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Obstetricia

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Trastornos del líquido amniótico

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Para la mayoría de las mujeres embarazadas y sus proveedores de atención médica, líquido amniótico (AF) es un poco importante por producto de la entrega. Con un embarazo normal, se presta poca atención a la AF se produce a menos que la tinción de meconio en el trabajo de parto. Es sólo cuando ciertas complicaciones del embarazo actual, comprometer el bienestar fetal cualquier interés que se toma en el AF. Las condiciones de polihidramnios (demasiado AF) o oligohidramnios (poco AF) crear la mayor preocupación para los pacientes y proveedores de atención médica. Como un ejemplo, con un peso significativo en el oligohidramnios en el segundo trimestre, la tasa de mortalidad perinatal (PMR) enfoques 90 a 100 por ciento. Asimismo, con polihidramnios marcado a mediados de embarazo, PMR puede ser superior al 50 por ciento. A pesar de que estas dos condiciones extremas son raras, otras menos drásticas ejemplos son mucho más comunes. Los esfuerzos para estudiar las anomalías de la AF se complica por el hecho de que poco se sabe acerca de los procesos involucrados en el volumen de líquido amniótico normal (AFV) Reglamento. Pocas veces en la investigación médica moderna son los procesos que subyacen en la fisiología normal de tan mal entendido. Sin embargo, muchos de los estados patológicos asociados con los extremos de AFV se entiende mejor que es la fisiología normal de la AF.

El propósito de este documento es explorar lo que se conoce acerca de los mecanismos normales que afectan a la formación y la eliminación de AF, incluyendo fetal orinar, tragar, líquido pulmonar, y intramembranous absorción. Además, los cambios en la composición y AFV toda la gestación, con el fin de ayudarnos a comprender su reglamento normal son examinados. Las diversas opciones de tratamiento disponibles para la AFV anormalidades se discuten. El objetivo de esta revisión es ofrecer al lector una completa comprensión de los mecanismos conocidos AFV y el funcionamiento de la regulación, y su relación con enfermedades.

Abreviaturas:

AF -- Líquido amniótico
AFV -- Volumen de líquido amniótico
PMR -- Tasa de mortalidad perinatal
LVP -- Vertical más grande de bolsillo
AFI -- Índice de líquido amniótico
IUGR -- Restricción del crecimiento intrauterino
IUFD -- La muerte fetal intrauterina
NICU -- Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
PROM -- Rotura prematura de membranas
MSAFP -- Alfa fetoproteína en suero materno
MSHCG -- Suero Materno gonadotropina coriónica humana
CNS -- Sistema Nervioso Central
TTS -- Doble a Doble Síndrome de Transfusión

Volumen de líquido amniótico normal (AFV):

Como resultado de diversas limitaciones, trata de medir AFV real son difíciles. No es fácil llegar, cerca de, o en el compartimiento amniótico. Para entrar en la cavidad amniótica, un procedimiento invasivo como una amniocentesis debe realizarse. Para medir el volumen de la AF, un colorante inerte debe ser inyectada, lo que diluye para llenar la cavidad amniótica. Seguimiento de las muestras de líquido amniótico se obtendrán para determinar una curva de dilución. Obviamente, una amniocentesis tiene un pequeño pero real riesgo de interrumpir el embarazo, así como toda sustancia que se inyecta en el útero puede causar la infección, a pesar de todas las precauciones que se están adoptando. Se puede observar que por cada semana de gestación, no puede haber una amplia variedad de cantidades de AF, lo que aumenta con el avance de la edad gestacional. La mayor variación se produce en 32 a 33 semanas de gestación. En este momento, el rango normal (5 º a 95o por ciento) es de 400 a 2100 ml. Esto representa una gran "rango normal". Uno de los hallazgos más interesantes es que a partir de 22 semanas a 39 semanas de gestación, el volumen medio de AF sigue siendo la misma (1, 2). En un momento en que el feto pesaba, en promedio, alrededor de 500 g en 22 semanas, hasta el término de gestación cuando pesaba 3.500 g, un aumento de 7 veces en el peso, la media de AFV es casi lo mismo. Esto sugiere que AFV se está cuidadosamente regulado.

