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Enfermedad De Gestational Trophoblastic: Una Revisión Comprensiva

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

La enfermedad de Gestational Trophoblastic abarca un espectro de las condiciones correlacionadas que originan de la placenta. La incidencia de varias formas de enfermedad trophoblastic del gestational en los Estados Unidos es aproximadamente 1 en 600 abortos terapéuticos y 1 en 1.500 embarazos. El aproximadamente 20% de pacientes desarrollarán los sequelae malos que requieren la administración de la quimioterapia después de la evacuación de los topos del hydatidiform. La mayoría de los pacientes con enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela tendrán la proliferación molar non-metastatic o topos invasores, pero los choriocarcinomas del gestational y la enfermedad metastatic pueden convertirse en este ajuste. El propósito de este documento es tratar la evidencia actual con respecto la diagnosis, el estacionamiento, y a la gerencia de la enfermedad trophoblastic del gestational.

Otros términos a menudo referían a estas condiciones incluyen neoplasia trophoblastic del gestational y el tumor trophoblastic del gestational. Actualmente, con los análisis cuantitativos sensibles para beta-hCG y los acercamientos de la corriente a la quimioterapia, la mayoría de las mujeres con enfermedad trophoblastic del gestational malo pueden ser curadas y su función reproductiva ser preservadas. Las entidades histológico distintas de la enfermedad abarcadas por esta terminología general incluyen topos completos y parciales del hydatidiform, topos invasores, choriocarcinomas del gestational, y tumores trophoblastic del sitio placentario. Los choriocarcinomas de Gestational ocurren en aproximadamente 1 en 20.000 - 40.000 embarazos; el aproximadamente 50% después de embarazos del término, el 25% después de embarazos molares, y el resto después de otros acontecimientos del gestational (1).

Topo De Hydatidiform

Clasificación:

Los topos parciales y completos del hydatidiform son procesos distintos de la enfermedad con las características citogenéticas, histologic, y clínicas características. La gerencia de pacientes con los topos completos y parciales es similar. Sus características distintas son:

Topo Parcial: Su karyotype es lo más comúnmente posible 69, XXX o 69, XXY. El feto está a menudo presente y el amnion, las células de sangre rojas fetales está generalmente presente. El edema villous variable y focales focales, leve moderar la proliferación trophoblastic son la característica del topo parcial. La presentación clínica puede estar de aborto faltado, el tamaño uterino puede ser más pequeño para la edad del gestational, quistes de la theca-lutei'na y las complicaciones médicas son raras. los sequelae malos de la Poste-muela son <5%.

Fotografías de la patología quirúrgica de Rosai y de Ackerman (Mosby un afiliado del editor limitado de Elsevier)


Topo parcial con el feto unido. La diagnosis fue confirmada por la biopsia y el flujo cytometry. El feto no demostró ninguna anormalidad y fue conectado con el topo por un cordón umbilical normal. (cortesía del Dr. Pedro J. Grases Galofré)


Topo parcial que demuestra el festón bordado de los villi y de las células trophoblastic aisladas encajados en el tejido conectador.

Termine El Topo: Su karyotype es lo más comúnmente posible 46, XX o 46, XY. El feto y el amnion, las células de sangre rojas fetales están generalmente ausentes. El edema de Villous y la proliferación trophoblastic es difusos (leve a severo). La presentación clínica es generalmente el tamaño uterino el 50% más grande para la edad del gestational, incidencia de los quistes de la theca-lutei'na es cerca de 15-25%. los sequelae malos de la Poste-muela son cerca de 6-32%.


Termine el topo. Todos los villi se hinchan marcado. (cortesía del Dr. Pedro J. Grases Galofré)


Termine el topo que demuestra los villi grandes con el edema stromal y la proliferación trophoblastic marcada

Diagnosis:

Los topos de Hydatidiform se diagnostican generalmente durante el primer trimestre del embarazo. El síntoma más común es sangría anormal. Otras muestras y síntomas incluyen la ampliación uterina mayor que esperado para la edad del gestational, los tonos fetales ausentes del corazón, la ampliación enquistada de los ovarios, el gravidarum de la hiperemesis, y un nivel anormalmente alto de hCG para la edad del gestational. La presencia de estas características en el primer trimestre debe alertar al clínico a la posibilidad de una gestación molar. la hipertensión Embarazo-inducida por la mitad primer del embarazo, aunque es infrecuente, es sugestiva de topo del hydatidiform. Los resultados del ultrasonido del patrón echogenic mezclado difuso que substituye placenta, producidos por los villi y los coágulos de sangre intrauterinos son las características de diagnóstico del embarazo molar.


Topo y feto coexistentes. (a) Exploración transversal que ilustra el cuerpo fetal (Fb), la placenta (p), el mole(M) del hydatidiform, y el umbilicus(u), (b)exploración longitudinal 5 centímetros a la derecha de midline. El feto (f) está presente dentro de un saco del gestational. P, placenta; B, vejiga maternal; u, ombligo.

Exploración transversal de un mole(m) clásico con los quistes bilaterales de la theca-lutei'na (c).

Para los pacientes en quienes los topos del hydatidiform se sospechan antes de la evacuación, se recomiendan las pruebas siguientes:

  • Termine la cuenta de sangre con la determinación de la plaqueta
  • Estudios de coagulación de la función
  • Estudios de la función hepática renal y
  • Tipo de la sangre con la pantalla del anticuerpo
  • Determinación del nivel de hCG
  • radiografía del pecho de la Pre-evacuacio'n

Para manejar complicaciones potenciales de la evacuación molar en una mujer con un útero grande, la consideración se debe dar a realizar la evacuación en una facilidad con una unidad de cuidado intensivo, un banco de sangre, y servicios de la anestesia. Para la mayoría de los pacientes el método preferido de evacuación es la succión D&C. La evacuación se realiza generalmente con el paciente bajo anestesia general, pero la anestesia local o regional se puede utilizar para un paciente cooperativo que tenga un útero pequeño. En algunos casos, la dirección del ultrasonido puede facilitar la evacuación completa del útero. Se administra después de que la cerviz dilatada y se continúa el oxytocin intravenoso por varias horas postoperatoriamente. los pacientes Derecho-negativos deben ser tratados con globulina inmune del anti-D después de la evacuación aunque las células de sangre rojas fetales no deben estar presentes en un topo completo. Las complicaciones pulmonares se observan con frecuencia alrededor de la época de la evacuación molar entre pacientes con el útero agrandado marcado. El síndrome respiratorio de la señal de socorro se puede causar por el paro cardíaco congestivo high-output causado por anemia o hyperthyroidism, preeclampsia o sobrecarga flúida yatrogénica.

La histerectomia con la preservación del adnexa es un alternativa a la succión D&C para la evacuación molar en los pacientes seleccionados que no desean preservar maternidad. La histerectomia reduce el riesgo de los sequelae malos de la poste-muela en comparación con la evacuación de D&C. Sin embargo, el riesgo de la enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela después de que la histerectomia siga siendo aproximadamente 3-5%, y estos pacientes se deben supervisar postoperatoriamente con los niveles seriales de hCG.

Gerencia después de la evacuación del topo de Hydatidiform:

Después de la evacuación molar, es importante supervisar a todos los pacientes cuidadosamente para diagnosticar y para tratar sequelae malos puntualmente. Los contraceptivos orales no aumentan la incidencia de la enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela ni alteran el patrón de la regresión de los valores de hCG (2). Después de la terminación de la remisión documentada por 6-12 meses, las mujeres que desean embarazo pueden continuar la contracepción, y la supervisión de hCG puede ser continuada. Los pacientes con los topos parciales o completos anteriores tienen un riesgo creciente de diez veces (incidencia 1-2%) de un segundo topo del hydatidiform en un embarazo subsecuente. Por lo tanto, todos los embarazos futuros se deben evaluar por ultrasonido obstétrico temprano.

Una variedad de criterios de hCG se ha utilizado para diagnosticar enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela. Recientemente, la federación internacional de ginecólogos y los obstétricos (FIGO) estandardizaron los criterios de hCG para la diagnosis de la enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela (3). Los criterios siguientes son propuestos por FIGO:

  1. Una meseta del nivel de hCG de 4 valores más o menos el 10% registró sobre una duración de tres semanas (días 1.7.14 y 21).
  2. Un aumento del nivel de hCG de más el de 10% de 3 valores registrados sobre una duración de dos semanas (días 1.7, y 14).
  3. Persistencia de hCG perceptible por más de 6 meses después de la evacuación molar.
Un nuevo embarazo intrauterino se debe eliminar en base de niveles de hCG y el ultrasonography, especialmente cuando ha habido un largo retrasa en la carta recordativa de los niveles seriales de hCG y el incumplimiento con la contracepción. La diagnosis de sequelae malos según lo indicado por la necesidad de la quimioterapia incluye la meseta o el aumento de los niveles de hCG después de la evacuación de los topos del hydatidiform según lo mencionado previamente, de la diagnosis histologic de choriocarcinomas o del topo invasor en base de resultados del curetaje uterino, o de la identificación de la evidencia clínica o radiológica de metástasis. Mientras los valores de hCG están disminuyendo después de la evacuación molar, no hay papel de la quimioterapia. Sin embargo, si los niveles de hCG aumentan o meseta sobre varias semanas, la evaluación y el tratamiento inmediatos para la enfermedad trophoblastic del gestational malo de la poste-muela se indican.

Papel de la quimioterapia profiláctica:

Hay casos anecdóticos de las fatalidades causadas por quimioterapia profiláctica y la quimioterapia profiláctica no elimina la necesidad de la continuación de la poste-evacuacio'n. En pacientes obedientes, la morbosidad y la mortalidad bajas alcanzadas supervisando a pacientes con determinaciones seriales de hCG e instituyendo la quimioterapia solamente en pacientes con enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela compensa el riesgo potencial y la ventaja pequeña de la quimioterapia profiláctica rutinaria. Dos estudios seleccionados al azar han evaluado la quimioterapia profiláctica después de la evacuación molar (4). En un estudio, un solo curso del methotrexate y el ácido folinic redujeron la incidencia de la enfermedad trophoblastic de la poste-muela a partir del 47.4% a 14.3% (p<.05) in patients with high-risk moles (as defined by hCG levels greater than 100,000 mIU/mL, uterine size greater than gestational age, and ovarian size greater than 6 cm), but the incidence was not reduced in patients with low-risk moles. Patients who received prophylactic chemotherapy but developed post-molar trophoblastic disease required more chemotherapy than those who had not been exposed to prophylactic chemotherapy. In second study, a single course of prophylactic dactinomycin was given to patients after evacuation of high-risk moles. Post-molar trophoblastic disease occurred in 50% of the control group, compared with 13.8% of the treatment group. In both studies there were no deaths in the treatment or control groups caused by gestational trophoblastic disease or treatment toxicity.

Topo de Hydatidiform y feto coexistente:

La coexistencia de un feto con los cambios molares de la placenta es relativamente rara, ocurriendo en 1 en 22.000 -100.000 embarazos. Una variedad de criterios se ha utilizado para evaluar estos embarazos. Comparado con los topos del hydatidiform del singleton, los embarazos gemelos con un feto y un topo llevan un riesgo creciente para la enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela, con una parte más elevada de pacientes que tienen enfermedad metastatic y que requieren la quimioterapia del multi-agente. Entre pacientes con los topos y los fetos coexistentes que continúan embarazo, un subconjunto desarrolla las complicaciones tempranas que conducen a la terminación del embarazo antes de viabilidad fetal, con un riesgo marcado creciente de la enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela, en comparación con los pacientes que embarazos continúan en el tercer trimestre. Las anormalidades congénitas importantes no se han divulgado en infantes que sobrevivían. Para los pacientes con los topos y los fetos de coexistencia del hydatidiform sospechados en base de resultados del ultrasonido, no hay pautas claras para la gerencia. Si la continuación del embarazo se desea, el karyotype fetal se debe ser obtenido, una radiografía del pecho realizar para defender para las metástasis, y los valores seriales del suero hCG supervisados. Estos pacientes están en un riesgo creciente para las complicaciones médicas del embarazo que requieren la evacuación, incluyendo la sangría, trabajo del preterm, y embarazo-indujeron la hipertensión. Deben ser aconsejados sobre estos riesgos y el riesgo creciente de la enfermedad trophoblastic de la poste-muela después de la evacuación o de la entrega. Si el karyotype fetal es normal, las malformaciones fetales importantes son excluidas por la examinación del ultrasonido, y no hay evidencia de la enfermedad metastatic, él es razonable permitir que el embarazo continúe a menos que las complicaciones embarazo-relacionadas fuercen entrega. Después de entrega, la placenta se debe histológico ser evaluada y el paciente seguir de cerca con los valores seriales de hCG, similares a la gerencia de una mujer con un topo del hydatidiform del singleton.

"fantasma hCG" o valores Falso-Positivos de hCG:

Raramente, los pacientes han elevado persistente niveles de hCG pero se encuentran posteriormente para tener un resultado falso-positivo del análisis de hCG, a veces después de recibir la quimioterapia o la cirugía para la enfermedad trophoblastic presumida del gestational malo. La mayoría de los pacientes con valores falso-positivos de hCG tienen elevaciones bajas de hCG, pero las valoran de vez en cuando más arriba se han registrado de 300 mIU/mL. hCG Falso-positivo valora resultado de interferencia con los análisis immunometric del emparedado de hCG, causados lo más a menudo posible por los anticuerpos heterophilic no específicos en los sueros del paciente (5). Muchos de estos pacientes tienen un acontecimiento anterior indefinido del embarazo y no tienen evidencia radiográfica de la enfermedad metastatic. Es importante excluir la posibilidad de valores falso-positivos de hCG antes de sujetar a estos pacientes a la histerectomia o a la quimioterapia para la enfermedad trophoblastic del gestational.

Enfermedad Mala De Gestational Trophoblastic:

Presentación y diagnosis clínicas:

    La presentación clínica de la enfermedad trophoblastic del gestational malo es más importante en la determinación del tratamiento y del resultado que la diagnosis histologic exacta. Abarca de:
  • Proliferación trophoblastic no invasora
  • Topos invasores
  • Choriocarcinomas de Gestational

La forma más rara de enfermedad trophoblastic del gestational malo, tumor trophoblastic del sitio placentario, puede seguir cualquier embarazo. El topo invasor del término se utiliza para describir la enfermedad confinada al útero y es caracterizado por la presencia de los villi chorionic edematosos con la proliferación trophoblastic que invaden directamente en el myometrium. La dilatación y el curetaje (D&C) se deben evitar para prevenir la morbosidad y la mortalidad causadas por la perforación uterina. Los choriocarcinomas de Gestational tienden para desarrollar la metástasis systemic temprana (la vagina, el pulmón, el hígado, y el cerebro es los sitios más comunes), y la quimioterapia se deben iniciar de una manera oportuna para evitar complicaciones de la sangría en los sitios metastatic.

Los tumores trophoblastic del sitio placentario son relativamente raros y son caracterizados por la ausencia de villi con la proliferación de las células intermedias del trophoblast. Niveles relativamente más bajos de hCG son secretados por estos tumores (6). La cirugía asume que un papel crítico en la gerencia de los tumores trophoblastic del sitio placentario y la mayoría de los pacientes tienen enfermedad confinada al útero y que son curados por histerectomia.

Fotografías de la patología quirúrgica de Rosai y de Ackerman (Mosby un afiliado del editor limitado de Elsevier)


Choriocarcinoma uterino que demuestra aspecto altamente hemorrágico típico.

Adición íntima del syncytiotrophoblast y del cytotrophoblast en choriocarcinoma.

la enfermedad trophoblastic del gestational de la Poste-muela se diagnostica lo más con frecuencia posible en base de aumentar o de plateauing valores de hCG. Las mujeres con embarazos de siguiente trophoblastic de la no-muela del gestational malo pueden tener muestras y síntomas sutiles de la enfermedad, que hacen la diagnosis difícil. La sangría anormal por más de 6 semanas que siguen cualquier embarazo se debe evaluar con hCG que prueba para excluir un nuevo embarazo o una enfermedad trophoblastic del gestational.

Estacionamiento y clasificación de la enfermedad mala de Trophoblastic:

    Tres sistemas se han utilizado para categorizar a pacientes con enfermedad trophoblastic del gestational malo:
  • La cuenta pronóstica del índice de la Organización Mundial de la Salud (WHO)
  • El sistema de clasificación clínico se convirtió de experiencia temprana con la quimioterapia para los pacientes tratados en los institutos nacionales de la salud (NIH)
  • El sistema del estacionamiento de FIGO, que fue revisado en 2000.

Las 2000 modificaciones de FIGO de la cuenta pronóstica del índice del WHO eliminaron la determinación de los tipos de la sangre del paciente y del consort porque éstas no están uniformemente disponibles y consolidaron las categorías del riesgo en poco arriesgado (la cuenta total menos de 7) y (cuenta de 7 o más alto total) las categorías de riesgo elevado. El nuevo índice del riesgo de FIGO también estandardizó los estudios radiológicos que se utilizarán para determinar el número y el tamaño de metástasis. La clasificación clínica conducida por NIH se utiliza con frecuencia en los Estados Unidos. Este sistema segrega a pacientes con enfermedad non-metastatic porque virtualmente todos los pacientes con enfermedad non-metastatic pueden ser curados usando la sola quimioterapia inicial del agente, sin importar poco arriesgado. Subdividen a los pacientes con enfermedad metastatic más a fondo dependiendo de la presencia o de la ausencia de los factores que correlacionan con respuesta a la quimioterapia inicial del solo-agente. Clasifican a los pacientes que tienen cualquier factor clínico de riesgo elevado como teniendo enfermedad del pobre-prono'stico. Estos pacientes están no solamente en un riesgo de la falta creciente de la quimioterapia del solo-agente pero también tienen un riesgo creciente de la muerte si están tratados con el solo-agente que la terapia siguió regímenes del multi-agente en comparación con los pacientes que recibían regímenes iniciales del multi-agente (7). Virtualmente todas las muertes de la enfermedad trophoblastic del gestational malo ocurren entre las mujeres que caen en la categoría metastatic de la enfermedad del pobre-prono'stico, y estos pacientes deben ser considerados para tener enfermedad de riesgo elevado.

Consideraciones generales para la evaluación de la enfermedad trophoblastic del gestational malo:

Una vez que la diagnosis de la enfermedad trophoblastic del gestational malo se sospeche o se establezca, la evaluación inmediata para las metástasis y los factores de riesgo es obligatoria. Junto con historia y examinaciones físicas, los estudios siguientes del laboratorio deben ser realizados: cuenta de sangre completa con determinaciones de la plaqueta, estudios de coagulación de la función, estudios de la función hepática renal y, tipo de la sangre y pantalla del anticuerpo, y determinación del nivel de la línea de fondo (pre-terapia) hCG. El pecho de la radiografía o la exploración automatizada del tomography (CT) del pecho, el ultrasonography pélvico, la proyección de imagen de resonancia magnética del cerebro o la exploración de CT, y el CT abdomino-pe'lvico con exploraciones de la proyección de imagen del contraste o de resonancia magnética se recomienda para evaluar el grado de metástasis. La metástasis venosa de la enfermedad trophoblastic del gestational malo da lugar a lesiones vaginales pulmonares u ocasionales. La metástasis arterial ocurre generalmente solamente después que se han establecido las metástasis pulmonares; por lo tanto, la evaluación mínima de un paciente con enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela es una radiografía del pecho. Si se detectan las lesiones del pulmón, la proyección de imagen adicional del abdomen y del cerebro se debe realizar para identificar el hígado o la metástasis posible del cerebro.

Tratamiento de la enfermedad trophoblastic del gestational non-metastatic:

Esencialmente todos los pacientes con esta condición pueden ser curados, generalmente sin histerectomia. El methotrexate intramuscular semanal en una dosis de 30-50 mg/m2 es la opción preferida del tratamiento según lo divulgado por el grupo Gynecologic Oncology (8). Se continúa la quimioterapia hasta que los valores de hCG han alcanzado niveles normales; se administra un curso adicional después de que se haya registrado el primer valor normal de hCG. Los índices hematologic se deben supervisar cuidadosamente durante la quimioterapia, pero la toxicidad hemotologic significativa es infrecuente entre los pacientes tratados con el methotrexate semanal. Los pacientes deben tener funciones hepáticas renales y normales antes de cada tratamiento porque el methotrexate es excretado enteramente por el riñón y pueden producir toxicidad hepática. Dactinomycin se puede también utilizar como sola terapia del agente con buenos resultados. La histerectomia temprana puede acortar la duración y la cantidad de quimioterapia requeridas para producir la remisión. Por lo tanto, el deseo de cada paciente para la fertilidad futura se debe evaluar en el inicio del tratamiento. Muchos expertos prefieren realizar histerectomia durante el primer ciclo de la quimioterapia y continuar la administración de la quimioterapia para 2 ciclos después de que se haya obtenido una medida negativa de hCG. Quimioterapia después de que la histerectomia sea necesaria hasta que los valores de hCG llegan a ser normales.

El paciente que niveles de hCG alcanzan una meseta o un aumento durante terapia debe ser cambiado a un régimen alternativo del solo-agente. Si aparecen las metástasis o la quimioterapia alternativa del solo-agente falla, el paciente debe ser tratado con regímenes del multi-agente. La histerectomia se debe considerar en los pacientes que son refractarios a la quimioterapia y al restos confinados al útero. La tarifa total de la curación para los pacientes con enfermedad non-metastatic es casi 100%.

Tratamiento de la enfermedad trophoblastic del gestational metastatic poco arriesgado:

Estos pacientes pueden ser tratados con éxito con regímenes iniciales del solo-agente. Lo más a menudo posible, esto consiste en el tratamiento de 5 días usando el methotrexate o el dactinomycin intravenoso reciclado en los intervalos 14-day. El aproximadamente 40% de estos pacientes requerirán terapia alternativa alcanzar la remisión. La histerectomia conjuntamente con la quimioterapia también puede disminuir la cantidad de quimioterapia requerida para alcanzar la remisión en estos pacientes. 1-2 ciclos de quimioterapia se deben dar después del primer nivel normal de hCG. La tarifa de la repetición es menos de el 5% entre los pacientes tratados con éxito para la enfermedad metastatic poco arriesgada.

Tratamiento de la enfermedad trophoblastic del gestational metastatic de riesgo elevado:

Los pacientes con 1 o más de los factores de riesgo clínicos del sistema de clasificación o una cuenta del riesgo de FIGO de 7 o más altos tienen enfermedad de riesgo elevado. Requieren la quimioterapia del multi-agente con cirugía adicional o la radiación incorporada a menudo en el tratamiento. Las tarifas de la supervivencia divulgaron por los centros trophoblastic de la enfermedad se han divulgado tan arriba como el 84%. El tratamiento agresivo con quimioterapia del multi-agente es un componente importante para la gerencia de estos pacientes. La terapia triple con el methotrexate, dactinomycin y chlorambucil o cyclophosphamide era el régimen estándar por muchos años en los Estados Unidos. Regímenes más recientes han incorporado etoposide con o sin cisplatin en terapia de la combinación con índices más altos del éxito con un riesgo creciente para la leucemia en sobrevivientes (9).

La gerencia de metástasis cerebrales es polémica. La radioterapia se ha utilizado concurrentemente con quimioterapia en una tentativa de limitar complicaciones hemorrágicas agudas de estas metástasis. La irradiación del cerebro combinada con la quimioterapia systemic para estas metástasis es acertada en metástasis del cerebro que controlan con las ratas de la curación hasta el 75% en pacientes. El mejor tratamiento para el hígado u otros sitios de riesgo elevado de metástasis no se ha establecido. Incluso con quimioterapia intensa, la cirugía adicional puede ser necesaria controlar hemorragia de metástasis, quitar enfermedad chemo-resistente, o tratar otras complicaciones para estabilizar a pacientes de riesgo elevado durante terapia. La quimioterapia es continuada hasta que los valores de hCG han normalizado, seguido por por lo menos 2 -3 cursos de la quimioterapia del mantenimiento en la esperanza de suprimir todos los tumores viables. Los cerca de 13% de pacientes de riesgo elevado de la enfermedad desarrollan la repetición después de alcanzar una remisión inicial.

Vigilancia después de la terminación de la quimioterapia:

Después de que los pacientes de la remisión deban experimentar determinaciones seriales de los niveles de hCG en 2 intervalos de la semana para los primeros 3 meses de la remisión y entonces en los intervalos de 1 mes hasta que la supervisión ha demostrado 1 año de niveles normales de hCG. El riesgo de la repetición después de 1 año de remisión es menos de el 1%, pero las últimas repeticiones se han observado raramente. Aconsejase a los pacientes deben que utilicen una forma confiable de contracepción hormonal durante el primer año de la remisión. Debido a el riesgo 1-2% para el segundo topo en embarazos subsecuentes, la examinación temprana del ultrasonido se recomienda para todos los embarazos futuros. No aparece ser aumento en el riesgo de las malformaciones congénitas o de otras complicaciones relacionadas con el embarazo.

Factores pronósticos y sistema del estacionamiento de FIGO:

El sistema del estacionamiento de FIGO es actualmente la clasificación estándar y utilizado para divulgar resultados. Asignan los pacientes una etapa anatómica y una cuenta del riesgo. En la etapa I de FIGO, la enfermedad se confina al útero; en la etapa II, la enfermedad extiende fuera del útero pero se limita a las estructuras genitales; en la etapa III, la implicación pulmonar es evidente por la radiografía del pecho; y en la etapa IV, otras metástasis systemic han ocurrido. Así una mujer con enfermedad de la etapa IV-14 habría diseminado metástasis y una cuenta del alto riesgo, mientras que la etapa I-3 indicaría la enfermedad limitada al útero con pocos factores de riesgo. La cuenta total del riesgo para un paciente es obtenida agregando las cuentas individuales para cada factor pronóstico. Una cuenta total de 0-6 es riesgo bajo, mientras que una cuenta de 7 y un más alto es el alto riesgo (10).

Los factores pronósticos con la cuenta de 0 puntos para cada item son: edad menos de 39 años; topo del hydatidiform en embarazo anterior; menos de 4 meses entre los embarazos; menos de 1.000 tratamiento previo hCG (units/mL milli-internacional); el tumor más grande incluyendo el útero menos de 3 centímetros; ningunas metástasis.

Los factores pronósticos con la cuenta de 1 punto para cada item son: edad más viejo de 39 años; aborto en embarazo anterior; 4-6 meses entre los embarazos; 1.000 10.000 al tratamiento previo hCG (units/mL milli-internacional); el tumor más grande incluyendo el útero es 3-4 centímetro; metástasis situadas en bazo o riñón; 1-4 metástasis.

Los factores pronósticos con la cuenta de 2 puntos para cada item son: embarazo anterior del término; 6-12 meses entre los embarazos; mayor de 10.000 100.000 al tratamiento previo hCG (units/mL milli-internacional); el tumor más grande incluyendo el útero es 5 centímetros o más grandes; metástasis situadas en aparato gastrointestinal; 4-8 metástasis; falla anterior de la quimioterapia de la solo-droga.

Los factores pronósticos con la cuenta de 4 puntos para cada item son: más de 12 meses entre los embarazos; mayor de 100.000 tratamiento previo hCG (units/mL milli-internacional); metástasis situadas en cerebro o hígado; más de 8 metástasis; falla anterior de la quimioterapia que consiste en dos o más drogas.

