Endometriosis

Dr. Robert L. Barbieri
Kate Macy Ladd Professor of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Harvard Medical School; Chief of Obstetrics and Gynecology, Brigham and Women's Hospital; Chairman of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Harvard Medical School

介绍:

Endometriosis 是类似正常子宫内膜在站点在子宫体外面组织的出现。解剖区域最共同地受影响由endometriosis 是卵巢、骨盆腹膜、uterosacral 韧带、输卵管、附录和肠serosa 。Endometriomas, 或"巧克力囊肿" 是endometriosis 囊肿在卵巢之内。"黄金本位制" 为诊断的endometriosis 是laparoscopy, 以endometriosis 损害的视觉认识。endometriosis 严肃由美国社会为再生医学使用一个外科分级法系统根据endometriosis 植入管的大小和地点和严肃骨盆结疤定义。阶段是: 演出我最小, 阶段II 温和, 演出III 适度和阶段IV 严厉。

endometriosis 的流行和发生很好未被描绘。endometriosis 的流行大概是在范围的5% 再生年龄的妇女(13 到50 年纪) 。高峰发生是大约25 到30 年纪。荷尔蒙(女性荷尔蒙), 机械(后退月经) 并且免疫学因素充当重要角色在endometriosis 里原因论。Endometriosis 损害依靠绝对女性荷尔蒙为生存和成长。在没有女性荷尔蒙时, endometriosis 损害退步。减少女性荷尔蒙生产的干预, 譬如卵巢或激素治疗的外科撤除以GnRH 类似物, 同改善联系在一起在骨盆痛苦中在多数妇女以endometriosis 。可实行的endometrial 细胞的后退月经从子宫体入骨盆洞认为是一个重要"机械因素", 是一次创始的事件在endometriosis 的发展。妇女以子宫颈os 和作用的子宫内膜的严厉狭窄menstruate 在后退方式后面通过输卵管入骨盆洞。这些妇女开发endometriosis 在几乎100% 案件中。在正常妇女免疫学机制大概清楚小量的子宫内膜, 到达骨盆洞从后退月经。在妇女以endometriosis 有间接证据, 反常性在免疫系统减少进入骨盆洞通过后退月经子宫内膜的正常清除。endometriosis 的家史同联系在一起2 折叠增加的风险, 建议基因素质。

多数妇女以endometriosis 出席为卫生保健以"首要怨言" 骨盆痛苦、 贫瘠 并且/或者 附件大量 (卵巢endometrioma) 。

Endometriomas - Endometriosis 囊肿卵巢:

Endometriomas 是卵巢的良性endometriosis 囊肿。Endometriomas 是monoclonal 肿瘤。endometriomas 的monoclonal 本质建议, 他们出现从一个体壁变化在前体细胞。医疗疗法不有时间治疗endometriomas 。Endometriomas 典型地提出作为附件大量可触知在体检或查出在骨盆超声波。在妇科学, 一个一般规则是那坚持, 大的比的复杂附件大量3 cm (依照由骨盆超声波确定) 应该外科地被切除。这个一般规则的依据是那外科撤除所有大, 坚持, 复杂, 卵巢囊肿将增加卵巢癌的侦查和有效的治疗在早期。卵巢癌, 主导的死因, 可能成功地只被治疗当它被查出在早期。endometrioma 的外科切除术将治疗肿瘤和将提供明确的病理性诊断(证明, 这不是卵巢癌) 。在手术以后, 大约10% 妇女开发第二endometrioma 。在endometrioma 的外科治疗以后, 长期治疗与女性荷尔蒙孕激素口服避孕药减少endometriosis 损害再现风险在卵巢。在未完成他们的家庭的妇女, 新endometriosis 损害的预防在卵巢保护未来生育力由减少需要的风险对另外的卵巢手术的。

贫瘠:

贫瘠被定义如同夫妇的无能达到一次怀孕在尝试12 个月以后。贫瘠治疗是复杂的, 并且在多数情况, 夫妇以贫瘠应该是提到的贫瘠专家为评估和治疗。有证据证明一对瘠薄夫妇的直接提及对贫瘠专家比提及的样式最后导致较少资源消耗量从一位主要关心医师对一位一般妇产科医师和然后对贫瘠专家。对贫瘠最初的诊断的一种标准方法将执行精液分析, 提供排卵(清液孕酮, 基础体温图), 和展示输卵管(hysterosalpingogram 的) 明显。如果最初工作瘠薄夫妇展示正常ovulatory 作用, 正常精液分析和给予专利输卵管, 有40% 机会, 女性伙伴有endometriosis 。这些妇女的连续治疗经常包括一外科手术确定如果endometriosis 是存在。如果laparoscopy 展示endometriosis 出现, 那么企图切除所有损害和黏附力可能执行在同样手术。如果手术被怀孕不跟随在下12 个月内, 那么多囊泡排卵以clomiphene 或gonadotropins 的经验主义的归纳与子宫内授精的组合共同地被推荐。如果这种方法不是有效的, 那么IVF 典型地被推荐(表1) 。对贫瘠的治疗的这种方法联系了endometriosis 下面较详细地被描述。

一次大临床试验显示出, 外科治疗(切除或烧蚀) endometriosis 改进生育力在瘠薄妇女以endometriosis 。在这项研究, 341 名瘠薄妇女中以阶段I 或II endometriosis 被随机化有一诊断laparoscopy 或一诊断laparoscopy 与endometriosis 损害的外科切除术或烧蚀被结合。在36 星期手术后后续期间, 18% 妇女在诊断laparoscopy 小组变得怀孕并且31% 妇女在诊断laparoscopy 加上endometriosis 损害小组的切除或烧蚀变得怀孕(p<0.006). 这井设计临床的试验建议以致外科的切除术中[ endometriosis] 障碍改善丰饶在内不肥沃的女人跟[ endometriosis.] 无论如何,骨盘的外科手术成为的原因骨盘的附著,哪减少丰饶潜在。 因此,的观念里这作家,不肥沃的女人有倍数操作对待[ endometriosis] 障碍那相信成为的原因不毛。 如果1适当与完全操作跟随在之前怀孕在时隔壁的12月,那么完全根据经验的归纳法中[ multi-] [ follicular] [ ovulation] 跟[ clomiphene] 或[ gonadotropins] 在内组合跟[ intrauterine] 播种通常推荐。

临床试验建议, 贫瘠的治疗以多囊泡排卵以clomiphene 或gonadotropins 的归纳与子宫内授精的组合是有效的在治疗的贫瘠与相关endometriosis 。Fedele 和同事随机化了40 名妇女以阶段I 或阶段II endometriosis 和贫瘠对人的menopausal gonadotropin (LH 和FSH-Pergonal, Repronex) 射入的3 个周期加上子宫内授精(IUI) 或对没有治疗。LH 和FSH 射入导致多囊泡排卵。妊娠率每周期是4.5% 在没有治疗小组和15% 在LH-FSH-IUI 小组(p<0.05). 在内大的[ randomized] 临床的试验,932女人跟不毛,许多中谁有[ endometriosis,] 是[ randomized] 到接受[ intracervical] 精液播种[ ICI()] 独自,[ intrauterine] 播种[ IUI(,)] [ FSH] [ Gonal(-] [ F,] [ Follistim)] 注射增加[ intracervical] 精液播种或[ FSH] 注射增加[ intrauterine] 播种。 [ Intracervical] 精液播种[ ICI()] 设计当作『控制』以致相似效果中自然的性交。 [ Intrauterine] 播种[ IUI()] 是通常习惯丰饶处置哪里射出精液样品[ treated] 在内[ laboratory] 到专心精液在内小体积中暂存器一会儿除去全部精液。 [ concentrated] 精液圆球那么[ delivered] 到上面的部分中母系的蛀牙跟小的导管通过经过颈部。 [ ICI] 与[ IUI] 计时发生正好在之前[ ovulation] 跟使用中小便[ LH] 发现装备。 [ FSH] 注射给激励[ multi-] [ follicular] [ ovulation.] 在后4处置[ cycles,] 怀孕检定等级在内每个团体是:[ FSH] [ plus] [IUI-33%,][ FSH] [ plus] 控制[ ICI] 处置- 19%,[ IUI] 独自18%,控制[ ICI] 处置独自10%[(p<0.01).] 这书房示范以致[ FSH] 增加[ IUI] 或[ FSH] 增加[ ICI,] 或[ IUI] 独自改善怀孕检定等级在上调停设计模拟性交独自的[ ICI().] 主要的复杂联合跟[ FSH] 注射是双胞胎的与叁个一组怀孕。 母亲与胎危险联合跟叁个一组怀孕减少临床的效用中[ FSH] 注射[ in this] 不毛放置。 与相较[ FSH,] [ clomiphene] [ Serophene(,] [ Clomid)] [ ovulation] 归纳法联合跟少的双胞胎与叁个一组怀孕。 Clomiphene plus IUI therapy may result in a better balance of benefits (pregnancy) and risks (triplet pregnancy) than FSH plus IUI therapy.

贫瘠治疗, 有最伟大的效力在妇女以endometriosis, 是体外受精和胚胎调动(IVF) 。IVF 同一30% 联系在一起每周期妊娠率在贫瘠的治疗由endometriosis 造成。在许多中心, 如果手术, 被IUI 跟随单独, 被多囊泡排卵归纳随后而来加上IUI 失败导致怀孕, IVF 被推荐。在一些中心, IVF 被提供在"快速的临床轨道" 作为第一干预在endometriosis 和贫瘠设置, 特别是如果瘠薄女性是超过37 年纪。在作者的实践, 瘠薄妇女 < 32 years of age have the time to progress in a deliberate manner through all the standard treatment steps: surgery, IUI alone, clomiphene plus IUI, FSH injections plus IUI and finally IVF. For infertile women > 37 年纪, 迅速进步对IVF 被表明避免可能性, 所有"健康" 滤泡将被耗尽在怀孕达到之前。

骨盆痛苦- 传统方法:

许多妇女以endometriosis 出席充满骨盆痛苦, 包括严厉dysmenorrhea, 性交痛, dyschezia 和降低胃肠痛苦没与menses 有关。对一名妇女的标准方法充满严厉骨盆痛苦, 没有重大镇痛当治疗与NSAIDs 和口服避孕药, 将进行laparoscopy 确定痛苦的起因和看如果endometriosis 是存在。安置手术好处在妇女的强烈兴趣在诊断和治疗充满骨盆痛苦是, 一个明确的诊断可能经常是坚定的并且如果endometriosis 被展示, 损害的外科切除术可能导致重大镇痛为12 个月或更多。在一次被随机化的受控临床试验, endometriosis 损害的外科切除术给产物镇痛手术后地被展示了12 个月。在这项研究中, "活跃" 外科手术包括了诊断laparoscopy 与endometriosis 损害的laser 烧蚀被结合加上子宫神经烧蚀。"控制" 外科手术是一诊断laparoscopy 加上骨盆腹膜流体的志向。评估患者和患者的反应的医师不是消息灵通至于是否"激活" 或"控制" 操作进行了。在这项被随机化的研究中, 活跃外科手术导致改善在痛苦中在63% 妇女中并且控制程序导致改善在痛苦中在23% 妇女中在6 个月后续(p<0.01). This study suggests that surgical treatment of endometriosis can be effective in the treatment of pain.

最近临床试验建议, 在endometriosis 的外科治疗以后, 激素疗法6 个月与GnRH 苦闷者延迟骨盆痛苦再现在12 个月以前。一次临床试验, 109 名妇女以laparoscopically 被证明的endometriosis, 接受endometriosis 损害的laparoscopic 治疗, 被随机化接受或一个GnRH 苦闷者类似物, nafarelin (Synarel) 200 ug 鼻吹气每日两次或安慰剂鼻吹气每日两次6 个月手术后。主要结果可变物是中间时间在治疗以后对一种供选择的疗法的启蒙, 反射严厉骨盆痛苦再现。手术后地被治疗与nafarelin 的妇女有中间时光对一种供选择的疗法的启蒙> 24 月。在小组被治疗与安慰剂中间时间对一种供选择的疗法的启蒙是12 个月(p<0.001). 这书房建议以致组合中外科手术增加邮件-操作荷尔蒙治疗是有帮助提拔扩充时间到再发生中骨盘痛苦在内女人跟[ endometriosis.] 作家提供全部女人跟[ endometriosis] 邮递-特务荷尔蒙治疗跟或组合雌激素-[ progestin] 口部的避孕剂或[ GnRH] [ agonist] [ analogue.]

