Neumonía adquirida en la Comunidad en el EmbarazoWHEC Boletín de la práctica y pautas clínicas de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC). Aunque la morbilidad y la mortalidad por neumonía ha disminuido desde 1901, la neumonía en el embarazo sigue siendo un problema importante de salud en todo el mundo. Neumonía en la población de embarazadas y no embarazadas es una enfermedad común, con una considerable morbilidad y mortalidad. clasificación de neumonía incluyen: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se encuentran en los individuos sanos de lo contrario, la salud asociadas a la atención neumonía (HCAP) en desarrollo en el cuidado de las instalaciones-ambulatoria, la neumonía adquirida en el hospital, el hogar neumonía adquirida en la enfermería, y la neumonía asociada a ventilación mecánica- (1) . Mejora de la atención de los pacientes con NAC ha sido el foco de muchas organizaciones, y varios han elaborado directrices para la gestión de la PAC. Dos de los más citados son los de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS). En respuesta a la confusión respecto a las diferencias entre sus respectivas directrices, la IDSA y ATS convocó un comité conjunto para elaborar un documento unificado de la PAC directriz. El entusiasmo por el desarrollo de estas directrices se deriva, en gran parte, de las pruebas que en las anteriores directrices de la PAC han llevado a la mejora en resultados clínicamente relevantes. Consistentemente efectos beneficiosos en los parámetros clínicamente relevantes después de la introducción de un protocolo completo que un mayor cumplimiento de las guías publicadas. La primera recomendación, por lo tanto, es que las directrices de la PAC de gestión a nivel local adaptada y aplicada. Beneficios documentados son: directrices de la PAC debe abordar un conjunto amplio de elementos en el proceso de atención en lugar de un solo elemento de forma aislada, y el desarrollo local de directrices de la PAC debe orientarse hacia la mejora de los resultados específicos y relevantes clínicamente. Comprender la relación entre el volumen hospitalario y la mortalidad por afecciones médicas en los EE.UU. es fundamental para los médicos y los responsables políticos, ya que están bajo creciente presión para identificar estrategias para mejorar la calidad de la atención. Además, debido a que tres de las razones más comunes y costosos para la admisión hospitalaria entre los beneficiarios de Medicare son la infección aguda de miocardio, insuficiencia cardiaca y neumonía, e identificar factores asociados con una mejor calidad de la atención tiene una gran importancia. Para entender mejor la relación entre el volumen hospitalario y la mortalidad de los pacientes, muchos estudios han examinado si la admisión a los hospitales de mayor volumen se asocia con una reducción de la mortalidad a los 30 días de duración para los beneficiarios de Medicare que fueron hospitalizados por infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o la neumonía. El propósito de este documento es centrarse en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el embarazo. recomendaciones recientes de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) sobre la gestión de la PAC dirección de técnicas de diagnóstico y sistemas de gestión de las neumonías bacterianas y virales se tratan. Estos lineamientos se discuten en el marco de la mujer embarazada con la PAC. Es muy frecuente que las mujeres embarazadas no toleran las infecciones pulmonares y, por lo que la neumonía puede resultar en una mayor morbilidad y mortalidad. Debido a esto, la mayoría de recomendar que un mayor nivel de vigilancia y de intervención se practica para las mujeres embarazadas. FondoHay aproximadamente 4 millones de casos de la PAC en los Estados Unidos cada año, resultando en cerca de 1 millón de hospitalizaciones. la gestión hospitalaria de la neumonía es más de 20 veces más cara que la atención ambulatoria y cuesta aproximadamente US $ 9 mil millones al año (1) (2) . Los esfuerzos de mejora en la atención están garantizadas, porque la PAC, junto con la gripe, sigue siendo la principal causa de muerte séptimo en los Estados Unidos (2) . Según una estimación, 915.900 episodios de la PAC se producen en los adultos de 65 años de edad en los Estados Unidos. Pese a los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad por neumonía no han disminuido significativamente desde la penicilina se convirtió en rutina disponibles. La neumonía es una complicación relativamente común en el embarazo y representa un 4,2% de los ingresos antes del parto para las complicaciones obstétricas no (2) . Afortunadamente, en los últimos 50 años, las tasas de mortalidad por neumonía en las mujeres embarazadas ha disminuido desde un 20% a menos del 4% con antimicrobianos apropiados y los servicios de cuidados intensivos (3) . En los Estados Unidos, la incidencia de la PAC antes del parto tiene un promedio de 1 por cada 1.000 embarazos y oscila entre 0,5 a 1,5 por 1.000 en función de la población estudiada (3) . La mayoría de recomendar que un mayor nivel de vigilancia y de intervención se practica para las mujeres embarazadas. Adquirida en la comunidad S aureus resistente a la gripe, la neumonía asociada a la meticilina se ha reportado una tasa de letalidad del 25% (9) .  Figura 1. Radiografía de tórax de la neumonía neumocócica derecha, la figura 2. Radiografía de tórax de la mujer embarazada con varicela neumonía. Tenga en cuenta los infiltrados nodulares e intersticiales similar al de otras neumonías virales. Las etiologías más frecuentes de la neumonía extrahospitalaria (CAP)En la mayoría de los casos, la PAC se desarrolla cuando un agente de acceso a las ganancias infecciosas del tracto respiratorio inferior por inhalación del aerosol o material de aspiración de microbios vía aérea superior. Con menor frecuencia, puede haber diseminación hematógena. El sistema de defensa del huésped, incluidas las barreras anatómicas y mecánicas e innata y la inmunidad humoral, se siente abrumado por una combinación de factores tales como la virulencia del patógeno, el deterioro de la defensa del huésped, y gran inóculo bacteriano. enfermedades concurrentes como el asma, el tabaquismo, la malnutrición, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el embarazo y aumentar la susceptibilidad a las complicaciones. Una vez que el agente infeccioso llegue al tracto respiratorio inferior, lesión pulmonar directa y los resultados de la inflamación intersticial, dando lugar a shunt intrapulmonar e hipoxia. La gran variedad de organismos que pueden causar neumonía en el embarazo (que se enumeran a continuación). La mayoría de estos se encuentran muy raramente, pero el agente causal se identifica en sólo 40-60% de la PAC (4) . En los adultos, 60-80% de la PAC es causada por una bacteria, el 10-20% es atípico, y 10-15% es viral. El único patógeno más común es el Streptococcus pneumoniae, que es responsable de un 30-50% de los casos identificados. Esto es seguido por Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae.
 Figura 3. Tinción de Gram del esputo, la Figura 4. Sección transversal de Streptococcus pneumoniae Algunos de adaptación en la función inmunológica durante el embarazo también puede jugar un papel en la susceptibilidad a la neumonía y, en su curso clínico. T citotóxicos, las células son suprimidas, y el tipo T-helper 2 predominan sobre las células T helper tipo 1 las células en una proporción de 4:1, lo que resulta en una disminución en la secreción de interleucina-2, interferón-γ y factor de necrosis tumoral- β. asesinas naturales actividad de la célula es también disminuyó (5) . Aunque la supresión de determinadas funciones inmunológicas humoral y mediada por células se cree que permiten alojamiento o la tolerancia del injerto fetal, cualquier posible aumento de la susceptibilidad a ciertas infecciones es claramente indeseable. Criterios para la neumonía grave adquirida en la comunidad (NAC)Varios criterios se han propuesto para definir NAC grave. La mayoría de series de casos han definido simplemente como la PAC, que requiere unidad de cuidados intensivos (UCI). Criterios objetivos para identificar a los pacientes para ingreso en la UCI incluir la inicial de definición del ATS de la neumonía comunitaria grave, y su modificación posterior, del CURB (confusión, uremia, frecuencia respiratoria, presión arterial) criterios y Pneumonia Severity Index (PSI) la gravedad de clase V (o IV y V) (6) . El PSI se basa en datos que están comúnmente disponibles en presentación y estratifica los pacientes en cinco clases de riesgo en el que las tasas de mortalidad a los 30 días van desde 0,1% a 27,0%. Cuanto más alto sea el puntaje, mayor es el riesgo de muerte, la admisión a la UCI, y la readmisión y mayor la duración de la estancia. Un algoritmo que utiliza el ISP para juzgar la conveniencia de la entrada es útil en el manejo de los pacientes. Los pacientes en categorías de riesgo I, II y III están en bajo riesgo para la muerte y la mayoría pueden tratarse con seguridad en régimen ambulatorio, en ausencia de circunstancias atenuantes. * Los criterios menores: ** La frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min; relación PaO2/FiO2 ** <250; infiltrados multilobar, confusión / desorientación, uremia (nivel de urea, 20 mg / dL); leucopenia *** (recuento de leucocitos, <4000 células / mm 3), trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 células / mm 3); hipotermia (temperatura central, <36 ° C), hipotensión que requieren reanimación agresiva con líquidos. Los criterios principales: la ventilación mecánica invasiva, shock séptico con la necesidad de vasopresores NOTA: urea, nitrógeno ureico en sangre; PaO2/FiO2, la presión arterial de oxígeno / fracción inspiratoria de oxígeno; recuento de leucocitos, glóbulos blancos. * Otros criterios a tener en cuenta son la hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), alcoholismo agudo / síndrome de abstinencia alcohólica, hiponatremia, acidosis metabólica inexplicable o nivel elevado de lactato, la cirrosis, y asplenia. ** La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a una frecuencia respiratoria 130 respiraciones / min o una relación PaO2/FiO2 <250. *** Como resultado de la infección por sí sola. Evaluación de la neumonía extrahospitalaria (CAP)La evaluación de la PAC se inicia sobre la base de los síntomas del paciente. Los síntomas de la neumonía bacteriana en el embarazo son las mismas que en personas no embarazadas. Leve del tracto respiratorio superior quejas preceden síntomas que incluyen la tos en más del 90%, la producción de esputo en el 66%, disnea en el 66%, y dolor de pecho pleurítico en el 50% (7) . Los síntomas no respiratorios como dolor de cabeza, fatiga, mialgias, sudoración y náuseas. Virales y micóticas neumonías pueden presentar de manera similar en función de causas específicas. El examen físico debe incluir la determinación de signos vitales para evaluar la fiebre y el estado del volumen intravascular. Un aumento en la tasa respiratoria, cianosis, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, retracciones y sterna son todos los marcadores de dificultad respiratoria. examen de tórax puede revelar la existencia de la consolidación con matidez a la percusión, E a A cambio, los sonidos y la respiración bronquial compatible con neumonía bacteriana. Las mujeres con infecciones virales o por micoplasma a menudo tienen un examen normal. El examen físico el único que tiene una muy baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía, pero, usado en conjunción con la historia, radiografía de tórax, y el diagnóstico de laboratorio, sigue siendo una de las piedras angulares del diagnóstico. Además de una constelación de hallazgos clínicos sugestivos, un infiltrado demostrable por radiografía de tórax o de otra técnica de imágenes, con o sin el apoyo de los datos microbiológicos, se requiere para el diagnóstico de neumonía. Una radiografía de tórax es necesaria para la evaluación rutinaria de los pacientes que son propensos a tener neumonía, para establecer el diagnóstico y para ayudar en la diferenciación de la PAC de las otras causas de tos y fiebre, tales como la bronquitis aguda. Las radiografías de tórax a veces son útiles para sugerir el agente etiológico, pronóstico, diagnósticos alternativos, y las condiciones correspondientes. En raras ocasiones, la radiografía de tórax de admisión está claro, pero el aspecto tóxico del paciente sugiere más de bronquitis. Las tomografías computarizadas pueden ser más sensibles, pero la significación clínica de estos hallazgos cuando los hallazgos de la radiografía son negativos no está claro. Para los pacientes que son hospitalizados por sospecha de neumonía, pero que tienen resultados negativos radiografía de tórax, puede ser razonable para el tratamiento de su condición presuntamente con antibióticos y repetir la imagen en 24 a 48 horas. Los estudios microbiológicos puede apoyar el diagnóstico de neumonía debido a un agente infeccioso, pero las pruebas de rutina son con frecuencia un falso negativo y con frecuencia son inespecíficos. Una historia de un viaje reciente o endémicas de la exposición, si habitualmente solicita, podrá determinar la posibilidad de etiologías específicas que de otro modo sería inesperado como causa de la PAC. Recomendado para las Pruebas de Diagnóstico Etiología: Los pacientes con NAC se debe investigar para determinadas patógenos que pudieran alterar significativamente estándar (empírica) decisiones de gestión, cuando la presencia de patógenos, se sospecha sobre la base de datos clínicos y indicios epidemiológicos. La necesidad de pruebas diagnósticas para determinar la etiología de la NAC se puede justificar desde varias perspectivas. La razón principal de estas pruebas es si los resultados va a cambiar la gestión de los antibióticos para un paciente individual. El espectro de la terapia con antibióticos puede ser ampliado, reducido o alterado por completo sobre la base de las pruebas diagnósticas. La alteración en la terapia que es potencialmente más beneficiosa para el individuo es una escalada o el interruptor de lo empírico pauta habitual a causa de patógenos no usuales (por ejemplo, los hongos endémicos o Mycobacterium tuberculosis) o la resistencia a los antibióticos cuestiones. Amplia cobertura empírica, como la recomendada en estas directrices, no permiten establecer el tratamiento óptimo para ciertas infecciones, como la psitacosis o la tularemia. Aumento de la mortalidad (8) y un mayor riesgo de fracaso clínico son más comunes con la terapia antibiótica inapropiada. Manejo de la insuficiencia antibiótico inicial se ve facilitada por un diagnóstico etiológico al ingreso. pruebas de antígeno urinario (UAT) están disponibles comercialmente y han sido aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) para la detección de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1 (9) . pruebas de UAT parece tener una mayor capacidad diagnóstica en pacientes con una enfermedad más grave. Indicaciones clínicas de las pruebas de diagnóstico más extensas (9) :
NA: no aplicable; prueba de la UAT, el antígeno urinario.
Estratificación del riesgo y la decisión de hospitalizarAlrededor del 30% al 50% de los pacientes que son hospitalizados con neumonía tienen riesgo de los casos de baja, muchas de las cuales podrían tratarse en el hogar (7) . Nuestra política general es para hospitalizar a las mujeres embarazadas con neumonía durante al menos una observación de 23 horas. La evaluación incluye una radiografía de tórax, hemograma completo, electrólitos, la evaluación de la oxigenación, así como cultivos de sangre si se sospecha de sepsis clínica. Para todos los pacientes, los hemocultivos son positivos en sólo 5-15%; hemocultivos positivos son más frecuentes en aquellos con neumonía comunitaria grave (9) . Tinción de Gram del esputo puede ser útil para elegir la cobertura antibiótica inicial, sin embargo, suele tener un bajo rendimiento (10) . Durante la temporada de gripe, pruebas serológicas rápidas para la influenza A y B es razonable. cultivos de esputo, las pruebas serológicas, la identificación por crioaglutininas, las pruebas de antígenos bacterianos y reacción en cadena de la polimerasa se realizan sólo cuando esté clínicamente indicado. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Decisión de AdmisiónAdmisión directa en una unidad de cuidados intensivos se requiere para los pacientes con shock séptico que requiere vasopresores o con insuficiencia respiratoria aguda que requieren intubación y ventilación mecánica. Admisión directa en una UCI o de alto nivel de la unidad de control se recomienda para pacientes con 3 de los criterios para NAC grave de menores antes mencionados. La decisión de admisión de segundo nivel es si se debe colocar al paciente en la UCI o una unidad de seguimiento de alto nivel en lugar de en un piso de la medicina general. Aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados con NAC requieren ingreso en UCI, pero las indicaciones varían notablemente entre los pacientes, médicos, hospitales y diferentes sistemas de atención de salud. Parte de la variabilidad entre las instituciones de los resultados de la disponibilidad de alto nivel de control o unidades de cuidados intermedios apropiados para pacientes con riesgo elevado de complicaciones. Debido a la insuficiencia respiratoria es la principal razón de retrasos en los traslados a la UCI, unidades simples monitoreo cardiaco no cumplen los criterios de una unidad de seguimiento de alto nivel para los pacientes con neumonía comunitaria grave. Uno de los determinantes más importantes de la necesidad de cuidados en la UCI es la presencia de condiciones comórbidas crónicas (11) . Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con neumonía comunitaria grave previamente sanos. La razón para definir específicamente NAC grave es cuatro veces:
Tratamiento Antibióticola terapia antimicrobiana empírica: Empírico con antibióticos recomendaciones no han cambiado significativamente de aquellas en las directrices anteriores. Cada vez más pruebas ha reforzado la recomendación para la combinación de tratamiento empírico para NAC grave. Sólo el 1 publicado recientemente antibióticos ha sido añadido a las recomendaciones: ertapenem, como un b-lactámicos alternativa aceptable para los pacientes hospitalizados con factores de riesgo para la infección con patógenos negativos gramos distintos de Pseudomonas aeruginosa (12) . En la actualidad, el comité está en espera de otros evaluación de la seguridad de la telitromicina por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) antes de hacer su recomendación final con respecto a este medicamento. Las recomendaciones son por lo general para una clase de antibióticos y no para un medicamento específico, a menos que los datos de resultados claramente favorables a una droga. Debido a la eficacia general sigue siendo buena para muchas clases de agentes, los medicamentos más potentes se les da preferencia a causa de su beneficio en la disminución del riesgo de la selección para resistencia a los antibióticos. Tratamiento ambulatorio
Hospitalización, UCI no tratamiento
Para pacientes hospitalizados, el tratamiento en la UCI
Nota del Editor: La tetraciclina (doxiciclina, minociclina) y los fármacos aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina) deben evitarse durante el embarazo. Tiempo para primera dosis del antibiótico
Interruptor de la vía intravenosa a la terapia oral
La duración del tratamiento antibiótico
Epidemiología de la neumonía no respondeEl término "neumonía no responde" se utiliza para definir una situación en la que una respuesta clínica inadecuada está presente a pesar del tratamiento antibiótico. La falta de una clara definición y validados en la literatura hace que la falta de respuesta difíciles de estudiar. La falta de respuesta también varía según el sitio de tratamiento. La falta de respuesta en pacientes ambulatorios es muy diferente de la de los pacientes ingresados en la UCI. El momento de la evaluación también es importante. Fiebre persistente después de que el primer día de tratamiento es muy diferente a la fiebre persistente (o recurrente) en el día 7 de tratamiento. Dos patrones de respuesta inaceptable se observan en pacientes hospitalizados (17) . La primera es la neumonía progresiva o el deterioro clínico real, con insuficiencia respiratoria aguda que requieren soporte ventilatorio y / o shock séptico, por lo general ocurren dentro de las primeras 72 horas de ingreso hospitalario. Como se ha señalado anteriormente, hasta el 45% de los pacientes con NAC que en último término requieren ingreso en UCI son admitidos inicialmente a un valor no-ICU y se transfieren a causa de su deterioro. El deterioro y el desarrollo de la insuficiencia respiratoria o hipotensión 172 horas después del tratamiento inicial es a menudo relacionada con las complicaciones intercurrentes, el deterioro de la enfermedad subyacente, o el desarrollo de sobreinfección nosocomial. El segundo patrón es el de la persistencia o no haya respondido neumonía. La falta de respuesta puede ser definida como la ausencia o retraso en el logro de la estabilidad clínica. Cuando se utilizaron estos criterios, el tiempo medio para alcanzar la estabilidad clínica fue de 3 días para todos los pacientes, pero un cuarto de los pacientes tuvo más de 6 días para cumplir con todos estos criterios de estabilidad. definiciones más estrictas para cada uno de los criterios y las puntuaciones más altas de la ISP se asociaron con tiempos más largos para alcanzar la estabilidad clínica. Debido a las limitaciones de las pruebas diagnósticas, la mayoría de la PAC sigue siendo tratados empíricamente. Crítica a la terapia empírica es la comprensión de la gestión de los pacientes que no siguen el patrón de respuesta normal. Aunque es difícil de definir, la falta de respuesta no es infrecuente. En general, el 6% - 15% de los pacientes hospitalizados con NAC no responde al antibiótico del tratamiento inicial (17) . La incidencia de fracaso del tratamiento entre los pacientes con NAC que no están hospitalizados no se conoce bien, ya que los estudios basados en la población son obligatorios. Almirall et al. (18) se describe una tasa de hospitalización global de 60% en un estudio basado en población, pero la tasa de fracaso entre el 30% de los pacientes que inicialmente presentaron a su médico de atención primaria no estaba prevista. La frecuencia de la terapia antes de los antibióticos entre los pacientes de Medicare hospitalizados con NAC es del 24% - 40%, pero el porcentaje que recibieron tratamiento previo con antibióticos para el episodio agudo de neumonía en sí frente a otras indicaciones no está claro. Para los pacientes admitidos inicialmente en la UCI, el riesgo de falta de respuesta es ya elevado, como el 40% experimentará un deterioro aun después de la estabilización inicial en la UCI. La mortalidad entre los pacientes que respondieron, no se aumenta varias veces en comparación con los pacientes que respondieron (18) . Las tasas generales de mortalidad tan altas como 49% se han reportado para la población entera de que no responden los pacientes hospitalizados con NAC, y la tasa de mortalidad reportado en un estudio de la falla prematura fue del 27% (9) . Teniendo en cuenta estos resultados, la preocupación acerca de la no-respuesta debe ser moderada antes de 72 horas de terapia. cambios con antibióticos durante este período debe ser considerado solamente para los pacientes con deterioro o en los que nuevos datos o indicios cultura epidemiológicos sugieren etiologías alternativas. Por último, no resolver o lenta solución de la neumonía se ha utilizado para referirse a las condiciones de los pacientes que se presentan con persistencia de infiltrados pulmonares 130 días después de la neumonía-como el síndrome inicial (18) . Hasta el 20% de estos pacientes se constató que las enfermedades distintas de la PAC al evaluarse cuidadosamente. Gestión de la No-responde la neumoníaLa falta de respuesta a los antibióticos en la PAC en general, dará lugar a> 1, de 3 de respuestas clínicas: 1) la transferencia del paciente a un nivel superior de atención, 2) realizar más pruebas, y 3) la escalada o el cambio en el tratamiento. Las cuestiones relativas a la admisión hospitalaria y la transferencia de la UCI se discuten más arriba. Una respuesta inadecuada de acogida, en lugar de un tratamiento inadecuado de antibióticos o de microorganismos inesperado, es la causa más común de fracaso antibiótico evidente cuando directriz recomienda terapia se utiliza. Las decisiones en relación con otras pruebas diagnósticas y el cambio de antibióticos o la escalada son íntimamente relacionados y deben ser discutidos en conjunto. Además de los procedimientos de diagnóstico microbiológico, varias otras pruebas parecen ser valiosa en pacientes seleccionados con falta de respuesta:
gestión de los antibióticos de no-respuesta en la PAC no se ha estudiado. La inmensa mayoría de los casos de aparente falta de respuesta se deben a la gravedad de la enfermedad en la presentación o un retraso en la respuesta al tratamiento en relación con los factores del huésped. Aparte de la utilización de terapia combinada para la neumonía neumocócica bacteriémica grave (20) , no hay documentación que los antibióticos adicionales para el plomo deterioro temprano para un mejor resultado. La presencia de factores de riesgo para microorganismos potencialmente sin tratar puede justificar la ampliación temporal empírica del tratamiento antibiótico hasta que los resultados de las pruebas diagnósticas disponibles. Prevención de la NeumoníaRegímenes profilácticos específicos a los antimicrobianos disponibles para sólo unos pocos del gran número de patógenos que pueden causar la neumonía, un ejemplo es la profilaxis de Pneumocystis jirovecii (antes carinii) (PCP) en mujeres con enfermedades relacionadas con el VIH. La vacuna antineumocócica, la vacuna polisacárida 23-valente conjugada, se recomienda para aquellas mujeres embarazadas que están inmunocomprometidas, son fumadores, tienen el alcoholismo, diabetes o cardiacos, pulmonares o la enfermedad renal, o que están asplénicos (por ejemplo, las mujeres con drepanocitosis enfermedad). La vacuna ha demostrado ser el 60-70% efectiva, aunque es considerablemente infrautilizadas. Esta vacuna se requiere solamente una vez en la vida de una mujer. La prevención primaria, incluyendo el lavado de manos y limitar el contacto con personas enfermas, proporciona una cierta protección, pero ninguna medida preventiva es completamente efectivo. Todas las personas> 50 años de edad, a otros en riesgo de complicaciones por la influenza, los contactos domésticos de las personas de alto riesgo y trabajadores de la salud deben recibir la vacuna antigripal inactivada según lo recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), los Centros de Control de Enfermedades y Prevención de Enfermedades (CDC). (Recomendación fuerte; evidencia de nivel I). Las vacunas dirigidas a la enfermedad neumocócica y la gripe siguen siendo el pilar para la prevención de la PAC. La vacuna antineumocócica polisacárida y la vacuna antigripal inactivada se recomiendan para todos los adultos mayores y para personas más jóvenes con condiciones médicas que los colocan en alto riesgo de morbilidad y mortalidad la neumonía (21) . La nueva vacuna contra la gripe atenuados vivos se recomienda para personas sanas de 5 - 49 años de edad, incluidos los trabajadores de atención de la salud (21) . licencia estudios epidemiológicos-Post han documentado la eficacia de las vacunas antineumocócica de polisacáridos para la prevención de la infección invasiva (bacteriemia y meningitis) entre las personas mayores y los adultos más jóvenes con ciertas condiciones médicas crónicas (22) . La eficacia global contra la enfermedad invasiva neumocócica en personas mayores de 65 años de edad es de 44% - 75% (22) , aunque la eficacia puede disminuir con la edad avanzada. La eficacia de la vacuna contra la enfermedad neumocócica en personas inmunocomprometidas es menos clara, y los resultados de los estudios que evalúan su eficacia contra la neumonía sin bacteriemia se han mezclado. La vacuna ha demostrado ser rentable para la población general de adultos 50 a 64 años de edad y> 65 años de edad (21) (22) . Una segunda dosis de la vacuna antineumocócica polisacárida después de un intervalo de más de 5 años ha demostrado ser segura, con sólo un poco más reacciones locales que se observan tras la primera dosis. Debido a que la seguridad de una tercera dosis no se ha demostrado, las directrices actuales no sugieren repetir la revacunación. La vacuna antineumocócica conjugada es objeto de investigación para el uso en adultos, pero actualmente sólo está autorizado para su uso en niños pequeños (23) . Sin embargo, su uso en niños menores de 5 años de edad ha reducido drásticamente la bacteriemia neumocócica invasiva en adultos y (23) . La neumonía viralLa mayoría de los casos de neumonía viral durante el embarazo son causadas por virus de la gripe, y que son especialmente frecuentes durante la temporada de influenza, que en EE.UU. es de diciembre a marzo. La presentación clínica no se ve alterada por el embarazo, con un período de inoculación de 1 a 4 días después de la exposición. Los pacientes son generalmente infecciosa un día antes de inicio de los síntomas y durante los 5 días siguientes. La neumonía, ya sea primaria o bacteriana sobreañadida viral, es la complicación más común, y se desarrolla en aproximadamente el 12% de las mujeres embarazadas con influenza (9) . la gripe sin complicaciones en el embarazo se trata con antipiréticos y apoyo terapéutico. los patrones de resistencia antiviral en los últimos años ha fluctuado en función del tipo de influenza. En la actualidad, la terapia antiviral se recomienda para uso en mujeres embarazadas con influenza. La terapia reduce el curso de la enfermedad por un promedio de un día y puede reducir el riesgo de neumonía. El amantadines (amantadina y rimantadina) e inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) son los medicamentos actualmente disponibles para su uso en el embarazo. neumonía primaria de la gripe no responde bien ser la terapia antiviral, y la mortalidad sigue siendo elevada. Afortunadamente, la gripe primaria severa es poco común. la neumonía bacteriana sobreañadida deben ser tratados con el régimen apropiado. -Zoster virus de la varicela es el virus de ADN que causa la varicela ha informado de que han tenido una prevalencia de 0,5-0,7 por cada 1.000 embarazos antes de la vacunación generalizada se inició (24). Una complicación potencialmente mortal y grave es la neumonía, la varicela, que se desarrolla en el 10% de las mujeres embarazadas (24) . Es una complicación grave en mujeres embarazadas - las tasas de mortalidad aproximada del 15% incluso en la era de la terapia antiviral. Sin embargo, esto se reduce marcadamente en comparación con la tasa de mortalidad de 35-40% antes de la disponibilidad de agentes antivirales. Gestión de la neumonía por varicela incluye el tratamiento con aciclovir intravenoso, 10 mg / kg cada 5 horas (4) . Además de la transmisión perinatal, infección intrauterina se ha documentado en las mujeres infectadas por el virus zoster de la varicela-con y sin neumonía. Si la inmunoglobulina contra la varicela-zoster se da un plazo de 96 horas de exposición a la varicela, que puede atenuar o prevenir la infección en mujeres embarazadas susceptibles. En EE.UU., los CDC recomiendan el uso de una inmunoglobulina varicela-zoster (VariZIG) producidos en Canadá y disponible bajo un protocolo de acceso expandido. Las vacunas contra la varicela vivos atenuados están contraindicados en el embarazo. La neumonía por hongos y parasitariasPor hongos y parasitarias neumonías son infecciones oportunistas y suelen ser de mayor consecuencia en huéspedes inmunocomprometidos, especialmente en mujeres con infección por VIH. Blastomicosis y la histoplasmosis son las neumonías por hongos más comunes que complica el embarazo y generalmente son autolimitados. Coccidioidomicosis se produce en las zonas endémicas y puede causar neumonía. La mayoría de las neumonías por hongos presentes de manera similar a la neumonía viral y bacteriana. Las mujeres embarazadas con infecciones complicadas de hongos, incluyendo la enfermedad diseminada, son tratados con ketoconazol y la anfotericina B, aunque los datos de seguridad para el uso a largo plazo en el embarazo son limitados (25) . Con el creciente número de mujeres embarazadas con infección por VIH, neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) es la causa principal del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)-relacionados con la muerte entre las mujeres embarazadas en los EE.UU. (26) . La tasa de mortalidad de las personas con PCP es igualmente elevada en el 50%. El tratamiento es con trimetoprima-sulfametoxazol o pentamidina. Los pacientes con VIH + con linfocitos T CD4 de menos de 200/uL, una historia de la candidiasis orofaríngea, o una enfermedad relacionada con el SIDA deben recibir profilaxis (26) . El régimen profiláctico preferido es el trimetoprim-sulfametoxazol, una tableta de doble potencia por día. La profilaxis es 90-95% efectiva en prevenir la PCP. Complicaciones del Embarazo-relacionados y neumoníaSe asocia con una amplia gama de complicaciones en el individuo no embarazadas, incluyendo la meningitis, artritis, enfisema, endocarditis, sepsis, insuficiencia cardiaca, síndrome de distrés respiratorio agudo (SARS), e insuficiencia renal. Estos se producen en un número similar en la mujer embarazada. Además, la PAC puede causar una serie de complicaciones relacionadas con el embarazo. El mayor riesgo es el parto prematuro y el parto. las tasas de prematuros hasta el 44% han sido reportadas en las mujeres con la PAC, y el parto prematuro se produce en hasta un tercio de las mujeres (27) . Cierta evidencia indica que el nacimiento prematuro es más común cuando la mujer con neumonía tiene una condición comórbida. Recientemente, y prematuros rotura de las membranas plazo se ha demostrado que aumentar en las mujeres con neumonía viral y bacteriana (28) . Los pesos de nacimiento de los recién nacidos que nacen de mujeres con NAC son reportados a ser significativamente inferior a la media, y hay un mayor riesgo casi dos veces mayor de restricción del crecimiento fetal (riesgo relativo 1,86, IC 95%: 1,01 a 3,45) (28)(29). A pesar de la hemoglobina fetal ha sido una mayor afinidad por el oxígeno, lo que favorece el oxígeno transplacentaria al feto, marcada hipoxemia materna puede conducir a un compromiso fetal. Para garantizar una adecuada oxigenación, tratamos de mantener una PaO 2 materna de más de 65 mm Hg. Algunos expertos han sugerido la entrega de la mujer en estado crítico con NAC. Esto debe ser individualizado, porque se carece de datos sobre el beneficio a la mujer y el feto. La asociación entre el volumen hospitalario y la tasa de mortalidad para los pacientes que son hospitalizados por infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o la neumonía sigue siendo poco clara. También se sabe si un umbral de volumen de tal asociación existe. En este estudio reciente (30) , la admisión a un hospital de volumen más elevado se asocia con una reducción de la mortalidad por infarto de miocardio agudo, insuficiencia cardiaca y neumonía, aunque hubo un umbral de volumen a partir del cual y el aumento de volumen hospitalaria de condición ya no era una asociación significativa con la mortalidad. Resumenindicadores de desempeño son herramientas para ayudar a los usuarios directriz medida tanto la extensión y los efectos de la aplicación de las directrices. Estas herramientas o medidas pueden ser indicadores del proceso en sí, resultados, o ambas cosas. Las desviaciones de las recomendaciones que se espera en una proporción de los casos, y el cumplimiento en el 80% - 95% de los casos suele ser apropiado, dependiendo del indicador. Cuatro indicadores de resultados específicos han sido seleccionados por las directrices de la PAC, de las cuales 3 se centran en cuestiones de tratamiento y 1 de los cuales se ocupa de la prevención:
Acuse de recibo:Expresó su agradecimiento al Dr. Robert P. Hoffman Presidente, Enfermedades Infecciosas, Mercy Medical Center, Springfield, MA (EE.UU.) para los peritajes, supervisión y apoyo en la preparación de este manuscrito. Lecturas recomendadasWorld Health Organization U.S. Centers for Disease Control and Prevention Referencias
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