Токсический Синдром Удара

WHEC практике и клинической бюллетеня принципы управления для медицинских работников. Образования субсидии предоставляемой охраны здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Токсический синдром удара (TSS) сперва былописан в детях в 1978 но быстро определен как болезнь происходя главным образом в menstruating женщинах 12-24 лет времени. Во время эпидемии 1979-1981, были продемонстрированы, что были потребители тампона 18 времен более правоподобны для того чтобы начать менструальные TSS чем non-users. Недавний фокус переносил совместно с инфекциями раны, endometritis postpartum и vaginitis; преобладание случаев продолжается быть отнесенным к menstruation. Не знано ли скачком склонениев падении должно к изменениям в пользе тампона, улучшениях в изготовлении, или уменьшении в суровости заболеванием должной к предыдущему опознаванию.

Цель этого документа должна понять патогенез токсического синдрома удара (TSS), клинического изображения, предыдущего диагноза и самых последних выдвижений в обработку. приблизительно 30 миллионов menstruating женщин в США, оценено что тампоны пользы 70% и над 50% из тех типов пользысупер-super-absorbent. Почти 1.000.000 женщин на theoretic риске. Падение в menstruating женщинахтеперь 6-7: 100.000 однолетн. Падение на нон-menstrual6nom заболевании показывало только незначительня повышение в прошлых 10 летах.

Патогенез

Причиной токсического синдрома удара будет таблетированные токсины произведенные Стафилококком aureus, так, что колонизация или инфекция этим микроорганизмом должны произойти. TSS-toxin-1 будет протеином с молекулярным весом приблизительно 24.000 daltons и было предложено как токсин ответственный для TSS. Своя продукция была продемонстрирована в 90-100% из напряжений S aureus взятых от женщинс менструальными TSS. Спасение одиночного клона от большинства индивидуалов afflicted при TSS имея urogenital фокус и от генитального тракта большой пропорции бессимптомных женских несущих сильно предлагает что этот клон специально хорошими приспособленный для колонизации этих анатомическихмест.

Патогенический механизм для ассоциации тампонов с TSS подходящ не был понят. Как токсины gain access к циркуляторной системе неизвестно. Regardless of состав тампона, absorbency увеличил коэффициент фор TSS. Химическийа состав тампонов также влияет на коэффициент фор. Большое стимулирование TSS-1 наблюдалось с, in decreasing order: полиэфир и carboxymethyl целлюлоза, polyacrylates, viscose рейон, пена gelatin, полиуретан, и хлопок. Кажется, что уменьшает польза тампона низк-low-absorbency риск TSS в пользе тампона. Более длиной тампон оставлен in place, больш риск для развития этого синдрома. Тампоны могут быть связаны с увеличенными числами аэробных бактерий должных к кислороду поглощенному в взаимо--volosistyx космосах.

Токсический синдром удара (TSS) и контрацептивы:

По-разному contraception режимов может также причинить вероятность TSS. Предварительные данные предлагали что пользой устно контрацептивов будет защитный фактор против TSS. Построены гипотезу, что будет механизм это достигано уменьшение в менструальной потере крови, которая происходит в потребителях совмещенных устно контрацептивов. Несмотря на повышенный коэффициент фор, падение нон-menstrual6nyx TSS в потребителях барьера противозачаточных и риск нон-menstrual6nyx TSS приписиваемых к пользе барьера противозачаточной низки.

Влагалищные противозачаточные губки - травматичная манипуляция губки, польза во время menstruation или puerperium, и увеличиваемое удерживание губки могут увеличить риск возникновения. Женщины Postpartum и женщины имели менструальные TSS ранее должны избежать использовать противозачаточную губку. Губка не должна быть использована во время menstruation и не должна быть а in place на больше чем 30 часов. Центризуйте для управления заболеванием и предохранение (cdc) поспорило что несмотря на эти поверхностно сходства к ситуации, которая существовалапо отношению к тампонам в й980с, разведение влагалищной противозачаточной губки от рынка не гарантировано данными to date. Женщины выбирают использовать губку должны прочитать ввод пакета тщательно и быть осведомленны знаков и симптомов TSS.

Противозачаточная диафрагма - хотя редкое возникновение, опознавание что TSS могут произойти в женщинах использующ contraception барьера важно так, что предыдущий диагноз можно снабдить. Увеличиваемая польза диафрагмы следует избежать, определенно в женщинах которые ранее обнародовали TSS. Возникновением влагалищной разрядки происходя в женщине использует диафрагму может быть достаточно земли для discontinuation своей пользы. Польза роста retards spermicides бактериального и может увеличить отрезоко времени, котор приспособление можно сохранить перед бактериальной репликацией и продукция токсина начинает. Удерживание диафрагмы на 12-18 часов может быть относительно безопасно, тогда как после того как оно увеличено до 36 часов или больше без пополнять spermicide могут увеличить риск токсин-posrednicannogo заболевания.

Клиническое Изображение:

Токсическим синдромом удара будет болезнь multisystem. Onset обычно неожиданн, с высокой лихорадкой, водообильный понос, и тошнащ - тройчатка часто видимая с вирусным гастроэнтеритом. Не похоже на большинств вирусным инфекциям, однако, этот разлад может развить к гипотензивному удару в пределах нескольких часов (обычно <48 hours). Timely diagnosis is critical, and the key is the fact that the woman is menstruating or using tampons. Profound hypotension is one of the characteristic findings of full-blown TSS. A vaginal examination must be performed; if a tampon is present, it must be removed. Mucosal lesions should be sought, and a culture for Выполненное aureus S. Если nuchal ригидность, headache, или разориентировка unexplained гипотензией или лихорадкой присутствуют, то поясничный прокол необходимо выполнить для того чтобыrule out менингит.

Essentials диагноза:

  • Лихорадка 38.9 ч (102 ф) или более высоко
  • Диффузная macular сыпь
  • Слущивание (через 1-2 неделей после onset болезни; влияет на определенно ладони и подошвы)
  • Гипотензия (систолические > 90 ммий рт. ст. для взрослых, или ортостатический синкоп)
  • Запутанность 3 или больше из following систем органа: кишечножелудочная, мышечная, слизистая мембрана, ренальная, печеночная, гематологическая, центральная система

На пятой части к двенадцатому дню следуя за onset болезни, пациенты испытают а дандероус-kak слущивание включая сторону, хобот, и оконечности. Шелушение полн-tol5iny ладоней и подошвы ног следуют за этим. Несмотря на extensiveness процесса, healing без образования шрама. Влагалищное рассмотрение в женщинах с тампон-navedennymi TSS показывает mucosal кровенаполнение с меняя градусами воспаления.

Заключения Лаборатории:

В виду того что это будет синдром multisystem, батарея испытаний должна быть выполнена. Эти испытания должны первоначально включить вполне отсчет крови с дифференциалом, измерениями электролита, urinalysis, измерением азота мочевины, измерением креатинина, и печеночными функциональными тестами. Urinalysis обычно показывает pyuria (5-10 белых клеток крови в высокомощное поле) и proteinuria, но культуры (в отсутствии unrelated инфекции мочевыделительного тракта) стерильны. Пятна грамма влагалищных или цервикальных секретирований вообще показывают полиморфоядарные лейкоциты и очень sparse грамположительные кокки в синглетах, дуплетах, или clumps. Вмеру высоты в функциональных тестах печенки общие, и амилаза сыворотки может быть повышена. Большинств пациенты имеют высоты в азоте мочевины крови (ПЛЮШКЕ) и креатинин и несколько требовали диализа. Высотаphosphokinase креатинина (CPK), часто драматически может произойти.

Строгая болезнь может быть сопровожена другими заключениями. Отсчет бляшки часто падает под 100.000/ миллиметрами3 в первой неделе болезни, и рассеянное внутрисосудистое свертывание неупотребительн происходит. Ненормальности EKG вклюают sinus или суправентрикулярная тахикардия, неспецифичный этап st изменяет, и блок сердца перв-gradusa. Заворот t-wave иногда записан в precordial руководствах, как ветвь воронки, преждевременное предсердное и вентрикулярное extrasystole. Пациенты с TSS могут иметь доказательство легочной запутанности, которое может быть слабо, или развивают к синдрому дистресса откровенного взрослого дыхательному. Развитие синдрома дистресса взрослого дыхательного показывает более плохой prognosis для этих пациентов.

Дифференциальный Диагноз:

Опознавание и окончательная документация TSS трудны. Не будет окончательного испытания для TSS. Другие заболевания, котор характеризуют сыпью, лихорадкой, и внутрирастительными усложнениями должны быть рассмотрены. Диагноз основан на опознавании созвездия знаков и симптомов признаковых запутанности мулти-organa, которая встречает центрдля критери по заболеванием и предохранением (cdc). Любая женщина будет больной с лихорадкой, headache, поносом, миалгией или любой комбинацией thereof должна быть заподозрена иметь TSS. Лихорадку шарлаха необходимо исключить. Утесистая гора запятнала лихорадку, лептоспироз, и корь может быть исключена соотвествующими serologic испытаниями. Грамотрицательное sepsis должно быть исключено как кровью так и спинномозговыми жидкими культурами.

Обработка:

Завоевательная supportive терапия повелительна дляблагоприятныа итоги. Соотвествующее первоначально управление начинает с реаниматологией жидкости и электролита - up to 12 L/d. Культуры крови для aureus S должны быть получены. Первоначально терапия та из завоевательной замены тома. Из-за большого тома жидкостей обязательно, сильно порекомендовано, чтобы катетер Lebed4-Ganz был помещен, чтобы наркотизация была предупреждена что трудный дыхательный синдром дистресса может превратиться в этом определенном пациенте. Центральные венозные или легочные давления клина и выход мочи необходимо контролировать для того чтобы направить терапию. Сопутствующе обстоятельств, местная терапия должна быть сразу, что извлекла как много токсин как по возможности от портального инфекции, оно рекомендует, чтобы vagina тщательно был высушен из использования drumsticks хлопка. Обширно орошающ с saline и после этого cleansing с перекисью водопода или иодом Betadine защитите, немедленно до заведения противомикробной терапии. Культуры необходимо получить раньше. Вливание допамина на 2-5 микро- g/kg/min может быть обязательно если жидкий том один не исправляет гипотензию. Механически вентиляция может быть обязательно если синдром взрослого дыхательный превращается, и гемодиализ может быть обязательно, то если ренальный отказ превращается. Терапия кортикостероида (metilovye-prednisolone 30 mg/kg, или dexamethasone 3 mg/kg как болус и повторенного каждые 4 часа по необходимости), если учрежено раньше могут уменьшитьсуровость болезни и продолжительность лихорадки. Naloxone привело к в реверсировании гипотензии в серьезно скомпрометированных пациентах деятельностью при antiendorphin.

Противомикробная терапия требует администрации бета-лачтамасе-upornogo полусинтетического пенициллина such as oxacillin или nafcillin. Одиночная доза netilmicin защищена из-за своего синергического влияния с полусинтетическими пенициллинами. Из-завозможности основного ренального повреждения, вторая доза редк administered. Выбор гентамицина или тобрамицина netilmicin излишек основан на свой быть наименьшие нефротоксическими всех aminoglycosides. Nafcillin, oxacillin, или метициллин (1 г внутривенно каждые 4 часа) следует дать. Если аллергия пенициллина присутствует, то магний vancomycin 500 каждые6 часов следует дать. Уменьшение дозы обязательно с ренальным ухудшением. До тех пор пока грамотрицательное sepsis не исключить, aminoglycoside должно быть включено с предосторежением, в виду того что будет измененный ренальный отказ. Хотя bacteremia в TSS будет очень редким случаем, когда оно происходит оно имеет значительно терапевтические коннотации. Пациенты с документированным bacteremia должным к aureus S должны быть обработаны для минимума от 3 до 4 неделей с комбинацией парентральной и устно терапии для того чтобы исключить задержанному развитию metastatic усложнения such as остеомиелит или гнойничок мозга. Если дистресс взрослого дыхательный превращается, то механически вентиляция с высоким fl о2 и положительные конц-dyxatel6nye давления от 5-15 сантиметр из ю2о часто необходимы.

Пациенты не отвечают готово к жидкой замене на high-risk для отказа мулти-organa и должны немедленно быть транспортированы к центрам, которые могут эффективно общаться притретичные усложнения включая легкй, почки, и другие существенные органы. Тариф смертности связанный с токсическим синдромом удара3%-6%. 3 главными причина смерти будут синдромом дистрессавзрослого дыхательным, несговорчивой гипотензией, и кровотечением вторичным к рассеянное внутрисосудистое coagulopathy.