骨盆痛苦- 对"临床诊断的" 用途Endometriosis:

当前的"黄金本位制" 为endometriosis 诊断是endometriosis 损害的外科文献由视觉侦查。这种方法好处是, 它是非常不太可能的一个严肃的情况, 譬如卵巢癌, 将被错过或将被误诊, 并且endometriosis 的治疗可能发生在外科形象化之时。有一定数量的临床不利对使用损害的外科形象化作为"黄金本位制" 为endometriosis 诊断。这些不利有: 手术和麻醉的要求, 损害想法是endometriosis 由视力检查也许不被证明是endometriosis 在组织学分析和可能性的可能性一些深endometriosis 损害也许难形象化和因而没查出。一个选择对手术是对"临床诊断的" 用途, 根据历史, 体格检查和非侵入性的实验室试验, 做诊断endometriosis 。一项最近出版研究支持做"临床诊断" endometriosis 在某些临床情况, 和使用"经验主义的" 激素治疗的概念为骨盆痛苦被假定归结于endometriosis 。

一项最近研究集中于充满符合13 个包括标准的慢性骨盆痛苦100 名妇女: 1) 减轻对严厉慢性骨盆痛苦, 2) 年龄18 到45 年, 3) 规则月经周期, 4) endometriosis 没有早先诊断由外科手术, 5) 没有激素治疗过去3 个月, 6) 没有证据为尿道的一种主要疾病或肠作为痛苦的起因, 7) 没有历史对酒精、镇定药药物或违法药物的过份用途, 8) 正常骨盆超声波、9) 正常完全血液计数、10) 正常尿分析、11) 缺乏gonorrhea 和披衣菌在一个endocervical 标本的测试, 12) 消极怀孕non-steroidal 抗发炎疗程和doxycylcine 治疗的测试, 和13) 疏忽改善痛苦症状。

妇女被随机化接受治疗与集中处leuprolide (Lupron) 3.75 毫克肌肉注射每4 个星期12 个星期或接受安慰剂射入12 个星期。痛苦被测量了与4 点Biberoglu 和Behrman 标度。在12 个星期治疗的结尾, 所有妇女进行laparoscopy 估计"临床诊断的" 准确性endometriosis 。在研究的结尾, 在laparoscopy, 它由损害的外科形象化确定了, 87% 妇女在安慰剂小组和78% 妇女在leuprolide 小组有endometriosis 。这建议, 13 点包括标准被列出以上是相对地有效的在辨认有endometriosis 作为他们的痛苦的起因充满慢性骨盆痛苦的妇女(至少在这研究人口) 。另外, 研究表示, 82% 妇女治疗了与经验主义的leuprolide 安排镇痛与39% 妇女比较被治疗与安慰剂。这个结果表明那在妇女以endometriosis 一个临床诊断, "经验主义的" 激素治疗以每4 个星期的leuprolide 醋酸盐集中处3.75 毫克肌肉注射(Lupron) 能是有效的在解除骨盆痛苦。

这项研究, 和其他人, 支持做临床诊断的概念endometriosis 根据历史, 物理研究结果和有限实验室试验。妇女临床被诊断以endometriosis 可能然后被提供治疗与一个GnRH 类似物、danazol 或孕激素为他们的骨盆痛苦。产科医生和妇产科医师技术公告一所最近美国学院, "Endometriosis 的医疗管理", 谈论了这个演变的临床范例和认为, endometriosis 和经验主义的激素治疗临床诊断可能是有效的。

子宫切除和双边卵巢切除术:

子宫切除和双边卵巢切除术(TAH_BSO) 被报告提供长期镇痛在大约85% 妇女中以endometriosis 。TAH-BSO 治疗供给只确定地完成了他们的家庭的妇女。在TAH-BSO 以后, 激素替换疗法以标准养生之道可能治疗血管舒缩的症状没有增加endometriosis 和骨盆痛苦再现风险。大规模后续试验表明, 被治疗与TAH-BSO 充满endometriosis 和严厉骨盆痛苦的妇女有长期改善在他们的痛苦症状和满意对治疗他们的选择。

骨盆痛苦的药物治疗由Endometriosis 造成:

充满endometriosis 和骨盆痛苦妇女可能成功地被治疗以激素疗法。作者的实践将开始以激素治疗以少数副作用(non-steroidal 抗发炎代理被使用在近的最大的药量, 口服避孕药被使用以循环或连续的方式) 并且连续地然后进步使用同重大副作用的更加强有力的激素治疗(GnRH 类似物联系在一起譬如nafarelin 和leuprolide, danazol) 。这个进步被概述在表2 。

标准组合女性荷尔蒙孕激素口服避孕药看来是有效的在骨盆痛苦的治疗由endometriosis 造成。标准口服避孕药药片包含孕激素在每个药片。孕激素阻拦成长在许多endometriosis 损害, 一部分, 由阻拦成长促进女性荷尔蒙物产。

一个选择对标准日程表(21 个激素药片, 被7 跟随休息日药片) 为执行组合女性荷尔蒙孕激素口服避孕药将连续规定63 个活跃激素药片(3 叠板21 个活跃药片) 被7 跟随休息日药片, 被63 个活跃药片连续跟随。这种方法由作者描述了作为"微型pseudopregnancy" 因为它经常导致menses 每10 个星期而不是每4 个星期。一个更长的周期可能由连续推荐规定用途对105 (5 叠板21 个活跃药片), 被7 跟随休息日疗程, 被105 个活跃药片连续跟随。在一项研究中, 被允许扩大连贯活跃药片的数量和任意避免药片的妇女星期报告了高度对延长的药片养生之道的满意。主要不利对对"长的周期的" 用途是, 许多妇女开发"突破灵菌" 和有小相当数量子宫灵菌, 经常被报告是棕色的在颜色, 许多天每星期。断裂通过灵菌是主要原因妇女使用"微型pseudopregnancy" 中断疗程。

如果口服避孕药不是有效的然后患者可能治疗与nafarelin (Synarel) 200 ug 每日两次由鼻吹气或leuprolide 醋酸盐集中处(Lupron), 3.75 毫克肌肉注射每4 个星期。GnRH 苦闷者治疗一条标准路线是24 星期, 但疗养一样短象12 个星期证明是有效的。GnRH 苦闷者类似物, nafarelin 和leuprolide, 最初地刺激LH 和FSH 脑下垂体的发行, 但以慢性用途, 他们似是而非地下来调控LH 和FSH 分泌物, 造成卵巢囊泡成长的女性荷尔蒙和孕激素的卵巢生产停止和镇压。缺乏女性荷尔蒙和孕激素的卵巢生产, 导致amenorrhea 和hypoestrogenic 副作用譬如热的闪光和骨头吸回的增加的率。hypoestrogenism 被GnRH 苦闷者导致同骨盆痛苦联系在一起安心在大约85% 妇女中以endometriosis 。这个强的有利作用需要平衡反对热的闪光和骨头损失的副作用。为一些妇女, 镇痛是很印象深刻和副作用是很最小的他们想要停留在治疗长期比6 个月。这是安全的, 如果患者仔细地被监测为骨头损失。低药量类固醇"增加" 可能增加来GnRH 苦闷者治疗减少骨头损失的率和治疗热的闪光。增加养生之道, 被展示了, 是有效的被列出在表3 。在治疗的中止以后, 骨盆痛苦倾向于复发在多数妇女在下12 个月期间。

Danazol (Danocrine), 睾甾酮一种口头活跃衍生物, 象nafarelin 和leuprolide 是一样有效的在骨盆痛苦的治疗由endometriosis 造成。Danazol 每日两次典型地被规定在药量200 毫克6 个月。如果这药量不是有效的在解除骨盆痛苦, 那么药量可能每日增加到200 毫克三或四次。Danazol 广泛不再被应用为endometriosis 的治疗因为它同重大重量获取(平均4 公斤联系在一起), 加深声音, 多毛症和musculoskeletal 痛苦。对danazol 的当前的用途倾向于是作为"最后一招" 在NSAIDs, 口服避孕药以后并且GnRH 苦闷者类似物未充分地治疗骨盆痛苦由endometriosis 造成。

多专业痛苦实践:

一个主要挑战在痛苦治疗将有效地集成心理社会头脑脑子身体范例。心理社会的范例强调社会状态和经验的重要性在家庭和社会在健康结果。头脑范例强调心理因素的重要性在健康。脑子范例集中于神经系统的基因和神经化学在痛苦里原因论。身体范例集中于触发痛苦刺激的害病的器官。有在妇女以endometriosis 和骨盆痛苦、因素譬如消沉, somatization, 性或心理在调整她的痛苦的耐心悟性的恶习戏剧重要角色的历史的充足的证据。为没有重大安心从荷尔蒙或外科治疗有骨盆痛苦的病人, multispecialty 痛苦实践也许证明有效的。

有少量心理或心理社会的干预效力的被随机化的研究在骨盆痛苦的治疗。在一次临床试验, 一种被聚焦的有机(外科) 方法的有效率对骨盆痛苦的与对包括外科, 心理, 饮食和社会干预的骨盆痛苦的一种多重学科的方法比较。调查员报告, 对骨盆痛苦的多重学科的方法比集中于治疗的有机疾病以手术的方法导致在自已被报告的痛苦比分的更加巨大, 长期改善。多数大医疗中心有可能开发一个多重学科的治疗计划为有慢性骨盆痛苦病人未对外科干预和激素治疗起反应的一个组织的痛苦治疗中心。

迅速诊断对疾病的适当的治疗至关重要。二项独立研究报道, 平均时间在endometriosis (骨盆痛苦) 症状的起始之间并且明确的诊断在经过6 年。延迟在症状和明确的诊断之间起始导致重大失望为患者和临床工作者。延迟在endometriosis 诊断可能被减少如果临床工作者活跃地考虑诊断在所有妇女以骨盆痛苦或贫瘠。

表1: 妇女的连续治疗方法以贫瘠和endometriosis 。
步骤1: 外科诊断和治疗。后续12 个月看见如果怀孕发生。步骤2: 子宫内授精。
步骤3: 多囊泡排卵的Clomiphene 归纳加上子宫内授精。
步骤4: FSH 射入为多囊泡排卵的归纳加上子宫内授精。
步骤5: 体外受精和胚胎调动(IVF)

表2: 荷尔蒙治疗为骨盆痛苦由endometriosis 造成。步骤1,2 和3 干预同较不严厉副作用联系在一起比步骤4 和5 治疗。
步骤1: Non-steroidal 抗发炎代理在最大的药量。
步骤2: 口服避孕药被使用以循环方式。
步骤3: 口服避孕药被使用在"长周期" 。
步骤4: GnRH 苦闷者模式治疗: nafarelin (Synarel- 200ug 由鼻吹气出价) 或leuprolide (Lupron 集中处, 3.75 毫克IM q 4 wks)
步骤5: Danazol (Danocrine-200mg po. 出价或tid 或qid, 每日)

表3: Steroidal 增加可能减少骨头损失和热的闪光的率与相关GnRH 苦闷者治疗的养生之道(nafarelin 或leuprolide) 。
增加疗程 药量
Norethindrone 醋酸盐(Aygestin)5 毫克po 每日
17beta-estradiol, transdermal patch plus
Medroxyprogesterone acetate (Provera)
25 ug 补丁
5 毫克每日
17beta-estradiol, micronized (Estrace)
Norethindrone Acetate (Aygestin)
2 毫克po 每日
1 毫克po 每日
被共轭的马女性荷尔蒙(Premarin)
Medroxyprogesterone 醋酸盐(Provera)
0.625 毫克po 每日
5 毫克po 每日
被共轭的马女性荷尔蒙(Premarin)
Medroxyprogesterone 醋酸盐(Provera)
0.3 毫克po 每日
5 毫克po 每日

编者按:
谢意被表达对罗伯特ĚL. Barbieri 博士为他无价的鼓励和支持。他的先驱工作在再生健康帮助了成千上万妇女全世界。我们是还感激的对精读疗法为给我们允许打印它。读者被鼓励参观世界卫生组织网站在再生健康:
www.who.int/reprodutive-health

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