Syndrome Toxique de Choc

Bulletin WHEC pratiques cliniques et de lignes directrices pour la gestion des fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé de la femme et de l'Education Center (WHEC).

Le syndrome toxique de choc (SOLIDES SOLUBLES TOTAUX) a été décrit chez les enfants en 1978 mais rapidement a été identifié la première fois comme maladie se produisant principalement dans les femmes menstruating 12-24 ans. Pendant l'épidémie 1979-1981, des utilisateurs de tampon ont été démontrés pour être 18 fois pour développer les SOLIDES SOLUBLES TOTAUX menstruels que des non-utilisateurs. Le foyer récent a décalé conjointement avec des infections de blessure, l'endometritis de postpartum et le vaginitis ; la prédominance des cas continue à être liée à la menstruation. On ne le connaît pas si le déclin brusque dans l'incidence a été dû aux changements de l'utilisation de tampon, des améliorations de la fabrication, ou de la réduction de la sévérité de la maladie due à l'identification tôt.

Le but de ce document est de comprendre la pathogénie du syndrome toxique de choc (SOLIDES SOLUBLES TOTAUX), de l'image clinique, du diagnostic tôt et des dernières avances dans le traitement. D'approximativement 30 millions de femmes menstruating aux Etats-Unis, on l'estime que des tampons d'utilisation de 70% et plus de 50% de ces types superbe-absorbantsd'utilisation. Presque 1.000.000 femmes sont au risque théorétique. L'incidence dans les femmes menstruating est maintenant 6-7 : 100.000 annuellement. L'incidence sur la maladie non-menstruelle a indiqué seulement une légère augmentation en 10 dernières années.

Pathogénie

La cause du syndrome toxique de choc est les toxines préformées produites par Staphylococcus aureus, de sorte que la colonisation ou l'infection par ce micro-organisme doive se produire. TSS-toxin-1 est uneprotéine avec un poids moléculaire d'approximativement 24.000 daltons et a été proposé comme toxine responsable des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. Sa production a été démontrée dans 90-100% de contraintes de s.doré Récupérées des femmes avec les SOLIDES SOLUBLES TOTAUX menstruels. La reprise d'un clone unique de la majorité d'individus affligés avec des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX ayant un foyer urogénital et de la région génitale d'une grande proportion de porteurs femelles asymptomatiques suggère fortement que ce clone soitparticulièrement bon adapté pour la colonisation de ces emplacementsanatomiques.

Le mécanisme pathogène pour l'association des tampons avec des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX n'a pas été convenablement compris.Comment les toxines accèdent au système circulatoire est inconnu. Indépendamment de la composition du tampon, l'absorptivité a augmenté le taux de chance des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. La composition chimique des tampons influence égalementle taux de chance. On a observé la plus grande stimulation de TSS-1 avec, par ordre décroissant : polyester et cellulose carboxyméthylique, polyacrylates, rayonne visqueuse, mousse de gélatine, polyuréthane, et coton. L'utilisation du tampon de bas-absorptivité semble réduire le risque de SOLIDES SOLUBLES TOTAUX dans l'utilisation de tampon. Plus un tampon est laissé en place longtemps, plus le risque pour le développement de ce syndrome est grand. Des tampons peuvent être associés aux plusgrands numéros des bactéries aérobies dues à l'oxygène emprisonné dans les espaces inter-fibreux.

Syndrome toxique de choc (SOLIDES SOLUBLES TOTAUX) et contraceptifs :

La contraception différente de modes peut également causer la probabilité des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. Les donnéespréliminaires ont suggéré que l'utilisation des contraceptifs orauxsoit un facteur protecteur contre des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. On présume le mécanisme par lequel ceci est réalisé pour être la réduction de la perte menstruelle de sang, qui se produit dans les utilisateurs des contraceptifs oraux combinés. En dépit du taux élevé de chance, l'incidence des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX non-menstruels dans les utilisateurs contraceptifs de barrière et le risque de SOLIDES SOLUBLES TOTAUX non-menstruels attribuables à l'utilisation contraceptive de barrière sont limités.

Éponges contraceptives vaginales - la manipulation traumatique de l'éponge, l'utilisation pendant la menstruation ou le puerperium, et la retenue prolongée de l'éponge peuvent augmenter le risque d'occurrence. Les femmes de Postpartum et les femmes qui ont eu les SOLIDES SOLUBLES TOTAUX menstruels précédemment devraient éviter d'utiliser l'éponge contraceptive. L'éponge ne devrait pas être utilisée pendant la menstruation et ne devrait pas être partie en place pendant plus de 30 heures. Le centre pour le contrôle de maladie et la prévention (CDC) avait argué du fait qu'en dépit de ces similitudessuperficielles à la situation, qui a existé en ce qui concerne des tampons dans les années 80, le retrait de l'éponge contraceptive vaginale du marché n'est pas justifié par les données jusqu'ici. Les femmes qui choisissent d'utiliser l'éponge devraient lire la mise en place de module soigneusement et se rendre compte des signes et des symptômes des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX.

Diaphragme contraceptif - bien qu'une occurrence rare, identification que les SOLIDES SOLUBLES TOTAUX peuvent se produire chez les femmes en utilisant la contraception de barrière est importante de sorte que le diagnostic tôt puisse être mis en application. L'utilisation prolongée du diaphragme devrait être évitée, en particulier chez les femmes qui ont précédemment manifesté des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. L'aspect d'une décharge vaginale se produisant dans une femme qui utilise le diaphragme peut être les raisons suffisantes pour la discontinuation de son utilisation. L'utilisation de la croissance bactérienne de retards de spermicides et peut augmenter la durée où un dispositif peut être maintenu avant réplique bactérienne et la production de toxine commencent. La retenue du diaphragme pendant 12-18 heures peut être relativement sûre, attendu que prolongé à 36 heures ou plus sans compléter le niveau du spermicide peuvent augmenter le risque de la maladie toxine-négociée.

Image Clinique :

Le syndrome toxique de choc est une maladie de multisystem. Le début est habituellement soudain, avec la fièvre élevée, diarrhée aqueuse, et vomissant - la triade souvent vue avec la gastroentérite virale. À la différence de la plupart des infections virales, cependant, ces troubles peuvent progresser au choc hypotendu dans plusieurs heures (habituellement < 48 heures). Le diagnostic opportun est critique, et la clavette est le fait que la femme est menstruating ou en utilisant des tampons. L'hypotension profonde est l'un des résultats caractéristiques de véritables SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. Un examen vaginal doit être exécuté ; si un tampon est présent,il doit être retiré. Des lésions muqueuses devraient être recherchées, et une culture pour s.doré Être exécutées. Si la rigidité, le mal de tête, ou la désorientation nuchal non expliquée par hypotension ou fièvre est présent, une piqûre lombaire doit être exécutée pour éliminer la méningite.

Bases de diagnostic :

  • Fièvre de 38.9° C (102° F) ou plus haut
  • Éruption macular diffuse
  • Desquamation (1-2 semaines après début de maladie ; affecte en particulier des paumes et des semelles)
  • Hypotension (> 90 millimètres systoliques hectogramme pour des adultes, ou syncope orthostatique)
  • Participation de 3 ou plus des systèmes suivants d'organe : membrane gastro-intestinale, musculaire, muqueuse, système nerveux central rénal, hépatique, hématologique,

Sur le cinquième au douzième jour suivant le début de la maladie, les patients éprouveront a danderous-comme le desquamation impliquant le visage, le joncteur réseau, et les extrémités. Un écaillement de plein-épaisseur des paumes et les semelles des pieds suivent ceci. En dépit de l'extensiveness du procédé, curatif est sans formation de cicatrice. L'examen vaginal chez les femmes avec les SOLIDES SOLUBLES TOTAUX tampon-induits indique l'hyperémie muqueuse avec des degrés variables d'inflammation.

Résultats de Laboratoire :

Puisque c'est un syndrome de multisystem, une batterie des tests devrait être exécutée. Ces tests devraient au commencement inclure un compte de sang complet avec le différentiel, les mesures d'électrolyte, l'analyse d'urine, la mesure d'azote d'urée, la mesure de créatinine, et les tests de fonctionnement hépatiques. L'analyse d'urine indique habituellement le pyuria (5-10 cellules de sang blanches selon le terrain de haute puissance) et le proteinuria, mais les cultures (en l'absence d'uneinfection indépendante d'appareil urinaire) sont stériles. Lestaches de gramme des sécrétions vaginales ou cervicales indiquent généralement les leucocytes polymorphonucléaires et les coques grampositifs très clairsemés en singulets, doublets, ou blocs. Les altitudes modérées dans des tests de fonctionnement de foie sont comparatrices, et l'amylase de sérum peut être élevée. La plupart des patients ont des altitudes dans l'azote d'urée de sang (BRIOCHE) et la créatinine et quelques uns ont exigé la dialyse. L'altitude de la phosphokinase de créatinine (CPK),souvent excessive peut se produire.

La maladie grave peut être accompagnée d'autres résultats. Le compte de plaquette chute souvent en-dessous de 100.000/ millimètre3 en la première semaine de la maladie, et la coagulation intravasculaire diffusée se produit inhabituellement. Les anomalies d'EKG incluent le sinus ou la tachycardie supraventriculaire, segment non spécifique de rue change, et bloc de coeur de premier-degré. L'inversion de t-vague est parfois enregistrée en fils de sortie precordial, de même que la succursale d'entonnoir, l'extrasystole atrial et ventriculaire prématuré. Les patients avec des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX peuvent avoir une preuve de participation pulmonaire, qui peut être légère, ou progressent au syndrome respiratoire de détresse d'adulte franc. Le développement du syndrome respiratoire de détresse d'adulte indique un pronostic plus faible pour ces patients.

Diagnostic Différentiel :

L'identification et la documentation définitive des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX est difficile. Il n'y a aucun test définitif pour des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. D'autres maladies caractérisées par l'éruption, la fièvre, et les complications systémiques devraient être considérées. Le diagnostic est basé sur l'identification d'une constellation de signes et de symptômes indicatifs de la participation de multi-organe, qui rencontre le centre pour des critères de la maladie et de la prévention (CDC). On devrait suspecter n'importe quelle femme qui devient malade avec la fièvre, le mal de tête, la diarrhée, la myalgie ou n'importe quelle combinaison en d'avoir des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX. La scarlatine doit être exclue. La fièvre, la leptospirose, et la rougeole repèrées par montagne rocheuse peuvent être exclues par les tests serologic appropriés.Le sepsis gramnégatif doit être exclu par sang et les cultures liquides cérébro-spinales.

Traitement :

La thérapie de support agressive est impérative pour un succès. La gestion initiale appropriée commence par la ressuscitation de fluide et d'électrolyte - jusqu'à 12 L/d. Des cultures de sang pour s.doré Devraient être obtenues. La thérapie initiale est celle du remontage agressif de volume. À cause du grand volume de fluides nécessaires, on lui recommande vivement qu'un cathéter deCygne-Ganz soit placé et l'anesthésie soit alertée que le syndrome respiratoire difficile de détresse peut se développer dans ce patient particulier. Des pressions centrales de cale et la sortie veineuses ou pulmonaires d'urine doivent être surveillées pour guider la thérapie. Simultanément, la thérapie locale devrait être dirigée pour éliminer autant toxine que possible du portail de l'infection, il est recommandé que le vagin soit complètement desséché en utilisant le pilon de coton. Intensivement irriguant avec salin et alors nettoyant avec du peroxyde d'hydrogène ou l'iode de Betadine sont préconisés, immédiatement avant l'institution de la thérapie antimicrobienne. Des cultures doivent être obtenues en avance. L'infusion de dopamine à 2-5 g/kg/min micro peut être nécessaire si le volume liquide seul ne corrige pas l'hypotension. La ventilationmécanique peut être nécessaire si le syndrome respiratoire d'adultese développe, et la hémodialyse peut être nécessaire si le défautrénal se développe. La thérapie de corticostéroïde (30 mg/kg méthyliques-prednisolone, ou le dexamethasone 3 mg/kg comme bol et répétés toutes les 4 heures selon les besoins), s'institué en avance peut réduire la sévérité de la maladie et la durée de la fièvre. Naloxone avait eu comme conséquence l'inversion de l'hypotension dans les patients sérieusement compromis par activité d'antiendorphin.

La thérapie antimicrobienne exige la gestion d'une pénicilline semisynthétique bêta-lactamase-résistante telle quel'oxacillin ou le nafcillin. Une dose unique de netilmicin est préconisée à cause de son effet synergique avec des pénicillines semisynthétiques. À cause de la possibilitédes dégâts rénaux fondamentaux, une deuxième dose est rarement gérée. Le choix de la gentamicine ou de la tobramycine finie de netilmicin est basé sur son être le moindre néphrotoxique de tous les aminoglycosides. Nafcillin, oxacillin, ou méthicilline (1 g en intraveineuse toutes les 4 heures) devraient être donnés. Si l'allergie de pénicilline est présente, du magnésium du vancomycin 500 toutes les 6 heures devrait être donné. La réduction de dose est nécessaire avec l'affaiblissement rénal. Jusqu'à ce que le sepsis gramnégatif ait été exclu, un aminoglycoside devrait être inclus avec prudence, puisqu'il y aura défaut rénal modifié. Bien que le bacteremia dans les SOLIDES SOLUBLES TOTAUX soit un événement très rare, quand il se produit il a des connotations thérapeutiques significatives. Des patients avec le bacteremia documenté dû à s.doré Devraient être traités pour trois à quatre semaines au minimum avec une combinaison de la thérapie parentérale et orale pour exclure le développement retardé de la complication metastatic telle que l'ostéomyélite ou l'abcès de cerveau. Si la détresse respiratoire d'adulte se développe, la ventilation mécanique avec une Floride élevée O2 et les pressions extrémité-respiratoires positives de 5-15 centimètre de H2O sont souvent exigées.

