en curso durante la evaluación y el tratamiento (2).
- Para proporcionar la información y referir a servicios o a recursos de la adopción, si es deseado por los pares y ayudarles a venir al encierro.
Evaluación Clínica:
Todos los pares y particularmente los pares estériles están muy interesados en aprender cualquier cosa que ellos mismos puede ser que hagan para maximizar la probabilidad de lograr un embarazo acertado. Con cópula desprotegida, los cerca de 90% depares normalmente fértiles conciben en el plazo de 1 año (el 20% en el plazo de 1 mes, el 50% en el plazo de 3 meses, y el 75% en el plazode 9 meses). Por lo tanto, la mayoría de los pares no se deben sujetar a los rigores de una infertilidad trabajan -hacia arriba hasta que han intentado concebir por por lo menos 1 año sin éxito. Si ha transcurrido una ayuda médica de la búsqueda de los pares para los problemas de la fertilidad antes de 1 año, una historia cuidadosa y una examinación física se autorizan para ayudarles a decidir a si proceder con la prueba adicional. Si lahistoria o la examinación revela espermatogénesis deteriorada, la disfunción menstrual evidente, la enfermedad inflamatoria pélvica, la cirugía pélvica anterior, o la disfunción sexual obvia, no hay razón de esperar. La edad de la mujer (> 35 años) puede también ser una razón de iniciar la evaluación de la fertilidad anterior. Algunos pares eligen para esperar el año completo, mientras que otros proceden con las pruebas no invasoras y menos costosas. Las opciones de la forma de vida y los factores ambientales pueden influenciar fertilidad y merecer de hecho la consideración y la discusión cuando son relevantes. El aproximadamente 62% de mujeres americanas es gordo y otros 33% son (3)obeso. Las anormalidades de GnRH hypothalamic y de la secreción pituitaria del gonadotropin son relativamente comunes enlas mujeres del exceso de peso (BMI mayor de 25), obesas (BMI mayor de 30) y de peso insuficiente (BMI menos de 17). La relación entre BMI y la fertilidad en hombres no se ha estudiado cuidadosamente. Uno de poco excedente de las cosas que los parespuedan tener control específico es cualquier formulario del abuso de la sustancia; el fumar es el más importante. El fumar tiene un impacto adverso bien conocido en resultado del embarazo y haypruebas crecientes que la fertilidad es más baja particularmente en las mujeres que fuman. Los mecanismos implicados pueden incluir el agotamiento folicular acelerado. Otros formularios del abuso de la sustancia pueden también afectar al contrario fertilidad. La marijuana inhibe la secreción de GnRH y puede suprimir lafunción reproductiva en hombres y mujeres. El uso de la cocaína puede deteriorar espermatogénesis y se ha asociado a un riesgo marcado creciente de la enfermedad tubal en mujeres. La consumición pesada del alcohol en mujeres disminuye la fertilidad (4). Estos factores de la forma de vida también aumentan el riesgo de la pérdida del embarazo. Historia y examinación física:
Cualquier evaluación de la infertilidad comienza con una historia cuidadosa y una examinación física que identifiquen a menudo los síntomas o los señales que sugieren una causa específicay ayudan a centrarse la evaluación en el factor(s) muy probablemente responsable. La entrevista inicial debe documentarla duración de la cópula desprotegida y edades de ambos socios. Las mujeres 35 años y más viejos deben ser aconsejadas sobre problemas relativos a la edad de la fertilidad: tarifa reducida de la contracepción, morbosidad y/o mortalidad creciente durante embarazo, y anormalidades genéticas en el feto. La investigación prenatal para hacia abajo el síndrome y otras anormalidades cromosómicas se deben discutir en este tiempo. Enel socio femenino, particularmente el historial médico relevante y los resultados físicos incluyen el siguiente: gravidity, paridad, resultados del embarazo y resultados asociados; longitud, características, inicio y severidad menstruales del ciclo del dysmenorrhea; duración de la infertilidad y resultados de cualquier evaluación y tratamiento anteriores. Elestado alimenticio, el aumento marcado en actividad física, o la disminución del peso pueden señalar la disfunción ovulatory. Ambos socios necesitan ser preguntados sobre cirugía pélvica anterior porque puede ser asociada a la debilitación funcional de la zona reproductiva. Con cualquier cirugía pélvica, la formación de adherencias puede cegar o deteriorar la función tubal en mujeres. En hombres, la cirugía para la hernia inguinal puede causar vasectomía inadvertida o interferir con la fuente de la sangre a los testes. Borrón anormal anterior del Pap y cualquier tratamiento subsecuente; medicación actual; alergias; la ocupación y el uso del tabaco, del alcohol y de otras drogas ilícitas son parte muy importante del gravamen. Los síntomas de la enfermedad de tiroides, dolor pélvico o abdominal, galactorrhea, hirsutismo, dispareunia, los defectos de nacimiento de los antecedentes familiares, retraso mental,menopausia temprana o falla reproductiva se deben investigar durante historia. Examinación física - peso e índice total del cuerpo (BMI), ampliación de la tiroides, nódulo o dulzura, secreciones ysu carácter, señales del pecho del exceso del andrógeno - pelo en superficie, el abdomen, los brazos y la pata; dulzura pélvica oabdominal, masa pélvica, anormalidad vaginal o cervical, secreciones o descarga, dulzura o nodularity en el adnexa o el callejón sinsalida. La investigación para las infecciones sexual-transmitidas se recomienda para todas las mujeres en el riesgo medio a alto para la infección. La universidad americanade obstétricos y de ginecólogos y la universidad americana de la genética médica recomiendan que la investigación para la fibrosis enquistada esté puesta a disposición todos los pares que buscan la preconcepción o el cuidado prenatal (no apenas ésas con antecedentesfamiliares personales o de la fibrosis enquistada según lo recomendado previamente) y que la investigación se debe ofrecer específicamente a los pares en los grupos étnicos o raciales considerados en un riesgo más alto para llevar una mutación de la fibrosis enquistada (caucásicos, particularmente los de la pendiente judía de Ashkenazi) (5). Todas las mujeres en quienes estánprocurando concebir quién la infección o la vacunación anterior delsarampión no puede ser documentada deben ser probadas para la inmunidad del sarampión y ser vacunadas si son seronegativas. Las recomendaciones con respecto a defender para la inmunidad dela varicela (varicela) son más polémicas. Antes de la inseminación dispensadora de aceite terapéutica y en los recipientes