Enfermedades y embarazo cardiovasculares
Contribución Del Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres Las enfermedades cardíacas de la severidad que varía complican el cerca de 1% de embarazos y es la tercera causa principal de la muerte en viejas mujeres de 25 a 44 años. En países en vías de desarrollo la enfermedad cardíaca reumática todavía considera la mayoría de casos, mientras que en países industrializados debido a una gerencia médica y quirúrgica mejor ha permitido a más muchachas con enfermedad cardíaca congénita alcanzar edad de la maternidad. La enfermedad cardíaca hipertensa complicada con frecuencia por la enfermedad cardíaca de la obesidad, se ha convertido en una causa relativamente común del paro cardíaco del postpartum. Otras variedades son incluso menos comunes e incluyen coronario, la tiroides, sifilíticos, y enfermedad cardiaca kyphoscoliotic, tan bien como la cardiomiopatía idiopathic, el corazo'n-pulmonale, el pericarditis constrictivo, varias formas de bloque del corazón, y myocarditis aislado. Cambios hemodynamic en embarazo normal: Durante embarazo normal, la presión arterial arterial y la resistencia vascular disminuyen mientras que volumen de la sangre, peso maternal, y los aumentos metabólicos básicos de la tarifa. El volumen cardiaco aumenta perceptiblemente y continúa aumentando y el restos elevado durante el embarazo. Durante la primera etapa del trabajo, el volumen cardiaco aumenta moderado, y durante la segunda etapa, con esfuerzos expulsive vigorosos, es apreciable mayor. Después de que el volumen cardiaco substantivamente aumentado, en postpartum inmediato del aumento embarazo-inducido se pierda más muy pronto después de la entrega (1). Durante embarazo, algunos de los sonidos cardiacos pueden ser alterados. Diagnosis de la enfermedad cardíaca: Muchos de cambios fisiológicos del embarazo normal tienden para hacer la diagnosis de enfermedad cardíaca más difícil. Algunos indicadores clínicos de la enfermedad cardíaca durante embarazo son: dyspnea u orthopnea progresivo, tos del nocturnal, hemoptisis, síncope, dolor del pecho. Los resultados clínicos sugestivos de enfermedad cardíaca son: el cyanosis, el aporrear de dedos, el distention persistente de la vena del cuello, el grado sistólico 3/6 del murmur o el murmur mayor, diastólico, la cardiomegalia, la arritmia persistente, el partir-segundo sonido persistente y las muestras de la hipertensión pulmonar pueden estar presentes. Los estudios más de diagnóstico son no invasores y se pueden conducir con seguridad en mujeres embarazadas. En la mayoría de los casos, la prueba convencional incluyendo electrocardiografía, el echocardiography, y la radiografía del pecho proporcionarán datos necesarios. Si está indicada, la cateterización del corazón derecho se puede realizar con la radiografía limitada fluoroscopy. En la ocasión rara, puede ser necesario realizar la cateterización del izquierdo-corazo'n. La albúmina de Technetium99-labeled o las células rojas se utiliza a menudo para evaluar la función ventricular. La exposición de radiación fetal estimada para un estudio de la dosis 20-mCi es 120 mrad, bien debajo del nivel aceptado para el efecto teratogenic u oncogenic significativo. Thallium201 evaluaba la perfusión coronaria regional, rinde una exposición fetal de 300 a 1100 mrad, dependiendo de la etapa de la gestación. En casos con indicaciones claras, cualquier riesgo teórico mínimo será compensado por las ventajas maternales (2). Clasificación Clínica: Asesoramiento De Preconceptional: Las mujeres con enfermedades cardiacas pueden beneficiar del asesoramiento antes de la decisión a llegar a ser embarazado. La mortalidad maternal varía generalmente directamente con la clasificación funcional en el inicio del embarazo; sin embargo, esta relación puede cambiar mientras que progresa el embarazo. La universidad americana de los obstétricos y de los ginecólogos (ACOG) había adoptado la clasificación tres-con gradas según los riesgos para la muerte durante el embarazo (4): Gerencia de clases I e II: La mayoría de las mujeres en clase I e II experimentan embarazo sin morbosidad; sin embargo, la atención especial se debe dirigir hacia la prevención y el reconocimiento temprano del paro cardíaco. La infección ha demostrado ser un factor importante en la precipitación de falta cardiaca. Cada mujer debe recibir instrucciones de evitar el contacto con las personas que tienen infecciones respiratorias, incluyendo frío común, y divulgar inmediatamente cualquier evidencia para la infección. La endocarditis bacteriana es una complicación mortal de la enfermedad