Les patients qui ne répondent pas promptement au remontage liquide sont à à haut risque pour le défaut de multi-organe et devraient être immédiatement transportés aux centres, qui peuvent effectivement traiter des complications tertiaires impliquant des poumons, des reins, et d'autres organes essentiels. La cadence de mortalité s'est associée au syndrometoxique de choc est 3%-6%. Les trois causes principales de la mort sont syndrome respiratoire de détresse d'adulte, hypotension insurmontable, et saignent secondaire à coagulopathy intravasculaire diffusé.

Syndrome Toxique Récurrent de Choc (SOLIDES SOLUBLES TOTAUX) :

On a enregistré que la répétition des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX dans les cas liés à la menstruation est aussi élevée que 34%. La gestion antibiotique antistaphylococcal rétrospective, risque de répétition est diminuée approximativementà 5%. L'incidence de la répétition ou de la rechute dans des cas non-menstruating n'est pas due connu à une base de données inachevée. Le plus grand risque pour la répétition a lieu pendant les 3 premières périodes menstruelles suivant le traitement,et l'épisode récurrent peut être moins ou plus grave que l'initial.L'incidence est réduite moins de à 5% si la thérapie antibiotique antistaphylococcal est donnée pendant la thérapie del'occurrence initiale. L'extirpation de l'agent causatif au sitede la maladie est obligatoire pour exclure la rechute des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX non-menstruating.

Résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus (MRSA) - Prévalence et de la gestion:

Staphylococcus aureus, y compris le MRSA (résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus), souvent coloniser la partie antérieure nez en l'homme. Des données récentes d'un sondage représentatif au niveau national entre 2001 et 2004 a montré que la prévalence de l'nasal colonization avec SARM est en augmentation (de 0,8% à 1,5% de la population entre 2001 et 2004) malgré une diminution globale de S aureus nasal colonization. Ces données suggèrent que plus de 4 millions de personnes aux États-Unis procéder MRSA dans leur nez. Autres sites organisme peut également port de SARM; recto-vaginale SARM colonization taux de 0.5-3.5% au cours de la grossesse ont été rapportés. Seule une fraction de ceux qui ont SARM colonization aller à développer l'infection. La plus récente de la population basée sur l'enquête de la maladie invasive SARM, de la Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Active Bacterial Core surveillance program, mis l'incidence des infections invasives SARM à 32 pour 100000 habitants, avec d'importantes variations par région et par âge , Le sexe et l'origine raciale. Rapports du TSS causées par le SARM ont été relativement rares, mais ont été de plus en plus fréquentes. Liées aux soins de santé S aureus est défini comme épidémiologiquement: résistant à la méthicilline S aureus (MRSA) infections associées à l'exposition à des dispositifs médicaux invasifs, de la chirurgie, les soins hospitaliers, de dialyse, ou de soins de longue durée dans l'avant 12 mois. Soins de santé associés S aureus peuvent être classées comme "communauté d'apparition» ou «hôpital-début". Hôpital apparition d'infections sont celles dans lesquelles l'apparition des symptômes positifs ou les cultures sont obtenues plus de 48 heures après l'admission à l'hôpital. Communauté associés résistant à la méthicilline S aureus est défini comme épidémiologiquement: cas avec aucune de ces soins de santé associés aux facteurs de risque, et qui ont leur apparition dans la communauté.

Aux antimicrobiens ambulatoire choix pour la méthicilline Staphylococcus aureus résistant à la peau / infection des tissus mous:

  • Clindamycine 150 - 450 mg par voie orale tous les 6 heures; préoccupation pour les taux plus élevé de maladie Clostridium difficile.
  • Tétracyclines
    1. Doxycycline 100 mg deux fois par jour; pas recommandé pendant la grossesse ou les enfants de moins de 8 ans.
    2. Minocycline 200 mg dose de charge, puis 100 mg deux fois par jour, contre moins d'expérience au streptocoque du groupe A infection.
  • Triméthoprime-sulfaméthoxazole, 1-2 double force comprimés deux fois par jour, mai pas de thérapie pour les streptocoques du groupe A. Il est préoccupations d'ordre théorique destiné à être utilisé dans des nouveau-nés et les femmes en troisième trimestre.
  • Linézolide 600 mg deux fois par jour; coûteux et les causes myélosuppression, neuropathie, ou d'acidose lactique mai être vu avec un allongement de la thérapie.
  • Rifampine 600-900 mg par jour, en doses fractionnées; ne peut pas être utilisé comme unique agent en raison de l'émergence rapide de la résistance; interactions médicamenteuses sont fréquentes et pas de données à l'suggérons que l'ajout de la rifampine ci-dessus améliore les résultats des agents.
  • Fluroquinolones et les macrolides ne sont pas optimales en raison de soupçons de thérapie méthicilline Staphylococcus aureus résistant à la peau et des tissus mous en raison de la forte prévalence de la résistance ou le potentiel de développer une résistance rapidement.

Gestion des enceintes patient qui est colonisé par SARM:

  • La décolonisation régimes ne sont pas systématiquement recommandé pour ceux qui colonization SARM asymptomatiques.
  • Pour les patients colonisés SARM qui développent des infections, de traiter l'infection et de renforcer les bonnes pratiques d'hygiène et de soins de plaies. Si survenir des infections récurrentes, envisager de consultation avec un médecin des maladies infectieuses en ce qui concerne le recours à des régimes de la décolonisation.
  • Les plus couramment utilisés comprennent les régimes de décolonisation deux fois par jour mupirocin application de la pommade dans les deux narines, le long de tous les jours avec la chlorhexidine baignade.
  • Pour gastro-intestinale ou vaginale SARM transport, antibiotiques oraux ou chlorhexidine lavages vaginaux mai nécessaires à la décolonisation.
  • CDC recommandent le recours à des précautions contact (usage de gants et de blouses pour le contact direct avec le patient ou son environnement) pour les patients qui n'ont pas l'infection par le SARM ou le transport, ainsi que pour les nouveau-nés nés de colonisé ou de mères infectées.

L'allaitement maternel chez les femmes atteintes de SARM:

SARM transport ou de l'infection n'est pas une contre-indication à l'allaitement maternel. En général, la mammite est traitée avec la thérapie antimicrobienne et l'allaitement. Tous les lésions de drainage devraient être couverts à l'exposition limitée de bactéries à l'enfant. Si un abcès du sein est diagnostiqué, on pourrait envisager l'arrêt temporaire de l'allaitement au sein sur la poitrine pour affectés 1 à 2 jours après le drainage chirurgical de l'abcès. Toutefois, l'allaitement doit se poursuivre sur la face (inchangé) poitrine.

Sommaire :

Solides solubles totaux-comme le syndrome se produit habituellement dans les patients présentant des infections graves de doux-tissus dues à Streptococcus pyogenes (streptocoques de groupe-Un). L'examen étroit des caisses de SOLIDES SOLUBLES TOTAUX staphylococciques présumés ont indiqué des troubles de multisystem qui partagent plusieurs des dispositifs du syndrome toxique staphylococcique de choc, mais sont provoqués par des toxines a élaboré par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Cliniquement, les patients non-menstruels accomplissent les critères pour le diagnostic clinique des SOLIDES SOLUBLES TOTAUX : la fièvre, l'hypotension, le dysfonctionnement de multi-system, et l'erythroderma macular diffus ont suivi du desquamation.

La détection tôt et le traitement tôt est la clavette au succès. Des instructions et les informations sur les SOLIDESSOLUBLES TOTAUX de répétition devraient être fournies au patient lors de la décharge. La raison du déclin brusque dans l'incidence aux Etats-Unis depuis 1980 n'est pas connue ; si le déclin brusque a été dû aux changements de l'utilisation de tampon, des améliorations de la fabrication, ou de la réduction de la sévérité de la maladie due à l'identification tôt. L'incidence de la maladie non-menstruelle a indiqué seulement une légère augmentation en 10 dernières années.

Remerciements: Un merci spécial à M. Robert P. Hoffman, Président du Département des maladies infectieuses, Mercy Medical Center, Springfield, MA (USA) pour l'aide au développement de ce manuscrit.

Lecture suggérée:

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