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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Obstetricia

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Placenta Accreta

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

La incidencia del accreta de la placenta ha aumentado el doblez 10 en los últimos 50 años y ahora ocurre con una frecuencia de 1 por 2.500 entregas. Mujeres que han tenido entregas 2 o más cesarianos con previa anterior o central de la placenta tener casi un riesgo del 40% de desarrollar accreta de la placenta. Una placenta anormalmente adherente, aunque una condición infrecuente, asume la significación considerable clínico debido a morbosidad y ocasionalmente mortalidad de la hemorragia severa, de la perforación uterina, y de la infección. La incidencia del accreta de la placenta, el increta y el percreta han aumentado debido a la tarifa cesariana creciente de la entrega.

Este documento refleja emerger los avances clínicos y científicos en este tema. Si la diagnosis o una suspicacia fuerte se forma antes de entrega, el paciente debe ser aconsejado sobre la probabilidad de la transfusión de la histerectomia y de sangre.

Definiciones:

La placenta Accreta del término se utiliza para describir cualquier implantación placentaria en la cual haya adherencia anormalmente firme a la pared uterina. Como la consecuencia de la ausencia parcial o total de los basalis de los decedentes y del revelado imperfecto del fibrinoid acode, los villi placentarios se unen al myometrium. En la placenta Increta, invade el myometrium y en la placenta Percreta, penetra con myometrium. La adherencia anormal puede implicar todos los cotiledones (accreta total de la placenta), algunos a varios cotiledones (accreta parcial de la placenta), o los solos cotiledones (accreta focal de la placenta). La diagnosis histológica del accreta no se puede hacer de la placenta sola, el útero entero o los curettings con myometrium son necesarios.

Factores Etiológicos:

Se encuentra la adherencia placentaria anormal cuando la formación decidual es defectuosa. Los factores de riesgo para el accreta de la placenta incluyen:

  • Previa de la placenta con o sin cirugía uterina anterior
  • Myomectomy anterior
  • Entrega cesariana anterior: entregas 2 o más cesarianos
  • Síndrome de Asherman
  • Leiomyomata de Submucous
  • Edad maternal, más viejo de 35 años
  • Multiparity: mujer embarazada 6 o más

En la presencia de cualesquiera de estas condiciones, el abastecedor obstétrico del cuidado debe tener una alta suspicacia clínica para el accreta de la placenta y tomar precauciones apropiadas.

Curso clínico y diagnosis:

La hemorragia de Antepartum es común, pero en la gran mayoría de casos, sangrando antes de que la entrega sea la consecuencia del previa coexistente de la placenta. La invasión de Myometrial por los villi placentarios en el sitio de una cicatriz anterior de la sección cesariana puede conducir a la ruptura uterina antes de trabajo. El hemo-peritoneo masivo puede también ocurrir. En las mujeres que embarazos van a llamar, sin embargo, el trabajo será muy probablemente normal en ausencia de un previa asociado de la placenta o de una cicatriz uterina implicada. Temprano de embarazo, el nivel maternal de la alfa-fetoprotein del suero puede ser aumentado. La posibilidad existe que el increta de la placenta se pudo diagnosticar en antepartum. Ultrasonography puede ser provechoso hacer la diagnosis en el período del antepartum. La carencia del espacio sonolucent secundario-placentario generalmente o de la zona retro-placentaria hypo-hypo-echoic, puede estar ausente en la presencia del increta de la placenta. La pruebas crecientes sugiere que los estudios de Doppler de la proyección de imagen y del color de la resonancia magnética también puedan ser útiles para definir una placenta anormalmente implantada (1). En este tiempo ninguna técnica diagnóstica da a clínicos el aseguramiento 100% de la decisión hacia adentro o de eliminar la presencia del accreta de la placenta.

Ultrasonography:

Las características sonographic sugestivas de accreta de la placenta son: las lagunas placentarias irregular formadas (espacios vasculares) dentro de la placenta, el enrarecer del myometrium que cubría la placenta, pérdida del "espacio sin obstrucción retroplacental", saliente de la placenta en la vejiga, aumentaron el vascularity del interfaz uterino de la serosa-vejiga, y en sangre turbulenta del ultrasonography de Doppler atraviese las lagunas (3). Muchos estudios han encontrado en 15-20 semanas de la gestación, de que que la presencia de lagunas en la placenta es el señal sonographic más profético del accreta de la placenta, con una sensibilidad de el 79% y un valor profético positivo de el 92%. Estas lagunas pueden dar a la placenta un aspecto apolillado "o del Suizo-queso" ". Obliteration del "espacio sin obstrucción retroplacental", que es el encontrar más pensó común para ser asociado a accreta de la placenta es sensibilidad del solamente 57% e índice negativo falso de 48.4%. Después de 20 semanas de gestación, la sensibilidad de estos resultados aumenta con valores del 93% y del 80% para las lagunas y del obliteration del espacio sin obstrucción retroplacental, respectivamente. Comstock et el al también encontraron que un aspecto sonographic de bombearse evidente en la vejiga puede ocurrir en casos del accreta de la placenta sin increta o percreta. La energía y el color Doppler se utilizan a menudo para la diagnosis del accreta de la placenta, el demostrar turbulento atraviesan las lagunas placentarias. Sin embargo, en la mayoría de casos esta modalidad de la proyección de imagen no mejora importante el excedente de la diagnosis que logró por sonography del grayscale solamente. Así, en la mayoría de situaciones clínicas, Doppler no debe ser la técnica primaria usada para diagnosticar el accreta de la placenta (4).

Ultrasonography

Proyección de imagen De Resonancia Magnética (MRI):

Aunque la mayoría de los estudios han sugerido la exactitud diagnóstica razonable de MRI para el accreta de la placenta, aparece que MRI es más sensible que el ultrasonography para el accreta de la placenta que diagnostica (5). Ultrasonography está fácilmente disponible en la mayoría de los centros, mientras que MRI es costoso y relativamente inaccesible. Por lo tanto, actualmente, el sonography es la modalidad primaria de la proyección de imagen para el accreta de la placenta que diagnostica. Sin embargo, cuando hay un accreta posterior de la placenta, el ultrasonography puede ser menos que adecuado, y MRI puede ser superior al ultrasonography para esta indicación específica.

Gerencia:

Los problemas se asociaron a la entrega de la placenta y los progresos subsecuentes varían apreciable, dependiendo del sitio de la implantación, de la profundidad de la penetración myometrial, y del número de los cotiledones implicados. Con una implicación más extensa, la hemorragia llega a ser profusa mientras que la entrega de la placenta se procura. Es probable que el accreta focal de la placenta con la implantación en el segmento uterino superior se convierta mucho más a menudo que se reconoce. El cotiledón implicado se rasga de la placenta y adhiere al sitio de la implantación con la sangría creciente. Éste puede ser un mecanismo para la formación de polyps placentarios.

Con accreta total de la placenta, puede haber muy poco o nada de sangría, por lo menos hasta que se procura el retiro placentario manual. Ocasionalmente, la tracción en el cordón umbilical invertirá el útero. Las tentativas generalmente en el retiro manual no tendrán éxito porque un plano de la hendidura entre la superficie placentaria maternal y la pared uterina no puede ser desarrollado.

A la hora de transfusión de sangre de la entrega, los productos de la sangre y los factores de coagulación deben estar disponibles. La tecnología del ahorrador de la célula debe ser considerada. Si una suspicacia fuerte se forma antes de entrega, la ubicación apropiada y la sincronización para la entrega se deben considerar para permitir el acceso al personal y al equipo quirúrgicos adecuados. Un gravamen preoperative de la anestesia debe ser obtenido.

La hemorragia profusa puede ocurrir al procurar separar la placenta. El tratamiento más seguro de esta circunstancia es histerectomia pronto. Si el clínico es extremadamente confidente en la diagnosis, puede ser prudente terminar la entrega del infante y proceder con histerectomia mientras que la placenta sigue unida. La hemorragia profusa después de la entrega vaginal también puede ser debido al accreta de la placenta. En este caso, el embolization pélvico selectivo del vaso puede ser un alternativa a la histerectomia o este procedimiento puede disminuir pérdida de la sangre antes o después de histerectomia. (2)

Gerencia sin histerectomia:

La histerectomia quita cualquier perspectiva de la fertilidad futura y se asocia morbosidad considerable y mortalidad del potencial, incluyendo el del daño quirúrgico, dado a los planos torcidos del tejido fino y a la necesidad de operatorio en cuál es a veces un campo sangre-llenado. La gerencia conservadora tiene un papel limitado en los pacientes cuidadosamente seleccionados que desean la fertilidad futura. Se ha sugerido que la cirugía demorada conduce a un campo quirúrgico menos vascular y puede tener ventajas potenciales cuando hay la implicación de la vejiga (6). Las mujeres ofrecieron a gerencia conservadora deben ser aconsejadas extensivamente que los resultados son imprevisibles y que allí es un riesgo importante de complicaciones serias incluyendo muerte. Actualmente, esta opción no se puede recomendar como apoyo principal de la terapia. La vejiga es órgano extrauterino lo más con frecuencia posible implicado cuando hay un percreta de la placenta. La gerencia del paciente con la implicación de la vejiga requiere el planeamiento perioperative cuidadoso y debe implicar a urólogo. La colocación de Preoperative de stents uterinos puede ayudar en la identificación de los uréteres, conduciendo a un riesgo reducido del daño o del daño a estas estructuras. La implicación de la vejiga puede requerir la resección de la vejiga y de vez en cuando de los uréteres.

Methotrexate, antagonista folate, se ha propuesto como tratamiento conservador para el accreta de la placenta (7). Methotrexate actúa sobre todo contra rápidamente dividir las células y por lo tanto es eficaz contra trophoblast de la proliferación. Sin embargo, otros han discutido que, después de la entrega del feto, la placenta es el dividirse no más largo y por lo tanto el methotrexate está de ningún valor. El uso del methotrexate no previno hemorragia demorada. No hay estudios grandes que han comparado el methotrexate sin methotrexate en el tratamiento del accreta de la placenta. Por lo tanto, no hay actualmente datos convincentes para o contra el uso del methotrexate para el accreta.

Conclusión:

El accreta de la placenta se ha divulgado para dar lugar a una tarifa de la mortalidad del 7% así como la morbosidad intraoperative y postoperatoria asociada a transfusiones de sangre masivas, a la infección, al daño ureteral, y a la formación de la fístula. En el pasado el formulario más común de la gerencia "conservadora" era retiro manual de tanta placenta como sea posible y después de embalar del útero. La tarifa de la mortalidad era el 25% con este tipo de gerencia, así la histerectomia pronto se recomienda en la mayoría de los casos. Recientemente, ha habido interés aumentado en la correlación cli'nico-patolo'gica entre las anormalidades placentarias y los resultados adversos del embarazo. La investigación y la educación continuadas en este campo deben ser animadas.

Referencias:

  1. Kirknen P, HL de Helin-Martikainen, Vanninen R, Partnen K, accreta de la placenta: proyección de imagen por gray-scale y proyección de imagen del sonography de Doppler del color y magnética de resonancia poner en contraste-realzada. Ultrasonido 1998 De J Clin; 26:90-94
  2. Resnik R. Diagnosis y gerencia del accreta de la placenta. Revolución 1999 de ACOG Clin; 4 (2): 8-9
  3. Comstock Ch. Diagnosis prenatal del accreta de la placenta: una revisión. Ultrasonido Obstet Gynecol. 2005;26:89-96.
  4. Comstock CH, heces W, Vettraino IM et al. El aspecto sonographic temprano del accreta de la placenta. Ultrasonido Med De J. 2003;22:19-23.
  5. Palacios JM, Bruno Ch. Proyección de imagen de resonancia magnética en 300 casos de accreta de la placenta: correlación quirúrgica de nuevos resultados. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:716-724.
  6. Oyelese Y, Smulian JC. Previa de la placenta, accreta de la placenta y previa del vasa. Obstet Gynecol. 2006;107:927-941.
  7. Mussalli GM, Shah J, Berck DJ et al. Accreta de la placenta y terapia del methotrexate: tres informes del caso. J Perinatol. 2000;20:331-334.

Publicado: 7 August 2009

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