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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Obstetricia

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Gerencia De trabajo De Preterm

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

El trabajo de Preterm es la causa principal de la mortalidad neonatal en los Estados Unidos y considera cerca de 11.5% de todos los nacimientos vivos. Es responsable de tres cuartos de mortalidad neonatal y de una mitad de debilitaciones neurológicas a largo plazo en niños. A pesar de los métodos numerosos de la gerencia propuestos, la incidencia del nacimiento del preterm ha cambiado poco sobre los últimos 40 años. La incertidumbre persiste sobre las mejores estrategias para el trabajo de manejo del preterm (1).

El propósito de este documento es discutir los varios métodos propuestos para manejar el trabajo del preterm y la evidencia para sus papeles en práctica clínica. La información se diseña para ayudar a médicos en tomar decisiones sobre cuidado obstétrico apropiado. Las variaciones se pueden autorizar en la práctica basaron en las necesidades del paciente, de los recursos, y de las limitaciones individuales únicas a la institución o al tipo de práctica.

Definición:

Preterm trabaja se puede definir generalmente como contracciones regulares que ocurran antes de 37 semanas de gestación y se asocien a los cambios en cerviz. Las causas del trabajo del preterm no son haber entendido bien, la carga de los nacimientos del preterm están más claras. Es importante reconocer que el trabajo del preterm no es el único mecanismo que conduce al nacimiento del preterm; los nacimientos numerosos del preterm son precedidos por la ruptura de membranas u otros problemas médicos.

Marcadores Proféticos:

El trabajo espontáneo del preterm no tiene una etiología identificable, sino resultados más probable de la interacción de factores múltiples y caminos independientes. Los varios factores encontrados para ser proféticos de la probabilidad creciente del trabajo del preterm se pueden utilizar para clasificar a mujeres como riesgo alto o bajo. Los predictors más importantes son entrega anterior del preterm, vaginosis bacteriano, y una cerviz <2.5 cm in length. Other risk factors are: <18 or >40 años de la edad; historia del abuso de la sustancia; anemia; Pertenencia étnica Africano-Americana; estado socioeconómico bajo; aumento bajo del peso durante embarazo; oligohydramnios o polyhydramnios; gestación múltiple; el sangrar en el 1r y 2do trimestre; enfermedad maternal crónica (e.g. diabetes, hipertensión); anomalías congénitas fetales; escasez cervical; cuidado prenatal inadecuado; anomalías uterinas; período corto del inter-concepto (<1 year); uterine contractions; and emotional stressors (e.g. domestic violence, job loss, family illness). Women who have a prior preterm labor or 2 or more preterm risk factors are considered to be high-risk (6). For these individuals, determining the absence or presence of fetal fibronectin in cervical vaginal secretions between 22 and 34 weeks of gestation is an additional tool for preterm risk assessment.

Uso clínico de la prueba fetal de Fibronectin - Fibronectins es proteínas extracelulares grandes de la matriz. Una forma pesadamente glycosylated, llamada fibronectin fetal, está presente en el líquido amniotic y las membranas placentarias y fetales. Los análisis para el fibronectin fetal tienen dos usos clínicos. El primer debe predecir el riesgo del trabajo del preterm en pacientes sintomáticos, desde identificar a mujeres con las contracciones del preterm que se encenderán entregar prematuramente son un proceso impreciso. El segundo uso es identificar a mujeres asintomáticas, particularmente las que sean de riesgo elevado (e.g. entrega anterior del preterm, gestación múltiple actual), que es más probable entregar el preterm. Una prueba positiva (> 50 ng/ml) sugiere alrededor de un riesgo 20-40% de la entrega dentro de 14 días para el paciente de riesgo elevado. Para ésos con un fibronectin fetal negativo, los > 99% siguen siendo las 2 semanas embarazadas más adelante (7). Recomendaciones en caso de que de una prueba fetal positiva del fibronectin esté: aconseje a paciente parar actividad del trabajo y de la disminución; trate la cultura positiva de la orina o la infección genital; supervise las contracciones; convite > 4 contracciones por hora con nifedipine si un paciente no internado; y curso de la elasticidad de esteroides prenatales si > 24 semanas de gestación.

El fibronectin fetal es también un predictor útil del nacimiento del preterm en los pacientes asintomáticos que están en el alto riesgo del trabajo del preterm, incluyendo en las situaciones siguientes: para las mujeres que han tenido un preterm anterior, un resultado fetal positivo del fibronectin se asocia alrededor de a un riesgo del 10% de la entrega en pacientes asintomáticos con otros factores de riesgo para el nacimiento del preterm. Sin embargo, en casos de un resultado fetal negativo del fibronectin, los > 99% de pacientes siguen siendo embarazados en el final de un período 14-day. Los resultados fetales del fibronectin son lo más mejor posible proféticos para el período subsecuente de 2-3 semanas, y deben ser repetidos si intervalos más largos están implicados. En la gestación gemela, un resultado fetal positivo del fibronectin, longitud no cervical se ha demostrado para ser el único predictor del nacimiento del preterm en > 28 semanas. En hecho, los investigadores han demostrado que el fibronectin fetal que probaba incluso mejor realizada en embarazos gemelos comparó a los singletons. Más el de 50% de mujeres con una gestación gemela que tenía una prueba fetal positiva del fibronectin entregaron prematuramente (8).

Medida de Sonographic de la longitud cervical: Varios grupos han evaluado longitud cervical en 16-24 semanas en mujeres con nacimientos anteriores del preterm y encontraron que un acortamiento cervical menos que el 10mo porcentaje (menos de 25 milímetros en 20-24 semanas, menos de 30 milímetros en 16-20 semanas) da lugar a un aumento significativo en el riesgo de los nacimientos del preterm antes de 35 semanas. Las mujeres con nacimientos recurrentes del preterm tienen cervices más cortas, dilatadas, más suaves, con cuentas más altas del obispo en la examinación física, cuando telecontrol evaluado de la entrega. Los estudios sugieren que, para las mujeres con nacimientos espontáneos anteriores del preterm, la evaluación de la longitud cervical en serie (cada 2 semanas) entre 16 y 24 semanas de gestación pueda ayudar en la identificación de ésos en el riesgo creciente para el nacimiento recurrente del preterm (9). Esas mujeres con longitud cervical menos que el porcentajedel th 10 (menos de 25 milímetros en 16-24 semanas) están en el riesgo creciente. La ventaja posible del cerclage en tales mujeres con nacimientos anteriores del preterm y longitudes cervicales menos de 25 milímetros entre 16 y 24 semanas necesita ser confirmada por un ensayo grande del multicentro, que está en curso.

Combinación de marcadores clínicos y biológicos: Permite una predicción más exacta de los nacimientos recurrentes del preterm. Más marcadores son actual más altos el riesgo (10). Corticotropin-lanzar la hormona (CRH) se demuestra a la subida en plasma maternal durante embarazo y en las mujeres poco arriesgadas se ha encontrado en el segundo trimestre que se elevarán en las mujeres destinadas para entregar el preterm. En mujeres con nacimientos anteriores del preterm y longitudes cervicales menos de 25 milímetros en 22-24 semanas, el 35% entregaron antes de 37 semanas. En mujeres con nacimientos anteriores del preterm con un fibronectin fetal positivo, el 48% entregaron antes de 37 semanas. Entre las mujeres con longitudes cervicales menos de 25 milímetros y fibronectin fetal positivo, el 60% entregaron antes de 37 semanas y el 50% entregadas antes de 32 semanas. Aunque ha habido un cierto movimiento hacia el desarrollo de una prueba de investigación del mu'ltiple-marcador para la predicción del nacimiento del preterm que incluiría características clínicas así como el suero, el ultrasonography, y/o el fibronectin fetal que prueba, el trabajo adicional es necesario.

Gerencia:

Tratamiento No-Non-pharmacologic: La eficacia de estos interventions es incierta. Incluye resto de la cama, abstención de la cópula y orgasmo, e hidración u oral o parenterally. También se utiliza conjuntamente con el tratamiento farmacológico.

Drogas de Tocolytic para el tratamiento del trabajo de Preterm: Las drogas de Tocolytic inhiben contracciones myometrial. Puede ser administrado parenterally u oral. Muchos agentes se han utilizado, incluyendo el etanol, el sulfato del magnesio, los blockers del canal del calcio, los antagonistas del oxytocin, las drogas antiinflamatorias nonsteroidal (NSAIDs), y los agonistas del betamimético. Las drogas de Tocolytic pueden prolongar la gestación por 2-7 días si están necesitadas, que pueden proporcionar la hora para la administración de esteroides y el transporte maternal a una facilidad de una unidad de cuidado intensivo neonatal.

No hay droga tocolytic first-line clara. La opción de la droga se debe individualizar y basar en la condición maternal, efectos secundarios de la droga potencial, y edad del gestational. Combinar las drogas tocolytic potencialmente aumenta morbosidad maternal y se debe utilizar con la precaución.

Las contraindicaciones para el tocolysis incluyen preeclampsia severo, abrupción placentaria, infección intrauterina, las anormalidades congénitas o cromosómicas mortales, dilatación cervical avanzada, y evidencia del compromiso fetal o de la escasez placentaria.

Las drogas comúnmente usadas y sus efectos secundarios son (2):

Agentes De Tocolytic

Dosificación y administración

Contraindicaciones

Efectos Secundarios Maternales

Efectos secundarios fetales y neonatales

Betamimético

Terbutaline, 0.25 magnesio subcutáneo cada 20 min. a 3 h. (asimiento para el pulso > 120 beats/min)

La dosis inicial de Ritodrine de 50-100 micro-micro-gm, aumenta 50 micro-gm/min cada 10 minutos hasta que las contracciones cesan o los efectos secundarios se convierten. Dosis máxima = 350 micro-gm/min

Arritmias Cardiacas

Enfermedad de tiroides mal controlada; Diabetes mal controlada

Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia del miocardio, hipotensión, taquicardia

El hyperglycemia metabólico, hyperinsulinemia, hypokalemia, antidiuresis, alteró la función de la tiroides, el temblor fisiológico, palpitaciones, nerviosismo, náusea o vomitar, fiebre, alucinaciones.

Hipertrofia fetal de la taquicardia, del hyperinsulinemia, del hyperglycemia, del miocardio y septal, isquemia del miocardio.

Taquicardia neonatal, hypoglycemia, hypocalcemia, Hyperbilirubinemia, hipotensión, hemorragia intravascular.

Sulfato del magnesio

4-6 bolo de g por 20 minutos, entonces 2-3 g/h.

Gravis de Myasthenia

Limpiando con un chorro de agua, el letargo, dolor de cabeza, debilidad del músculo, diplopia, seca la boca, edema pulmonar, fallo cardiaco

Letargo, hipotonía, depresión respiratoria, desmineralización con uso prolongado

Blockers del canal del calcio

dosis de cargamento del magnesio 30, entonces magnesio 10-20 cada 4-6 h.

La enfermedad cardiaca, precaución del uso con la enfermedad renal, hipotensión neonatal, evita uso concomitante con el sulfato del magnesio

Limpiando con un chorro de agua, dolor de cabeza, vértigos, náusea, hipotensión transitoria

Ningunos observaron hasta ahora

Inhibidores del synthetase de la prostaglandina

Dosis de cargamento del indomethacin magnesio 50 del magnesio rectal o 50-100 oral, entonces magnesio 25-50 oral cada 6 h. x 48 h.

Dosis de cargamento de Ketorolac 60 del magnesio IM, entonces 30 IM cada 6 h. x 48 h.

Sulindac, magnesio 200 oral cada 12 h. x 48 h.

Debilitación renal o hepática significativa

Enfermedad péptica activa de la úlcera

Desórdenes o thrombocytopenia, asma NSAID-sensible, la otra sensibilidad de la coagulación a NSAIDs

Náusea, heartburn

Constricción del arteriosus del ductus, hipertensión pulmonar, disminución reversible de la función renal con oligohydramnios, hemorragia intraventricular, Hyperbilirubinemia, entrocolitis de necrotización.

Fuente: Hearne AE, Nagey DA. Agentes terapéuticos en trabajo del preterm: Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.

Uso Prenatal Del Corticoesteroide:

La intervención más beneficiosa para los pacientes en trabajo verdadero del preterm es la administración de corticoesteroides. La incidencia y la severidad del síndrome respiratorio neonatal de la señal de socorro, de la hemorragia intraventricular y del entrocolitis de necrotización son reducidas por el uso de corticoesteroides prenatales. La administración del betamethasone se ha demostrado para disminuir la mortalidad neonatal (3). Todas las mujeres que están en el riesgo para la entrega del preterm entre 24 semanas y 34 semanas de gestación son candidatos potenciales a terapia del corticoesteroide. El tratamiento debe consistir en dos dosis de betamethasone o cuatro dosis de dexamethasone, ambas administradas intramuscular.

Progesterona y la prevención del trabajo del preterm:

De acuerdo con los datos que acumulan sobre la prevención del preterm trabaje con progesterona, la universidad americana de obstétricos y los ginecólogos divulgados en 2003 que la suplementación de la progesterona aparece proporcionar medios eficaces de reducir el índice de natalidad del preterm en un grupo seleccionado de mujeres del muy-alto-riesgo y apoyó su uso en esta población importante (11). Los agentes de Progestational están disponibles en oral, transvaginal (gel y los suppositories), y formulaciones inyectables. La eficacia de la ruta oral aparece ser limitada por el metabolismo de primer paso en el hígado, donde un poco de droga se apunta para la excreción y algo se convierte a los metabolites ineficaces, la porción restante que es en gran parte ineficaz. Las formulaciones de Transvaginal, que se absorben en la circulación sanguínea y se distribuyen directamente para apuntar tejidos finos, también alcanzan más fácilmente niveles biológicos del plasma. Para tratar los efectos a largo plazo de la progesterona, la red de NICHD's MFMU siguió en los niños del ensayo de la progesterona para determinarse si había una diferencia en el logro de jalones de desarrollo y la salud física entre los niños expuso a la progesterona y ésas expusieron al placebo usando las edades y efectúan la cuenta y diferencias del cuestionario en jalones de desarrollo. Sobre el 80% de los niños del ensayo original fueron evaluados, y no se identificó ningunas diferencias en el logro de jalones de desarrollo o la salud física entre los dos grupos. Porque la progesterona para esta indicación no sería comenzada hasta 16 semanas, es poco probable tener efectos en las malformaciones congénitas (12).

Antibióticos para el tratamiento del trabajo de Preterm:

Se ha teorizado que las infecciones o la inflamación están asociadas a contracciones, y esta teoría proporcionó el análisis razonado para los estudios usando los antibióticos para disminuir el riesgo del nacimiento del preterm. Los estudios han demostrado resultados mezclados, pero de la evidencia tiene más no pudieron demostrar una ventaja del tratamiento con los antibióticos (4). Tratar a mujeres en trabajo del preterm con los antibióticos para el propósito único de prevenir entrega del preterm no se recomienda.

Pruebas que pueden ayudar a identificar a pacientes en el riesgo para progresar al trabajo del preterm:

Muchas pruebas para identificar a mujeres en el riesgo del nacimiento del preterm se han propuesto y se han evaluado; sin embargo, solamente el ultrasonography y la prueba fetal del fibronectin se han demostrado para tener ventaja. Ultrasonography para determinar longitud cervical, la prueba fetal del fibronectin o la combinación de ambos puede ser útil en la determinación de qué mujeres están en el alto riesgo para la entrega del preterm. La prueba fetal del fibronectin puede ser útil en mujeres con síntomas del trabajo del preterm para identificar ésos con valores negativos y un riesgo reducido del nacimiento del preterm, de tal modo evitando la intervención innecesaria (5).

Las mujeres con las gestaciones múltiples que tienen contracciones del preterm pero ningún cambio cervical no requieren terapia tocolytic. Las mujeres con las gestaciones múltiples, que están experimentando el trabajo del preterm, pueden beneficiar de tocolysis a corto plazo para tener en cuenta la administración esteroide. Tienen un mayor riesgo del edema pulmonar cuando están expuesta a los betamiméticos o al sulfato del magnesio.

El papel de la terapia tocolytic aguda repetida en mujeres con síntomas que se repiten del trabajo del preterm es desconocido. Dado las ventajas limitadas de un curso del tratamiento inicial con una droga tocolytic y las recomendaciones actuales que los corticoesteroides se administren solamente como solo curso, la eficacia del tocolysis agudo subsecuente es incierta. El transporte maternal es un análisis razonado potencial para un curso del tratamiento subsecuente.

Resumen:

No hay drogas tocolytic "first-line" claras al trabajo del preterm del mange. Las circunstancias y las preferencias clínicas del médico deben dictar el tratamiento. Los antibióticos no aparecen prolongar la gestación y deben ser reservados para la profilaxis streptococcal del grupo B en los pacientes que la entrega es inminente. Ninguno de los dos tratamientos del mantenimiento con tocolytic mejora resultado perinatal; ni debe ser emprendido como práctica general.

La examinación cervical del ultrasonido y la prueba fetal del fibronectin tienen buen valor profético negativo; así el acercamiento o ambos combinados puede ser provechosos en la determinación de qué pacientes no necesitan tocolysis. El amniocentesis se puede utilizar en mujeres en trabajo del preterm para determinar madurez fetal del pulmón y la infección intraamniotic. Acueste el resto, hidración, y el resto pélvico no aparece mejorar el índice del nacimiento del preterm y no debe ser recomendado rutinariamente.

References:

  1. ACOG Practice Bulletin No. 43 Management of preterm labor, May 2003.
  2. Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
  3. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002: 100: 1020-37. (Level III)
  4. Creasy RK, Golbus MS, et al; Oral Ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gyncol 1980;137:212-9. (Level I)
  5. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. (Level I)
  6. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003;101:402-412
  7. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK et al. Accuracy of cervico-vaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systemic review. BMJ 2002;325:289-290
  8. Roman As, Koklanaris N, Roshan D et al. "Blind" vaginal fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2005;105:285-289
  9. Yost NP, Owen J, Berghella V et al. Second-trimester cervical sonography: features other than cervical length to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004;103:457-462
  10. Goldberg RL, Iams JD, Mercer BM et al. The Preterm Prediction Study: toward a multiple-marker test for spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001;185:643-651
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 291. Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2003;102:115-116
  12. Spong CY. Prediction and Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2007;110:405-415

Publicado: 7 August 2009

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