cardíaca valvar. Se recomiendan Pneumococcal y las vacunas de la gripe. El tabaquismo se prohíbe, ambos debido a sus efectos cardiacos así como la propensión de causar infecciones respiratorias superiores. El inicio del paro cardíaco congestivo es generalmente gradual. La primera señal de peligro es probable ser rales basilar persistentes, acompañados con frecuencia por una tos del nocturnal. Una disminución repentina en capacidad de realizar deberes generalmente, dyspnea de aumento en el esfuerzo, o ataques de la sofocación con tos es síntomas del paro cardíaco serio. Los resultados clínicos pueden incluir hemoptisis, el edema progresivo, y la taquicardia. Trabajo y entrega: En general, la entrega debe ser lograda vaginally a menos que haya indicaciones obstétricas para la entrega cesariana. La relevación del dolor y de la aprehensión es especialmente importante. Mientras que las analgesias intravenosas proporcionan la relevación satisfactoria del dolor para algunas mujeres, el analgesia epidural continuo se recomienda para la mayoría de las situaciones. El peligro principal del analgesia de la conducción es hipotensión maternal. Esto es peligroso en mujeres con las desviaciones intracardiacas, en las cuales el flujo se puede invertir con la sangre que pasa del derecho-a-izquierdo dentro del corazón o de la aorta, de tal modo puenteando los pulmones. La hipotensión puede ser peligrosa con la hipertensión pulmonar o el stenosis aórtico porque la salida ventricular es dependiente sobre carga adecuada. En mujeres con estas condiciones, el analgesia narcótico de la conducción o la anestesia general puede ser preferible. Durante trabajo, la madre con enfermedad cardíaca significativa debe ser mantenida una posición semirecumbent con la inclinación lateral. Las muestras vitales se deben tomar con frecuencia entre las contracciones. Los aumentos en pulso mucho sobre 100 por minuto o en la tarifa respiratoria sobre 24, particularmente cuando están asociados a dyspnea, pueden sugerir falta ventricular inminente. Con cualquier evidencia de la descompensación cardiaca, la gerencia médica intensiva debe ser instituida inmediatamente. Es esencial recordar que la entrega sí mismo no mejorará necesariamente la condición maternal. Por otra parte, la entrega operativa de la emergencia puede ser particularmente peligrosa. Claramente, las condiciones maternales y fetales se deben considerar en la decisión para acelerar entrega bajo estas circunstancias. Para la entrega cesariana, el analgesia epidural es preferido por la mayoría de los clínicos; el analgesia espinal es contraindicated con algunas lesiones y la anestesia endotracheal general con el óxido nitroso thiopental, del succinylcholine, y por lo menos el oxígeno del 30% también ha probado satisfactorio. Paro cardíaco De Intrapartum: A menos que se entienda la patofisiología subyacente y la causa del claro de la descompensación, la terapia empírica es peligrosa. La descompensación cardiovascular durante trabajo puede manifestar como edema pulmonar y hypoxia, la hipotensión o ambas. El acercamiento terapéutico apropiado dependerá del estado hemodynamic específico y de la lesión cardiaca subyacente. Por ejemplo, decompensated stenosis mitral con el edema pulmonar debido a absoluto o la sobrecarga flúida relativa es a menudo la mejor acercada con diuresis agresiva, o si es precipitada por taquicardia, por control del ritmo cardíaco con los agentes de beta-bloqueo. Por otra parte, el mismo tratamiento en una descompensación y una hipotensión sufridoras de la mujer debido al stenosis aórtico podía probar (5) fatal. Postpartum: Las mujeres que han demostrado poco o nada de evidencia de la señal de socorro cardiaca durante embarazo, trabajo o la entrega pueden calmar el decompensate después de la entrega. Por lo tanto, es importante que el cuidado meticuloso esté continuado en el período del postpartum. La hemorragia, la anemia, la infección, y el thromboembolism de Postpartum son complicaciones mucho más serias con enfermedad cardíaca y pueden actuar como precipitación de factores en paro cardíaco. Si se va la ligadura tubal a ser realizada después de la entrega vaginal, puede ser la mejor a retrasa el procedimiento hasta que es obvio que la madre es afebrile, no anémica, y ha demostrado que ella ambulate de la lata sin la evidencia de la señal de socorro. Las mujeres que no experimentan la esterilización tubal deben ser dadas consejo anticonceptivo detallado. Gerencia de clases III y IV: Estos casos severos son hoy infrecuente en países industrializados. La pregunta importante en estas mujeres es si el embarazo debe ser emprendido. Si las mujeres eligen hacer embarazadas, deben entender los riesgos y cooperar completamente con cuidado previsto. Si están vistas temprano bastante, las mujeres con algunos tipos de enfermedad cardiaca severa deben considerar la interrupción del embarazo. Si se continúa el embarazo, el resto prolongado de la hospitalización o de la cama será a menudo necesario. En cuanto a enfermedad menos severa, el analgesia epidural para el trabajo y la entrega se recomienda generalmente. La entrega vaginal se prefiere en la mayoría de los casos, y la entrega cesariana se limita a las indicaciones obstétricas. La decisión para la entrega cesariana debe considerar la lesión cardiaca específica, la condición maternal total, la disponibilidad y la experiencia de la ayuda anestésica, así como instalaciones físicas. Estas mujeres toleran a menudo procedimientos quirúrgicos importantes mal, y deben ser entregadas en una facilidad con experiencia con enfermedad cardiaca complicada. Cirugía cardiaca durante embarazo: Reemplazo de la válvula durante embarazo: Aunque está pospuesto generalmente, el reemplazo de la válvula durante embarazo de vez en cuando puede ser salvavidas. Un número de revisiones y de series pequeñas todas confirman que la cirugía en el corazón o los grandes recipientes está asociada a morbosidad importante y a la mortalidad maternales y fetales (6). La cirugía de Valvar se asocia a la mortalidad maternal del cerca de 9% y mortalidad perinatal cerca de el 30%. La respuesta fetal a la bomba cardiopulmonar de puente durante cirugía es generalmente bradycardia, y alto-fluye perfusión normothermic se recomienda. Valvotomy mitral durante embarazo: Esta operación es menos común porque la incidencia del stenosis mitral reumático ha declinado. En el plazo de los últimos 20 años, la dilatación percutaneous del globo del transporte-cate'ter de la válvula mitral ha substituido en gran parte valvoplasty quirúrgico durante embarazo. El área superficial normal de la válvula mitral es 4,0 cm2. Cuando el stenosis enangosta esto menos de 2,5 cm2, los síntomas se convierten generalmente. Debido a la queja más prominente es dyspnea la hipertensión venosa pulmonar y edema pulmonar. Otros síntomas comunes son fatiga, palpitación, tos, y hemoptisis. La fibrilación atrial coexistente es especialmente siniestra y fue asociada comúnmente a paro cardíaco, a enfermedad thromboembolic y a muerte. Pautas americanas de la asociación del corazón para la profilaxis bacteriana de la endocarditis para los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales (2000): Pacientes de riesgo elevado - ampicilina y gentamicin: pacientes Penicilina-ale'rgicos - Vancomycin y gentamicin: pacientes del Moderado-riesgo - Amoxicillin o ampicilina: Riesgos relativos para la endocarditis contagiosa con los varios tipos de lesiones cardiacas; Alto Riesgo: Riesgo Moderado: No recomendado: Resumen Idealmente, el paciente con enfermedad cardíaca sabida debe consultar a su médico antes de llegar a ser embarazado para determinar la conveniencia y la sincronización del grado óptimo para el embarazo, la necesidad de y la sincronización de procedimientos de diagnóstico, las perspectivas de la cirugía cardiaca correctiva o paliativa, el tipo de válvula prostética de ser utilizado, y la necesidad de continuar ciertas drogas durante embarazo. Si una mujer con enfermedad cardíaca presenta para la asistencia médica después de que ella haya hecho embarazada, el obstétrico debe poder reconocer la presencia de la enfermedad cardiaca de preexistencia, determinar el grado de la inhabilidad, y entender el impacto de los cambios hemodynamic agregados del embarazo. el planeamiento del Pre-embarazo pudo incluir funcionamiento de una prueba de la tolerancia del ejercicio para determinarse si la mujer con enfermedad cardíaca severa puede tolerar la carga hemodynamic agregada del embarazo. El obstétrico debe también poder anticipar, prevenir, diagnosticar, y tratar complicaciones tales como arritmia o paro cardíaco congestivo cuando se presentan y aconsejan a paciente con respecto la discontinuación o la continuación del embarazo y al riesgo de los embarazos futuros. La gerencia de un paciente obstétrico con enfermedad cardíaca debe ser realizada por un equipo que consiste en el obstétrico y la enfermera o la partera obstétrica, así como el cardiólogo, el anesthesiologist y el neonatologist, a la hora de trabajo. Referencias:
Hospital Campus Medical Building
300 Stafford Street #265
Springfield, MA 01104
United States of America
Tel: 413-733-1177
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