Estrategias de la inducción de la ovulación paraBoletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC). Los aproximadamente 20% de mujeres estériles tienen desórdenes ovulatory. Cuando el anovulation es el único factor de la infertilidad, el pronóstico para el embarazo es muy bueno porque las estrategias modernas de la inducción de la ovulación son altamente eficaces. Cuando el anovulation se puede atribuir a una causa tratable específica, la inducción de la ovulación puede lograr las tarifas del embarazo comparables a ésas observadas en la población normal. Cuando una causa específica no puede ser definida, como en la mayoría de las mujeres anovulares, la inducción de la ovulación se convierte en una titulación organizada, empírica, incremental prevista para identificar el régimen de tratamiento acertado asociado al menos coste y riesgo. Cuando el tratamiento no puede lograr la ovulación ni induce la ovulación pero no puede lograr embarazo, terapias más agresivas tienen éxito a menudo, pero los costes y los riesgos asociados son substancialmente mayores. Los avances en endocrinología reproductiva permiten que los obstétricos y los ginecólogos del internista provean del tratamiento esos resultados enel estímulo y el embarazo ovulatory acertados en la mayoría de las mujeres desórdenes ovulatory. El propósito de este documento es entender varias modalidades de la inducción de la ovulación. Anovulation está entre las causas más comunes de la infertilidad, y los clínicos que cuidan para los pares estériles deben tener una comprensión cuidadosa de las muchas opciones del tratamiento, de sus indicaciones, y de sus riesgos. Con estas metas en mente, este artículo repasa los principios que conducen las ambas terapias tradicionales y estrategias más recientemente descritas del tratamiento. Etiología: La disfunción de Ovulatory es probable estar presente en mujeres con polymenorrhea u oligomenorrhea y está casi siempre presente en mujeres con amenorrhea (excepto en pacientes con enfermedad uterina, tal como synechiae uterinos o síndrome de Asherman). Los ciclos menstruales regulares, con una longituddel ciclo entre 22 y 35 días, y la presencia de hinchar, deldysmenorrhea, y de la dulzura premenstrual del pecho sugieren lapresencia de ciclos ovulatory. Las causas del anovulation son muchas y variado. La enfermedad de tiroides, el hyperprolactinemia, los tumores suprarrenales de la enfermedad, pituitarios u ováricos, comiendo desórdenes, extremos de la pérdidadel peso o del ejercicio, síndrome polycystic del ovario, y obesidad son todo el común asociados con la disfunción ovulatory.Porque el anovulation crónico se asocia al riesgo creciente para la hiperplasia y el neoplasia endometrial, el muestreo endometrial también merece la consideración seria antes de la inducción de la ovulación, dependiendo de la historia menstrual. Los métodos del laboratorio para determinar la ovulaciónincluyen el gráfico básico de la temperatura del cuerpo (BBT), laorina que prueba para la hormona luteinizing (LH), la medición correctamente medida el tiempo de la progesterona del suero, y la biopsia endometrial. El ultrasonography pélvico serial también puede poder identificar el crecimiento y la ruptura de un folículo, sugiriendo que la ovulación tiene (1) ocurrido. Los ciclos de Ovulatory se asocian típicamente a un patrón básico bifásico clásico de la temperatura del cuerpo (BBT) que cuando elpresente no es difícil de reconocer. El registro caótico de BBT en el cual hay ningún movimiento thermogenic del mediados de-ciclo evidente o intervalo sostenido de la elevación de la temperatura que precede el inicio de menses sugiere fuertemente el anovulation. El contrario a la creencia y a la práctica populares, día 21 del ciclo no es siempre la mejor época de medir laconcentración de la progesterona del suero y el límite de alarma queindica la ovulación no es 10 ng/mL. Una concentración midluteal de la progesterona del suero de la fase sobre 10 ng/mLindica ciertamente la función luteal normal, pero no cuando la fase luteal es grueso corta. Un nivel de la progesterona menos de 10 ng/mL puede ser enteramente normal, uniforme durante la fase midluteal, porque la secreción de la progesterona del luteum de la recopilación es distintamente pulsátil y el muestreo al azar puede coincidir con un nadir transitorio en niveles que circulan. Evaluación de otros factores de la infertilidad:Antes de comenzar cualquier formulario de la inducción dela ovulación, por lo menos un análisis del semen que defiende debe ser obtenido siempre. Los factores masculinos son una contribución importante en 20-40% de pares estériles. El reconocimiento temprano del factor masculino coexistente y de la otra explicación potencial para la infertilidad puede ayudar a evitar tiempo perdido, esfuerzo, costo, y la frustración asociada. Se recomienda el ultrasonography preliminar del hysterosalpingogram(HSG) y del transvaginal cuando el historial médico o la examinación física levanta la suspicacia coexistentes de los factores uterinos o tubal de la infertilidad, para la edad excesiva35 de las mujeres, y cuando la inducción de la ovulación requiere eltratamiento con los gonadotropins exógenos. La laparoscopia y hysteroscopy son innecesarias para la mayoría de las mujeres, pero se apropian ciertamente para ésas con un HSG anormal o los señales o los síntomas de la enfermedad pélvica avanzada. Mientras que la piscina folicular ovárica agota con edad, los folículos restantes aparecen ser menos capaces de la fertilización yde establecer un embarazo acertado. Si las tentativas iniciales en la ovulación no dan lugar a un embarazo en mujeres más viejo de 37 años, la consulta con un especialista de la infertilidad puede serrecomendable desarrollar un plan para los procedimientos reproductivosasistidos, tales como fertilización de En-In-Vitro (IVF) o la donación del oocyte debe ser perseguida. Diagnosis de Anovulation:Las causas más comunes de la disfunción ovulatory son(2): - Síndrome del ovario de Polycystic (PCOS) - el aproximadamente 70% de casos de la disfunción ovulatory.
- Amenorrhea hypothalamic, también conocido como hypogondism hypogonadotropic - casos del aproximadamente 10%.
- Hyperprolactinemia - el aproximadamente 10% de casos.
- Falla ovárica prematura - el aproximadamente 10% de casos.
Anovulation Hypothalamic: El anovulation hypothalamic (hipogonadismo hypogonadotropic) se asocia generalmente a los niveles bajos de la secreción de GnRH, los niveles bajos o normales de la secreción de la LH y de FSH, y los niveles bajos de la secreción endógena del estrógeno. Las enfermedades se asociaron al anovulation hypothalamic incluyen nervosa del anorexia, elsíndrome de Kallmann, y los tumores y los quistes hypothalamic.Estas mujeres exhiben típicamente hipogonadismo hypogonadotropic con los niveles bajos de la hormona foli'culo-que estimulan (FSH) y del estrógeno y los niveles normales del prolactin. En el pasado, una opción para lainducción de la ovulación para el hypogondism hypogonadotropicera la administración parenteral de GnRH en pulsos usando una bomba programable portable. Fue asociada a la ovulación monofollicular y a un alto índice del embarazo del singleton pero la bomba no está comercialmente disponible en los Estados Unidos(3). En mujeres con un BMI alto, la secreción hypothalamic anormal de GnRH, la secreción pituitaria de la LH de la glándula y de FSH, resistencia de insulina, un anovulation son comunes. Muchas de las mujeres reasumen la ovulación después de la pérdida del peso (4). La per'rdida depeso es lograda lo más mejor posible por una combinación de la dietay del ejercicio. Hyperprolactinemia: Las causas más comunes del hyperprolactinemia son un tumor pituitario de prolactin-secrecio'n de la glándula y el uso de medicaciones psiquiátricas. La presencia del hyperprolactinemia debe ser confirmada si hay cualquier pregunta sobre la sincronización del análisis de sangre o la calidad del análisis; la sangre debe ser atraída después de que el paciente haya ayunado y preferiblemente no después de un estímulo dela examinación del pecho o del pecho. Todas las mujeres con hyperprolactinemia deben ser probadas para el hipotiroidismo y el embarazo. Un estudio de la proyección de imagen (MRI o CT-scan) del sistema nervioso central y de la glándula pituitaria se debe obtener en todas las mujeres con hyperprolactinemia a menosque haya una causa obvia, tal como hipotiroidismo, que hace un tumor pituitario de la glándula inverosímil. Las mujeres con los tumores pituitarios grandes de la glándula pueden tener undiagnosed la escasez suprarrenal, una condición que plantee riesgos de salud importantes (5). Falla Ovárica Prematura:Esto incluye a mujeres con el amenorrhea y las concentraciones elevadas del suero FSH, indicando falla ovárica. Un nivel al azar elevado de FSH en mujeres amenorrheic o seriamente oligomenorrheic o un nivel elevado de day-3 FSH enmujeres con los menses es altamente sensible y específico para identificar a mujeres con una piscina folicular ovárica agotada. Los tratamientos propusieron inducir la ovulación en mujeres con falla ovárica prematura incluyen 1) la supresión anticonceptiva oral de los gonadotropins seguidos por la discontinuación del contraceptivo oral para permitir un rebote en la secreción del gonadotropin y la función ovárica; 2) supresión del GnRH-agonista de las inyecciones del gonadotropin; y 3) supresión glucocorticoide del sistema inmune. Ningunos de estostratamientos han demostrado eficacia en los ensayos clínicos seleccionados al azar para inducir la ovulación en mujeres con la falla ovárica prematura (6). Deficiencia De la Fase De Luteal:Es un desorden teórico en el cual la ovulación ocurre, pero hay producción escasa de la progesterona por el luteum de la recopilación a tener en cuenta la implantación acertada. La deficiencia de la fase de Luteal se piensa para causar pérdida recurrente del embarazo, especialmente en el primer trimestre, y se cree para ser responsable de un subconjunto de casos de la infertilidad. Sin embargo, las mujeres que tienen ciclos menstruales regulares pueden tener anormalidades luteal de la fase en tanto como 31% de sus ciclos. Los métodos a diagnosticar y las deficiencias luteal de la fase del convite son en gran parte especulativos. Porque el tratamiento actual de la infertilidad incluye a menudo el tratamiento empírico para la infertilidad inexplicada, la mayoría de las mujeres que tienen deficiencias luteal de la fase y son voluntad estéril reciben el tratamiento que incluye la hiperestimulación ovárica controlada. Por lo tanto, un específico de la terapia a la deficiencia luteal de la fase no se está persiguiendo agresivamente. El citrato de Clomiphene, por lo tanto, es una opción lógica y eficaz para el tratamiento. Los niveles de la progesterona son típicamente más altos en ciclos ovulatory clomiphene-inducidos que en los ciclos espontáneos normales, probables porque se optimiza el revelado folicular preovulatory y también porque el tratamiento puede dar lugar a más que apenas un luteum de la recopilación (7). Opciones Del Tratamiento:La edad es una consideración importante. Idealmente, la mujer que experimenta la inducción de la ovulación es 34 o más joven. Hoy disponible de la mejor información sugiere que para el momento en que la mujer esté en su 40s temprano, la ocasión haya declinado apenas a algunos puntos del porcentaje, reflejando el hecho de que la capacidad de concebir declinaciones lentamente hasta la edad 38 o tan y entonces disminuya rápidamente después de eso. Para las mujeres en su 40s temprano, el proceder directamente a la fertilización in vivo (IVF) tiene generalmente más sentido que procurando la inducción de la ovulación sobre el curso de algunos ciclos - esos dos o tres ciclos pueden representar el 10% a el 20% de la vida productiva restante del paciente. Porque más viejas mujeres son más susceptibles al carcinoma endometrial y tienen una incidencia más alta de desórdenes anovulares, la evaluación endometrial de la cavidad debe preceder la inducción de la ovulación cuando una edad excesiva 35 del paciente tiene la sangría uterina inexplicada u otrosseñales de la patología endometrial posible, particularmente
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