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Obstetricia

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Muertes al Nacer: Evaluación y Gestión

WHEC Boletín Práctica Clínica y de gestión para proveedores de atención médica. Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

La muerte fetal es una de las más devastadoras, así como las complicaciones obstétricas, común, que afecta a más de 3 millones de embarazos al año en todo el mundo (1) . Una pregunta sin respuesta principal es la evaluación diagnóstica óptima para los casos de muerte fetal. Importantes cuestiones psicológicas y emocionales surgen cuando se trata de un embarazo producto de un nacimiento sin vida. Las parejas a menudo experimentan sentimientos de ansiedad, el fracaso, la culpa personal y aprensión al contemplar el embarazo después de tener un bebé nacido muerto. Muchas mujeres no reciben asesoramiento integral en cuanto a la causa de la muerte fetal debido a una evaluación incompleta se llevó a cabo, y en el 50% de los casos la causa es desconocida. Es difícil para los médicos para aconsejar, evaluar y gestionar de manera óptima los embarazos posteriores, porque se sabe muy poco acerca de los resultados del embarazo después de un nacimiento sin vida. Hay varias razones por las que puede ser difícil determinar una "causa" de la muerte del feto. En primer lugar, la causa de muerte fetal puede ser compleja y multifactorial. Varias condiciones que ocurren simultáneamente puede contribuir a una muerte fetal dado y puede que no sea posible determinar una causa próxima sola. Segundo, las condiciones son muchos "factores de riesgo" en lugar de las causas de la muerte del feto. Estas condiciones son a menudo presentes en los embarazos con nacimientos vivos. Los ejemplos incluyen el tabaquismo, la obesidad o la diabetes bien controlada. En tercer lugar, la causa de la muerte no puede ser identificado, incluso después de una evaluación exhaustiva de muerte fetal. Por último, hay causas probables de la muerte del feto que aún no se han descubierto.

El propósito de este documento es revisar la información actual sobre la muerte del feto, incluyendo las definiciones y la gestión, la evaluación de un nacimiento sin vida, y las estrategias de prevención. Hay una escasez de información sobre el resultado de los embarazos después de muerte del feto. Antes de muerte fetal se asocia con un riesgo de 2 veces a 10-veces mayor de muerte fetal en el embarazo en el futuro. El riesgo depende de la etiología de la muerte fetal previa, la presencia de la restricción del crecimiento fetal, edad gestacional de la muerte fetal previa, y la raza. La muerte fetal a término es preferido entre los grupos de padres, y los esfuerzos de investigación más recientes han comenzado a utilizar este término en lugar de la muerte fetal. Por lo tanto, en este documento, el término se utiliza muerte fetal. Se debe enfatizar que los criterios de muerte fetal no implican un punto de viabilidad y fueron elegidos para facilitar la recogida de datos uniforme. En Estados Unidos, las pérdidas fetales relacionadas con la interrupción del embarazo por anomalías fetales letales e inducciones de parto por rotura prematura de membranas previable están específicamente excluidos de las estadísticas de muerte fetal y se clasifican como la interrupción del embarazo.

Epidemiología de la muerte fetal

La muerte fetal es uno de los resultados de embarazo adversos más comunes en los Estados Unidos, que ocurre en uno de cada 200 embarazos, lo que equivale a aproximadamente 26.000 niños nacidos muertos cada año (2). La tasa de muerte fetal en los Estados Unidos ha disminuido ligeramente en los últimos 15 años, con una tasa de 6,2 por 1.000 nacidos vivos en 2003 (2). Esto es casi 1 de cada 160 embarazos. La disminución de los nacimientos sin vida ha sido principalmente en niños nacidos muertos después de 28 semanas de gestación. Muchos niños nacidos muertos se deben a causas genéticas. Estos incluyen aneuploidía, síndromes, malformaciones, y de un solo gen (incluyendo mendeliana) trastornos. Mortinatos constituyen la mitad de la mortalidad perinatal, y el 50% tienen una causa indeterminada de muerte. Hay una disparidad significativa racial en la tasa de muerte fetal, la tasa para las mujeres no hispanas de raza negra es más del doble que la de las mujeres no hispanas blancas (2).

La tasa de muerte fetal ha disminuido sustancialmente desde la década de 1950 (20 por cada 1.000 nacimientos) a través de la década de 1980 con una mejor atención para afecciones como la diabetes, la aloinmunización de glóbulos rojos, y la preeclampsia. Sin embargo, las tasas de muerte fetal se han mantenido relativamente estables en los últimos 20 años, llegando a una meseta en los Estados Unidos. Desde 1990, la tasa de muerte fetal temprana (20-27 semanas), se ha mantenido estable en aproximadamente 3,2 por cada 1.000 nacimientos, mientras que la tasa de muertes fetales tardías (28 semanas o más) se ha reducido 4,3 a 3,1 por cada 1.000 nacimientos. En 2004, la tasa de muerte fetal en los Estados Unidos fue de 6,2 por 1.000 por debajo de 6,4 por cada 1.000 nacimientos en 2002 (2). En los países desarrollados, los factores de riesgo más prevalentes asociados con muerte fetal no son hispanos raza negro, nuliparidad, edad materna avanzada y la obesidad. Desde una perspectiva de salud pública, el uso de la obesidad, el tabaquismo y las drogas y el alcohol son comunes potencialmente factores de riesgo modificables para resultados adversos del embarazo. En 2001, los afroamericanos sufrieron una tasa de muerte fetal de 12,1 por cada 1.000 nacimientos en comparación con 5,5 por 1.000 para los blancos (3).

Definición

Definiciones de los mortinatos (y por tanto las tasas de muerte fetal) varían en los distintos países, según la edad gestacional. En los Estados Unidos, muerte fetal (que se define como la muerte fetal en la gestación> 20 semanas) afecta a aproximadamente 1 de cada 160 embarazos (6-7 por cada 1.000 nacimientos). La tasa es similar en la mayoría de los países de ingresos altos (3-5 por cada 1.000 nacimientos), pero es considerablemente más alto (20-100 por cada 1.000 nacimientos) en países de bajos y medianos ingresos (1). Los Estados Unidos Centro Nacional para Estadísticas de la Salud define la muerte fetal (muerte fetal) como el nacimiento de un feto sin signos de vida, como se indica por la ausencia de la respiración, los latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos de los músculos voluntarios (4). No hay uniformidad completa entre los estados en cuanto a peso al nacer y la edad gestacional criterios para reportar las muertes fetales. Sin embargo, el requisito de que se sugiere es informar de la muerte fetal a las 20 semanas de gestación o mayor (si la edad gestacional se conoce), o un peso mayor o igual a 350 gramos si la edad gestacional no se conoce. El punto de corte de 350 gramos es el percentil 50 de peso a las 20 semanas de gestación.

Clasificación de muerte fetal

En muchos casos, es difícil tener la certeza de la etiología de la muerte del feto. En primer lugar, muchos casos son inexplicables, a pesar de una intensa investigación de las posibles causas. En segundo lugar, más de una condición puede contribuir a la muerte del feto en un caso individual. Por ejemplo, la infección puede ocurrir en un feto con trisomía 18. Puede que no sea posible determinar con precisión qué desorden fue directamente responsable de la pérdida. De hecho, es probable que algunos casos de muerte fetal se deben a las contribuciones de múltiples factores. Finalmente, las condiciones pueden estar asociados con muerte fetal sin directamente causando. Estas preocupaciones han llevado al desarrollo de varios sistemas de clasificación de las causas de muerte fetal. No existe un sistema único de clasificación es universalmente aceptada, y cada uno tiene fortalezas y debilidades. En 1980 Wigglesworth y colaboradores introdujeron el sistema de clasificación de la categoría 9 que está más comúnmente utilizada en la notificación tasas de mortalidad perinatal (5).

I. Wigglesworth Clasificación:

  1. Defecto congénito / malformación (letal o severo);
  2. Antes del parto inexplicable muerte fetal;
  3. La muerte por asfixia durante el parto, anoxia, o trauma;
  4. La inmadurez;
  5. La infección;
  6. Muerte por otras causas específicas;
  7. Muerte súbita del lactante, de causa desconocida;
  8. Inclasificable.

Gardosi et al propuesto recientemente un nuevo sistema de clasificación en la que se excluyen las muertes neonatales (6). Aunque esta clasificación se menciona la codificación de primaria y secundaria "causas" de la muerte fetal, el objetivo es identificar las condiciones relevantes presentes en el momento de la muerte en el útero. Es una clasificación jerárquica en la que la jerarquía comienza a partir de las condiciones que afectan directamente al feto y se mueve hacia fuera en grupos anatómicas. Los autores demostraron una disminución significativa de muerte fetal no clasificado en comparación con la clasificación de Wigglesworth. Estos autores hacen hincapié en la importante contribución de la restricción del crecimiento fetal, con aproximadamente el 50% de los mortinatos asociada a la restricción del crecimiento fetal.

II. ReCoDe (condición pertinente de la muerte) Clasificación:

  • Feto: anomalía congénita letal, infección crónica (por ejemplo, * TORCH), aguda, la hidropesía no inmune; isoinmunización hemorragia feto-materna, transfusión de gemelo a gemelo, asfixia durante el parto, la restricción del crecimiento fetal; otra.
  • Cordón umbilical: prolapso; bucle constricción o nudo; inserción velamentosa; otra.
  • Placenta: desprendimiento, previa; vasa previa, infarto placentario, insuficiencia placentaria otro; otro.
  • Líquido amniótico: corioamnionitis, oligohidramnios, polihidramnios, sí.
  • Útero: ruptura, anomalías uterinas; otros.
  • Madre: diabetes, enfermedad tiroidea, hipertensión esencial, las enfermedades hipertensivas en el embarazo; lupus / síndrome antifosfolipídico, colestasis, el abuso de drogas; otra.
  • Trauma: externa; iatrogénica.
  • Sin clasificar: no condición relevante identificada; hay información disponible.

*TORCH: toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus y el herpes simplex virus

Factores de riesgo

Consistente factores demográficos de muerte fetal incluyen la raza, nivel socioeconómico bajo, la atención prenatal inadecuada, menor nivel educativo y la edad materna avanzada (7). Las mujeres afroamericanas tienen tasas de muerte fetal que son más del doble de la tasa para las mujeres blancas. En parte, esto puede deberse a factores de riesgo secundarios, tales como el nivel socioeconómico y la falta de atención prenatal.

 

Notificados con frecuencia factores de riesgo materno y causas de muerte fetal (8):

Los países desarrollados Los países en vías de desarrollo
Las anomalías congénitas y cariotipo; Obstruido y prolongado trabajo asociado y la asfixia, infecciones y lesiones durante el parto;
Crecimiento de restricción y anormalidades de la placenta; Infección, especialmente la sífilis y las infecciones gram-negativas;
Enfermedades como la diabetes, lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal, enfermedad tiroidea, y la colestasis del embarazo; Enfermedad hipertensiva y complicaciones de la preeclampsia y la eclampsia;
Enfermedad hipertensiva y preeclampsia; Las anomalías congénitas;
La infección por parvovirus humano tales como 19, la sífilis, la infección por estreptococos, y la listeria; El mal estado nutricional;
Fumar; Malaria;
Gestación múltiple; La enfermedad de células falciformes;

 

Anomalías cromosómicas y genéticas

Un cariotipo anormal puede ser encontrado en aproximadamente el 8-13% de los mortinatos (9). La tasa de anomalías cariotípicas supere el 20% de los fetos con anormalidades anatómicas o en aquellos con restricción de crecimiento, pero la tasa de anomalías cromosómicas encontradas en los fetos y formados normalmente se encontró que era 4,6% en una gran serie (9). Si un cariotipo anormal se encuentra en asociación con muerte fetal, las anormalidades más comunes son monosomía X (23%), trisomía 21 (23%), trisomía 18 (21%), y la trisomía 13 (8%). Mosaicismo confinado placentaria también se ha asociado con un mayor riesgo de muerte fetal, pero actualmente no es parte del estándar de ensayo (10). Análisis cariotípico subestima la contribución de anomalías genéticas a la muerte del feto porque en hasta el 50% del cultivo de células de cariotipo intentos no tiene éxito (10). Una estrategia para aumentar el rendimiento del cultivo de células es realizar una amniocentesis antes de la entrega. Esto normalmente se realiza después de que la mujer haya tenido la oportunidad de procesar la muerte de su bebé y después de una epidural se coloca. En un estudio holandés grande, la prueba invasiva tiene una tasa de cultivo de tejido mucho mayor (85%) de muestras de tejido fetal después del nacimiento (28%). Además, las evaluaciones de rutina para detectar defectos de un solo gen y microdeleciones en la actualidad no se recomiendan debido a la incertidumbre sobre el papel de estas anomalías genéticas. Sin embargo, es probable que ningún defecto de un solo gen es probable que sea responsable de una proporción significativa de muerte fetal. Evaluación genética para detectar anomalías específicas deben guiarse por la historia clínica y detectar anormalidades fetales. Aproximadamente el 20% de los fetos nacidos muertos tienen rasgos dismórficos o anomalías esqueléticas y 15-20% tiene una malformación mayor (11).

Malformaciones congénitas

Aunque algunos han recomendado que una extensa evaluación postnatal del feto se realiza sólo en casos seleccionados, la frecuente aparición de hallazgos inesperados e imprevistos es argumento para la evaluación de rutina e integral de todos los niños nacidos muertos (12). Utilizando este enfoque, en torno al 20% de mortinatos tendrá detectables anomalías congénitas fetales como causas de la muerte. Una malformación puede ser considerada la causa de la muerte sobre la base de criterios específicos, cumplir cualquiera de los siguientes es suficiente para postular que un proceso en particular es causal:

  1. Hay datos epidemiológicos que demuestran un exceso de mortalidad intrauterina (por ejemplo, síndrome de Turner, síndrome de Down, trisomía 18 y el síndrome de Smith Lemli Optiz).
  2. El proceso se ve raramente en los neonatos nacidos vivos (por ejemplo, la reducción de defectos mesodérmicos, triploidía, amnios y la interrupción temprana).
  3. Cuando el proceso se observa en neonatos nacidos vivos, con frecuencia resulta en la muerte neonatal (anencefalia, cardiopatía congénita, hidranencefalia, y el miembro de cuerpo secuencia pared interrupción).
  4. Hay plausibilidad biológica que puede resultar en la muerte (Aprosencefalia, síndrome de Meckel, y la secuencia de obstrucción jugulolymphatic).

Si varios de los criterios se cumplen, la probabilidad de que el proceso haya causado la muerte se incrementa.

Edad materna mayor de 35 años

La mayor edad materna se asocia con un mayor riesgo de muerte fetal en mujeres nulíparas y multíparas (13). Una proporción significativa de las muertes perinatales se observan en las mujeres mayores están relacionadas con anomalías congénitas letales y cromosómicas. La introducción del cribado poblacional para detectar anomalías cromosómicas ha contribuido a reducir las tasas de este tipo de muerte perinatal. Los grandes estudios sugieren que un aumento en el riesgo de muerte fetal no explicada al final del embarazo en mujeres mayores persiste, incluso después de controlar los factores de riesgo como la hipertensión, la diabetes, placenta previa, y gestaciones múltiples (13), (14). Además, parece que hay una interacción entre el nacimiento y la primera edad materna avanzada que coloca primiprous mujeres mayores en un aumento del riesgo (13). Con base en un estudio, el riesgo estimado de muerte fetal es de 1 en 116 en una mujer nulípara de 40 años de edad, después de 37 semanas de gestación, en comparación con 1 de cada 304 en una mujer multípara de la misma edad (13).

Infección

La infección se ha asociado con 10% a 25% de los fetos muertos en los países desarrollados (15). El porcentaje es considerablemente mayor en los países en desarrollo. La infección puede conducir a la muerte del feto en una variedad de maneras. Estos incluyen infección fetal directa con el daño a un órgano vital, deformación fetal, infección placentaria que conduce a deterioro de la función placentaria, severa infección materna sistémica que conduce a sepsis e infección que conduce a un parto prematuro con muerte fetal durante el parto. Puede ser difícil determinar si la muerte fetal es el resultado de la infección debido a que algunos organismos están presentes en mujeres sanas que tienen embarazos normales. Se recomienda precaución antes de asumir que la infección es una causa de muerte fetal.

Infecciones bacterianas: numerosas bacterias han sido implicados como causas de la muerte del feto. Muchos de estos son flora vaginal que alcanza el tracto genital superior por el cuello uterino. Pueden infectar las deciduas y el corion, hasta llegar al feto a través del líquido amniótico. Estos organismos incluyen Escherichia coli, Klebsiella, grupo B , Streptococcus hominus Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum y Bacteroides especies. En raras ocasiones, las bacterias tales como Listeria monocytogenes puede llegar al feto por transmisión hemática. Algunos de estos organismos pueden causar clínicamente aparente infección intraamniótica con fiebre, dolor abdominal, y las contracciones uterinas. Sin embargo, los síntomas pueden ser vagos, lo que dificulta el diagnóstico, especialmente en los casos de infección por organismos relativamente indolentes como micoplasmas, ureaplasmas y Listeria.

Infecciones virales: la infección viral más común es el citomegalovirus (CMV). La infección fetal se asocia generalmente con la infección materna primaria, la cual ocurre en aproximadamente el 1% de los embarazos en los Estados Unidos (16). Aunque muchos fetos infectados con CMV sufrir efectos adversos, muerte fetal es rara. Porque infección fetal por CMV es común, y la mayoría de los bebés sobreviven, la evidencia histológica de CMV en el feto y la placenta debe estar presente si mortinato se debe atribuir a CMV. El parvovirus B19 es el más vinculado a la pérdida del embarazo. El virus ataca a los precursores de eritrocitos y las células del miocardio, lo que lleva a la anemia, disfunción miocárdica, hidropesía y en casos severos muerte fetal. El parvovirus B19 se ha informado a estar presente en 7,5% de las muertes fetales en un estudio sueco que utiliza la reacción en cadena de la polimerasa para evaluar la infección (17). Numerosos otros virus se han asociado con mortinatos esporádicos. Coxsackie virus A y B pueden causar inflamación placentaria, la miocarditis, la hidropesía, y la muerte. Otros virus como adenovirus, echovirus, enterovirus, varicela, rubéola (sarampión), paperas y rubéola. El riesgo de muerte fetal en asociación con algunos de estos virus pueden ser muy reducido con la vacunación. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede infectar al feto en el útero, pero rara vez causa la muerte del feto. En contraste, los virus del herpes simple rara vez infecta, pero puede causar muerte fetal.

Otras infecciones: hay varias causas infecciosas de muerte fetal, incluyendo espiroquetas, parásitos y otros tipos de organismos. Sífilis, causada por Treponema pallidum , está asociada con muerte fetal. La espiroqueta puede atravesar la placenta en la última parte del embarazo. Muerte fetal puede ocurrir ya sea por infección fetal directa o inflamación placentaria y la vasculopatía en respuesta a la infección placentaria. El riesgo de muerte fetal debido al aumento de la sífilis con la edad gestacional. Treponema pallidum sigue causando muertes fetales ocasionales en los Estados Unidos, con una tasa de sífilis congénita de alrededor de 10 por cada 100.000 habitantes (18). Es mucho más común en algunas zonas endémicas, como el delta del Mississippi, las zonas urbanas desfavorecidas, y la frontera entre EE.UU. y México, así como en los países en desarrollo con una mayor prevalencia de las condiciones. Otras espiroquetas tales como Borrelia burgdorferi , el agente causante de la enfermedad de Lyme, producir mortinatos esporádicos. Toxoplasma gondii es un parásito transmitido a través de la carne poco cocinada o a través de las heces de gato. Se puede cruzar la placenta después de la infección materna, lo que lleva a la infección fetal y la muerte. La infección fetal se produce en aproximadamente 40% de los casos y es más probable que más tarde en la gestación (9). Sin embargo, las consecuencias de la infección fetal son más graves en el embarazo anterior. Se estima que el 5% de las infecciones fetales entre 10 y 24 semanas de resultado gestación en problemas graves, incluida la muerte (19). Toxoplasma gondii es poco frecuente en los Estados Unidos (alrededor de 1 por 1.000), y lo más probable es una causa rara de muerte del feto (15). La prevalencia es considerablemente más alta que en otros países.

Infecciones sistémicas: severa infección sistémica materna también puede conducir a la muerte del feto. La mayoría de infecciones sistémicas son bien tolerados por el feto. Sin embargo, la septicemia puede conducir a isquemia uterina y disminución de la perfusión placentaria, lo que resulta en muerte fetal anteparto. Alternativamente, la infección sistémica a veces inicia el parto prematuro y el parto. Especialmente en la configuración de un bebé previable, esto puede resultar en muerte fetal intraparto.

 

Evaluación de un mortinato

Las pruebas más importantes en la evaluación de una muerte fetal son autopsia fetal, el examen de la placenta, el cordón y las membranas, y la evaluación cariotipo. Además de la identificación de defectos de nacimiento y anormalidades morfológicas que sugieren anormalidades genéticas o de desarrollo, la autopsia se puede determinar y / o confirmar numerosas otras causas de muerte fetal. Es útil preguntar a las familias acerca de sus preocupaciones específicas y las razones para denegar la autopsia. En muchos casos, sus temores se pueden aliviar con la educación o la modificación del procedimiento. En los casos en que se deniegue la autopsia, necropsia o parcial posparto imágenes por resonancia magnética (MRI) puede proporcionar información importante (20). Cuando una autopsia completa se lleva a cabo, se deben seguir las pautas indicadas para autopsia perinatal. El patólogo debe ser consciente de la historia clínica y sospechosos de diagnósticos genéticos, así como cualquier colección de tejido necesaria que debe realizarse para análisis adicionales. Un algoritmo para la evaluación se da a continuación (11).

 

Diagrama de flujo para la evaluación fetal y de la placenta (11):


Pathophysiology of Pain and Infertility Associated with Endometriosis

Alternativas a una Autopsia Completa

El examen macroscópico y microscópico de la placenta es un componente esencial de la evaluación de cualquier muerte fetal y debe incluir un examen de las membranas y el cordón umbilical que puedan corroborar los hallazgos de autopsia. Incluso si la familia declina autopsia fetal estudio, histológico de la placenta generalmente es aceptable y puede ser útil en la identificación de etiologías subyacentes.

  • Examen de la placenta y el examen externo por patólogo perinatal (generalmente incluye medidas de la bebé, radiografías y fotografías). Será más probable para identificar síndromes, anomalías congénitas, y el momento de la muerte, así como anomalías en el crecimiento. Será capaz de detectar infecciones de la placenta y del cordón. Puede no detectar infecciones fetales y el sistema nervioso interno congénita y central (SNC) anomalías.
  • Examen de la placenta y el examen externo por un patólogo perinatal, y las biopsias seleccionadas (esto generalmente incluye medidas de la bebé, radiografías y fotografías). Puede ser más probable para identificar infecciones fetales; sus limitaciones se ha indicado anteriormente.
  • Examen de la placenta macroscópicas y microscópicas y el examen externo e interno del feto por un patólogo perinatal, los órganos, se quedan con el cuerpo y el cerebro no es examinado (esto incluye generalmente mediciones del bebé, radiografías y fotografías). Se permite que el bebé se regresó a la familia con todos los órganos. Se perderá la patología del SNC, pero detectará internos anormalidades congénitas y ser capaz de evaluar el papel de la infección.
  • Jefe escatimar autopsia. Tiene beneficios de la autopsia completa, puede pasar por alto algunos CNS patología.
  • La resonancia magnética (RM) con más o menos dirigida biopsia con aguja. Puede ser muy útil con la familia requiere enterramiento intacto de una manera oportuna. La RM es bueno en la identificación de la patología del SNC, pero otras anomalías, tales como anomalías cardíacas son más propensos a perder. Las infecciones no se diagnostica a menos biopsias adicionales de aguja se consideran. Esta estrategia no se ha comparado con la autopsia tradicional.
  • Ultrasonido. Se hace mejor mientras que en el útero, pero se puede hacer después del nacimiento. La cabeza, los riñones o el abdomen puede ser evaluado, sino sólo imágenes estáticas del corazón puede ser visto. No es tan buena como la resonancia magnética para el cerebro, pero puede ser capaz de proporcionar información útil si un estudio anterior fetal radiológica no se realizó. Está limitado por el grado de maceración, y no evalúa el papel de la infección en la muerte fetal.

Los Estudios de Laboratorio fetales

Cariotipo fetal es valioso, sobre todo en los casos donde no se realiza la autopsia. Las anomalías cromosómicas están presentes en al menos 6 a 12% de las muertes fetales (21). El riesgo de un cariotipo anormal es mayor en los fetos con anomalías estructurales, rasgos dismórficos o los que mueren antes de la gestación. Estos factores de riesgo pueden ser utilizados para estratificar el riesgo si el costo es un problema. Tejidos que tienen mayores probabilidades de obtener células que pueden cultivarse con éxito en la cultura incluyen placenta (placa coriónica sobre todo), fascia lata, la piel de la nuca del cuello, y los tendones. Idealmente, un patólogo entrenado debe enviar tejidos para cariotipo tras la evaluación bruto del feto y la placenta. Si esto no es posible, los médicos deben tener cuidado de no colocar los tejidos placentarios o fetal en formalina de modo que se puede intentar cultivar células. La hibridación genómica comparativa muestra una gran promesa para la identificación de anomalías cromosómicas en células fetales mortinatos en el que no puede ser cultivado con éxito (22). En los casos de cultivo celular sin éxito, los médicos deben investigar si la hibridación genómica comparativa está disponible en su centro. Anomalías genéticas no identificadas por cariotipo casi seguramente contribuir a algunos casos de muerte fetal. Las pruebas adicionales genética para condiciones específicas pueden ser apropiados por sospechas recaudado a través de la autopsia perinatal. Sin embargo, pruebas generalizadas para los trastornos de un único gen, microdeleciones y mosaicismo confinado placenta todavía se considera experimental y las pruebas que ofrecen estas pruebas de forma rutinaria es insuficiente. Cariotipo fetal también es importante si un padre es portador de una reordenación cromosómica equilibrada (por ejemplo, translocación o inversión) o tiene un cariotipo mosaico. Las muestras de líquido amniótico, el cordón umbilical, tejido fetal, placenta o se pueden obtener para las pruebas pertinentes cromosómicas y cualquier otro. La amniocentesis para cariotipo fetal tiene el más alto rendimiento y es particularmente valiosa si la entrega no se espera inminente (9).

Evaluación Materno

Una historia materna completo debe ser tomado en busca de condiciones conocidas o síntomas indicativos de los que se han asociado con muerte fetal. Los principales componentes y elementos de la historia de muerte fetal y la evaluación son:

  • Antecedentes familiares: abortos espontáneos recurrentes, tromboembolia venosa o embolia pulmonar; anomalía congénita o cariotipo anormal, enfermedad hereditaria o síndrome, retrasos en el desarrollo y la consanguinidad.
  • Historia materna: tromboembolismo venoso previo o embolia pulmonar, diabetes mellitus, hipertensión crónica, trombofilia, lupus eritematoso sistémico, enfermedad autoinmune, epilepsia, anemia severa, enfermedad cardíaca, el tabaco, el alcohol, las drogas o el abuso de medicamentos.
  • Historia obstétrica: abortos involuntarios recurrentes; hijo anterior con anomalía, enfermedad hereditaria, o la restricción del crecimiento, hipertensión gestacional o preeclampsia previa, diabetes mellitus gestacional previa, desprendimiento prematuro de placenta previa, muerte fetal anterior.
  • Actual embarazo: edad materna, edad gestacional al momento del fallecimiento fetal, las condiciones médicas que complican el embarazo (por ejemplo, hipertensión, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, la colestasis); embarazo el aumento de peso y el índice de masa corporal, complicaciones de la gestación multifetal, como el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo , doble invertido síndrome de perfusión arterial y el crecimiento discordante, desprendimiento de la placenta, traumatismo abdominal, parto prematuro o ruptura de membranas, con una edad gestacional al momento del inicio de la atención prenatal, anomalías observadas en una imagen de ultrasonido, infecciones o corioamnionitis.
  • Evaluación materna en el momento del fallecimiento: Conteo sanguíneo completo; fetal-maternal pantalla hemorragia: Kliehauer-Betke o examen equivalente para las células fetales en la circulación materna, parvovirus humano B19 inmunoglobulina G y el anticuerpo inmunoglobulina M, sífilis, lupus anticoagulante, anticuerpos anticardiolipina, tiroides la hormona estimulante; trombofilia (en casos seleccionados) - factor V de Leiden, mutación de la protrombina gen, la antitrombina III, la homocisteína en ayunas.
  • Postparto: proteína S y actividad de la proteína C (en casos seleccionados); cariotipo padres (si procede); prueba indirecta de Coombs; de la glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa, la hemoglobina A1C), examen toxicológico. En casos seleccionados prueba de anticuerpos antinucleares y serología TORCH. Rara vez son útiles, infección que causa la muerte se realiza por los antecedentes y examinar al bebé, la placenta y del cordón umbilical.
  • Desarrollo de tecnologías (22): hibridación genómica comparativa, pruebas para las mutaciones de un solo gen, las pruebas de mosaicismo confinado placentaria y basadas en ácidos nucleicos pruebas de infección.

 

Manejo del Embarazo actual con la muerte fetal

La mayoría de las mujeres prefieren seguir con el parto del feto después del diagnóstico de muerte fetal. Es emocionalmente estresante para llevar a un feto no viable, especialmente al final de la gestación. Es importante ofrecer tanto las opciones de entrega y manejo expectante para las mujeres que experimentan la muerte fetal. Los riesgos de la conducta expectante incluyen la infección intrauterina y la coagulopatía materna. Estos riesgos están pobremente caracterizados por la escasa frecuencia relativa de manejo expectante. Mayores informes indican que el 80-90% de las mujeres trabajan de forma espontánea dentro de las dos semanas de la muerte fetal (3). Sin embargo, este "estado latente" período puede ser bastante mayor. Parece prudente para llevar a cabo la vigilancia de la infección y la coagulopatía en mujeres sometidas a tratamiento expectante. Los ejemplos incluyen la evaluación seriada de la temperatura materna, dolor abdominal, sangrado, y el trabajo. Las visitas regulares de oficina (por ejemplo, semanalmente) puede ser útil para el apoyo emocional y la vigilancia médica. Algunas autoridades aconsejan serie (por ejemplo, semanalmente) determinación del hemograma completo, recuento de plaquetas, y el nivel de fibrinógeno. La utilidad de esto es incierto. Una coagulopatía de consumo se ha reportado en 25% de los pacientes que conservan un feto muerto durante más de 4 semanas (23) , pero la condición es poco frecuente en la práctica clínica y generalmente no se asocian con secuelas clínicas. Un nivel de fibrinógeno de menos de 100mg/dL se considera evidencia de coagulopatía. Los pacientes deben ser advertidos de informar inmediatamente síntomas como fiebre, dolor, sangrado, contracciones, pérdida de líquido o flujo vaginal.

El método y el momento de la entrega después de una muerte fetal depende de la edad gestacional en el momento del fallecimiento, en la historia materna de una cicatriz uterina previa, y la preferencia materna. Aunque la mayoría de los pacientes desean pronta entrega, el momento de la entrega no es crítica; coagulopatías se asocian con retención fetal prolongada son poco comunes. En el segundo trimestre, la dilatación y evacuación puede ofrecer en caso de un proveedor experimentado está disponible, aunque los pacientes deben ser aconsejados que la dilatación y evacuación puede limitar la eficacia de la autopsia para la detección de anomalías macroscópicas fetales. La inducción del parto es apropiado a las edades gestacionales más tarde. Antes de las 28 semanas de gestación, el misoprostol vaginal parece ser el método más eficiente de la inducción, independientemente del puntaje de Bishop cervical (24) , a pesar de altas dosis de infusión de oxitocina también es una opción aceptable. Las dosis típicas para el uso de misoprostol son 200-400 mcg por vía vaginal cada 4-12 horas. Después de 28 semanas de gestación, la inducción del parto debe ser manejado de acuerdo a los protocolos habituales obstétricas. El parto por cesárea para la muerte fetal debe reservarse para circunstancias poco comunes ya que se asocia con la morbilidad materna, sin ningún beneficio potencial del feto. Varios estudios han evaluado el uso de misoprostol en dosis de 400 mcg cada 6 horas en mujeres con muerte fetal entre las 24 y 28 semanas de gestación y una cicatriz uterina previa (25). Las pruebas disponibles de los ensayos aleatorios apoyan el uso de misoprostol vaginal como tratamiento médico para terminar embarazos no viables antes de las 24 semanas de gestación (25). Se requiere investigación adicional para evaluar la eficacia y la seguridad, la vía óptima de administración y la dosis. En los pacientes después de 28 semanas de gestación, la maduración cervical con un catéter transcervical Foley se ha asociado con tasas de ruptura uterina comparables a trabajo de parto espontáneo y esto puede ser complemento útil en pacientes con un examen del cuello uterino desfavorable (26). Por lo tanto, con base en datos limitados en pacientes con una cesárea previa entrega bajo transversal, la prueba de parto sigue siendo una opción favorable. Hay pocos datos para guiar la práctica clínica en un paciente con entrega antes de cesárea clásica, y el plan de parto debe ser individualizado.

El riesgo de muerte fetal después de 32 semanas de gestación aumenta con la edad gestacional, y la mitad de estas muertes fetales tardías ocurren a largo plazo, especialmente en mujeres mayores de más de 35 años de edad (13). Mortinato plazo, teóricamente, puede evitarse mediante el uso juicioso de la inducción del parto, y la prevención de muerte fetal se encuentra en el corazón de muchas de las indicaciones aceptadas para la inducción del trabajo de parto. Sin embargo, una vez que el niño nace, él o ella se enfrenta a nuevos riesgos de mortalidad, a menudo los riesgos que pueden ser determinadas en parte por la edad gestacional al nacer. La determinación del momento óptimo del parto para reducir al mínimo el riesgo de muerte fetal debe incluir necesariamente considerar el riesgo de mortalidad que se enfrenta el niño después del nacimiento. Para no anómalos bebés nacidos a término, las causas más comunes de muerte son la asfixia, las infecciones y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Las tasas de infección y disminuir con el aumento de los pequeños Estados insulares edad gestacional a término, con las tasas más altas a las 37 semanas (31). El riesgo de muerte tanto neonatal e infantil se ha demostrado en múltiples estudios a disminuir con la edad gestacional a término, pero luego aumentar de nuevo a las 41 semanas de gestación (31), (32). Parte de la relación entre la edad gestacional y muerte infantil es impulsado por el hecho de que el SMSL es la principal causa de muerte posneonatal no anómalos en los lactantes (33). Este estudio reciente (34) estima las múltiples dimensiones de riesgo que enfrentan las mujeres embarazadas y sus proveedores de atención médica cuando se comparan los riesgos de muerte fetal a término con el riesgo de muerte del bebé después del parto. La conclusión fue, tasas de mortalidad infantil en 39, 40 y 41 semanas de gestación son más bajos que el riesgo de mortalidad global del manejo expectante durante 1 semana. El estudio actual sugiere que el parto conlleva un riesgo de mortalidad mayor que la conducta expectante a las 37 semanas de gestación, conlleva un riesgo equivalente a las 38 semanas de gestación, pero se presenta oportunamente a las 39 semanas de gestación y más allá.

Duelo

La facilitación del duelo es una oportunidad importante para los médicos para ayudar a las familias. Apoyo al paciente debe incluir apoyo emocional y la comunicación clara de los resultados de las pruebas. La derivación a un consejero de duelo, líder religioso, grupo de apoyo o un profesional de salud mental puede ser conveniente para el manejo del dolor y la depresión. Los sentimientos de culpa o la ira en los padres que han sufrido una muerte perinatal son comunes y pueden ser magnificados cuando hay un niño anormal o un defecto genético. Es de gran ayuda para desarrollar un protocolo estándar, especialmente en las unidades que rara vez entregan las muertes fetales (27). Los pacientes se les debe ofrecer la oportunidad de mantener a sus hijos y para mantener los recuerdos como fotografías, huellas de pies y manos, y moldes de yeso. Algunos padres pueden acoger el debate y encontrar alivio en los resultados de la autopsia. Los resultados de las pruebas son importantes, incluso cuando no se identifica diagnóstico específico. Los pacientes deben poder tomar decisiones tanto como sea posible acerca de su experiencia. Hospitalizaciones prolongadas son innecesarias y recuperación en salas de puerperio debe ser evitado.

Gestión de Embarazo Posterior

El riesgo de que prácticamente todos los resultados adversos del embarazo se ven influidas por la historia obstétrica previa y muerte fetal no es la excepción. El riesgo de recurrencia de muerte fetal no está bien estudiado y números fiables para los pacientes individuales no están disponibles. Un reciente estudio poblacional de Missouri señaló mortinatalidad de 22,7 por 1.000 en mujeres con muerte fetal previa, lo que representa un odd ratio de 4,7 en comparación con las mujeres sin muerte fetal previa (28) . El aumento de los riesgos de recurrencia se observó en los afroamericanos (35,9 / 1.000) en comparación con los blancos (28). El asesoramiento puede ser obstaculizada por la insuficiente información sobre la etiología de la muerte fetal previa. En muchos casos, la muerte fetal antes puede ser explicada a pesar de una evaluación exhaustiva. Los siguientes son los componentes clave de la gestión:

  1. Antes de la concepción o una visita prenatal inicial: historia clínica detallada y obstétrica, la evaluación y el estudio diagnóstico de muerte fetal anterior; determinación del riesgo de recurrencia, dejar de fumar, pérdida de peso en mujeres obesas en el período preconcepcional, el asesoramiento genético si la condición de familia genética existe, pantalla diabetes; trombofilia estudio diagnóstico - anticuerpos antifosfolípidos sólo si se indica específicamente, el apoyo y confianza.
  2. Primer trimestre: conocer ecografía, durante el primer trimestre de pantalla - embarazo asociada a la proteína A plasmática, gonadotropina coriónica humana, y la translucencia nucal (29) , el apoyo y confianza.
  3. Segundo trimestre: estudio ultrasonográfico fetal anatómico a las 18-20 semanas de gestación; detección en suero materno (Cuádruple) o alfa fetoproteína único marcador si el cribado del primer trimestre (29) , el apoyo y confianza.
  4. Tercer trimestre: detección ecográfica de restricción del crecimiento fetal después de 28 semanas de gestación; recuento de patadas a partir de las 28 semanas de gestación. Múltiples estudios han demostrado que las mujeres que denuncian la disminución del movimiento fetal tienen un mayor riesgo de resultados perinatales adversos (30). A pesar de contar patada fetal es una prueba barata de estar bien fetal, la efectividad en la prevención de muerte fetal es incierto. Vigilancia fetal antes del parto a partir de las 32 ​​semanas de gestación o 1-2 semanas anteriores a la muerte fetal previa. Cabe señalar que además de la pérdida recurrente del embarazo, muerte fetal previa aumenta el riesgo de muchas complicaciones obstétricas, incluyendo la restricción del crecimiento intrauterino, el desprendimiento y el nacimiento prematuro. El método de vigilancia más comúnmente empleada es la prueba de no estrés. Velocimetría Doppler, los índices de líquido amniótico, y ecografías seriadas para evaluar la función placentaria. A pesar de garantías, el paciente puede sentir ansiedad y requerir apoyo continuo. De hecho, un gran componente de brindar una buena atención en los embarazos posteriores en mujeres con muerte fetal previa es para atender a las necesidades emocionales del paciente. Las visitas frecuentes, documentación de los tonos cardíacos fetales y bienestar y un montón de refuerzos positivos son inestimables.
  5. Momento de la entrega: la decisión de proceder con un parto prematuro para prevenir la muerte fetal debe incluir una comprensión de los mayores riesgos de complicaciones maternas y neonatales en comparación con los posibles beneficios. Las entregas antes de las 39 semanas de gestación se asocia con un mayor riesgo de ingreso en unidades de cuidados especiales para las complicaciones respiratorias y otras morbilidades neonatales. La mayoría de los autores sugieren que la inducción electiva a las 39 semanas de gestación, si la entrega antes de las 39 semanas de gestación se decide la madurez pulmonar fetal documentada por amniocentesis se recomienda.

 

Resumen

A pesar de las mejoras en la atención prenatal y durante el parto, muerte fetal, definida como muerte fetal in útero a las 20 semanas de gestación o más, restos y el problema importante, una patología poco estudiada y conmovedor en obstetricia. Más de 26.000 niños nacidos muertos fueron reportados en los Estados Unidos en 2004. A pesar de una serie de condiciones se han relacionado con la muerte fetal, es difícil definir la etiología precisa en muchos casos. Esta revisión analiza las causas conocidas o sospechadas en muerte fetal, incluyendo anormalidades genéticas, infección, hemorragia feto-materna, y una variedad de condiciones médicas en la madre. La proporción de muertes fetales que tienen una explicación diagnóstica es mayor en los centros que llevan a cabo una evaluación definida y sistémica. En mujeres de bajo riesgo con muerte fetal no explicada el riesgo de recurrencia después de la muerte del feto de 20 semanas de gestación se estima en 7.8-10.5 por cada 1.000 nacimientos con la mayor parte del riesgo que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. El factor de riesgo más frecuente asociado con muerte fetal no es la raza hispano negro, nuliparidad, edad materna avanzada y la obesidad. El riesgo de muerte fetal posterior es dos veces mayor para las mujeres con un crecimiento del niño antes de nacer vivo, restringida entregada antes de las 32 semanas de gestación que las mujeres con muerte fetal previa. La amniocentesis para cariotipo fetal tiene el más alto rendimiento y es particularmente valiosa si la entrega no se espera inmediatamente.

En el segundo trimestre, la dilatación y evacuación pueden ser ofrecidos. La inducción al parto también es apropiado a las edades gestacionales más tarde, si la dilatación y evacuación en el segundo trimestre no está disponible, o en base a la preferencia del paciente. La inducción del trabajo de parto con misoprostol vaginal es seguro y eficaz en pacientes con una cesárea previa con la mínima cicatriz transversal uterina antes de las 28 semanas de gestación. El óptimo "diagnóstico diferencial" de muerte fetal es incierto. La prueba más importante en la evaluación de una muerte fetal es la autopsia fetal, el examen de la placenta, cordón umbilical y membranas, y la evaluación cariotipo. Otras pruebas para tener en cuenta son Kliehauer-Betke, detección de anticuerpos, la serología para sífilis, anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico pantalla, las pruebas para trombofilia hereditaria, examen toxicológico de orina y serología parvovirus. Embarazos posteriores pueden tener un mayor riesgo de complicaciones y muerte fetal obstétrica. El tratamiento de la atención médica subyacente o condiciones obstétricas, la vigilancia prenatal y la inducción del trabajo de parto con la madurez fetal puede mejorar el resultado. Apoyo al paciente debe incluir apoyo emocional y la comunicación clara de los resultados de las pruebas. La derivación a un consejero de duelo, líder religioso, grupo de apoyo o un profesional de salud mental puede ser conveniente para el manejo del dolor y la depresión.

Reconocimiento: La gratitud se expresa a Dr. Robert M. Silver, profesor de Obstetricia y Ginecología, Jefe de la División de Medicina Materno-Fetal Medicine, University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake City, UT (EE.UU.) para las contribuciones y sugerencias útiles en la preparación del manuscrito. Un agradecimiento especial al Consejo de Administración para proveer los fondos para investigación y desarrollo.

 

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Referencias

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Publicado: 23 November 2012

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