Resumen:

La sangría anormal por más de 6 semanas que siguen cualquier embarazo se debe evaluar con hCG que prueba para excluir un nuevo embarazo o una enfermedad trophoblastic del gestational. En pacientes con embarazo molar, el método preferido de evacuación es la succión D&C. Después de la evacuación molar, todos los pacientes deben ser supervisados con determinaciones seriales de hCG para diagnosticar y para tratar sequelae malos puntualmente. Los contraceptivos orales se han demostrado para ser seguros y eficaces durante la supervisión post-treatment basada en ensayos controlados seleccionados al azar. los resultados de la prueba Falso-positivos se deben sospechar si meseta de los valores de hCG en los niveles relativamente bajos y no responden a las maniobras terapéuticas, tales como elasticidad del methotrexate para un topo persistente presumido o un embarazo ectópico. En pacientes obedientes, la morbosidad y la mortalidad bajas alcanzadas supervisando a pacientes con determinaciones seriales de hCG e instituyendo la quimioterapia solamente en pacientes con enfermedad trophoblastic del gestational de la poste-muela compensa el riesgo potencial y la ventaja pequeña de la quimioterapia profiláctica rutinaria después de la evacuación de un embarazo molar.

Las mujeres con enfermedad trophoblastic del gestational non-metastatic deben ser tratadas con quimioterapia del solo-agente. Para las mujeres con enfermedad trophoblastic del gestational non-metastatic, la dosis semanal de 30-50 mg/m2 del methotrexate intramuscular se ha encontrado para ser el tratamiento más rentable al tomar eficacia, toxicidad, y coste en la consideración. Las mujeres con enfermedad trophoblastic del gestational metastatic de riesgo elevado deben ser tratadas con quimioterapia del multi-agente. Esto incluye terapia triple con el methotrexate, dactinomycin, y chlorambucil o cyclophosphamide. Regímenes más recientes más futuros incorporan etoposide con o sin cisplatin en la quimioterapia de la combinación.

Referencias:

  1. Soper Jt, Lewis JL Jr, CB De Hammond. Enfermedad trophoblastic de Gestational. En: Hoskins WJ, Perez CA, RC joven, redactores. Principales y práctica de la oncología ginecológica. 2do ed. Philadelphia (PA): Lippincott-Raven; 1997. p. 1039-77. (III Llano)
  2. Curry SL, Schlaerth JB et al. Contracepción hormonal y sequelae trophoblastic después del topo del hydatidiform. Un estudio ginecológico del grupo de la oncología. J Obstet Gynecol 1989;160:805-9; discusión 809-11. (I Llano)
  3. Kohorn EI. Los nuevo sistemas que anotan del factor del estacionamiento 2000 y de riesgo de FIGO para la enfermedad trophoblastic del gestational: descripción y gravamen clínico. Cáncer Interno 2001;11:73-7 De J Gynecol. (III Llano)
  4. Kim DS, luna H et al. Efectos de la quimioterapia profiláctica para la enfermedad trophoblastic persistente en patients with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:690-4. (Level I)
  5. Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinomas. Gynecol Oncol 1998;71:325-9.
  6. Felmate CM, Genest DR, Wise L, et al. Placental site trophoblastic tumor: a 17-year experience at the New England Trophoblastic Disease Center. Gynecol Oncol 2001;82:415-9 (Level II-2)
  7. ACOB Practice Bulletin No. 53. Diagnosis and treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Vol. 103, No. 6, June 2004
  8. Homesley HD, Blessing JA et al. Weekly intramuscular methotrexate for non-metastatic gestational trophoblastic disease. A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1990;39:305-8 (Level II-2)
  9. Rustin GJ, Newlands ES et al. Weekly alternating etoposide, methotrexate, and actinomycin/vincristine and cyclophosphamide chemotherapy for the treatment of CNS metastases of choriocarcinomas. J Clin Oncol 1989; 7:900-3 (Level III)
  10. Soper Jt. Enfermedad De Gestational Trophoblastic. Obstet Gynecol. 2006;108:176-187.

Publicado: 7 August 2009

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