Los Myomas Uterino Una Crítica Comprehensiva

Dr. Edward E. Wallach
Professor of Gynecology and Obstetrics
Department of Gynecology and Obstetrics
The Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, Maryland (USA)

El leiomyomata uterino está entre las entidades más frecuentes encontradas en la práctica del gynecology. Ocurre en 20-40% de mujeres durante sus años reproductivos. Aproximadamente 600.000 histerectomias se realizan por año en los Estados Unidos para las miomas uterinas. Muchos procedimientos quirúrgicos con excepción de la histerectomia también se realizan comúnmente al reparto con las miomas. El propósito de este documento es repasar la literatura y los avances médicos y quirúrgicos en la gerencia de miomas uterinas. Esperamos que esto ayude a abastecedores del healthcare el procedimiento de toma de decisión tan lógico como sea posible.

El leiomyomata uterino se refiere alternativamente como miomas, fibroids, fibromyomas, leiomyofibromas, y fibroleiomyomas. Porque el tumor consiste en el músculo liso uterino así como tejido fino fibroso, el término fibroid no captura adecuadamente la naturaleza de la lesión. Para el motivo de la simplicidad, este informe utilizará la mioma del término.

Antecedentes:

Las miomas uterinas son los tumores benignos que originan de las células lisas del músculo del útero, aunque en algunos casos el músculo liso de los vasos sanguíneos uterinos puede ser su fuente. Las miomas se extienden de tamaño de plantas de semillero a los tumores uterinos grandes. Pueden ser solitarias o múltiples y pueden ser encontradas dentro del myometrium (intramuros), externamente extendiendo al serosa (subserous), o internamente afectando a la cavidad uterina (submucous). Las miomas pueden también estar pedunculated y extienden con el OS interno de la cerviz.

Las miomas son tumores estro'geno-dependientes. Su crecimiento se asocia claramente a la exposición al estrógeno que circula. Exhiben crecimiento máximo durante la vida reproductiva de una mujer en que la secreción del estrógeno es máxima. Las miomas disminuyen de tamaño durante menopausia y bajo otras condiciones del hypo-estrogenic-estrogenic. Las miomas crecen durante el embarazo, un fenómeno que se pueden causar por los estrógenos, pero también por flujo creciente de la sangre y edema. Atan el 20% más estradiol (E2) por miligramo de proteína citoplásmica que myometrium adyacente normal. Las estructuras y las localizaciones de crecimiento dentro del útero aparecen ser los determinantes principales de las manifestaciones clínicas de miomas.

Muestras y síntomas:

La mayoría de los pacientes con las miomas uterinas son síntoma libremente. Cuando ocurren los síntomas, correlacionan generalmente con la localización de las miomas, de su tamaño, o de cambios degenerativos concomitantes. La sangría menstrual excesiva, atribuida a las alteraciones vasculares del endometrio, es a menudo el único síntoma producido por las miomas. El tamaño creciente de la cavidad uterina y el área superficial del endometrio también contribuyen a aumentar la cantidad de flujo menstrual. Un dysregulation de los factores locales del crecimiento y del angiogenesis aberrante también ha estado implicado en los patrones anormales de la sangría observados en mujeres con las miomas. Duela, como síntoma de miomas, es relativamente infrecuente. Se asocia generalmente a la torsión del pedicle de a pedunculated la mioma, la dilatación cervical por una mioma submucous que resalta con el segmento uterino más bajo, o la degeneración asociada a embarazo. En estas condiciones, el dolor podía ser agudo y requiere la atención inmediata.

La adenomiosis se encuentra con frecuencia en pacientes con las miomas, y la adenomiosis difusa puede ser la causa del dolor y de la sangría pesada. Los síntomas de la presión y la circunferencia abdominal creciente se encuentran más comunmente que dolor. Mientras que las miomas crecen, la presión se ejerce en las visceras adyacentes con manifestaciones de la zona urinaria, tal como frecuencia, obstrucción de la salida, y compresión del uréter. Los síntomas gastrointestinales tales como estreñimiento o tenesmo pueden ser el resultado de una mioma posterior de la pared que esté ejerciendo la presión en el recto-sigmoideo.

La infertilidad es causada raramente por las miomas, pero cuando es, se asocia a una mioma submucous o a una cavidad endometrial marcado torcida, agrandada que interfiera con la implantación normal o con el transporte de la esperma. La dislocación severa de la cerviz es también capaz al contrario de afectar la deposición de la esperma en el OS cervical. Las miomas intramuros pueden causar la obstrucción o la disfunción del ostia tubal o de la porción intramuros de los tubos. Para los pacientes que experimentan la fertilización in vivo, la distorsión de la cavidad endometrial por las miomas se asocia a tarifas disminuidas del embarazo y a tarifa espontánea del aborto hasta el 50% de casos. Las miomas uterinas también han estado implicadas en pérdida recurrente del embarazo.

La transformación mala de miomas es extremadamente rara. Se siente que los leiomyosarcomas se presentan de novo y pueden estar sin relación al leiomyomata benigno. Porque el malignancy en la asociación con las miomas es raro, la consideración cuidadosa se debe dar a las indicaciones específicas para realizar cirugía. Una historia del crecimiento rápido, por ejemplo, un aumento en tamaño uterino por 6 semanas en un año, especialmente crecimiento postmenopausal, debe incitar la resección del tumor(s), uniforme en ausencia de síntomas asociados.

Diagnosis:

Las miomas siguen siendo a menudo constantes de tamaño por muchos años. La examinación del ultrasonido también asiste a documentar el crecimiento de miomas con un nivel más fino de la discriminación que lo obtenida por la examinación pélvica serial. El pyelography intravenoso puede ser de vez en cuando necesario definir características renales y ureteral cuando la distorsión ureteral se sospecha fuertemente. La proyección de imagen de resonancia magnética proporciona una discriminación mejor de la fuente de una masa pélvica. Sin importar procedimientos de la proyección de imagen, en el acontecimiento de la incertidumbre de diagnóstico, la exploración quirúrgica puede ser requerida. Hysterosalpingography (HSG) o el sonohysterography es especialmente eficaz en la evaluación del contorno de la cavidad y de la evidencia endometrial de los tubos de falopio en pacientes de la infertilidad.


Hysterosalpingogram que demuestra un defecto que llena grande causado por una mioma submucous solitaria antes de la resección hysteroscopic.


Hysterosalpingogram proporciona el contorno de una cavidad uterina normal. El derramamiento de los medios de contraste a través del tubo de falopio izquierdo contornea la circunferencia de un grande pedunculated la mioma que origina de la pared uterina lateral izquierda.

Gerencia:

La mayoría de las miomas no producen ningún síntoma y la observación cuidadosa es gerencia conveniente para la mayoría de las miomas. Se confinan sobre todo a la pelvis y son raramente malas. La opción del acercamiento se debe predecir sobre la consideración cuidadosa de muchos factores, médicos y sociales, incluyendo edad, paridad, las aspiraciones de la maternidad, grado y severidad de síntomas, tamaño y número de miomas, localización de miomas, la condición médica asociada (s), posibilidad de malignancy, proximidad a la menopausia, y deseo para la preservación uterina.

Gerencia Médica: La terapia hormonal consiste en generalmente agentes del progestational y Gonadotropin-Lanzar los análogos de la hormona (GnRHa). Norethindrone, el medrogestone, y el acetato del medroxyprogesterone se han utilizado con éxito para alcanzar la disminución en el tamaño agregado del útero myomatous. Los compuestos de Progestational pueden también ejercer un efecto antiestrogenic directo en el nivel celular. Sin embargo, evidencie que las vertientes del tamaño de la mioma de las disminuciones del mifepristone del antiprogesterone dudan en esta teoría. GnRHa se ha utilizado con éxito para alcanzar hypoestrogenism en varias condiciones estro'geno-dependientes, eg, endometriosis, pubertad precocious, y miomas uterinas. Este acercamiento ofrece a gran promesa como medios primarios de la terapia conservadora para las miomas o como adjunto a myomectomy. Los efectos de la terapia del progestational o del tratamiento de GnRHa son transitorios, y dentro de varios ciclos después de continuar la administración, las miomas tienden para volver a su tamaño de la pre-terapia. La terapia de Adjunctive con 3 a 4 meses de curso de GnRHa debe reducir tamaño de la mioma y hacer cirugía más fácil, acompañado por menos pérdida de la sangre. El tratamiento a largo plazo de pacientes jóvenes es ni práctico ni deseable debido a la probabilidad de la pérdida del hueso como consecuencia de hypoestrogenism durante terapia prolongada con GnRHa. Para las mujeres perimenopausal, sin embargo, en quienes la reducción en volumen de la mioma puede estabilizarse cuando ocurre la menopausia, la terapia a corto plazo de GnRHa puede eliminar la necesidad de la cirugía.

Histerectomia: El retiro del útero ha sido el procedimiento generalmente de la opción siempre que la cirugía se indique para las miomas uterinas y cuando se han satisfecho las consideraciones de la maternidad. Indicaciones para la gerencia quirúrgica de miomas uterinas:

  • Sangría uterina anormal que no responde a los tratamientos conservadores.
  • Alto nivel de la suspicacia del malignancy pélvico
  • Crecimiento después de la menopausia
  • Infertilidad cuando hay distorsión de la cavidad endometrial o de la obstrucción tubal
  • Pérdida recurrente del embarazo (con la distorsión de la cavidad endometrial)
  • Síntomas del dolor o de la presión (que interfiere con la calidad de la vida)
  • Síntomas de la zona urinaria (frecuencia y/o obstrucción)
  • Anemia de la deficiencia del hierro secundaria a la pérdida crónica de la sangre

En el estudio de Webster, la función sexual no fue afectada al contrario por histerectomia. Los datos en este estudio también proporcionan evidencia que la cerviz y el útero no están requeridos para el orgasmo coital. Dos tercero de mujeres en esto estudian la relevación también experimentada del incontinence urinario de la tensión. La cirugía para relevar la sangría, el dolor, la presión pélvica, y síntomas de la zona urinaria puede conducir a la mejora en la satisfacción y la calidad de la vida sexuales. La conservación de la cerviz se ha propuesto para los pacientes seleccionados que experimentaban histerectomia abdominal debido a su significación presumida en la función sexual. Sin embargo, en muchos estudios se ve que no había diferencia en la frecuencia de la actividad y del orgasmo sexuales entre las mujeres que experimentaron histerectomia supracervical y las que tenían histerectomia total.


Sección transversal de un espécimen de la histerectomia obtenido de una vieja mujer 40-year que era un candidato pobre a myomectomy debido a leiomyomatosis extenso.

Myomectomy Abdominal: Myomectomy es el tratamiento preferido siempre que la preservación del útero se desee. Es también el procedimiento de la opción para un solitario pedunculated leiomyoma. Myomectomy debe también ser considerado uniforme si la maternidad no es un factor para las mujeres con las miomas sintomáticas que no desean una histerectomia. El deseo para la retención uterina no puede ser subestimado. La tecnología incluso permite hoy el útero de una mujer que carece ovarios para servir como vehículo del gestational en virtud de la fertilización in vitro, de la preparación endometrial con terapia exógena de la hormona, y de la donación del embrión. Myomectomy múltiple es con frecuencia un procedimiento más difícil y más desperdiciador de tiempo que histerectomia. El número y la localización de miomas dentro del útero, tan bien como la posibilidad de tener myomectomies anteriores y una historia de miomas recurrentes se deben tomar en la consideración, antes de tomar la decisión sobre myomectomy o histerectomia. Cuando la disección extensa del myometrium ha sido necesaria durante myomectomy, la entrega cesariana es generalmente recomendable después del establecimiento del embarazo. Al aconsejar a los pacientes que desean el embarazo, la posibilidad de adherencias pélvicas o la debilitación anatómica de la porción intersticial del oviducto como resultado de la disección en esta localización después de que sea myomectomy se debe discutir como causa adicional de la infertilidad postoperatoria.

Las miomas cervicales se pueden quitar quirúrgico con un acercamiento vaginal en ciertos casos. Las miomas se pueden quitar a través de una cerviz ya dilatada avanzando la vejiga y haciendo un midline anterior la incisión cervical. La mioma puede ser enucleated y la incisión cervical reparada con las suturas interrumpidas. Preoperative y la terapia antibiótica perioperative se recomienda en este acercamiento debido a los peligros de la infección ascendente de la vagina.

Hysteroscopic Myomectomy: Hysteroscopy se ha utilizado para la resección de miomas submucousal con resultados muy buenos. Las indicaciones para Hysteroscopic myomectomy incluyen la sangría anormal, la historia de la pérdida del embarazo, la infertilidad, y el dolor. Las contraindicaciones incluyen el cáncer endometrial, una infección reproductiva más baja de la zona, inhabilidad de dilatar la cavidad uterina, inhabilidad al circumnavigate la lesión, y la extensión del tumor profundamente en el myometrium. Los estudios a largo plazo de la continuación han documentado que el aproximadamente 20% de pacientes requerirán el tratamiento adicional en el plazo de 5 a 10 años después de la resección inicial. Traz las miomas permite al hysteroscopist planear el acercamiento quirúrgico.

La sociedad europea de Hysteroscopy clasifica miomas submucous según nivel de la penetración myometrial.
Categoría T:O - todos pedunculated miomas submucous.
Categoría T:I - Miomas de Submucous que amplían menos el de 50% en el myometrium.
Miomas de la categoría T:II- Submucous que penetran más el de 50% en el myometrium.

La categoría T:O y las miomas de T:I se pueden realizar hysteroscopically por un cirujano con experiencia anterior modesta. Las miomas de la categoría T:II se deben resecar abdominal.


Diversas etapas de la resección hysteroscopic con un resectoscope del lazo de un leiomyoma submucosal en una mujer con infertilidad.

Laparoscopic Myomectomy: Puede ser realizado cuando las miomas son fácilmente accesibles, como en subserous superficial o pedunculated miomas. Estas miomas pueden ser morcellated y quitaron a través de la cánula laparoscopic o colocado en el callejón sin salida y quitado vía una incisión colpotomy. El procedimiento del myolysis se ve como alternativa conservador a myomectomy en las mujeres que desean preservar fertilidad. El procedimiento se puede realizar con la energía de un laser de neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) vía la desnaturalización de la proteína y la destrucción del vascularity. La coagulación y el cryomyolysis bipolares también se han descrito, pero la suficiente continuación no ha estado disponible para permitir la evaluación adecuada de la seguridad y el impacto en la fertilidad futura. La ruptura uterina durante el embarazo que seguía la resección laparoscopic del leiomyomata se ha divulgado y se ha atribuido a la reconstrucción inadecuada del myometrium. Myomectomy asistida Laparoscopic implica la disección laparoscopic de las miomas de la pared uterina y de su extracción a través de la incisión del mini-mini-laparotomy, así ahorrando una incisión abdominal grande.


La resección de Laparoscopic, usando una combinación de la coagulación bipolar y endo-esquila, de miomas subserous múltiples en un paciente de la infertilidad.


Morcellation y extracción de las miomas resecadas que siguen myomectomy laparoscopic con un fórceps que agarra y un morcellator eléctrico.

El comtemplar del paciente myomectomy debe estar enterado de los riesgos implicados en cirugía "conservadora", así como ésos asociados a la histerectomia para las miomas. Para los que deseen concebir, retrasa de 4 a 6 meses antes de procurar embarazo se recomienda después del procedimiento quirúrgico, porque el myometrium se interrumpe perceptiblemente durante myomectomy. Para los pacientes de la infertilidad recomendamos el hysterosalpingogram (HSG) 4 meses después del procedimiento para evaluar la anatomía de la cavidad uterina y de los tubos de falopio.

Arteria Uterina Embolization: Este tratamiento para las miomas primero fue descrito en 1995. El principio está, limitando la fuente de la sangre a las miomas (infarto), su volumen puede ser reducido. El material de Embolization, generalmente partículas del alcohol de polivinilo, se pasa a través de un catéter transarterial fluoroscopically dirigido insertado en la arteria femoral común para ocluir selectivamente las arterias que proveen las miomas. El procedimiento es realizado bajo sedación consciente por un radiólogo del interventional. Debido a la estancia acortada del hospital, este procedimiento como mínimo invasor se ha convertido en un nuevo alternativa atractivo a la cirugía abdominal. Se ha recomendado para los pacientes con úteros myomatous más grandes que son sintomáticos, las mujeres que no desean terapia extirpative, y los individuos que pueden ser candidatos pobres a cirugía importante. La mayoría de los pacientes requieren la hospitalización excesiva de la noche para el control del dolor. Debido a novedad de este acercamiento, sigue habiendo varias preguntas ser contestado, como su efecto a largo plazo sobre infertilidad, y la seguridad total comparada con el tratamiento quirúrgico convencional.

Efectos secundarios y complicaciones: El dolor puede persistir y dura por más de 2 semanas después del procedimiento. La fiebre del Poste-embolization, el síndrome severo del poste-embolization, el pyometra, la falta de la regresión satisfactoria de miomas, el sepsis, la histerectomia, e incluso las muertes se ha divulgado después del embolization uterino de la arteria. La falta ovárica también se ha divulgado en 1-2% de pacientes después del procedimiento del embolization.

Conclusión:

Una comprensión cuidadosa de la patogenesia de miomas uterinas, la presentación clínica, y las herramientas de diagnóstico disponibles son las llaves a seleccionar que cursan para seguir en tratar a cualquier paciente dado con las miomas. La experiencia y la habilidad de cualquier cirujano individual es supremas en seleccionar la forma de tratamiento para las miomas. La cirugía para las miomas no es siempre necesaria y se debe realizar solamente para las indicaciones apropiadas, tales como dolor o sangría incontrolable, crecimiento progresivo y significativo, y funcionamiento reproductivo pobre una vez que se hayan eliminado o se hayan tratado otras causas potenciales.

Lectura Sugerida: Edward E. Wallach y Nikos F. Vlahos. Miomas Uterinas: Una descripción del desarrollo, de características clínicas, y de la gerencia. Obstetricia y Gynecology; Vol.104, NO 2, Agosto De 2004: 393-406. La universidad americana de la publicación de los obstétricos y de los ginecólogos; Editor de Lippincott Williams y de Wilkins.

Reconocimiento: Somos agradecidos al Dr. Edward E. Wallach para compartir su trabajo e investigación priceless con nosotros. Su trabajo en salud reproductiva ha ayudado a millones de mujeres a vivir una vida mejor. Estamos mirando adelante para trabajar con él por muchos más años

© El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres