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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Obstetricia

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Hombro Dystocia

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

El dystocia del reborde se define lo más a menudo posible como entrega que requiera maniobras obstétricas adicionales después de la falla de la tracción hacia abajo apacible en la cabeza fetal de efectuar la entrega de los rebordes. Es lo más a menudo posible una emergencia obstétrica imprevisible y unpreventable. La falla de los rebordes de entregar espontáneamente coloca la mujer embarazada y el feto en el riesgo para el daño. El dystocia del reborde es causado por el impaction del reborde fetal anterior detrás de la sínfisis maternal del pubis. También puede ocurrir del impaction del reborde fetal posterior en el promontorio sacral. La incidencia divulgada se extiende a partir de la 0.6% a 1.4% entre entregas vaginales de fetos en la presentación de la cima. Varias maniobras para lanzar rebordes afectados se han desarrollado, y se describen abajo.

El propósito de este capítulo es proveer de clínicos la información con respecto a la gerencia de entregas en el riesgo para o complicado por dystocia del reborde.

Complicaciones Maternales:

El índice de la hemorragia del postpartum se divulga para ser el cerca de 11% y el índice de las laceraciones del cuarto-grado cerca de 3.8%. Estas complicaciones son más severas y pueden ser peligrosas, si las maniobras "heroicas" se realizan durante dystocia catastrófico del reborde. La maniobra de Zavanelli y symphysiotomy se asocian a morbosidad y a mortalidad maternales importantes.

Complicaciones Neonatales:

Los daños del plexo braquial y las fracturas de la clavícula y del húmero se asocian a dystocia del reborde. La incidencia divulgada de los daños del plexo braquial que siguen una entrega complicada por dystocia del reborde varía extensamente a partir la 4% a el 40%. Afortunadamente, la mayoría de la resolución de los casos sin inhabilidad permanente; es decir, menos el de 10% de todos los casos del resultado del dystocia del reborde en un daño persistente del plexo braquial. Algunos casos severos del dystocia del reborde pueden dar lugar a encefalopatía e incluso a muerte hypoxic-isque'micas.

Daño Del Plexo Braquial: el daño al plexo braquial se puede localizar a la parte superior o más inferior del plexo. Resulta generalmente de la tracción hacia abajo en el plexo braquial durante entrega del reborde anterior. La parálisis de Erb resulta de daño a los nervios espinales C5-6 y a veces C7. Consiste en una parálisis de los músculos del reborde y del brazo dando por resultado un brazo superior que cuelga que pueda ser extendido en el codo. La implicación de los nervios espinales más bajos (T1 de C7-) incluye siempre el daño de los nervios y de los resultados superiores en una parálisis incluyendo la mano, que puede causar una deformidad de la garra-mano.

Fractura De Clavicular: tales fracturas, aunque están asociadas ocasionalmente a dystocia del reborde, ocurren a menudo sin ningunos acontecimientos clínicos para sospecharlos. Los investigadores han concluido que las clavículas fracturadas aisladas son inevitables, imprevisibles, y están de ningunas consecuencias clínicas.

Predictors del reborde Dystocia:

La estrategia ideal de la gerencia para el dystocia del reborde es prevención. Aunque el macrosomia fetal y la diabetes maternal aumentan el riesgo del dystocia del reborde, una proporción substancial de casos ocurre entre las mujeres que no tienen diabetes y entre infantes con nacimiento cargan menos la obesidad maternal de de 4.000 g. se asocia a macrosomia, y así, las mujeres obesas están en el riesgo para el dystocia del reborde. Otras condiciones del antepartum se asociaron a dystocia del reborde incluyen: multiparity; gestación del postterm; historia anterior del dystocia del reborde. Los factores asociados del intrapartum incluyen la inducción de trabajo, la anestesia epidural, y la entrega vaginal operativa (fórceps y entrega al vacío).

Una política de la entrega cesariana prevista para los fetos macrosomic sospechados (> 4.000) en las mujeres que no tienen diabetes no se recomienda. Ultrasonography no es un predictor exacto del macrosomia. Además, la mayoría de los infantes macrosomic no experimentan esta complicación. Por lo tanto, si todos los fetos sospechados de ser macrosomic experimentaran entrega cesariana, la tarifa cesariana de la entrega aumentaría desproporcionado en comparación con la reducción en el índice del dystocia del reborde. Aunque la diagnosis del macrosomia fetal es imprecisa, la entrega cesariana profiláctica se puede considerar para el macrosomia fetal sospechado con los pesos fetales estimados mayor de 5.000 g en mujeres sin diabetes y mayor de 4.500 g en mujeres con diabetes.

