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Las náuseas y los vómitos en el embarazo

WHEC Boletín Práctica Clínica y de gestión para proveedores de atención médica. Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Sin lugar a dudas, las náuseas y los vómitos son efectos secundarios comunes del embarazo. "Náuseas del embarazo" se estima que afecta a aproximadamente el 75% de todas las mujeres embarazadas. Estos síntomas suelen comenzar alrededor de gestación 5 a 6 semanas ", con la mayoría de pacientes que experimentaron resolución de los síntomas a las 16 semanas, sólo el 10% de los pacientes tendrán persistencia de náuseas durante el embarazo. Las náuseas y los vómitos durante el embarazo afecta al 50% a 90% de las mujeres embarazadas y los rangos de leve a moderada de la hiperemesis gravídica más grave, lo que complica un 0,3% a 2% de los embarazos (1) . A falta de una definición uniforme único, hiperemesis gravídica es un diagnóstico clínico caracterizado por vómitos intensos y difíciles ya menudo se asocia con la pérdida de peso concomitante (definido como> 5% del peso antes del embarazo), cetonuria, deshidratación, alcalosis metabólica y alteraciones electrolíticas (2) . Más que su efecto sobre la calidad de vida, la hiperemesis gravídica puede llevar a graves complicaciones médicas. Un enfoque paso a paso que se adoptan medidas no farmacológicas y farmacológicas ayuda a usted ya su paciente a manejar eficazmente las náuseas relacionadas con el embarazo. Un índice apropiado de sospecha y un enfoque organizado para la identificación y el tratamiento puede ayudar a asegurar el máximo beneficio tanto para profesionales de atención de salud y el paciente.

El propósito de este documento es discutir el diagnóstico y manejo apropiado de la hiperemesis gravídica para mejorar la calidad de vida del paciente y proporcionar los resultados maternos y neonatales mejor posible. Los objetivos de aprendizaje deben diferenciarse de la hiperemesis gravídica "náuseas matutinas" ordinario usando los criterios diagnósticos, identificar los riesgos maternos y fetales de la hiperemesis gravídica y proponer estrategias de tratamiento para mantener la hidratación y la nutrición. Las náuseas y los vómitos más común del embarazo afecta negativamente la calidad de vida de las mujeres embarazadas, disminuye la productividad del trabajo, y afecta negativamente a la dinámica familiar.

La Hiperemesis Gravídica

Epidemiología y Factores de Riesgo
La hiperemesis gravídica es la indicación más frecuente de hospitalización en la primera mitad del embarazo y en segundo lugar solamente a un parto prematuro como la causa más frecuente de ingreso hospitalario en el embarazo, lo que representa más de 39.000 altas hospitalarias y más de $ 500 millones en el hospital costes anuales (3) . Su prevalencia es mayor en el hemisferio occidental en poblaciones predominantemente urbanas y es menos común en las poblaciones de África y Asia (4) . Los más pequeños, mujeres primigestas con menos educación también están en mayor riesgo (4) . Ciertas afecciones obstétricas, como la gestación múltiple, la enfermedad trofoblástica y anomalías fetales (trisomía 21, la hidropesía fetal), se asocian con un mayor riesgo de hiperemesis gravídica (4) . Las mujeres con antecedentes familiares de la hiperemesis, las personas con enfermedad de movimiento o migrañas, y las mujeres que llevan están en mayor riesgo y (5) . Una historia de la hiperemesis gravídica en un embarazo anterior confiere un riesgo del 15% de episodio recurrente en un embarazo posterior, y el riesgo de náusea y vómito recurrente del embarazo es aún mayor (6) . Comorbilidades que pueden ser factores de riesgo para la hiperemesis gravídica incluyen trastornos de hipertiroidismo, enfermedades psiquiátricas, diabetes pre-gestacional, trastornos gastrointestinales (GI) y asma (7) . El tabaquismo materno parece ser protector. En comparación con los pares de gemelos dicigóticos, gemelos monocigóticos madres sufren de náuseas y vómitos del embarazo con mayor frecuencia, con el argumento de que la genética materna puede ser el culpable (4).

Etiología

La hiperemesis gravídica se caracteriza por náuseas, y vómitos severos. Aunque la patogénesis exacta de esta enfermedad es desconocida, su etiología es probablemente multifactorial. Muchas teorías se han proferido e incluyen cambios hormonales, estados psicológicos y de adaptación evolutiva (8) . La gonadotropina coriónica humana (hCG) y sus diversas isoformas han sido implicados en la patogénesis de las náuseas y los vómitos del embarazo (9) . Los niveles séricos de hCG pico durante el primer trimestre y los cambios en su concentración reflejar la evolución clínica de las náuseas y los vómitos durante el embarazo y la hiperemesis gravídica. El posible papel de hCG también es apoyada por la observación de que las mujeres con gestaciones múltiples y embarazos molares, las condiciones con mayores niveles de hCG, están en mayor riesgo.

El estrógeno y la progesterona han sido considera que desempeñan un papel en el desarrollo de las náuseas y vómitos durante el embarazo y la hiperemesis gravídica (4),(9) . Aunque sin confirmar, la progesterona puede estar implicada en la alteración de la motilidad gástrica, que parece que se correlacionan temporalmente con síntomas de náuseas y vómitos del embarazo. Mientras que las teorías más antiguas han propuesto que las náuseas y los vómitos durante el embarazo pueden tener una predisposición psicológica y puede representar una enfermedad subyacente psicosomático o alteración de la respuesta de la mujer a la tensión, estudios recientes no han encontrado tal asociación (4),(9) . Otra teoría plantea la hipótesis de que las náuseas y los vómitos del embarazo se desarrolló como una ventaja evolutiva para proteger a la madre y al feto de los posibles alimentos tóxicos, especialmente en el primer trimestre (9) . La neuroanatomía de los vómitos en los seres humanos ha sido bien estudiado. Un "centro del vómito" existe en la formación reticular dorso-lateral de la médula y la zona gatillo de los quimiorreceptores se encuentra en el área postrema del bulbo raquídeo. Una señal viaja a lo largo de las fibras aferentes del nervio vago a la zona impulsora de quimiorreceptores, estimula el centro del vómito y desencadenar emesis.

Algunos datos sugieren que la prevalencia de la hiperemesis gravídica varía según el origen étnico. Un estudio demostró que las mujeres nacidas en Europa occidental tenían la menor prevalencia de la hiperemesis gravídica, mientras que las mujeres nacidas en la India y Sri Lanka tuvo el mayor - una diferencia que no puede ser explicado por factores socioeconómicos (10) . También parece ser una alta prevalencia de náuseas y vómitos entre los familiares de pacientes con diagnóstico de hiperemesis gravídica, lo que indica un posible componente genético (5).

Características Clínicas

Independientemente de la etiología, un enfoque organizado puede ayudar a acelerar la identificación del problema. A falta de una definición uniforme estándar, hiperemesis gravídica es una clínica de exclusión. Los síntomas suelen presentarse en 5 a 6 semanas de gestación, el pico de 8 a 9 semanas ', y en el 60% de los casos, resolver a finales del primer trimestre (11) . Sin embargo, 10% a 20% de las mujeres permanecen sintomáticos durante el tercer trimestre. Al contrario de la "enfermedad de la mañana" término popular, el 80% de las mujeres reportan síntomas que ocurren durante el día. El curso clínico de las náuseas y los vómitos durante el embarazo depende de la gravedad de los síntomas, que van desde náuseas leves a hiperemesis gravídica. Las herramientas han sido desarrolladas para cuantificar la severidad de la náusea y vómito en el embarazo y para el seguimiento de su evolución clínica. El PUQE (embarazo único cuantificación de la emesis y náuseas) índice de puntuación incluye el número diario de los episodios de vómito, la longitud de las náuseas por día en horas, y el número de episodios de arcadas (10) . Una puntuación PUQE modificado fue desarrollado para tener en cuenta las náuseas y los vómitos se producen en el primer trimestre de embarazo en lugar de en el día anterior (11) . Los puntajes más altos se correlacionan con la severidad de los síntomas e indican que las mujeres requieren una evaluación para detectar anomalías deshidratación y electrolitos. Estas herramientas se pueden utilizar para controlar la severidad de los síntomas.

Además de la obtención de la gravedad de las náuseas y los vómitos, la historia del paciente debe tender a excluir etiologías alternativas tales como las condiciones gastrointestinales, infecciones genitourinarias; metabólicos, endocrinológicos, trastornos neurológicos, trastornos psicológicos, y otros fenómenos relacionados con el embarazo. Mientras que las mujeres con asma leve a moderada náuseas y vómitos durante el embarazo por lo general tienen signos vitales normales y un examen físico sin complicaciones, las mujeres con hiperemesis gravídica suelen mostrar signos y síntomas de deshidratación. Dolor abdominal, fiebre, dolor de cabeza, hipertensión, bocio, los cambios en los hábitos intestinales, y los resultados neurológicos en el examen indica la necesidad de una mayor evaluación para descartar otras entidades clínicas, debido a que el diagnóstico diferencial de las náuseas y vómitos del embarazo es amplia. Helicobacter pylori debe ser considerada en pacientes que no responden al tratamiento, teniendo en cuenta que el embarazo temprano no es contraindicación para el diagnóstico endoscópico (12).

Diagnóstico Diferencial de la Hiperemesis Gravídica

Condiciones gastrointestinales: gastroenteritis, enfermedad del tracto biliar, hepatitis, GERD (Gastro-esofágico enfermedad por reflujo), obstrucción intestinal, enfermedad de úlcera péptica, pancreatitis, y la apendicitis.

Condiciones del tracto genitourinario: pielonefritis, y nefrolitiasis.

Condiciones metabólicas: hipertiroidismo, enfermedad de Addison, cetoacidosis diabética, y el hiperparatiroidismo.

Trastornos neurológicos: pseudotumor cerebral, lesiones vestibulares, migrañas, y los tumores del sistema nervioso central.

Condiciones diversas: la toxicidad de drogas, y las condiciones psicológicas.

Diagnóstico

Los criterios clínicos para el diagnóstico de hiperemesis gravídica incluyen náuseas y vómitos que no responde a tratamiento ambulatorio medial habitual, pérdida de peso superior al 5% del peso corporal previo al embarazo, cetonuria y hallazgos anormales de laboratorio. Un examen físico completo debe comenzar con la evaluación de peso, la temperatura, las presiones ortostáticos arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Busque signos de deshidratación, como sequedad de las membranas mucosas y la turgencia deficiente de la piel, además de la evaluación para el bocio, signos peritoneales, sensibilidad epigástrica / abdominal, tamaño uterino y dolor en el ángulo costovertebral.

La evaluación de laboratorio
Aunque hiperemesis gravídica es un diagnóstico clínico, las alteraciones de laboratorio indican la gravedad de la enfermedad y ayudar a excluir otros diagnósticos posibles. Cetonas en la orina, la gravedad específica de la orina y electrolitos séricos deben pedir como pruebas iniciales para evaluar el estado del volumen. Las pruebas adicionales de sangre (creatinina, nitrógeno de urea en sangre, calcio, hemograma completo, amilasa / lipasa, y el hígado y las pruebas de función tiroidea) puede ser necesaria para excluir otros procesos de enfermedad pero se debe reservar para mujeres en las que existe preocupación de que la hiperemesis gravídica es no el diagnóstico correcto. Trastornos comunes de laboratorio que se pueden encontrar en casos severos de náuseas y vómitos en el embarazo son elevado peso específico de orina, cetonuria, hipopotasemia, alcalosis metabólica hipoclorémica, y cetosis (4) . Hemoconcentración como resultado de la deshidratación es a menudo presente. Pruebas de función hepática anormales ocurren en hasta el 50% de los pacientes hospitalizados, con transaminitis es el más comúnmente observado anormalidad. Alanina aminotransferasa (ALT) se suele aumentarse a un mayor grado de aspartato aminotransferasa (AST). Por lo general, las elevaciones de la AST y ALT son to3 2 veces el límite superior de lo normal, los niveles superiores a 1.000 U / ml son raros. Un hiperbilirrubinemia leve (<4 mg / dl) a menudo acompaña a la transaminitis moderada. Las elevaciones de la amilasa y la lipasa está presente en 10% a 15% de las mujeres debido a la producción excesiva de la glándula salival en lugar de pancreatitis (8).

En hasta un 60% de los pacientes con hiperemesis gravídica, los niveles de la hormona estimulante del tiroides (TSH) puede ser disminuida debido a la reactividad cruzada entre la α-subunidad de receptor de hCG y TSH (4),(8) . Hipertiroidismo transitorio suele ser autolimitada y clínicamente insignificante y no requiere tratamiento antitiroideo. Por lo tanto, no hay necesidad de comprobar de forma rutinaria pruebas de función tiroidea en mujeres con hiperemesis gravídica presunta, salvo si existe una preocupación real para el diagnóstico de la enfermedad de Graves. La hiperemesis gravídica se diferencia de otras causas de hipertiroidismo por la ausencia de signos oftalmopatía, bocio y comunes y síntomas de hipertiroidismo (cambios en los hábitos intestinales, temblores, intolerancia y calor-). Aunque, hiperemesis gravídica puede estar asociado con elevaciones leves en niveles de T4 libre y niveles normales de T3, los pacientes con hipertiroidismo verdaderos elevaciones de visualización evidentes en los niveles de T3 y T4 tanto, además de elevados niveles de anticuerpos del receptor de TSH.

Proyección de imagen
de ultrasonido obstétrico se debe realizar para excluir embarazo molar y gestaciones múltiples debido a que estas condiciones se asocian con náuseas y vómitos durante el embarazo y la hiperemesis gravídica. Si enfermedad hepática o biliar se encuentra en el diferencial, una ecografía hepática está indicado.

Resultados Perinatales

Maternas
Complicaciones maternas comunes incluyen deshidratación, pérdida de peso y las deficiencias nutricionales. La encefalopatía de Wernicke causada por la deficiencia de tiamina es una complicación temida en el que los pacientes se presentan con 3 a 4 semanas de vómitos persistentes y con ataxia, nistagmus, y la demencia (8). Si se deja sin tratamiento, la enfermedad puede resultar en disfunción neurológica permanente o la muerte. Se puede prevenir, ya sea con suplementos de tiamina oral o intravenosa (IV), en particular antes de la infusión de dextrosa que contienen soluciones. Otras complicaciones maternas graves pero raras incluyen neuropatía periférica (como resultado de la vitamina B6, y deficiencia de vitamina B12), síndrome de desmielinización osmótica (debido a la sobre-corrección rápida de la hiponatremia), insuficiencia hepática, necrosis tubular aguda, y las complicaciones causadas por el estrés mecánico de vómitos (ruptura esofágica, lágrimas Mallory-Weiss, y neumotórax) (8).

Neonatal
Leve a moderada náuseas y vómitos del embarazo no está asociado con malos resultados del embarazo. De hecho, las mujeres con náuseas leves y vómitos durante el embarazo tienen menos riesgo de aborto involuntario (13) . Por el contrario, la hiperemesis gravídica con vómito intratable, hospitalización recurrente, aumento de peso durante el embarazo bajo (<7 kg), y pérdida de peso (> 5% del peso previo al embarazo) se ha asociado con bajo peso al nacer y pequeños para la gestación edad, los bebés y los partos prematuros antes de las 37 semanas de gestación (14).

Manejo

Medidas no Farmacológicas
Los objetivos del tratamiento de la hiperemesis incluyen el alivio de las náuseas y los vómitos, la corrección de la deshidratación y las anormalidades electrolíticas, y la prevención de pérdida extrema de peso materno y complicaciones. Dado el riesgo de recurrencia en un embarazo posterior, muchas mujeres preguntará acerca de las medidas preventivas. Hay pruebas que sugieren que el riesgo de hiperemesis se disminuye en mujeres que toman multivitaminas en el momento de la concepción del embarazo (15) . El manejo inicial de las náuseas y vómitos durante el embarazo comienza con medidas no farmacológicas, incluyendo modificaciones en la dieta, el apoyo emocional y la evitación de desencadenantes (16) . Los pacientes deben ser advertidos de comer comidas pequeñas y frecuentes durante el día y evitar las pastillas de cafeína, el hierro y los alimentos picantes, oloroso, y ácidos. Bland alimentos bajos en grasas y secas están generalmente mejor tolerado, junto con líquidos claros, carbonatadas. Dietas altas en proteínas, en contraste con alimentos ricos en carbohidratos, se ha demostrado para mejorar disritmias gástricas asociadas con las náuseas y los vómitos del embarazo. La terapia de comportamiento, tales como la relajación, la hipnosis y la psicoterapia puede ayudar a algunos pacientes (4) . El apoyo emocional y seguridad debe proporcionarse a todas las mujeres embarazadas con náuseas y vómitos del embarazo.

Ginger, que se recomienda como medida de primera línea para las náuseas y los vómitos del embarazo, estimula la motilidad del tracto gastrointestinal y se ha demostrado que mejora los síntomas de náuseas y vómitos (16) . No parece que se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos en el embarazo, pero puede inhibir la función plaquetaria, y en teoría podría aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, el jengibre no se debe utilizar en mujeres predispuestas a anormalidades de sangrado (4) . Muñequeras de acupresión se han estudiado como un tratamiento para las náuseas y los vómitos del embarazo, con el resultado inconsistentes (17) . Algunos ensayos individuales han mostrado una reducción de los síntomas con la terapia de acupresión P6, pero en una revisión Cochrane reciente, no se encontró que era significativamente más eficaz que el placebo.

Medidas Farmacológicas
Para las mujeres con náuseas y vómitos continuado a pesar de las medidas conservadoras y para aquellos con hiperemesis gravídica, varios agentes terapéuticos disponibles. La piridoxina tiene un perfil de seguridad favorable para mejorar las náuseas (16) . La piridoxina se combina con doxilamina - un antihistamínico - es un común tratamiento de primera línea (16) . La combinación era comercialmente disponible en los Estados Unidos hasta 1983, cuando fue retirado del mercado debido a litigios por malformaciones congénitas fetales. Desde entonces, sin embargo, múltiples estudios demuestran la efectividad y la seguridad de los anticonceptivos orales piridoxina doxilamina en las náuseas y los vómitos del embarazo (16) . Seguimiento de los datos sobre los niños con exposición en el primer trimestre de piridoxina doxilamina para las náuseas y los vómitos del embarazo son tranquilizadores. Piridoxina-doxilamina está disponible en Canadá y de uso común para las náuseas y los vómitos del embarazo (18).

Los antihistamínicos que inhiben directamente los receptores de histamina e indirectamente afectan el sistema vestibular, disminuir la estimulación del centro del vómito medular, con lo que el alivio de las náuseas y los vómitos durante el embarazo (16) . El dimenhidrinato, difenhidramina, meclizina y antihistamínicos se utilizan para las náuseas y los vómitos del embarazo. Los efectos adversos comunes incluyen sedación, sequedad de boca y estreñimiento. Con un perfil de seguridad limitada, los antagonistas de la dopamina son otros de segunda línea, las opciones terapéuticas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos del embarazo y la hiperemesis gravídica. Debido a que los receptores de dopamina en el estómago inhibir la motilidad gástrica, antagonistas de la dopamina actúan como agentes antieméticos durante los episodios de náuseas y vómitos (16) . Tres clases principales de antagonistas de los receptores de dopamina existe: fenotiazinas (prometazina y proclorperazina), benzamidas (metoclopramida), y butirofenonas (droperidol). La prometazina es el antihistamínico antagonista de la dopamina más utilizado y su seguridad y eficacia materno fetal se han establecido en grandes grupos de pacientes (17) . Tenga precaución al prescribir fenotiazinas porque distonía y síntomas extrapiramidales pueden ocurrir con el uso prolongado y las dosis altas. Recientemente, los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) ha actualizado las etiquetas de medicamentos para el uso de proclorperazina en el tercer trimestre debido a los posibles riesgos de efectos extrapiramidales en neonatos (19).

La metoclopramida es un agente promotilidad comúnmente utilizado para tratar las náuseas y los vómitos o el embarazo. Su eficacia puede ser similar a la prometazina, aunque tiene menos efectos adversos (como sedación y mareos) (20) . Su perfil de seguridad en el embarazo ha sido bien establecida. Inducidos por fármacos trastornos del movimiento son también motivo de preocupación en usuarios a largo plazo de la metoclopramida y la FDA ha emitido una advertencia sobre su uso en caja. A pesar de su probada eficacia en el tratamiento de la hiperemesis gravídica, droperidol es otro antagonista de la dopamina que ahora se usa con menos frecuencia debido a las preocupaciones de su seguridad. Se ha asociado con la prolongación de QT y torsades de pointes, aunque estos efectos adversos se producen típicamente en dosis superiores a las utilizadas para tratar las náuseas y los vómitos del embarazo (21).

Ondansetrón, un antagonista de la serotonina que bloquea los receptores de serotonina en el centro del vómito medular y el intestino delgado, se utiliza con frecuencia como un antiemético durante la gestación (16) . Aunque el ondansetrón es muy eficaz para las náuseas y los vómitos del embarazo, la experiencia publicada es insuficiente para considerarla como terapia de primera línea. Además de la terapia intravenosa, el antiemético también está disponible en comprimidos de desintegración oral y para la infusión continua. La FDA está llevando a cabo una revisión de ondansetrón y el riesgo de prolongación del intervalo QT. Los pacientes con condiciones cardíacas subyacentes o que toman otros medicamentos que prolongan el intervalo QT es probable que sean de mayor riesgo (22) . La metilprednisolona (16 mg IV o por vía oral cada 8 horas durante 3 días, seguido de una puesta a punto de esteroides) merece atención en casos refractarios de la hiperemesis gravídica, aunque los datos sobre el beneficio de los corticosteroides son inconsistentes (23) . A la luz de una posible asociación entre las fisuras orales y el primer trimestre de exposición a los glucocorticoides, la metilprednisolona no se debe utilizar antes de 10 semanas de gestación (23).

Procedimiento por etapas para la terapia médica para las náuseas y los vómitos del embarazo y la hiperemesis gravídica

Tiered Approach Drug Recommended PO Dose Adverse Effects Available Modes of Administration
   I Ginger extracta 250 mg q6 h Alteration of platelet aggregation, reflux, heartburn

PO
Pyridoxine

25 mg q6-8 h Paresthesias, headache, fatigue PO
   II Antihistamines:
Doxylamine;
Dimenhydrinate;
Diphenhydramine


12.5-25 mg q8h
25-50 mg q4-6h
50-100 mg q6-8hb
Sedation, dizziness, headache, fatigue PO, IV, IM
   III Phenothiazines:
Promethazine;
Prochlorperazine


12.-25 mg q6-8h
5-10 mg q6h
Sedation, decreased seizure threshold, dystonia, extrapyramidal symptoms PO, IV, PR, IM
Metoclopramide 10 mg q6h Tardive dyskinesia dystonia, restlessness

PO, IV, IM
Ondansetron 4-8 mg q6h Constipation, diarrhea, headache, fatigue

PO, IV
   IV Corticosteroids:
Methylprednisolone

16 mg q8h X
3 doses then taperc
Hyperglycemia PO, IV

Abbreviations: h, hour; IM, intramuscular; IV, intravenous; PO, by mouth; PR, per rectum.
a - Considered non-pharmacologic therapy.
b - Maximum dose, 400 mg/day, not to exceed 200 mg/day if patient is also taking doxylamine.
c - Taper over 2 weeks to lowest effective dose and limit total duration of use to 6 weeks if beneficial. Do not use before 10 weeks’ gestation because of possible increased risk of oral clefts.

Hiperemesis Gravídica Severa

Las mujeres con hiperemesis gravídica severa con vómitos incoercibles, deficiencias nutricionales o deshidratación grave deben ser hospitalizados para su manejo ulterior. La hospitalización también está indicado para mujeres con náuseas y vómitos moderados del embarazo en los que el tratamiento ambulatorio ha fracasado (24) . El tratamiento hospitalario debe incluir líquidos intravenosos, la corrección de las alteraciones electrolíticas (potasio, magnesio, calcio), y la reposición de vitaminas (multivitaminas, vitamina B6, tiamina) y ácido fólico. Las náuseas y los vómitos pueden ser tratados con vías no orales de medicamentos antieméticos. Los medicamentos orales se puede utilizar en pacientes que pueden tolerar. Mujeres hospitalizadas inicialmente debe respetar un período corto de reposo intestinal (nada por la boca), seguida de la reintroducción de una dieta que reduzca al mínimo los síntomas de náuseas y vómitos (25) . Inicio terapia de hidratación intravenosa puede beneficiar que necesitan hospitalización repetida.

Nutrición enteral o parental total (TPN) deben reservarse para mujeres con pérdida de peso persistente y hospitalización recurrente a pesar del tratamiento. Los obstetras deben trabajar con nutricionistas para determinar el estado nutricional y el método óptimo de alimentación. No hay datos que sugieran una diferencia en los resultados del embarazo con los diversos tipos de apoyo alimentario, aunque las complicaciones graves, como infecciones y tromboembolismo es más probable con la vía parenteral (25) . En un estudio retrospectivo se observó un riesgo mayor del 60% de las complicaciones maternas del catéter central de inserción periférica de TPN. Dado el riesgo de complicaciones maternas con NPT, la nutrición enteral es la vía preferida de soporte nutricional alternativo. Las múltiples modalidades de nutrición enteral incluyen nasoentérico (nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal) tubos, tubos de gastrostomía percutánea endoscópica y tubos postpyloric alimentación. Aunque los datos sugieren que estas modalidades son eficaces para proporcionar nutrición, su uso puede ser limitado debido a la incomodidad física del paciente de riesgo, de desalojamiento tubo y la anatomía alterada en el embarazo. Tubos de gastrostomía endoscópica percutánea también poner a los pacientes en mayor riesgo de náuseas y vómitos causados ​​por la alimentación intragástrica. Una pequeña serie de casos informó de que yeyunostomía quirúrgica podría ser una modalidad alternativa segura y eficaz de apoyo nutricional en mujeres con hiperemesis gravídica severa (26).

Resumen

Aunque la patogénesis exacta de la hiperemesis gravídica es desconocido, su etiología es probablemente multifactorial. Dolor abdominal, fiebre, dolor de cabeza, hipertensión, bocio, los cambios en los hábitos intestinales, y los hallazgos neurológicos indican la necesidad de una mayor evaluación para descartar otras entidades clínicas. El jengibre estimula la motilidad del tracto gastrointestinal y se ha demostrado que mejora los síntomas de náuseas y vómitos. Múltiples estudios demuestran la efectividad y la seguridad de los anticonceptivos orales piridoxina doxilamina en las náuseas y los vómitos del embarazo. Los médicos deben apreciar la magnitud de la enfermedad debido a sus amplias implicaciones económicas - costes, disminución de la calidad de vida, efectos maternos psicológicos, y los riesgos para la madre y el feto. Las estrategias actuales incluyen la modificación dietética, terapia antiemética, y en ciertas situaciones, la ayuda alimentaria. Los antihistamínicos disminuir la estimulación del centro del vómito medular, con lo que el alivio de las náuseas y los vómitos del embarazo. Tenga precaución al prescribir fenotiazinas porque distonía y síntomas extrapiramidales pueden ocurrir con el uso prolongado y de alta dosis. Las estrategias futuras deben incluir terapias de ensayos controlados aleatorios que son seguros tanto para la madre como para el feto, y un tratamiento efectivo para prevenir la hospitalización y ofrecer alternativas de apoyo nutricional.

Referencias

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Publicado: 26 December 2012

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