Возвратный Токсический Синдром Удара (TSS):

Было сообщены, что будет рецидивирование TSS в случаях отнесенных к menstruation как высоко как 34%. Уменьшают ретроспективную antistaphylococcal антибиотическую администрацию, риск рецидивирования до приблизительно 5%. Падение рецидивирования или рецидива в non-menstruating случаях не знанные должными к неполной базе данных. Большой риск для рецидивирования во время первых 3 менструальных периодов следуя за обработкой, и возвратный эпизод можетбыть или строгими чем первоначально один. Падение уменьшено до меньш чем 5% если antistaphylococcal антибиотическая терапия дается во время терапии первоначально возникновения. Изживание каузативного вещества на месте заболевания необходимо для того чтобы исключить рецидиву non-menstruating TSS.

Methicillin устойчивостью Staphylococcus ауреусу (MRSA) - Распространенность и управления:

Staphylococcus Aureus, в том числе MRSA (Methicillin устойчивостью Staphylococcus ауреусу), часто колонизировать передняя носа у людей. Последние данные из национального представителя обследование в период между 2001 и 2004 годах было установлено, что распространенность носа колонизации с MRSA растет (с 0,8% до 1,5% от общей численности населения в период между 2001 и 2004 годах), несмотря на общее сокращение S ауреусу носа колонизации. Эти данные свидетельствуют о том, что более 4 миллионов человек в Соединенных Штатах нести MRSA в их носы. Другие участки тела также может гавань MRSA; ректо-вагинальный колонизации MRSA ставки 0.5-3.5% в течение беременности не поступало. Лишь небольшая часть тех, кто колонизации MRSA пойти на развитие инфекции. Самые последние населения на основе обследования инвазивных MRSA болезнь, с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) активное бактериальная Основная программа наблюдения, расположенный заболеваемость инвазивным MRSA-инфекций на 32 на 100000 населения, причем существенные различия по регионам и по возрасту , Пола и расовой фона. Доклады УТП, вызванные MRSA, были сравнительно редкими, но увеличивается частота. Медико-санитарной помощью является S ауреус определяется эпидемиологической как: Methicillin устойчивостью S ауреусу (MRSA) инфекций, связанных с воздействием инвазивных устройств медицинского назначения, операции, госпитализацию, диализ, или долгосрочный медицинский центр в предыдущие 12 месяцев. Здравоохранение связанных S ауреусу могут быть дополнительно классифицированы как "общинного начала" или "-начала больниц". Больница начала инфекции являются те, в которых появления симптомов болезни или позитивных культур получены более чем 48 часов после приема больницу. Сообщество связанных methicillin устойчивостью является S ауреус эпидемиологически определяется как: дела ни одна из выше медико-санитарной помощи, связанных с факторами риска, и которые имеют свои начала в обществе.

Амбулаторное противомикробных препаратов выбора для methicillin устойчивостью Staphylococcus ауреусу кожи / мягких тканей инфекции:

  • Клиндамицин 150 - 450 мг в рот каждые 6 часов; обеспокоенность высокими темпами Clostridium несговорчивый болезни.
  • Тетрациклины
    1. Доксициклин 100 мг два раза в день; не рекомендуется во время беременности или детей в возрасте до 8 лет.
    2. Миноциклин 200 мг ударная доза, затем 100 мг два раза в день; меньшим опытом в отношении группы стрептококковой инфекции.
  • Триметоприм-сульфаметоксазол, 1-2 двойной прочности таблеток два раза в день; не может обеспечить терапию для группы streptococci. Существует теоретический интерес для новорожденных и женщин в третьем триместре.
  • Linezolid 600 мг два раза в день; дорого и причины МИЕЛОСУПРЕССИИ, невропатия, или молочный ацидоз может рассматриваться с длительной терапии.
  • Рифампицин 600-900 мг в день, в разделенных дозах; не может быть использована в качестве единого агента из-за быстрого появления устойчивости; наркотиков с наркотиками, взаимодействия являются общими, и нет данных о том, что добавление к Рифампицин выше агентов улучшает исход.
  • Fluroquinolones и macrolides не оптимальное для терапией, подозреваемых methicillin устойчивостью Staphylococcus ауреусу кожи и мягких тканей инфекции в связи с высокой распространенностью резистентности или потенциалом для разработки сопротивление быстро.

Управляющий беременных пациент, который колонизировали с MRSA:

  • Деколонизация режимы обычно не рекомендуются для лиц с бессимптомной колонизации MRSA.
  • Для MRSA колонизировали пациентов, которые разрабатывают эти инфекции, лечение инфекций и укрепит хорошая гигиена и уход рана. Если текущие инфекции происходит, рассмотреть консультации с врачом инфекционных заболеваний в связи с использованием схем деколонизации.
  • Наиболее часто используемые деколонизации режимы включают два раза в день применения mupirocin мазь в обоих nares, наряду с ежедневным Хлоргексидин купания.
  • Для желудочно-кишечного тракта или вагинальный MRSA перевозки, устные антибиотики или вагинальный Хлоргексидин моет может быть необходимо для деколонизации.
  • CDC руководящие принципы рекомендуют использовать контакт меры предосторожности (использование халаты и перчатки для прямого контакта с больной или ее окружающей среды) для тех пациентов, которым установлено, что инфекции MRSA или перевозках, а также для новорожденных, рожденных от колонизировали или инфицированными матерями.

Грудное вскармливание у женщин с MRSA:

MRSA перевозки или инфекция не является противопоказанием для кормления грудью. В общем, мастит относились с антимикробной терапии и продолжение грудного вскармливания. Все осушение поражения должны быть покрыты за ограниченного бактериального воздействия на ребенка. Если это грудное абсцесс диагноз, можно было бы рассмотреть возможность временного прекращения кормления грудью на груди, пострадавших от 1 до 2 дней после хирургического дренажа абсцесс. Тем не менее, следует продолжать грудное вскармливание на противоположной (влияет) груди.

Сводка:

ТСС-kak синдром обычно происходит в пациентах с строгими инфекциями мягк-tkani должными к стрептококку pyogenes (стрептококкам gruppy-). Тщательное изучение случаев предполагаемые стафилококковые TSS показывало разлад multisystem делит много из характеристик стафилококкового токсического синдрома удара, но причинено токсинами тщательно разработало стрептококком а группы бета-gemoliticeskim. Клинически, нон-menstrual6nye пациенты выполняют критерии для клинического диагноза TSS: лихорадка, гипотензия, дисфункция multi-system, и диффузное macular erythroderma последовали за слущиванием.

Ранним выявлением и предыдущей обработкой будут ключ к успеху. Инструкции и информация о TSS рецидивирования следует дать к пациенту на разрядке. Не знана причина для скачком склонения в падении в США с 1980; ли скачком склонение должно к изменениям в пользе тампона, улучшениях в изготовлении, или уменьшении в суровости заболеванием должной к предыдущему опознаванию. Падение нон-menstrual6nogo заболевания показывало только незначительня повышение в прошлых 10 летах.

Благодарности: Особая благодарность д-р Р. П. Хоффман, председатель Департамента инфекционных болезней, Медицинский центр милосердия, Springfield, MA (США) за помощь в создании этой рукописи.

Дополнительная литература:

  1. Data from Centers for Disease Control and Prevention. Case Definitions for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. Available at: http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/toxicsscurrent.htm Retrieved October 24, 2008
  2. Gorwitz RJ, Kruszon-Moran D, McAllister SK et al. Changes in the prevalence of nasal colonization with Staphylococcus aureus in the United States, 2001-2004. J Infect Dis 2008;197:1226-1234
  3. Chen KT, Huard RC, Della-Latta P et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pregnant women. Obstet Gynecol 2006;108:482-487
  4. Andrews WW, Schelonka R, Waites K et al. Genital tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus: risk of vertical transmission in pregnant women. Obstet Gynecol 2008;111:113-118
  5. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007;298:1763-1771
  6. Centers for Disease Control. Outpatient management of CA MRSA Skin and Soft Tissue Infections. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_skin.html Retrieved October 28, 2008
  7. van Rijen MM, Bonten M, Wenzel RP et al. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus in surgical patients with nasal carriage: a systemic review. J Antimicrob Che-mother 2008;61:254-261
  8. Buehlmann M, Frei R, Fenner L et al. Highly effective regimen for decolonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriers. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:510-516
  9. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002;346:1871-1877
  10. Andews JI, Shamshirsaz AA, Diekema DJ. Non-menstrual toxic shock syndrome due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Obstet Gynecol 2008;112:933-938

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин