Les saignements utérins anormaux

Bulletin WHEC pratiques cliniques et de lignes directrices pour la gestion des fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé de la femme et de l'Education Center (WHEC).

Les saignements utérins anormaux (DUB) est saignement anormal de l'endomètre utérin qui n'est pas lié à une lésion anatomique de l'utérus (ACOG, 1989). Il est associé à la fonction ovarienne anormale et anovulation mai mais se produire dans des cycles ovulatoires. Pré-ménopausées ou saignements utérins est une entité distincte qui justifie un autre diagnostic et de thérapeutique examen. La grande variation dans les modèles de cycle menstruel est souvent la cause de la difficulté à identifier des saignements anormaux. Dans la pratique, tout saignement excessif est que dans la durée, la fréquence ou le montant pour un patient doit être considérée comme anormale et d'une enquête en conséquence.

Le but de ce document est de fournir des directives de gestion pour le traitement des patients avec des irrégularités menstruelles associés à anovulation sur la base des meilleures preuves disponibles. Les saignements utérins anormaux anovulatoire type est la forme la plus commune de la non-cyclique saignements utérins et elle est une condition pour les femmes qui cherchent souvent des soins gynécologiques et les comptes de l'anxiété des patients et les inconvénients. Le choix du traitement pour anovulatoire saignements dépend de plusieurs facteurs, y compris la femme de l'âge, la gravité de son saignement, et son désir de la fécondité. Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés dans l'évaluation et la gestion des femmes anovulatoires avec saignement.

Le cycle menstruel normal:

Un cycle ovulatoire normal est la conséquence d'interactions endocrines de l'hypothalamo-hypophyso-ovarien ax. En outre, les cas de la menstruation survient à la suite de la brusque diminution de la progestérone et la sécrétion d'œstrogènes en raison de la disparition du corps jaune. Dans les cycles ovulatoires, séquentiel modifications histologiques de l'endomètre utérin à partir de la phase proliférative à la phase sécrétoire refléter fonction ovarienne, qui se caractérise par le modèle cyclique d'oestrogène et de la sécrétion de progestérone. Dans les cycles anovulatoires, ces changements prévisibles dans l'endomètre et des ovaires histologie hormones stéroïdes sont manquants.

La normalité de la menstruation est subjectivement déterminé par le montant et la durée de la circulation sanguine et par les intervalles entre les cycles menstruels. Dans la vie reproductive, la plupart des femmes d'expérience un cycle intervalle compris entre 25 et 34 jours. La durée normale des règles est de 3 à 7 jours. Bien que la perte de sang ne peut pas être exactement quantitated, perte de sang dans un cycle menstruel normal varie de 25 ml à 75 ml. Cliniquement, toutefois, le nombre de tampons hygiéniques ou tampons souvent utilisé donne une idée de tout changement dans le flux menstruel, même si elles ne sont pas des indicateurs fiables de la quantité réelle de la perte de sang.

Les causes des saignements utérins anormaux:

  1. Les saignements utérins anormaux: anovulatoire saignement, corps jaune dysfonctionnement, endomètre atrophique
  2. Lésions intra-utérine: submucous fibromes, l'endomètre polype, endométrite, dispositif de contraception intra-utérin, le cancer de l'endomètre
  3. Léiomyomes de l'utérus
  4. Maladie inflammatoire pelvienne
  5. Adénomyose
  6. Les grossesses précoces complication: l'avortement, grossesse extra-utérine, Môle hydatiforme
  7. Pelvic maladies non détectées cliniquement: lésions utérines, les maladies inflammatoires pelviennes, endométriose, les tumeurs ovariennes
  8. Divers endocrinopathie: hypothalamo / psychogène, un syndrome des ovaires polykystiques, hyperprolactinémie, dysfonctionnement thyroïdien, la dysfonction surrénalienne.
  9. Maladies systémiques: dyscrasie sang, maladies hépatiques, maladies rénales, et les causes iatrogènes.

Les modes de saignements utérins anormaux:

  1. Polymenorrhea: Frequent règles régulièrement à des intervalles de moins de 21 jours.
  2. Hypermenorrhea: saignement excessif en montant pendant la durée normale de menstruation régulière.
  3. Hypomenorrhea: Diminution des saignements dans le montant des cycles menstruels réguliers.
  4. Ménorragie: saignements prolongés dans la durée, survenant à intervalles réguliers.
  5. Metrorrhagia: hémorragie utérine survenant à intervalles irréguliers.
  6. Menometrorrhagia: saignements utérins, généralement excessive et prolongée, qui se produisent au irréguliers, fréquents intervalles.

Diagnostic d'enquête:

L'histoire devrait inclure un schéma détaillé menstruel en termes d'intervalles, la durée et le montant de la circulation; une liste de médicaments; obstétriques d'histoire de sexualité et de contraception histoire et une histoire de médecine générale. Il devrait également y inclure des interventions chirurgicales et les troubles gynécologiques. L'examen physique général met l'accent sur des conditions médicales qui pourraient causer DUB. L'examen de la thyroïde, sein, foie, et la peau est indispensable. Evaluation de la présence et l'absence de lésions ecchymotic, l'obésité, l'hirsutisme et est essentielle. De l'examen pelvien externe et les organes internes, la source et le degré de l'hémorragie, la taille et la forme de l'utérus et tout adnexal anomalies sont vérifiées pour le diagnostic. A compter de sang complet, frottis, le profil de la coagulation, l'HCG sérique, le fer de concentration et capacité de rétention de l'ovulation de détection, de tests de la fonction thyroïdienne, les taux sériques des androgènes, des tests des fonctions hépatique, biopsie de l'endomètre, et hysterogram hystéroscopie, échographie pelvienne et l'IRM sont généralement effectués en fonction sur les résultats cliniques et de faire un diagnostic précis.

Traitement:

Il est individualisé en fonction de l'âge du patient, son désir de contraception ou de la fécondité, et de la gravité et la chronicité de l'hémorragie. Les objectifs du traitement sont à l'arrestation épisode aigu de l'hémorragie, pour prévenir les récidives, et de provoquer l'ovulation chez le patient désireux de concevoir. Si l'examen pelvien montre un utérus normal et pas de maladies systémiques sont soupçonnées, l'hormonothérapie est habituellement efficace dans la gestion de DUB.

Aiguë, de saignement abondant: Quand un patient se présente avec acuité, profuse, et l'hémorragie incontrôlable, l'habituel mesures prises pour toute autre grave hémorragie doit être instituée immédiatement. Haut-thérapie dose d'oestrogène ou de progestérone injectable est parfois utile de contrôler le saignement. Dilatation en cas d'urgence et curetage ou hystérectomie pourrait être nécessaire dans certains cas, de contrôler l'hémorragie et sauver la vie du patient.

Chronique, de saignement en série: Le traitement est fondé sur la plainte du patient, l'âge, et le désir de la fécondité. Observation est seulement une approche raisonnable pour les adolescentes sans aucune preuve de l'anémie. Toutefois, si le patient est sexuellement actif, les contraceptifs oraux combinés est offert.

Surgical Therapy: Bien que la plupart des patients avec DUB peuvent être gérés par l'hormonothérapie, un D & C ne peut être efficace tant diagnostique et thérapeutique. Pour ceux âgés de plus de 35 ans, l'évaluation histologique de l'endomètre est essentiel soit par une biopsie de l'endomètre ou d'un D & C de la règle de l'endomètre et de l'hyperplasie cancer de l'endomètre. L'ablation de l'endomètre, soit par ballon thermique ou par laser Nd: YAG ou par l'intermédiaire du electrocoagulations hystéroscope sont les options chirurgicales. L'hystérectomie est considérée comme le traitement définitif. S'il vous plaît en discuter avec votre fournisseur de soins de santé de décider de ce que le traitement est pour vous.

Considérations cliniques et approche proposée:

Les adolescents (13-18 ans): anovulatoires saignement est un processus physiologique normal dans le perimenarchal années de la cycle de reproduction. Ovulatoire cycles menstruels mai n'a pas été établi jusqu'à un an ou plus après la ménarche. Ce phénomène est attribué au manque de maturité ou hypothalamo-hypophyso-gonadique ax. Parfois, les adolescents dyscrasias avec le sang, y compris de Von Willebrand, maladie de carence et de prothrombine, lourds ont des saignements vaginaux à la ménarche. Troubles tels que la leucémie, purpura thrombocytopénique idiopathique, et hypersplénisme peut produire des plaquettes tous les dysfonctionnement et de la cause des saignements excessifs. Ces conditions nécessitent des traitements spécifiques, et le dépistage systématique des troubles de la coagulation est proposé chez les adolescents.

Pour anovulation chronique, le traitement avec de faibles doses de contraceptifs oraux est le traitement de choix. Les contraceptifs oraux suppriment les deux ovaires et des surrénales et la production d'androgène augmentation des hormones sexuelles contraignantes globulines.

Les femmes en âge (19-39): Bien que anovulation mai être considéré physiologique chez les adolescents, les adultes en âge de procréer qui ont ménorragie, metrorrhagia, aménorrhée ou exiger l'évaluation de la cause précise. Les tests de laboratoire devraient inclure un test de grossesse, hormone stimulant la thyroïde (TSH), et le niveau de prolactine. Anovulation chronique qui résulte de la dysfonction hypothalamique, comme diagnostiqué par une faible stimulation de l'hormone folliculaire (FSH) niveau, mai est le résultat de trop de stress psychologique, l'exercice, ou de perte de poids. Une histoire de l'hirsutisme progresse rapidement accompagné de virilisation suggère une tumeur. Dans la plupart des cas, les tumeurs peut être exclu par l'essai de la testostérone et les niveaux de sulfate de dehydroepinandrostetrone dans le sérum. L'incidence de cancer de l'endomètre augmente avec l'âge. Par conséquent, fondée sur l'âge à lui seul, d'évaluation de l'endomètre à exclure le cancer est indiquée dans une femme âgés de plus de 35 ans qui est soupçonnée d'avoir anovulatoire saignements utérins. Les femmes adultes en âge de anovulatoire avec saignements utérins peuvent être traités sans danger avec un progestrogen cycliques ou des contraceptifs oraux. Si la grossesse est désirée, l'induction de l'ovulation avec citrate de clomifène est le premier traitement de choix.

Plus tard, des femmes en âge (40 ans à la ménopause): L'incidence des saignements utérins anovulatoire augmente à mesure que la femme approche de la fin de leurs années de reproduction. Dans péri femmes, l'apparition de cycles anovulatoires représente une continuation de la baisse de la fonction ovarienne. Ces patients doivent être éduqués en ce qui concerne les risques sanitaires associés à la ménopause de sorte qu'une approche proactive début vers la prévention de la ménopause, les conditions associées telles que l'ostéoporose peut être engagée. En plus de l'usage de la thérapie de substitution hormonale pour le contrôle du cycle, d'importants changements de mode de vie comprend l'exercice, les habitudes alimentaires de modification, et l'abandon du tabac. L'incidence de cancer de l'endomètre chez les femmes âge 40-49 ans était de 36,2 pour 100000 en 1995. Par conséquent, toutes les femmes âgées de 40 ans qui présentent des suspects anovulatoire saignements utérins doit être évaluée avec d'évaluation de l'endomètre (après la grossesse a été exclu). Les femmes qui n'ont pas la thérapie médicale et le désir de ne plus l'avenir des enfants candidats à l'ablation de l'endomètre, ce qui semble être un moyen efficace et rentable de traitement à l'hystérectomie pour les saignements utérins anovulatoire. Cependant, l'ablation de l'endomètre mai ne pas être définitive thérapie.

Medical Surgical versus gestion:

Les femmes qui ressentir de façon aiguë, saignement abondant anovulatoire candidats à l'estrogènes. Dans environ 90% des cas, les saignements aigus ne nécessite pas une intervention chirurgicale, mais il peut être traité avec une thérapie médicale. Œstrogènes conjugués équins traitement peut être administré par voie intraveineuse (25 mg toutes les 4 heures pour 24 heures). Toutefois, oral estrogènes conjugués à une dose de 10-20 mg par jour en quatre doses fractionnées peuvent être substitués pour l'administration d'œstrogènes par voie intraveineuse. Les patients qui ne répondent pas à 1-2 doses d'œstrogènes avec une baisse significative de la perte de sang ou ne sont pas stables hemodynamically devraient faire l'objet d'une dilatation et le curetage. En outre, les œstrogènes à haute dose thérapeutique est généralement associée à des nausées, une thérapie médicale concomitante avec les antiémétiques doivent être considérés. Après l'épisode aigu de l'hémorragie a été contrôlée, l'aménorrhée doit être maintenue pendant plusieurs semaines pour permettre la résolution de l'anémie. La meilleure méthode de thérapie est une combinaison de contraceptifs oraux. Pour prolonger l'intervalle avant la prochaine menstruation, continue de contraceptifs oraux (sans le recours à des pilules placebo) peut être donné pendant plusieurs mois, mais au fil du temps le patient sera sensible à la percée de nouveau saignement. Une fois l'anémie du patient a décidé, cyclique contraceptifs oraux peuvent être prescrits. Tous les patients anémiques devrait être accordée fer thérapie.

Actuellement, il ya quelques essais randomisés comparant médical par rapport à la thérapie chirurgicale pour anovulatoire saignements utérins. Peu d'essai randomisé comparant l'endomètre résection avec la gestion médicale pour les femmes avec la ménorragie constaté que les femmes qui ont subi une thérapie médicale étaient moins susceptibles d'être satisfaits de leur thérapie. Toutefois, en raison de son coût réduit et des risques, thérapie médicale doit être offerte avant une intervention chirurgicale sauf contre-indiquée. Traitement chirurgical est indiqué pour les femmes anovulatoires avec saignement excessif dans la gestion médicale qui a échoué et qui ont terminé leur âge. Prévention de l'anémie, la réduction de la trop forte hémorragie, et l'augmentation, bien qu'imparfaite, de la prévisibilité de saignement sont les objectifs appropriés pour tenter de parvenir à une thérapie médicale. Le succès ou l'échec de la thérapie médicale devraient être définis en partenariat avec le patient, pour permettre d'atteindre l'objectif thérapeutique.

Efficacité chez les Techniques chirurgicales:

Les options chirurgicales comprennent l'hystérectomie et l'ablation de l'endomètre. Des études récentes ont signalé les taux de morbidité de 7% et 15% pour les femmes subissent une hystérectomie pour diverses indications. Le taux de mortalité global pour l'hystérectomie est de 12 décès par 10000 procédures, pour toutes les indications chirurgicales. Une alternative chirurgicale à l'hystérectomie est l'ablation de l'endomètre. L'ablation de l'endomètre peut être réalisée avec ou sans l'aide d'hystéroscopie. Hysteroscopic assistée par l'ablation de l'endomètre peut être réalisée avec la resectoscope. À l'aide de la resectoscope, l'endomètre peut être enlevé ou résection d'une boucle ou électrocautérisation s'était ablaté avec le rouleau-ball. L'ablation de l'endomètre peut aussi être accompli avec le laser YAG. Les plus fréquemment rapportées hystéroscopie de complications sont la perforation utérine, qui se produit dans environ 14 pour 1000 des procédures et des fluides de surcharge, qui se produit dans environ 2 cas pour 1000. Les femmes ayant des saignements utérins anovulatoire candidats à l'ablation de l'endomètre si elles n'ont pas la thérapie médicale et ont terminé leur âge. La proportion de femmes qui sont aménorrhée et après avoir subi l'ablation de l'endomètre est d'environ 45% et le pourcentage de femmes à 12 mois post qui sont satisfaits de leurs approches thérapeutiques de 90%. Ce haut degré de satisfaction indique que la réduction de débit est suffisant symptôme de contrôle de la plupart des femmes, et la réalisation de l'aménorrhée n'est pas aussi important.

De nombreuses études ont comparé les coûts et les résultats chirurgicaux entre l'endomètre ou d'ablation de la résection et l'hystérectomie. Les données indiquent que l'ablation de l'endomètre hysteroscopic résultats en moins de morbidité et de courtes périodes de récupération et est plus rentable que l'hystérectomie. Toutefois, si, comme beaucoup comme un tiers des femmes qui subissent l'ablation de l'endomètre subir une hystérectomie dans le texte suivant 5 ans qui aurait un impact significatif sur ces analyze des coûts. À long terme, la satisfaction des femmes qui ont subi l'ablation de l'endomètre a été remise en question. À 3 ans étude de suivi, 8,5% des femmes qui ont subi l'ablation de l'endomètre plus tard a subi d'ablation de répéter, et un autre 8,5% avaient subi une hystérectomie. Dans une période de 5 ans étude de suivi, 34% des femmes qui ont subi l'ablation hysteroscopic ensuite eu une hystérectomie. Parce que les femmes qui subissent l'ablation de l'endomètre peut avoir des actifs résiduels endomètre, ces femmes doivent recevoir progestatifs si elles sont prévues thérapie de remplacement de l'estrogène.

Résumé:

Le traitement de choix des saignements utérins anovulatoire est une thérapie médicale avec des contraceptifs oraux. Cyclic progestatifs sont également efficaces. Les femmes qui n'ont pas la thérapie médicale et le désir de ne plus l'avenir des enfants candidats à l'ablation de l'endomètre, ce qui semble être un moyen efficace et rentable de traitement alternative à l'hystérectomie pour anovulatoire saignements utérins. Cependant, l'ablation de l'endomètre mai ne pas être définitif thérapie. Une coagulopathie sous-jacente, tels que von Willebrand, maladie de, doit être considéré chez tous les patients (en particulier les adolescents) avec des saignements anormaux, en particulier lorsque le saignement n'est pas facile à expliquer autrement ou ne répond pas à une thérapie médicale. Bien que peu d'éléments indiquent que l'évaluation de l'efficacité des œstrogènes conjugués équins en thérapie anovulatoire saignement, il est efficace dans le contrôle des saignements utérins anormaux.

Ressources:

National Institutes of Health - Les saignements utérins anormaux

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