Las mediciones de volumen de líquido amniótico (AFV):

AFV verdadera medición no es sólo difícil, pero poco práctico y clínico. Evaluación clínica inicial de la AFV se Leopold del abdomen a través de las mediciones, o la medición de la altura del fondo del útero de la embarazada. Si el útero materno es grande para la edad gestacional, y el feto no puede ser palpado fácilmente, o se ballotable, se cree que fue el aumento de AFV. Más comúnmente, el diagnóstico de polihidramnios se hizo en el momento del parto, cuando grandes volúmenes de AF llovido abajo en el piso de la sala de parto. El diagnóstico de oligohidramnios, cuando la altura del fondo era pequeño para su edad gestacional o el feto puede ser palpado fácilmente. Evidentemente, la palpación como un método para la determinación de AFV tiene su lugar, pero el advenimiento de la ecografía nos ha brindado la capacidad de ver, no invasiva, en el útero humano, tanto para examinar el feto y AFV. Principios de la ecografía de AFV estimaciones fueron realizadas por la medición de la vertical más grande de bolsillo (LVP) de AF. Otros investigadores han examinado la LVP, y luego examinó la llanura horizontales, si el LVP fue inferior a 1 cm. Muchos estudios han encontrado que, con la AF LVP de menos de 1 cm o 0,5 cm, respectivamente, y la morbilidad perinatal se incrementaron PMR (2, 14). Estos valores más bajos de la LVP ciertamente identificado fetos en riesgo, pero la sensibilidad para la identificación de la mayoría de las complicaciones del embarazo asociada con oligohidramnios, no fue tan fuerte, causando a otros a elegir los valores más altos como un punto de corte.

Como la mejora de la calidad del ultrasonido, los investigadores ampliaron sus medidas para incluir la LVP en cada uno de los cuatro cuadrantes del útero a lo largo de gestación. El útero en cualquier edad gestacional más allá de 20 semanas se divide en cuatro cuadrantes. El más profundo claro de bolsillo de AF es medido, asegurándose de que el transductor de ultrasonidos es perpendicular al suelo. Este cuatro cuadrantes de medición que se denomina el índice de líquido amniótico (AFI). La 5 ª y 95 percentil de la AFI varía para cada edad gestacional, lo que sugiere que lo que puede ser normal para un período de la edad gestacional, pueden ser anormales para otro. La 95 percentil de 35 a 36 semanas de gestación es un valor de 24,9 cm, mientras que la 95 percentil para 41 semanas de gestación es 19,4 cm. La variación de la AFI en el 5 º percentil es inferior a la de la 95 percentil, pero aún varía tanto como 2,5 cm. Los investigadores informaron de la inter-observador variación a ser 3,1% y 6,7%, lo cual es aceptable para esta frecuencia, realiza el procedimiento. La comparación de la estimación de la ecografía AFV por la AFI con el volumen medido demuestra muy similares-que aparecen curvas. Varios autores han tratado de comparar las estimaciones de AFV por ultrasonido (la LVP y la AFI), con la medida real de la técnica de dilución de colorante, y el informe que la AFI no predecir real AFV que así (2). Los investigadores llegó a la conclusión de que la diferencia entre el volumen y el volumen estimado por la AFI no debería cambiar la práctica clínica.

Medición de la AFI también puede variar ampliamente dependiendo de la técnica utilizada. Se ha informado de que el aumento de la AFI (13%) mediante el uso de baja presión con el transductor de ultrasonido en el vientre materno, en comparación con una presión moderada, o disminuir el AFI (21%) con una alta presión sobre el abdomen materno. Es evidente que la técnica es importante para evitar sobreestimar o subestimar la medición de ultrasonido de la AFI (3). Durante muchos años, los investigadores han intentado, con éxito variable, para demostrar la utilidad y aplicabilidad de la ecografía de AFV estimación en relación con el resultado perinatal. LVP con el menor de 1 cm, existe un marcado aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal, que persisten incluso después de la corrección de defectos de nacimiento. A pesar de pruebas abrumadoras de que cualquier método de ultrasonido para predecir AFV es pobre en el mejor de los casos, la práctica clínica sigue para incluir el uso de AFV semanal o quincenal la estimación por ultrasonido.

Líquido amniótico Formación:

Orina fetal: La principal fuente de AF es la micción fetal. En los humanos, los riñones del feto comienzan a hacer la orina antes de que finalice el primer trimestre, y la producción de orina continúa desde este punto, cada vez mayor, hasta el término de gestación. Diferentes modelos animales se han utilizado para estudiar la producción de orina fetal, con el feto de ovejas es la más común. El feto de ovejas es un excelente modelo de estudio comparativo humanos debido a su similar del peso fetal a término, su tamaño suficiente que permita la colocación de catéter, y el hecho de que las ovejas feto tiene un bajo riesgo de parto prematuro después de la colocación del catéter. Fetal en el ganado ovino, la producción de orina se ha informado de que aproximadamente 200 a 1200 ml / día en el último tercio del embarazo (5). Esfuerzos para medir la producción de orina del feto humano, han sido adoptadas por el cambio de medida de ultrasonido fetal en la vejiga de volumen en el tiempo. Las tres dimensiones de la vejiga del feto mide cada 15 minutos y humanos informaron de una tasa de producción de orina fetal de 230 ml / día a las 36 semanas de gestación, que aumentó a 655 ml / día a término. El feto humano tasa de producción de orina puede verse en aproximadamente 1000 a 1200 / ml / día a término, lo que sugiere que toda la AFV se sustituye con mayor frecuencia que cada 24 horas (3).

Pulmones fetales: Aunque rara vez, incluso contemplada por la clínica, líquido pulmonar fetal desempeña un papel importante en la formación de AF. Durante años, se presume que existe movimiento real de la AF en los pulmones del feto en condiciones normales, sin embargo, los últimos datos no ofrecen apoyo de este concepto. De hecho, normalmente existe un lugar de hacia el exterior hacia el interior de circulación de líquido de los pulmones. A lo largo de la gestación, la producción de líquido de los pulmones del feto que sale en la tráquea y de que sea de ingestión, o sale de la boca, y entra en el compartimiento amniótico. Aunque nunca se mide directamente en los seres humanos, los valores de líquido pulmonar fetal ovejas han proporcionado algunos datos valiosos. Fetal en el ganado ovino, los pulmones se han reportado para producir los volúmenes de hasta 400 ml / día, con un 50% que se ingiere y el 50% de salir a través de la boca (5). En los seres humanos, sabemos que el pulmón fetal, líquido amniótico entra en el compartimiento, debido a la presencia de surfactante en el AF, cerca y en plazo, medida por la amniocentesis para la madurez pulmonar. En condiciones normales de vida fetal, el feto realiza los movimientos respiratorios que proporcionan una "a-fro-y" el movimiento de AF de la entrada ya la salida de la tráquea, los pulmones y la boca superior. Aunque AF se puede mover hacia adelante y hacia atrás, hay un movimiento neto hacia el exterior del líquido pulmonar fetal. Evidentemente, el feto pulmones un volumen de líquido a la AF, lo que se añade a la de la orina fetal (4).

Eliminación de líquido amniótico:

Tragar fetal: En humanos, la deglución fetal empieza temprano en la gestación. Fetal en el ganado ovino, la mayoría de tragar ha sido medido en la segunda mitad del embarazo y parece aumentar con el aumento de la edad gestacional. Los estudios han informado de que el feto traga ovinos en los episodios de 2 minutos y en volúmenes de 100 a 300 ml / kg / día. En el plazo de las especies ovina feto, volumen que representa una tasa de ingestión diaria de 350 a 1.000 ml / día para un feto de 3,5 kg. Se trata, evidentemente, más que la oveja adulta, que las bebidas de 40 a 60 ml / kg al día. Diferentes técnicas se han utilizado para determinar las tasas de tragar en el modelo animal, incluidos el muestreo repetitivo de colorante inyectado y el flujo real de las mediciones de sonda (5). Por razones obvias, la medida real de la deglución del feto humano es mucho más difícil. A pesar de esta limitación, los primeros estudios en seres humanos en la década de 1960 utiliza los fetos sometidos a la inyección de sustancias en el compartimiento amniótico para medir tragar. De trabajo inicial se llevó a cabo en fetos normales y anencefalia. Fetal humano tragar se estudió mediante la inyección radiactivos cromo - etiquetados hypaque eritrocitos y en el compartimiento amniótico y la ingestión de las tasas de 72 a 262 ml / kg / día se encontraron. Evidentemente, no podía tragar fetal eliminar todo el volumen de los líquidos entren en el compartimiento amniótico del feto a partir de la producción de orina y líquido pulmonar y, por tanto, otros mecanismos de eliminación de AF debe ocurrir.

Intramembranous Absorción: Uno de los principales obstáculos a la comprensión de la regulación AFV fue la discrepancia entre la orina fetal y la producción de líquido pulmonar, y su eliminación por la deglución. Si las mediciones y las estimaciones de producción y retirada AF son exactas, habría al menos 500 a 750 ml / día entrar en el compartimiento amniótico, sin salir, lo que daría lugar a graves polihidramnios. Esto no ocurre en condiciones normales, lo que demuestra claramente la presencia de otros mecanismos que eliminen AF con el fin de mantener un volumen normal. Una segunda vía para la eliminación AF se ha sugerido, es decir, la vía intramembranous. Este proceso se describe el movimiento de agua y solutos entre el compartimiento amniótico y la sangre fetal, que circula a través de la superficie fetal de la placenta. El gran gradiente osmótico entre AF y sangre fetal proporciona una importante fuerza motriz para el movimiento de AF en la sangre fetal. Esta absorción intramembranous se ha descrito en detalle en el feto de ovejas y también demostró que se presente en el mono rhesus feto (5). Varios estudios sugieren que anecdótica intramembranous absorción también se produce en los seres humanos. En un estudio, la inyección de aminoácidos en la etiqueta la compartimentos amniótico de la mujer, que poco después fueron por cesárea, se midieron. Los grupos encontraron altos niveles de los aminoácidos concentran en la placenta a los 45 minutos de la inyección. Llegaron a la conclusión de que los aminoácidos tuvo que ser absorbido por algunas rutas que no sean tragar con el fin de explicar la rápida absorción en la circulación fetal, dentro de la placenta (1, 2). Intramembranous absorción podría explicar este movimiento. Esta vía de absorción está siendo activamente investigados, y los investigadores han observado que de 200 a 500 ml / día deja el compartimento amniótico bajo condiciones fisiológicas normales.

Con la identificación de la absorción intramembranous como una importante vía de la eliminación de agua y solutos amniótico, parece que todas las rutas de entrada y salida del compartimiento amniótico, posiblemente, han sido identificados, y la ecuación de entrada y de salida ha sido equilibrado. Trabajos recientes sobre los mecanismos asociados a la absorción intramembranous en ayudar a aclarar nuestra comprensión de la fisiología normal asociada con AFV reglamento.

Oligohydramnios

La incidencia de oligohidramnios varía en función de la definición que se utiliza, con una tasa general de presentación de informes entre el 1 y el 3%. Cuando las mujeres sometidas a la prueba prenatal de embarazo de alto riesgo se examinan las condiciones, la incidencia de oligohidramnios es mucho mayor (19 a 20%), como era de esperar. Esto se debe principalmente a los indicación materna o fetal anteparto para la prueba. Tres estudios han informado realmente AFV pero han informado de algo diferente de los valores oligohidramnios: menos de 318 ml, menos de 500 ml, y menos de 200 ml (4, 6). Con el advenimiento de la ecografía estimación de AFV, varios umbrales se han notificado. Se ha reportado en algunos estudios un aumento de 50 veces en PMR de embarazos con un LVP de menos de 1 cm. Estos informes fueron fundamentales en el aumento de preocupación por el riesgo de mortinatos y mortalidad neonatal en la presencia de oligohidramnios. Un segundo, menos frecuencia de la búsqueda de ese estudio fue que el 40% de los casos con oligohidramnios también había otros factores de confusión como la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), los trastornos hipertensivos materna y malformaciones congénitas. Evidentemente, oligohidramnios en la presencia de RCIU, o preeclampsia, ha resultado perinatal significativamente peor, pero ¿cuáles son los riesgos en los casos de oligohidramnios aislado? Otros investigadores han informado de que el oligohidramnios en el embarazo se ha prolongado un aumento del riesgo de las manchas de meconio de la AF, el sufrimiento fetal en el trabajo, y baja de 1 minuto puntuaciones de Apgar. Un hallazgo clínico común es la existencia de una baja en la AFI un embarazo normal, cuando una prueba de ultrasonido se obtiene por alguna otra razón. Debido a que el diagnóstico de oligohidramnios se ha asociado con pobres resultados perinatales, muchas mujeres, que son a corto plazo o se envían a la mano de obra y la entrega para ser considerado para la inducción, únicamente debido a la baja AFI. Con frecuencia, su examen del cuello uterino es desfavorable para la inducción y, a pesar de ello, es un intento de inducción. Esto puede dar lugar a una cesárea para no inducción. Aunque las pruebas para la inducción en el embarazo prolongado es sólida, el término o prematuros aislados de pacientes con oligohidramnios puede no necesitan entrega inmediata.

Las mujeres en más de 34 semanas de gestación con un AFI inferior a 5 cm, se ha comprobado que tienen aumento de muerte fetal intrauterina (IUFD), los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), muerte neonatal, bajo peso al nacer, y meconio síndrome de aspiración, en comparación con las mujeres con un AFI más de 5 cm. Si los defectos de nacimiento y RCIU están alejadas, no hay diferencia en los ingresos a la UCIN, muerte neonatal, o síndrome de dificultad respiratoria. Esto sugiere que el RCIU y defectos de nacimiento contribuido al aumento de la morbilidad y mortalidad, y no el propio oligohidramnios (6). Cada vez hay más pruebas que los pacientes con oligohidramnios aislado normalmente con un feto, la buena circulación fetal, y un poco el cuello del útero pueden ser candidatos para la observación o la posible intervención terapéutica, o ambos, para aumentar el nivel de AF.

Se ha establecido claramente que cuando la AFV está muy disminuido, especialmente en midpregnancy, la tasa de mortalidad perinatal se acerca al 100%. La causa de la disminución o ausencia de AF determina en gran parte el resultado perinatal. Con agenesia renal, prácticamente el 100% de recién nacidos mueren debido a la hipoplasia pulmonar. AF es necesaria en determinados períodos de principios y mediados de la gestación para el desarrollo del pulmón fetal, y sin ella, los pulmones no se desarrollan. En caso de rotura prematura de las membranas (RPM) se traduce en una pérdida de todos los AF, el resultado perinatal puede variar en función del período durante el cual la membrana de la gestación se produjo la ruptura, y si o no intraamniotic infección fue la causa de la ruptura de membranas. Oligohidramnios puede ocurrir con los trastornos hipertensivos o el síndrome antifosfolipídico. En estos casos, si el feto es lo suficientemente grande como para sobrevivir fuera del útero, puede haber poco impacto en el resultado perinatal que no sean las consecuencias de la prematuridad.

Fetal y materna Causas de oligohidramnios:

Fetal condiciones: agenesia renal, uropatía obstruida; ruptura espontánea de membranas (SROM), rotura prematura de las membranas (PROM); placentación anormal elevado MSAFP / MSHCG y posterior embarazo.

Maternas condiciones: deshidratación, hipovolemia, trastornos hipertensivos; uteroplacental insuficiencia; síndrome antifosfolípido y la idiopática. (MSAFP: suero materno de alfa fetoproteína; MSHCG: suero materno gonadotropina coriónica humana)

La evaluación y el trabajo hasta mediados de la gestación de oligohidramnios:

Cuando el diagnóstico de oligohidramnios se hace en el segundo trimestre, es de vital importancia para obtener una completa historia y física del paciente, así como un ultrasonido dirigido. El paciente debe ser interrogado por la historia en consonancia con la ruptura de las membranas, las fugas de fluidos sangrientos, o la humedad de su ropa interior. Si hay una cuestión de la posible ruptura de las membranas, un examen con espéculo estéril debe realizarse en un intento de obtener el líquido que se pueden examinar la evidencia de la ruptura. Las pruebas específicas incluyen el examen microscópico de ferning, control de pH neutro nitrazine sobre el papel, y la búsqueda de la puesta en común en la parte posterior vagina. Cuando ferning está presente, la concentración de cloruro de sodio es suficientemente alta para que la cristalización o ferning a ocurrir. La concentración de cloruro de sodio de la AF es suficiente para hacer ferning, mientras que las secreciones vaginales usualmente no helecho. Determinar el pH del fluido vaginal puede identificar el pH neutro de AF como diferente de la normal de pH ácido de las secreciones vaginales. A continuación, una dirigida ultrasonido se deben realizar para examinar la cantidad de AF de la actualidad, la presencia de la anatomía normal del feto incluyendo los riñones y vejiga, y finalmente, para su intervalo de crecimiento. Si el feto es normalmente con los riñones y la vejiga visualizar, más de las veces, la membranas fetales se han roto prematuramente. Si los riñones y la vejiga no se puede ver, entonces el diagnóstico es más probable agenesia renal. La diferencia entre los pronósticos de estas dos entidades es dramática. Agenesia renal es uniformemente mortal, mientras que la PROM puede tener un pronóstico razonable si se produce después de la viabilidad fetal y si la infección no está presente.

Tercer trimestre oligohidramnios:

Oligohidramnios severo aunque ha aumentado un PMR más adelante en el tercer trimestre, todavía no es tan alta como antes en el embarazo. Se ha informado de un aumento de 50 veces en PMR cuando el LVP de AF fue inferior a 1 cm. Este dato ha llevado a muchos médicos o para inducir a las mujeres con oligohidramnios entregar, aun cuando no hay otras indicaciones para la entrega (6, 7). Este estudio ha sido problemático en que aproximadamente el 40% de los pacientes también tienen RCIU o trastornos hipertensivos, o ambos. Esto podría explicar el aumento de la mortalidad. Otros estudios han informado de aumentos similares en la mortalidad perinatal asociada con oligohidramnios, pero la mayoría no han corregido en función de otras condiciones médicas. Cuando el oligohidramnios se diagnostica en el embarazo prolongado, existe un mayor riesgo de manchas de meconio de la AF, síndrome de aspiración de meconio, sufrimiento fetal en el trabajo, y el aumento de las tasas de cesárea. Por estas razones, la inducción de la mano de obra se indica con oligohidramnios en el embarazo prolongado. Una cuestión importante es actualmente objeto de investigación o no un paciente con oligohidramnios aislado tendrá un peor resultado del embarazo en caso de disminución de AFV es el único hallazgo. Porque está indicado para la inducción oligohidramnios en el período posterior a la fecha, muchos médicos creen que está indicado para la inducción oligohidramnios en o cerca de término.

Gestión de oligohidramnios:

Debido al aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal asociada con oligohidramnios en el embarazo prolongado, la mayoría de autores recomiendan la entrega en estos casos. Como se indicó anteriormente, sin embargo, el paciente que presenta con oligohidramnios aislado en el tercer trimestre puede ser un candidato para continuar la observación. Varios investigadores han intentado oligohidramnios tratar con la administración oral de agua con la esperanza de "hidratación" del feto a través de la madre. Los estudios en animales han demostrado que existe una estrecha relación entre la hidratación o la deshidratación de la madre y el feto (5). Los intentos de la deshidratación de la madre han dado lugar a la deshidratación del feto y en algunos casos viceversa. En los embarazos humanos, se comprueba que el volumen intravascular materna fue baja en los casos de oligohidramnios idiopática, y que por el aumento del volumen intravascular, el oligohidramnios resuelto. En el primer estudio aleatorizado de la utilización de la hidratación oral como tratamiento para las mujeres con un bajo AFI, las mujeres se pusieron en dos grupos: el grupo de tratamiento se le dijo a beber 2 litros de agua dentro de las 4 horas de reincidencia AFI, y un control grupo que no beba de 2 litros de agua. El grupo de tratamiento tuvo un aumento significativamente mayor en los ensayos de repetición de la AFI (6,3 cm) que el grupo control (5,1 cm). Llegaron a la conclusión de que la administración oral de agua podrían aumentar la AFI en mujeres con oligohidramnios. Un estudio de seguimiento por el mismo grupo observó que las mujeres con AFV normal podría aumentar o disminuir sus AFI dependiendo de la cantidad de madres que bebieron el agua (8). Varios investigadores han informado de éxito en la mejora de AFV en mujeres con oligohidramnios por la inyección de una solución cristaloide en el compartimiento amniótico durante una amniocentesis. La inyección de fluido también permite una visión más completa ecografía del feto, que anteriormente no estaba disponible debido a la falta de AF. La mayoría de estos estudios, sin embargo, han sido los informes de casos, y debido a la falta grandes estudios prospectivos se han realizado, el uso sistemático de la amniocentesis en los casos de oligohidramnios marcado a mediados de la gestación, no puede justificarse por la literatura.

Oligohidramnios en el nacimiento:

AF cuando se retira del compartimiento amniótico, deceleraciones en la variable de la frecuencia cardíaca fetal pueden desarrollar. Estos deceleraciones resolver cuando el AF se sustituye, lo que sugiere que la compresión del cordón puede ser la causa de las deceleraciones. Varios investigadores han estudiado amnioinfusion como una técnica para tratar de que la variable deceleraciones en trabajo de parto. Aunque la mayoría de informar una disminución en la frecuencia de la variable deceleraciones, pocos han demostrado una reducción de la morbilidad o la mortalidad perinatal, o la tasa de cesárea. Amnioinfusion se ha estudiado como una posible terapia en el caso de meconio espeso. En varios estudios prospectivos, se ha demostrado mejorar los resultados neonatales, incluyendo visualizar meconio por debajo de los recién nacidos las cuerdas vocales, y síndrome de aspiración de meconio. Una reciente, multicéntrico, randomizado prueba de 1.998 mujeres en el trabajo a las 36 semanas de gestación o más tarde con meconio espeso no encontró amnioinfusion que redujo el riesgo moderado o grave de síndrome de aspiración de meconio o muerte perinatal (8). Los autores concluyeron que amnioinfusion no debe ser recomendada para prevenir el síndrome de aspiración de meconio.

Polyhydramnios

Con el creciente uso de ultrasonido en tiempo real, el diagnóstico de polihidramnios ha ido en aumento. Anteriormente, el diagnóstico de polihidramnios se hizo cuando el útero es grande para la edad gestacional o el feto no puede ser palpado fácilmente por las maniobras de Leopold. El diagnóstico a menudo no se hizo hasta el momento de la entrega, cuando brota de las grandes AF precedida o seguida de la entrega de los recién nacidos. Polihidramnios tiene un impacto en la morbilidad y mortalidad perinatal basada en gran medida de la cantidad de líquido presente, y cuando en la gestación que presenta. Cuanto antes se produce en la gestación y la mayor es la cantidad de líquido, mayor es la morbilidad y mortalidad. La incidencia de polihidramnios se ha informado de que alrededor del 1% en grandes estudios poblacionales. La causa más común de polihidramnios severa a mediados de la gestación es malformaciones congénitas, con o sin aneuploidía, y los gemelos monocigóticos.

Fetal y materna Causas de Polihidramnios:

Fetal condiciones: congenital anomalies; gastrointestinal obstruction; CNS abnormalities; cystic hygromas; non-immune hydrops; sacrococcygeal teratoma; aneuploidy; twin-to-twin transfusion syndrome; and muscular dystrophy syndromes

Maternas condiciones: idiopática y la diabetes mellitus mal controlada (SNC: sistema nervioso central)

Evaluación y pruebas:

La mujer embarazada que se presenta con una rápida ampliación de mediados de útero en el embarazo, o que se presenta en el trabajo de parto prematuro, lo más probable es que tienen un feto con una malformación congénita o aneuploidía, o ambos. Polihidramnios severo en el segundo trimestre del embarazo tiene un importante PMR, que es más común debido a la prematuridad o aneuploidía. El más común asociada con malformaciones congénitas graves polihidramnios incluyen la acogida de los defectos asociados con la obstrucción gastrointestinal. Atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica se puede presentar con la primera aparición polihidramnios grave debido a la obstrucción de la deglución fetal. Con ciertas malformaciones, AFV puede ser normal, ya que una fístula traqueoesofágica, por ejemplo, prevé la circulación de líquido en el estómago, y por lo tanto, no podrá desarrollar polihidramnios. Otras obstrucciones gastrointestinales como atresia duodenal puede provocar polihidramnios. Siempre que un defecto estructural que se traduce en un feto, debe considerarse la posibilidad de realizar un cariotipo debido al espectacular aumento de aneuploidia visto con uno o más defectos estructurales. Conocer el cariotipo del feto con un defecto puede permitir más opciones de tratamiento, o posible embarazo. El feto con trisomía 18 y polihidramnios sería un candidato a la terminación del embarazo en cualquier punto en el embarazo debido a la naturaleza letal de la trisomía 18. Otra causa común de agudos, graves, polihidramnios en el segundo trimestre es la condición asociada con el doble-para-el síndrome de transfusión gemelo (TTS). Esto puede ser encontrado en una sola placenta, embarazos de gemelos monocigóticos. Con gemelos idénticos que comparten una sola placenta, el 90% de los fetos tendrá vasculares conexiones entre las arterias y las venas en la superficie de la placenta. El más común es la arteria de conexión a la arteria de conexión, seguida por la vena a vena conexión. La menos común es la conexión de la arteria de una doble conexión a la vena del otro.

Tercer trimestre Polihidramnios:

Polihidramnios se produce cuando en el tercer trimestre del embarazo, por lo general es leve y no se asocia con un defecto estructural. A pesar de que un diagnóstico puede ser determinada por la mayoría de los casos de aparición temprana, para la gran mayoría de los casos en el tercer trimestre, un diagnóstico no se puede encontrar. Por lo tanto, estos casos se dan el diagnóstico de idiopática. A pesar de ello, sin embargo, las demás causas de polihidramnios debe ser descartado antes de la etiqueta idiopática se puede aplicar. En muchos casos, el polihidramnios puede ser temporal. Polihidramnios, si es persistente, el feto debe ser examinada de cerca por malformaciones congénitas y aneuploidía, y seguimiento para evitar una muerte fetal intrauterina. Además, la madre debe ser observado de cerca por otras complicaciones médicas del embarazo (9).

Gestión Polihidramnios:

Las opciones de tratamiento para los pacientes con polihidramnios generalmente se adaptan a la causa subyacente de la polihidramnios. Con polihidramnios leve idiopática, en la que el trabajo es negativo, y el seguimiento de la ecografía demuestra la persistencia de polihidramnios, la única posible intervención podría ser la prueba con fetal anteparto patada cuenta, o no pruebas de estrés. Cuando un mal control de la diabetes mellitus es la causa del polihidramnios, buen control de la glucemia puede ser beneficioso como una opción de tratamiento (10). Con la actual gestión agresiva de la diabetes en el embarazo, es raro ver polihidramnios grave asociada con la diabetes. Por lo general, si la diabetes no está bien controlada, entonces la madre se someterá a la prueba prenatal para evaluar el bienestar fetal. Polihidramnios fetal asociada con una anomalía estructural, como un obstáculo a la deglución, por lo general requiere pruebas invasivas de la amniocentesis para descartar aneuploidia (11). A menudo, el grado de polihidramnios en estos casos es grave y el consiguiente exceso de distensión del útero provoca el trabajo de parto prematuro antes de la fecha de vencimiento.

Polihidramnios fetal asociada con una anomalía estructural, como un obstáculo a la deglución, por lo general requiere pruebas invasivas de la amniocentesis para descartar aneuploidía. A menudo, el grado de polihidramnios en estos casos es grave y el consiguiente exceso de distensión del útero provoca el trabajo de parto prematuro antes de la fecha de vencimiento. En estos casos, una opción de tratamiento médico incluye la administración de un inhibidor de las prostaglandinas como la indometacina, que trabaja por la disminución de la producción de orina fetal (12). Inhibidores de la prostaglandina han demostrado disminuir significativamente la producción de orina fetal. Este efecto se produce dentro de 5 horas de comenzar la medicación y disminuye AFV dentro de las 24 horas. Aunque la indometacina ha demostrado ser relativamente seguros cuando se administran durante un corto período de tiempo, como 72 horas, el uso prolongado puede estar asociado con riesgos para el feto. El uso prolongado se ha demostrado que causa el cierre prematuro, o reducir, del ductus venoso en el corazón fetal y anomalías renales en el período neonatal. Complicaciones relacionadas con el uso de indometacina empeorar con la promoción de la edad gestacional, y ese tratamiento más allá del 31 a 32 semanas de gestación debe ser evitado. Debido a los efectos adversos sobre el feto asociados con el uso a largo plazo de la indometacina, probablemente, ha limitado su uso durante el embarazo para el tratamiento de graves polihidramnios. Para los embarazos complicados por el TTS o para el feto con obstruido tragar, repetitivo amnioreductions puedan resultar necesarias para reducir la AFV hasta el feto llega a la viabilidad. Los casos graves de TTS, si se deja sin tratamiento, puede tener un PMR cercana al 100%. Amnioreductions repetitivos, en la que se realiza una amniocentesis y AF se retire hasta que la AFI es normal, puede reducir el PMR de 100% a alrededor del 50%. Otras opciones para el tratamiento de la TTS incluir la ablación de la conexión de los vasos sanguíneos de la fotocoagulación con láser a través de fetoscopy. Un reciente ensayo encontró grandes potenciales que la ablación por láser de la conexión de los vasos sanguíneos como resultado de mejores resultados para el embarazo gemelar, en comparación con amnioreduction solo (13). Uno de los principales problemas con ablación con láser es que sólo algunos centros de realizar el procedimiento, y la mayoría de las compañías de seguros no pagará por el procedimiento. Este no es el caso con amnioreductions, que se puede realizar en cualquier lugar y, por tanto, suelen ser cubiertos por un seguro. Aunque el tratamiento de ablación con láser puede "curar" la causa de la TTS, amnioreduction sólo trata los síntomas (14). Como resultado, el método de tratamiento amnioreduction A veces es necesario repetir los procedimientos de cada 1 a 2 semanas para el resto del embarazo.

Resumen:

Líquido amniótico rara vez se considera importante o hasta polihidramnios oligohidramnios se produce, ya sea de los cuales pueden afectar significativamente la supervivencia perinatal. Líquido amniótico es dinámico, con gran volumen de los flujos de entrada y salida del compartimiento amniótico cada día. Clínica real de las estimaciones de volumen de líquido amniótico a través de mediciones de ultrasonido de la AFI o LVP no son muy precisos en la predicción de cierto volumen. Oligohidramnios, cuando se asocia con RCIU o gestaciones prolongadas, se asocia con un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad perinatal. Prematuros o de término oligohidramnios aislado, con un feto normal, no está asociado con un aumento de la morbilidad o la mortalidad perinatal. Temprana aparición o polihidramnios grave se asocia con un aumento significativo de la aneuploidía, malformaciones congénitas, parto pretérmino y mortalidad perinatal. La causa de polihidramnios leve, especialmente en la última parte del tercer trimestre, suele ser idiopática, o relacionadas con la diabetes mellitus, y tiene poco impacto positivo o negativo sobre la supervivencia perinatal. Volumen de líquido amniótico según las estimaciones del índice de líquido amniótico, puede ser incrementada o reducida por la cantidad de agua que se ingiere por vía oral. Indometacina, lo que disminuye renal del feto y, posiblemente, la producción de líquido pulmonar, puede disminuir con el tiempo AFV cuando se toma por vía oral. Absorción de líquido amniótico directamente desde el compartimiento amniótico en los vasos sanguíneos en la superficie fetal de la placenta puede explicar las grandes diferencias entre la deglución del feto y la producción de orina.

Referencias:

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  3. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol 2004;190:164-167
  4. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. Is there a relationship to dye determined or ultrasound estimated amniotic fluid volume adjusted percentiles and fetal weight adjusted percentiles? Am J Obstet Gynecol 2004;190:1610-1615
  5. Faber JJ, Anderson DF. Absorption of amniotic fluid by amniochorion in sheep. Am J Physiol 2002;282:H850
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  8. Gilbert WM. Amniotic fluid disorders. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  9. Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:41-49.
  10. Thomas A, Kaur S, Somville T. Abnormal glucose screening test followed by normal glucose tolerance test and pregnancy outcome. Saudi Med J 2002;23:814-816
  11. Pauer HU, Viereck V, Krauss V, et al. Incidence of fetal malformations in pregnancies complicated by oligo- and polyhydramnios. Arch Gynecol Obstet 2003;268: 52-59
  12. Pierce J, Gaudier FL, Sanchez-Ramos L. Intrapartum amnioinfusion for meconium-stained fluid: Meta-analysis of prospective trials. Obstet Gynecol 2000;95:1051-1061
  13. Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med 2005;353:909-912
  14. ACOG Practice Bulletin. Ultrasonography in pregnancy. Number 101, February 2009

Publicado: 11 August 2009

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