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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Obstetricia

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Hemorragia De Postpartum

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

El propósito de este documento es repasar la etiología, la evaluación, y la gerencia de la hemorragia del postpartum. Aunque muchos factores de riesgo se han asociado a hemorragia del postpartum, ocurre a menudo sin el cuidado. La atención a mejorar los sistemas del hospital necesarios para el cuidado de mujeres en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante es importante en el esfuerzo de disminuir mortalidad maternal de la hemorragia. La creación de un equipo paciente de seguridad que trabaje para mejorar los sistemas del hospital para cuidar para las mujeres en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante puede ayudar a identificar y a manejar estas situaciones y a ahorrar vidas. El revelado de caminos clínicos, las pautas y los protocolos diseñados para proporcionar la diagnosis temprana de pacientes en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante y para el cuidado aerodinámico en situaciones de la emergencia son esenciales. Un equipo paciente multidisciplinario que incluye a individuos de la división de Anesthesiology obstétrico, remedio fetal maternal, de Neonatology, y del banco de sangre así como departamentos los taladros de la mofa del oficio de enfermera, de la comunicación, y de la administración y del quarterly del equipo rápido de la respuesta, ayudas de seguridad a responder a estas situaciones con eficacia.

Lista de Verificación para la Sangría Postparto del parto Vaginal: (ver / descargar el documento pdf)

La hemorragia de Postpartum (PPH) se define como pérdida de la sangre de más de 500 ml después de la entrega vaginal y de más de 1.000 ml después de la entrega cesariana. La universidad americana de los obstétricos y de los ginecólogos (ACOG) la define como disminución del hematocrit de más el de 10% de antes después de la entrega. Hemorragia incontrolada masiva después de que el parto sea la causa principal de la muerte embarazo-relacionada en los Estados Unidos y los países en vías de desarrollo ambos. Por otra parte, la hemorragia obstétrica puede causar descarga eléctrica, falla renal, y el síndrome de Sheehan (necrosis pituitaria del postpartum). Atonía uterina, grados de placenta conservada - incluyendo placenta acreciente y sus variantes y laceraciones genitales de la zona explican la mayoría de las cajas de hemorragia del postpartum. La hemorragia después de las primeras 24 horas se señala última hemorragia del postpartum.

Aunque PPH no puede ser anticipado siempre, las piedras angulares del tratamiento eficaz siguen siendo diagnosis e intervención rápidas. Nuestra meta aquí es repasar interventions nuevos, y revisita los viejos que pueden asistir a controlar hemorragia aguda.

Predisposición De Factores:

  1. El sangrar de Placentario-sitio
    • Atonía Uterina
    • Algunos anestésicos generales halogenaron los hidrocarburos
    • Sobre el útero dilatado - feto grande, gemelos, hydramnios
    • Trabajo prolongado de siguiente
    • Siguiente de entrega muy rápida
    • El oxytocin de siguiente indujo o aumentó el trabajo
    • Alta paridad
    • Atonía uterina en embarazo anterior
    • Chorioamnionitis
    • Tejido fino placentario conservado
    • Placenta anormalmente adherente - acrecienta, el increta, percreta
  2. Trauma a la zona genital
    • Episiotomía grande, incluyendo extensiones
    • Laceraciones del perinéo, de la vagina, o de la cerviz
    • Útero roto
  3. Defectos De la Coagulación

Características Clínicas:

La hemorragia de Postpartum antes de la entrega placentaria se llama la hemorragia third-stage. Si la sangría comienza antes o después de entrega placentaria, o en ambas veces, no puede haber hemorragia masiva repentina sino la sangría algo constante que en cualquier instante dado aparece ser moderada, pero persiste hasta que el hypovolemia serio se convierte. Especialmente con hemorragia después de la entrega placentaria, la filtración constante puede conducir a la pérdida enorme de la sangre. Los efectos de la hemorragia dependen a un grado considerable del volumen no embarazada de la sangre, de la magnitud de hypervolemia inducido embarazo, y del grado de la anemia a la hora de entrega. Una característica traidora de la hemorragia del postpartum es la falla del pulso y de la presión arterial de experimentar alteraciones más que moderadas hasta que las cantidades grandes de sangre se han perdido. El hypovolemia no se puede reconocer a veces hasta muy tarde. Cuando la hemorragia excesiva incluso se sospecha en la mujer con la hipertensión embarazo-inducida severa, los esfuerzos se deben hacer inmediatamente para identificar esos resultados clínicos y del laboratorio que incitarían el reemplazo vigoroso del cristaloide y de la sangre.

La diferenciación entre sangrar de la atonía uterina y de laceraciones se hace tentativo en la condición del útero. Si la sangría persiste a pesar de una firma, el útero bien-contrai'do, la causa de la hemorragia es lo más probablemente posible de laceraciones. La sangre roja brillante también sugiere laceraciones. De comprobar el papel de laceraciones como causa de la sangría, la inspección cuidadosa de la vagina, la cerviz y el útero es esenciales. A veces el sangrar se puede causar por la atonía y el trauma, especialmente después de la entrega operativa importante. La anestesia debe ser adecuada prevenir malestar durante tal examinación.

Gerencia de la sangría de la Tercero-Etapa:

Una cierta sangría es inevitable durante el third-stage como resultado la separación parcial transitoria de la placenta. Si han aparecido los señales de la separación placentaria, la expresión de la placenta se debe procurar por la presión fundal manual. La pendiente de la placenta es indicada por la cuerda que llega a ser floja. Si la sangría continúa, el retiro manual de la placenta es obligatorio.

Técnica del retiro manual: el analgesia y la anestesia adecuados es obligatorios. La técnica quirúrgica aséptica debe ser empleada. Después de agarrar el fundus a través de la pared abdominal con una mano, la otra mano se introduce en la vagina y se pasa en el útero, a lo largo del cordón umbilical. Tan pronto como se alcance la placenta, se localiza su margen y la banda cubital de la mano se insinúa entre ella y la pared uterina. Entonces con la parte posteriora de la mano en contacto con el útero, la placenta es pelada de su accesorio uterino por un movimiento similar a ése empleado en la separación de las hojas de un libro. Después de su separación completa, la placenta se debe agarrar con la mano entera, que entonces se retira gradualmente. Las membranas son quitadas en el mismo tiempo cuidadosamente embromándolos de los decedentes, usando el fórceps del anillo para agarrarlo como necesarias. Algunos clínicos prefieren limpiar fuera de la cavidad uterina con una esponja. Si se hace esto, es imprescindible que la esponja no ser ido en el útero o la vagina. (obstetricia de Guillermo de la edición de Source-21st)

Gerencia después de la entrega de la placenta:

El fundus debe siempre estar palpated entrega placentaria de siguiente para asegurarse que el útero esté contraído bien. Si no el masaje fundal vigoroso firme se indica. Los lo más a menudo posible 20 U de oxytocin en 1000 ml de campanero lactado o de salino normal prueba eficaz cuando están administrados intravenoso en aproximadamente 10 ml/minute (mU 200 de oxytocin por minuto) simultáneamente con masaje uterino eficaz. El oxytocin se debe nunca dar como dosis no diluida del bolo mientras que la hipotensión seria o las arritmias cardiacas puede seguir.

El sangrar insensible a Oxytocics: el sangrar continuado después de que las administraciones oxytocic múltiples puedan ser de laceraciones genitales desconocidas de la zona, incluyendo en algunas cajas de ruptura uterina. Sugieren a la gerencia siguiente para ser iniciada inmediatamente:

  1. Emplee la compresión uterina de dos manos. La técnica consiste simplemente en el masaje del aspecto posterior del útero con la mano abdominal y el masaje a través de la vagina del aspecto uterino anterior con el otro puño. Este procedimiento controlará la mayoría de la hemorragia.
  2. ¡Obtenga la ayuda!
  3. Transfusiones de sangre (si es necesario). El índice de la transfusión de sangre durante la sección cesariana se extiende a partir de la 1% hasta el 14%. El salvamento de la sangre de Intraoperative (IBS) es un alternativa a la transfusión de sangre homóloga y a sus riesgos acompañantes de la reacción de la infección y de la transfusión. Pero el uso de la tecnología del ahorrador de la célula durante la sección cesariana, el salvamento intraoperative del erythrocyte y el autotransfusion, ha sido limitado por preocupaciones teóricas por embolia y la infección del líquido amniotic. IBS puede ser salvavidas en regiones alejadas con servicios bancarios de la sangre limitada. Las mujeres en el riesgo para la hemorragia intraoperative (previa, accreta sabido, anemia preoperative) que se opone a la transfusión de sangre homóloga pueden beneficiar de tecnología de IBS. La sangre cerco, después de la entrega del infante y del retiro de todos los productos fetales y líquido amniotic, con un dispositivo de succión grande del alesaje. El dispositivo del ahorrador de la célula con el filtro del agotamiento del leucocito, entonces se lava y los filtros suctioned el líquido y las células rojas cerco pueden ser transfused. Este proceso se puede instalar en un circuito solo, contínuo de modo que los pacientes con las objeciones religiosas (e.g. testigos de Jehová) puedan aceptar terapia con este dispositivo.
  4. Explore la cavidad uterina manualmente para los fragmentos o las laceraciones placentarios conservados. Si una porción de placenta falta, el útero debe ser explorado y el fragmento es quitado manualmente o por curetaje.
  5. Examine a fondo la cerviz y la vagina después de la exposición adecuada. Si se considera cualquier laceración, debe ser suturada para controlar la sangría.
  6. Prostaglandinas: los derivados 15-methyl de la prostaglandina F2alpha fueron aprobados en los años 80 mediados de por la administración del alimento y de la droga para el tratamiento de la atonía uterina. La dosis recomendada inicial es 250 micro-g (0.25 magnesio) dada intramuscular, y esto se repite en caso de necesidad en 15 a 90 intervalos minuciosos hasta un máximo de ocho dosis. El análogo de la prostaglandina E1, misoprostol es el mejor sabido para la inducción de trabajo y el aborto médico es absolutamente eficaz tratar la atonía uterina. Rectal u oral las dosis de 400 a 1000 micro-g se dan y se absorbe rápidamente. Es también seguro para los pacientes preeclamptic e hipertensos, no teniendo ningún efecto en la presión arterial. Misoprostol no se asocia al MI y bronchospasm y por lo tanto es seguro para los pacientes asmáticos. Otras ventajas importantes de la droga son su preparación termoestable (no requiere ninguna refrigeración) y su bajo costo.
  7. Embalaje uterino: las preocupaciones de la hemorragia encubierta y de la distención excesiva uterina han hecho el uso de este procedimiento muy raro. En años recientes, sin embargo, varias modificaciones de este procedimiento han aliviado estas preocupaciones. El taponamiento del globo usando un catéter de Foley (globo de 30 ml) o un tubo de Sengstaken-Blakemore se ha mostrado a con eficacia controla la sangría del postpartum, y puede ser útil en varios ajustes: atonía uterina, tejido fino placentario conservado y accreta de la placenta. El catéter de Foley o el tubo de Sengstaken-Blakemore se debe conducir a través de la cerviz en el útero y el globo se puede entonces inflar para lograr el taponamiento deseado y se puede quitar sobre 12 a 24 horas.
  8. Gerencia quirúrgica: si se sospechan los fragmentos placentarios conservados, el curetaje se hace para controlar la sangría. En casos del paciente uterino de la ruptura pudo necesitan la reparación de la laceración o de la histerectomia. La causa más común de la ruptura uterina es separación de una cicatriz cesariana anterior. La atonía uterina si no bajo control por cualquier procedimiento pudo necesitar a veces histerectomia o la ligadura ilíaca interna de la arteria.
  9. Embolization angiográfico: esta técnica ha llegado a ser popular para la gerencia de hematomas puerperal insuperables. En puede ser utilizado sobre todo o generalmente cuando el hemostasis no es obtenido por métodos quirúrgicos.

Gerencia médica de la hemorragia de Postpartum (fuente: Boletín De la Práctica de ACOG No. 76, Octubre 2006)


Droga

Dose/Route

     Frecuencia

Comentario

Oxytocin (Pitocin)

IV: 10-40 unidades en la solución salina de 1 litro o lactada normal'del campanero s.
IM: 10 unidades

Contínuo

Evite la infusión rápida no diluida del intravenoso, que causa la hipotensión.

Methylergonovine (Methergine)

IM: 0.2 magnesio

Cada hora 2-4

Evite si el paciente es hipertenso.

15-methyl PGF (Carboprost)
(Hemabate)

IM: 0.25 magnesio

Cada 15-90 minutos,
8 dosis máximas

Evite en pacientes asmáticos; contraindicación relativa si es hepático, enfermedad renal y cardiaca. La diarrea, fiebre, taquicardia puede ocurrir.

Dinoprostone
(Prostin E2)

Suppository: vaginal o rectal; magnesio 20

Cada 2 horas

Evite si el paciente es hipotenso. La fiebre es común. Almacenado congelado, debe ser deshelada a la temperatura ambiente.

Misoprostol
(Cytotec, PGE1)

800-1.000 magnetocardiograma rectal

 

Puede causar náusea y vomitar.


Abreviaturas: IV, intravenoso; IM, intramuscular; PÁGINA, prostaglandina.

Inversión del útero:

Termine la inversión uterina después de que la entrega del infante sea casi siempre la consecuencia de la tracción fuerte en un cordón umbilical unido a una placenta implantada en el fundus. La inversión uterina incompleta puede también ocurrir. La inversión uterina es lo más a menudo posible asociada con hemorragia peligrosa para la vida inmediata, y sin el tratamiento pronto puede ser fatal. Demora en aumentos del tratamiento la tarifa de la mortalidad apreciable. Es imprescindible que un número de medidas estén tomadas inmediatamente y simultáneamente:

  1. La ayuda, incluyendo un anesthesiologist se llama inmediatamente. Preferiblemente dos líneas intravenosas de las infusiones se hacen operacionales para los líquidos y la transfusión de sangre si están necesitadas.
  2. El útero recientemente invertido con placenta se separó ya de él puede ser substituido a menudo simplemente inmediatamente empujando hacia arriba en el fundus por la palma de la mano y de los dedos en la dirección del eje largo de la vagina.
  3. Si la placenta todavía se une, no se quita hasta que los sistemas de la infusión están en lugar y se da la anestesia. Después de quitar la placenta, la palma de la mano se coloca en el centro del fundus con los dedos ampliados para identificar los márgenes de la cerviz. La presión entonces se aplica con la mano para empujar el fundus hacia arriba a través de la cerviz.
  4. Tan pronto como el útero se restaure a su configuración normal, el agente usado para proporcionar la relajación se para y el oxytocin se comienza simultáneamente para contraer el útero mientras que el operador mantiene el fundus en la posición normal.
  5. Inicialmente, la compresión de dos manos ayudará a control de la hemorragia adicional hasta que se recupera el tono uterino. Después de que el útero se contraiga bien, el operador continúa supervisar el útero transvaginally para cualquier evidencia de la inversión subsecuente.
  6. Intervención Quirúrgica: la mayoría del tiempo que el útero invertido se puede substituir a su posición normal por las técnicas descritas arriba. Si el útero no puede ser reinverted por la manipulación vaginal debido a un anillo denso de la constricción, laparotomy en imperativo. El fundus es entonces se puede empujar simultáneamente hacia arriba de abajo y tirar de arriba. Una sutura de la tracción colocada bien en el fundus invertido puede estar de ayuda. Si el anillo de la constricción todavía prohíbe coloque de nuevo, él se incide cuidadosamente posteriorly para exponer el fundus. Esta técnica quirúrgica primero fue descrita por Van Vugt y se asocia en 1981. Después del reemplazo del fundus, se repara el agente anestésico se para que se utiliza para relajar el myometrium, se comienza la infusión del oxytocin y la incisión uterina.

Efectos a largo plazo de PPH:

A menudo, las consecuencias de PPH son más severas debido a anemia maternal de la línea de fondo. Las altas dosis del hierro pueden ser necesarias y las preparaciones inyectables del hierro son generalmente absolutamente eficaces. Erythropoietin (EPO) es una hormona secretada por el riñón que regula la diferenciación y la maduración de erythrocytes. En el embarazo normal, los niveles del EPO se levantan a dos a cuatro por eso considerada en controles y pico nonpregnant, nonanemic en el tercer trimestre. El uso del erythropoietin humano recombinant (rHuEPO) durante embarazo se ha divulgado en mujeres con la anemia severa debido a la falla renal, al thalassemia, a la leucemia, y a la anemia de la hierro-deficiencia. RHuEPO es útil en: (1) gerencia del antepartum del paciente seriamente anémico en el riesgo para la hemorragia, (2) gerencia del antepartum de la mujer nonanemic en el riesgo para que hemorragia tenga en cuenta la transfusión de sangre autologous, (3) el aumento del postpartum de la anemia debido a la hemorragia. Todos los pacientes en terapia del rHuEPO requieren la suplementación del hierro.

Síndrome De Sheehan: el intrapartum severo o la hemorragia temprana del postpartum está en las ocasiones raras seguidas por falla pituitaria. El caso clásico del síndrome de Sheehan es caracterizado por la falla de la lactancia, de la amenorrea, del atrophy del pecho, de la pérdida de pelo pubic y axilar, del hipotiroidismo, y de la escasez cortical suprarrenal. La lactancia después de la entrega generalmente, pero no siempre, excluye necrosis pituitaria extensa. La incidencia del síndrome de Sheehan era estimada originalmente para ser 1 por 10.000 entregas, y aparece ser incluso hoy más raro en los Estados Unidos. La aplicación de las pruebas de la función hypothalamic y pituitaria ahora disponible debe identificar formularios más suaves del síndrome y definir su predominio. El pituitario anterior de algunas mujeres que desarrollan hypopituitarism después de que la hemorragia puerperal responda a las varias hormonas que lanzan, que en el lo menos implica deterioró la función hypothalamic.

Conclusión:

Hemos descrito una variedad de técnicas de la novela, además de nuestro acercamiento tradicional, que puede ser altamente acertado en el manejo de PPH. Dependiendo de la disponibilidad de los recursos (anestesia, radiología, coste del interventional) la mayoría de estos acercamientos se pueden incorporar en práctica rutinaria con poca dificultad en la mayoría de habitaciones obstétricas modernas. Introducir estas técnicas puede ayudar a bajar índices de mortalidad maternales, a disminuir histerectomias y transfusiones de sangre, y a mejorar la satisfacción paciente.

Lectura Sugerida:

  1. Organización Mundial de la Salud
    Recomendaciones del WHO para la prevención de la hemorragia de Postpartum
  2. Institutos nacionales de la salud (NIH)
    Enfoque en la actividad internacional de la salud de NICHD (parte 2)
  3. USAID - maternal y salud de niño
    Prevención De la Hemorragia De Postpartum

Publicado: 14 May 2013

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