VIH en Embarazo: Una Revisión Comprensiva

Dr. Howard L. Minkoff
Presidente, departamento de la obstetricia y Gynecology
Centro Médico De Maimonides, Brooklyn, York Nueva,

Profesor distinguido de la obstetricia y de Gynecology
Centro De la Ciencia De la SUNY-Salud, Brooklyn, NY (los Estados Unidos de América)

La transformación de la epidemia humana del virus de la inmunodeficiencia (VIH) durante los 20 años pasados ha sido notable. Con el acceso a las terapias apropiadas, los clínicos pueden ahora ofrecer a mujeres infectadas un pronóstico mucho mejorado así como una probabilidad muy alta de los niños del birthing que serán VIH no infectado. La prevención de la transmisión del VIH de la madre al feto o recién nacido (transmisión vertical) es una meta importante en el cuidado de las mujeres embarazadas infectadas con el VIH. En cuidar para las mujeres embarazadas VIH-infectadas y prescribir las medicaciones antivirus, los obstétricos deben considerar siempre sus responsabilidades duales, proporcionando cuidado óptimo a la madre y reduciendo la probabilidad de la transmisión mother-to-child de HIV. To logre estas metas, el médico debe primero supervisar el estado inmunológico y virológico del paciente incluyendo la prueba de la resistencia. Los resultados de estas pruebas dirigirán a clínico en elegir cuando iniciar terapia y en decidir a si utilizar los regímenes dirigidos solamente en la interrupción de la transmisión o los que tratarán simultáneamente la infección de la madre.

Al usar terapia antiretroviral altamente activa, los médicos deben ser reconocidos de los riesgos embarazo-especi'ficos asociados a algunos de los agentes componentes. La meta de la base de toda la terapia médica es traer la carga viral del paciente a un nivel imperceptible. Cuando se alcanza esa meta, la ocasión de la transmisión al niño se reduce al mínimo, la necesidad de una entrega cesariana se reduce, y se optimiza el pronóstico del paciente. Ningunas de las ventajas citadas arriba pueden ser alcanzadas a menos que todas las mujeres hagan su estado del VIH determinar tan temprano en embarazo como sea posible.

En este artículo, los progresos más recientes del campo se resumen en una manera que deba permitir la integración en la práctica de la obstetricia y de tal modo asegure a mujeres VIH-infectadas el mejor pronóstico posible para sí mismos y para sus niños. El foco de este trabajo está en las responsabilidades duales de obstétricos, asegurando la salud de mujeres y reduciendo al mínimo los riesgos de la transmisión.

Prueba del VIH:

Es la responsabilidad de todos los clínicos que toman el cuidado de mujeres embarazadas para ser cierto que el serostatus está determinado tan temprano en embarazo como sea posible. El instituto de la medicina recomienda una derecha informada del acercamiento de la denegación a la prueba. Aunque tal acercamiento requeriría que un paciente prenatal sea informado que ella iba a ser probada para el virus que causa el SIDA y que ella tuviera la derecha de rechazar tal prueba, un consentimiento afirmativo escrito no sería requerido. A pesar de el acercamiento cada vez más simple y directo recomendado para la prueba prenatal, porque el aproximadamente 15% de mujeres infectadas VIH recibe no o el cuidado mínimo y los 20% no inician cuidado hasta el tercer trimestre, un número de mujeres todavía llegan en habitaciones del trabajo y de la entrega con serostatus desconocido. Hay datos compelling para sugerir ese intrapartum y la profilaxis neonatal temprana, uniforme en ausencia de la terapia del antepartum puede reducir el riesgo de la transmisión mother-to-child.

Por lo tanto, los esfuerzos se deben hacer durante trabajo para discernir rápidamente el serostatus de esas mujeres que resultados no eran sabidos previamente. Aunque la generación actual de las pruebas rápidas (que usan a menudo un solo análisis enzima-ligado del immunosorbent) no es tan confiable como el acercamiento estándar usado para la prueba prenatal (un o dos análisis ligados enzima del immunosorbent seguidos por una mancha blanca /negra occidental confirmativa), siguen siendo suficientemente sensibles identificar a las mujeres que deben ser ofrecidas terapia mientras que las pruebas confirmativas son pendientes. Los pacientes deben ser informados que si las pruebas confirmativas resultan ser negativas (que ellas a menudo voluntad en comunidades del bajo-predominio), después tratamiento del infante serían continuados.

Tratamiento de la infección del VIH en mujeres embarazadas:

Puesto que el advenimiento de la terapia antiretroviral altamente activa en 1996, aunque asociado a efectos secundarios serios, ellas se ha demostrado para ser muy eficaz en mantener la réplica viral cheque y para mejorar dramáticamente el pronóstico y la salud de individuos infectados VIH. Así, la primera responsabilidad de obstétricos es asegurar que estas medicaciones están utilizadas apropiadamente en el ajuste del embarazo. Los puntos dominantes para la terapia son:

  1. Supervise a mujeres para saber cuándo la terapia antiretroviral altamente activa debe ser instituida o ser alterada.
  2. Sepa las terapias apropiadas para utilizar en el ajuste del embarazo.

Supervisión de estado virológico e inmunológico:

Los estudios de la historia natural de la infección del VIH han definido elegante la relación entre las cambios en carga viral, la deterioración inmunológica progresiva, y la declinación clínica subsecuente. Datos más recientes han destacado ambos la dificultad de sostener adherencia a largo plazo a la terapia antiretroviral altamente activa, y el hecho de que no se había asociado ninguna desventaja clínica obvia a la terapia que se inicia un pedacito más lejos en el curso de la enfermedad.

Las piedras angulares de la supervisión siguen siendo cargas y las cuentas virales CD4. En el VIH nonpregnant ahora recomiendan el individuo infectado, iniciación del tratamiento cuando la cuenta CD4 baja debajo de 350 mm3 o cuando los niveles del ácido ribonucleico del VIH del plasma (RNA) exceden 30.000 copies/mL (análisis ácido b-b-deoxyribonucleic) o 55.000 copies/mL (análisis reverso de la reacción en cadena de la polimerasa de la transcripción). El asesoramiento con respecto a la puesta en práctica de estas pautas se debe individualizar y, además de una discusión del estado inmune y virológico, debe incluir factores tales como buena voluntad y preparación de una mujer de emprender una comisión de por vida a la terapia; las ventajas del potencial y los riesgos de iniciar terapia en individuos asintomáticos; y la probabilidad, después de aconsejar y de la educación, de la adherencia al tratamiento prescrito.

Una vez que una decisión para comenzar terapia se haya tomado, la supervisión viral de la carga proporciona una galga del éxito de la intervención. En embarazo, eso que supervisa debe ocurrir mensualmente hasta que la carga viral es imperceptible y entonces ser obtenido cada 2-3 meses. Con terapia apropiada, la carga viral se debe ver para caer cerca sobre un registro dentro del primer mes de la terapia y debe llegar a ser eventual imperceptible. La velocidad con la cual ésa ocurre variará con la carga de la línea de fondo. Cuanto más alta es la carga, más largo es el tiempo hasta niveles imperceptibles se alcanzan; sin embargo, en todas las circunstancias, esa meta se debe alcanzar en el plazo de 6 meses. Si esa meta no se alcanza, o si después de que se logre, las pruebas subsecuentes revelan un reemergence de niveles perceptibles del virus más allá de un viremia bajo transitorio, entonces la terapia se debe juzgar una falta y una decisión en cuanto a una nueva terapia tendrá que ser tomada.

Prueba De la Resistencia:

Lo más recientemente posible, las pruebas de la resistencia se han convertido en un componente estándar del cuidado del VIH. Actualmente, dos tipos de prueba son disponibles, phenotypic y genotípicos, cada uno con ventajas distintas y desventajas. La prueba phenotypic es una medida de la actividad del virus bajo condiciones determinadas, mientras que el genotyping es una medida de la estructura.

  • Prueba Phenotypic: compara la capacidad del virus a repliega en varias concentraciones de una droga antiretroviral con su capacidad de replegar en ausencia de la droga. Como tal, son algo análogos a las pruebas bacterianas de la sensibilidad con las cuales la mayoría de los médicos son familiares. Los resultados se expresan generalmente mientras que la cantidad de droga requerida para inhibir la producción viral in vitro por el 50% aunque otros niveles tales como inhibición del 90% o del 95% pueden ser utilizados. En general, si la cantidad de droga requerida para inhibir la producción viral por el 50% es cuádruple o mayor para el virus del paciente que la tensión del control, entonces la tensión del paciente se considera resistente.
  • Prueba Genotípica: intenta detectar mutaciones en los genes que controlan la réplica del virus. Estas mutaciones dan lugar a la substitución de aminoácidos en las proteínas producidas. La significación de estas mutaciones del punto es determinada correlacionando mutaciones específicas con resistencia phenotypic según lo medido por análisis y la correlación virales de la susceptibilidad con respuesta clínica a la terapia. Las mutaciones pueden tener consecuencias adversas de varias maneras. Las mutaciones primarias afectan el atascamiento de la droga a su sitio de la blanco, así aumentando la cantidad de droga necesaria para inhibir la actividad enzimática. Sin embargo, la tensión resultante del mutante del virus puede poder menos replegar en el anfitrión e inducir compromiso inmunológico. Otro, mutaciones secundarias hace que "quepa relativamente menos" el virus del mutante más patógeno. Así, esos cambios secundarios trabajan mejorando la capacidad del virus con mutaciones primarias de replegar y de causar el daño inmunológico (es decir restauran aptitud). El número de las mutaciones requeridas para causar un efecto clínico relevante varía con el agente en la pregunta. Así, la tarifa en que resistencia se convierte dependerá del número de las mutaciones necesarias para crear un cambio significativo en susceptibilidad.

Ciertas limitaciones están presentes para los análisis genotípicos y phenotypic. Ambos tipos de análisis requieren un nivel del RNA del VIH del plasma sobre 1.000 copies/mL. Además, los análisis pueden no detectar las especies resistentes que constituyen al 20% o a menos de la población de virus que circulan. La prueba de la resistencia es más útil para eliminar, que para gobernar adentro, las terapias que se utilizarán en un paciente dado. Eso es porque la ausencia de la resistencia puede reflejar simplemente el reemergence de esa tensión salvaje del tipo y de la inhabilidad, en que circunstancia, para que los análisis detecten la tensión del mutante de la minoría. Actualmente, los análisis genotípicos están más extensamente disponibles comercialmente que análisis phenotypic. la Cruz-resistencia a otras drogas dentro de una clase tal como inhibidores del protease puede ser difícil de predecir basado solamente en genotipo.

Hay varias circunstancias definidas en las cuales los clínicos deben utilizar estas pruebas. La indicación más común para probar es falta del tratamiento. La falta del tratamiento se define como la falta de lograr un nivel imperceptible del virus o la presencia persistente del virus después de ella había llegado a ser perceptible. Si se ha determinado que ha ocurrido la falta, la prueba de la resistencia debe ser realizada antes de que se continúe el régimen que falla. Éste debe prevenir el crecimiento excesivo de la tensión salvaje del tipo que pudo ocurrir después de que se continúe el régimen, tales que las tensiones resistentes no serían detectadas aunque "estarían mintiendo en espera" para la reinstitución de algunos componentes del régimen. La prueba de la resistencia puede también ser provechosa en el ajuste de un individuo que tenga seroconverted recientemente. También se ha sugerido que todas las mujeres embarazadas VIH-infectadas beneficiarán de la resistencia que prueba, pero algunas advertencias son necesarias en ese respeto. La meta en embarazo es siempre mantener una carga viral debajo de 1.000 porque ésa ambas permitiría la consideración de una entrega vaginal y reduciría al mínimo la tarifa mother-to-child de la transmisión. Si un régimen fuera acertado en caer la carga o debajo de ese nivel, sería imposible realizar la resistencia que prueba en cualquier caso. Si el régimen es fracasado, entonces la prueba de la resistencia se autoriza sin importar el estado del embarazo del paciente.

Terapia de droga para la enfermedad maternal del VIH en embarazo:

En embarazo, el umbral para la terapia que comienza es algo más bajo. Las tarifas mother-to-child de la transmisión se ligan a las cargas virales, y las tarifas comienzan a subir bien antes de que las cargas virales de 55.000 copias se alcancen. Las entregas cesarianas se recomiendan para las mujeres que cargas virales exceden 1.000 copias. Al iniciar el tratamiento, el clínico debe considerar eso que elige un régimen apropiado de la segundo-li'nea es aún más difícil que eligiendo un curso inicial de la terapia. Que el hecho debe reforzar dos reglas con respecto a la decisión inicial para comenzar la terapia antivirus de mujeres VIH-infectadas.

  1. La adherencia a la terapia es crucial
  2. La opción de un curso first-line de la terapia debe incluir siempre una consideración de la necesidad posible de ocuparse de la falta de ese régimen.

La conformidad casual o intermitente con un régimen de la droga es un fórmula para el desarrollo del virus resistente. Incluso la discontinuación muy breve de la droga se ha asociado al reemplazo del virus salvaje de la tensión con las tensiones del mutante que son resistentes a los agentes terapéuticos. Por lo tanto, es crítico que el tiempo y el esfuerzo es expendido por los abastecedores de educar a pacientes sobre la necesidad de comenzar el tratamiento solamente después que pueden confiar a la adherencia rigurosa y de por vida a los regímenes complejos. Además, los abastecedores deben asistir a pacientes en desarrollar las herramientas que les ayudarán en mantener regímenes acertados.

Es útil elegir un régimen que los "repuestos" una clase del agente antivirus. Así, un régimen debe ahorrar los inhibidores del protease o los inhibidores reversos o ambos del transcriptase del no-non-nucleoside. En hecho, hay los regímenes cada vez más populares que emplean tres inhibidores reversos del transcriptase del nucleoside solamente. Cuando se utilizan esos regímenes, aseguran al paciente que si la resistencia se convierte, hay clases de las drogas disponibles para cuál no se ha expuesto el virus todavía y para cuál son poco probables tener resistencia. Un factor crítico a reconocer es que hay a menudo resultados pobres con los regímenes antiretroviral instituidos en la estela de la falta virológica con un régimen anterior.

Preclinical y datos clínicos relevantes al uso de Antiretrovirals en embarazo:

Fuente: Destacamento De fuerzas Público Del Servicio médico de los Estados Unidos de América. Miembros perinatales del grupo de funcionamiento de las pautas del VIH.
Droga De Antiretroviral * Categoría Del Embarazo del FDA Paso placentario (cociente de la droga de newborn:mother) Estudios carcinógenos animales a largo plazo Estudios animales del teratogen
I. Inhibidor reverso análogo del transcriptase del nucleoside y del nucleotide
Zidovudine (Retrovir, AZT, ZDV)CPositivo (tumores epiteliales no invasores)Positivo (roedor, dosis cercano-mortal)
Zalcitabine (HIVID, ddC)CPositivo (roedor, linfomas thymic)Positivo (roedor, hidrocefalia)
Didanosine (Videx, ddI)BNegativoNegativo
Stavudine (Zerit, d4T)CNo terminadoEl calcio negativo (solamente del sternal del hueso disminuye en roedores)
Lamivudine (Epivir, 3TC)CNegativoNegativo
Abacavir (Ziagen, ABC)CNo terminadoPositivo (roedor, malformaciones esqueléticas)
Tenofovir Df (Viread)BNo terminadoNegativo (osteomalacia en animales juveniles)
II. inhibidores reversos del transcriptase del No-non-nucleoside
Nevirapine (Viramune)CNo terminadoNegativo
Delavirdine (Rescriptor)CDesconocidoNo terminadoPositivo (roedor, defecto septal ventricular)
Efavirenz (Sustiva)CNo terminadoPositivo (mono, anencefalia, microphalmia)
III. Inhibidores Del Protease
Indinavir (Crixivan)CNo terminadoCostilla negativa (solamente adicional en roedores)
Ritonavir (Norvir)BPositivo (roedor, adenomas del hígado y carcinomas)Negativo (solamente cryptorchidism en roedores)
Saquinavir (Fortovase)BMínimoNo terminadoNegativo
Nelfinavir (Viracept)BDesconocidoNo terminadoNegativo
Amprenavir (Agenerase)CDesconocidoNo terminadoOsificación negativa (solamente deficiente y alargamiento thymic en roedores)
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)CDesconocidoNo terminadoOsificación esquelética negativa (solamente retrasada)
* Las categorías del embarazo del FDA, van por favor a las drogas en embarazo.

Consideración Del Embarazo Con Regímenes Altamente Activos De la Terapia De Antiretroviral:

Aunque las recomendaciones con respecto a terapia antivirus no se deben modificar debido a embarazo, algunos comentarios son el merecer de la nota.

  • Zidovudine, el primer agente ligado claramente a las reducciones significativas en índices de la transmisión mother-to-child del VIH, debe ser utilizado siempre que sea posible como componente de los regímenes antiretroviral altamente activos de la terapia. El régimen estándar actual de la dosificación del zidovudine para los adultos es el magnesio 200 el magnesio tres veces diarias o 300 dos veces al dia.
  • Los riesgos perinatales potenciales de agentes deben ser considerados al elegir un régimen antiretroviral altamente activo de la terapia. Los inhibidores reversos del transcriptase del nucleoside eran la primera clase de la droga usada para el tratamiento del VIH, y hay una mayor experiencia con su uso que con otras clases de la droga, la mayoría extensa de las cuales está tranquilizando. Estos agentes han sido haber tolerado generalmente bien y no se han demostrado para ser teratogenic en seres humanos. Sin embargo, las preocupaciones se han levantado por efectos nocivos potenciales sobre las madres y los infantes relacionados con el avidity de estas drogas por mitochondria. En la madre, los desórdenes clínicos asociados a toxicidad mitochondrial incluyen la neuropatía, myopathy, la cardiomiopatía, la pancreatitis, la esteatosis hepática, y la acidosis láctica.

Aunque estas morbosidades serias aparecen ser raras, los abastecedores que cuidan para las mujeres VIH-infectadas que reciben agentes análogos del inhibidor reverso del transcriptase del nucleoside deben estar enterados del riesgo y supervisar por consiguiente. Un acercamiento sería supervisar niveles hepáticos de la enzima durante el trimestre pasado e investigar agresivamente todos los nuevos síntomas. Las preocupaciones por toxicidad mitochondrial también se han levantado con respecto a recién nacidos. Otras preocupaciones que se han levantado con respecto a los inhibidores del transcriptase del revés del nucleoside han incluido nacimientos del preterm, mutagénesis, y asimientos febriles. Entre los inhibidores del transcriptase del revés del no-non-nucleoside, el efavirenz no se debe utilizar en el primer trimestre debido a efectos teratogenic divulgados en modelos del mono.

A pesar de estas preocupaciones, las mujeres embarazadas en los Estados Unidos tienden para recibir terapia antiretroviral altamente activa tan a menudo como otras mujeres con estado inmunológico similar. Todas las mujeres embarazadas en terapia antiretroviral deben tener supervisión regular de las funciones hepáticas y la sangre cuenta para detectar toxicidad desde posible.

Prevención de la transmisión del VIH:

En ausencia de interventions, la frecuencia divulgada de la transmisión mother-to-child varía extensamente a través del globo con las tarifas que se extienden a partir de la 10% hasta el 60%. La gama refleja diferencias en patrones del amamantamiento, de las cargas virales, y de las prácticas obstétricas. En Estados Unidos, tantos como 2000 niños cada año fue infectado con nacimiento. Sin embargo, por el año 2000, solamente 174 SIDA pediátricos fueron divulgados. Esa declinación notable refleja el desarrollo de los interventions que fueron construidos sobre la investigación que detallaba la sincronización y los determinantes de la transmisión. Se estima que los 70% de la transmisión mother-to-child ocurren en la entrega, y los cerca de 30% de transmisiones ocurren en utero. El factor que predice lo más mejor posible la probabilidad de la infección en el recién nacido está carga viral maternal, y ésas en terapia antiretroviral tiene aún así índices más bajos de la transmisión.

Los factores con excepción de la carga viral se han ligado a la transmisión mother-to-child incluyen la ruptura prolongada de membranas, entrega vaginal, precocidad, uso de la droga, y quizás lo más importantemente posible de la perspectiva internacional, amamantando. En hecho, en muchas partes del mundo, se estima que el amamantamiento puede explicar el hasta 50% de la transmisión. Aunque los clínicos continuarán indudablemente enfrentando los panoramas clínicos nettlesome para los cuales solamente las pautas generales pueden ser ofrecidas. Algunas recomendaciones basadas en estudios evidencia-basados son:

  1. Todas las mujeres embarazadas deben tener pruebas prenatales del VIH administradas por las recomendaciones del instituto de la medicina (es decir, rutinariamente con una derecha informada de la denegación).
  2. La prueba se debe realizar en el intrapartum y/o los períodos neonatales si el serostatus no se ha determinado previamente.
  3. Todas las mujeres VIH-infectadas deben ser supervisadas con (i) las cargas virales cada mes hasta que el virus es meses imperceptibles y entonces cada 2-3, (ii) CD4 cuentan - número o los por ciento absolutos - cada trimestre, y (iii) la resistencia que probaba si tienen recientemente seroconverted o si han fallado terapia.
  4. Las mujeres embarazadas deben tener acceso a todas las mismas terapias que mujeres no embarazadas con las excepciones siguientes: el susteva, el hydroxyurea, y el stavudine y el didanosine en la combinación no deben ser utilizados a menos que otros regímenes no estén disponibles.
  5. La meta en embarazo debe ser traer la carga viral a los niveles que son imperceptibles.
  6. Todas las mujeres embarazadas deben recibir terapia antiretroviral. En la mayoría extensa de las circunstancias que la terapia debe ser el régimen altamente activo que incluye zidovudine. Si una mujer tiene una carga viral baja que no requeriría terapia si ella no era embarazada (eg, menos de 1.000 copias), después el uso de la monoterapia se puede considerar con la comprensión que puede haber un riesgo pequeño del desarrollo de la resistencia.
  7. Las mujeres identificadas como VIH infectado en trabajo deben ser tratadas con cualquiera: (i) zidovudine en trabajo y 6 semanas al recién nacido, (ii) nevirapine, una sola dosis a la madre en trabajo y una sola dosis al recién nacido, (iii) zidovudine-lamivudine en trabajo y al recién nacido para 1 semana, o (iv) nevirapine como arriba y el régimen del zidovudine como arriba.
  8. La entrega cesariana se debe recomendar a todas las mujeres con una carga viral mayor de 1.000 copias.
  9. La discontinuación de la terapia antiretroviral altamente activa en el período del postpartum es apropiada en esas circunstancias en las cuales no habría sido utilizada en el primer caso si la mujer no había sido embarazada.

Interventions Quirúrgicos:

La universidad americana de los obstétricos y de los ginecólogos (ACOG) recomienda generalmente que las entregas cesarianas programar para no ser realizada antes de 39 semanas de gestación. En mujeres con la infección del VIH, sin embargo, la entrega en 38 semanas terminadas de gestación se recomienda para reducir la probabilidad del inicio del trabajo o de la ruptura de membranas. El amniocentesis para determinar madurez fetal del pulmón en las mujeres embarazadas infectadas con el VIH debe ser evitado siempre que sea posible. Porque la morbosidad se aumenta de las mujeres VIH-infectadas que experimentan la entrega cesariana, los médicos deben considerar el usar de los antibióticos profilácticos durante la entrega cesariana. Los riesgos de la sección cesariana, que son mayores para la madre, se deben balancear con las ventajas esperadas para el recién nacido. La autonomía del paciente debe ser respetada al tomar la decisión para realizar una entrega cesariana, porque el potencial para la morbosidad maternal es significativo.

Resumen:

La prevención de la transmisión del virus humano de la inmunodeficiencia (VIH) de mother-to-child es meta importante en el cuidado de las mujeres embarazadas infectadas con HIV. Preoperative que el estado de salud maternal afecta el grado del riesgo de la morbosidad maternal asociado a la entrega cesariana. Todas las mujeres deben ser claramente informadas de los riesgos asociados a la entrega cesariana. En última instancia, la decisión para realizar una entrega cesariana se debe individualizar en cada caso según circunstancias. La enfermedad del VIH sigue siendo una enfermedad que exige a mejores médicos tiene que ofrecer como científicos, clínicos y seres humanos.

Referencia:

  1. Instituto del consejo de investigación nacional de la medicina. Reducción de las probabilidades: Transmisión perinatal de prevención del VIH en los Estados Unidos. Washington: Prensa Nacional De la Academia, 1999.
  2. El estudio de colaboración europeo y el estudio de la cohorte del VIH del suizo Mother+Child. Terapia de la combinación y duración antiretroviral del embarazo. SIDA 2000;14:2913-20.
  3. Centros del control y de la prevención de la enfermedad. Administración del zidovudine durante último embarazo y la entrega para prevenir la transmisión perinatal del VIH - Tailandia 1996-1998. Representante 1998;48:151-4 de MMWR Morb Mortl Wkly
  4. Universidad americana de obstétricos y de ginecólogos. Entrega cesariana programar y la prevención de la transmisión vertical de la infección del VIH. Opinión No. 219 del comité de ACOG. Washington: Universidad americana de Obstetricians y de Gynecologists, 1999.
  5. El Grupo De Funcionamiento Perinatal De la Revisión De Seguridad. Exposición del nucleoside en los niños de las mujeres VIH-infectadas que reciben drogas antiretroviral: Ausencia de la evidencia clara para la enfermedad mitochondrial en los niños que murieron antes de 5 años de la edad en cinco cohortes de Estados Unidos. J Acquir Defic Inmune Syndr 2000; 25:261-8.
  6. HL. De la Inmunodeficiencia De Minkoff De la Infección Humana Del Virus En Embarazo. Obstetricia Y Gynecology Vol.101, No. 4, Abril De 2003, 797-810.

Nota Del Redactor:

La gratitud se expresa al Dr. que Howard L. Minkoff para compartir es trabajo e investigación con nosotros. Su ayuda y estímulo es priceless a este proyecto y beneficiarán a millones de mujeres alrededor del mundo con su maestría en esta área. Las pautas son generales y prepuestas ser adaptado a muchas diversas situaciones, considerando las necesidades y los recursos particulares al lugar, la institución, o el tipo de práctica. Las variaciones y las innovaciones que mejoran la calidad del cuidado paciente son ser animado más bien que restrictas. El propósito de estas pautas será servido bien si proporcionan una base firme sobre la cual las normas locales puedan ser construidas.

Se anima a los lectores que visiten el Web site de los centros del control y de la prevención de la enfermedad para la información actualizada sobre la investigación y el tratamiento del VIH:
www.aidsinfo.nih.gov.

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