Gerencia del reborde Dystocia:

La reducción en el intervalo del tiempo de la entrega de la cabeza a la entrega del cuerpo es de gran importancia a la supervivencia. Una tentativa apacible inicial en la tracción, asistida por esfuerzos expulsive maternales se recomienda. La tracción excesivamente vigorosa en la cabeza o el cuello, o la rotación excesiva del cuerpo, puede causar daño serio al infante. Algunos han abogado la ejecución de una episiotomía grande, y el analgesia adecuado es ciertamente ideal. El paso siguiente es estar separada la boca y la nariz del infante. Terminando estos pasos, una variedad de técnicas se ha descrito para liberar el reborde anterior de su posición afectada debajo del pubis maternal de la sínfisis: (fuente: Obstetricia, 21ra Edición De Guillermo)

  1. La presión suprapubic moderada es aplicada por una ayudante mientras que la tracción hacia abajo se aplica a la cabeza fetal.
  2. La maniobra de McRoberts consiste en el quitar de las patas de los estribos y afilado el doblar de ellos sobre el abdomen. Mientras que esto no aumenta dimensiones pélvicas, el cephalad pélvico de la rotación tiende para liberar el reborde anterior afectado.
  3. Las maderas vuelan en espiral maniobra progresivamente rotando el reborde posterior 180 grados en una manera del sacacorchos, el reborde afectado podrían ser lanzadas.
  4. La entrega del reborde posterior consiste en cuidadosamente el barrer del brazo posterior del feto a través del pecho, seguido por la entrega del brazo. La faja del reborde entonces se rota en uno de los diámetros oblicuos de la pelvis con la entrega subsecuente del reborde anterior.
  5. Rubin (1964) recomendó dos maniobras: Primero, los rebordes fetales son oscilados de lado a lado aplicando la fuerza al abdomen. Si esto no es acertado, la mano pélvica alcanza lo más fácilmente posible el reborde fetal accesible, que se empuja hacia la superficie anterior del pecho. Esto da lugar lo más a menudo posible a la abducción de ambos rebordes. Esto alternadamente produce un diámetro del reborde-a-reborde y una dislocación más pequeños del reborde anterior de detrás el pubis de la sínfisis.
  6. Hibbard (1982) recomendó que la presión esté aplicada a la quijada y al cuello fetales en la dirección del recto maternal, con la presión fundal fuerte aplicada por una ayudante como se libera el reborde anterior. La presión fundal fuerte aplicada en el tiempo incorrecto puede dar lugar al impaction posterior uniforme del reborde anterior.
  7. Maniobra de Zavanelli: reemplazo cefálico en la pelvis y entonces la entrega cesariana. La primera parte de la maniobra consiste en el volver de la cabeza al occiput anterior o posición posterior del occiput si la cabeza ha rotado de cualquier posición. El segundo paso es doblar la cabeza y empujarla lentamente nuevamente dentro de la vagina, siguiendo que la entrega cesariana se realiza. Terbutaline se da para producir la relajación uterina. Los daños fetales, incluyendo partos muertos y la ruptura neonatal del daños de cerebro y uterina son altos con esta maniobra.
  8. La fractura deliberada de la clavícula presionando la clavícula anterior contra el ramus del pubis se puede hacer para liberar el impaction del reborde. La fractura cura rápidamente y no es casi tan seria como daño, asfixia, o muerte braquial del nervio.
  9. Cleidotomy consiste en el cortar de la clavícula con la tijera u otros instrumentos afilados, y se utiliza generalmente en un feto muerto.
  10. Symphysiotomy también se ha aplicado con éxito. La morbosidad maternal era importante debido al daño de la zona urinaria.

Tendencias en incidencia de la morbosidad maternal y neonatal:

El dystocia del reborde es un acontecimiento altamente imprevisible y en gran parte unpreventable con las consecuencias potencialmente serias para la madre y el recién nacido. Se maneja a menudo inadecuado, con el cuidado suboptimal que es identificado en el 66% de muertes perinatales y el 46% de casos del daño del plexo braquial relacionado con el dystocia del reborde. El entrenamiento del dystocia del reborde se ha recomendado en los Estados Unidos y el Reino Unido, y la evidencia reciente sugiere que la gerencia del dystocia simulado del reborde se pueda mejorar por el entrenamiento práctico. La Comisión común americana para la acreditación de las organizaciones de Healthcare no da ninguna dirección en frecuencia del entrenamiento práctico. En el Reino Unido, el esquema clínico de la negligencia para las confianzas ha asignado arbitrariamente el entrenamiento anual del dystocia por mandato del reborde para todo el personal. El aspecto más importante del entrenamiento se está asegurando de que el entrenamiento inicial es eficaz. ¿La pregunta sigue siendo cuál es intervalo óptimo entre las sesiones del entrenamiento? Para los que sean inicialmente entrenamiento competente, anual es probablemente adecuado, pero para las que ganan habilidad durante el entrenamiento inicial o con la enseñanza remediadora, se parecería prudente comprobar capacidad cada 3 a 6 meses hasta que se establece la retención de habilidad. Aunque los factores se asociaron a un riesgo creciente del dystocia del reborde se reconocen bien, nuestra capacidad de predecir este restos de los casos limitado, al igual que la predicción confiable del peso fetal.

Asesoramiento con respecto a entregas subsecuentes con una historia del dystocia del reborde:

Una historia del dystocia del reborde se asocia a una tarifa de la repetición que se extiende a partir de la 1% a 16.7%. Sin embargo, la incidencia verdadera puede seguir siendo desconocida porque los médicos y los pacientes eligen a menudo no procurar un ensayo del trabajo cuando hay una historia de la entrega complicada o de un infante dañado. Porque la mayoría de las entregas subsecuentes no serán complicadas por dystocia del reborde, la ventaja de la entrega cesariana electiva universal es cuestionable en los pacientes que tienen tal historia del dystocia del reborde. Otros factores que pueden ayudar en el procedimiento de toma de decisión para el modo de la entrega incluyen la actual estimación del peso fetal comparada con el peso anterior del nacimiento del embarazo, la edad del gestational, la presencia de la intolerancia maternal de la glucosa, y la severidad del daño neonatal anterior. Una discusión y una revisión de los acontecimientos anteriores de la entrega se deben emprender con el paciente, preferiblemente antes del período del intrapartum. Después de la discusión con el paciente, cualquier método de entrega es apropiado. Es sin obstrucción que el daño del plexo braquial puede ocurrir sin importar el procedimiento o los procedimientos usados al disimpact los rebordes.

Resumen de recomendaciones:

Debido a la rareza y la urgencia del dystocia del reborde, muchos hospitales en los E.E.U.U. tienen taladro de Dystocia del reborde, para organizar mejor la gerencia de la emergencia de un reborde afectado. El taladro es un grupo de maniobras realizadas secuencialmente según lo necesitado terminar entrega vaginal. Las mediciones de Ultrasonographic para estimar macrosomia han limitado exactitud. La entrega cesariana prevista en base del macrosomia sospechado en la población en general no es una estrategia razonable porque el número y el coste de entregas cesarianas adicionales requeridas para prevenir un daño permanente es excesivos. La entrega cesariana prevista puede ser estrategia razonable para las mujeres embarazadas diabéticas con los pesos fetales estimados que exceden de 4.000 g.

La tracción combinada con la presión fundal se ha asociado a un alto índice de los daños y de las fracturas del plexo braquial. No hay evidencia que cualquier una maniobra es superior a otra en lanzar un reborde afectado o la reducción de la ocasión del daño. Sin embargo, la maniobra de McRoberts y la presión suprapubic del tiempo facilitan más y tienen fácilmente alta tarifa del éxito sin un aumento asociado en el riesgo del daño al recién nacido.

La universidad americana de obstétricos y de ginecólogos recomienda los pasos siguientes - su secuencia dependerá de la experiencia y de la preferencia del operador individual:

  • Visita para la ayuda - movilice a ayudantes, a un anesthesiologist, y a pediatra. En este tiempo, una tentativa apacible inicial en la tracción se hace. Drene la vejiga si se dilata.
  • Una episiotomía abundante (mediolateral o episioproctotomy) puede dar el sitio posteriorly.
  • La presión suprapubic es utilizada inicialmente por la mayoría de los médicos porque tiene la ventaja de la simplicidad. Solamente una ayudante es necesaria proporcionar la presión suprapubic mientras que la tracción hacia abajo normal se aplica a la cabeza fetal.
  • La maniobra de McRoberts requiere a dos ayudantes. Cada ayudante agarra una pata y dobla afilado el muslo maternal contra el abdomen.

Estas maniobras resolverán la mayoría de los casos del dystocia del reborde. Si fallan, no obstante los pasos siguientes pueden ser procurados: las maderas vuelan en espiral maniobra, o la entrega del brazo posterior. Otras técnicas como la fractura intencional de la clavícula y de la maniobra de Zavanelli generalmente deben ser reservadas para los casos en los cuales el resto de las maniobras han fallado.

Una discusión y una revisión de los acontecimientos anteriores de la entrega se deben emprender con el paciente, preferiblemente antes del período del intrapartum. Después de la discusión con el paciente, el método de ensayo de la entrega de la entrega vaginal o de sección cesariana electiva debe ser decidido.

Suggested Reading:

Dangers of Shoulder Dystocia

  1. National Health Service Litigation Authority: Summary of substandard care in cases in brachial plexus injury. NHSLA Journal 2003;2 suppl:ix-xi
  2. Deering S, Poggi S, Macedonia C et al. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224-1228
  3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Towards Safer Childbirth. 1999
  4. ACOG Practice Bulletin. Shoulder dystocia. Number 40, November 2002
  5. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D et al. Management of shoulder dystocia, skill retention 6 and 12 months after training. Obstet Gyecol 2007;110:1069-1074
  6. Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933-1935
  7. Irion O, Boulvain M. Induction of labor for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000938
  8. MacKenzie IZ, Shah M, Lean K et al. Management of shoulder dystocia; trends in incidence and maternal and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 2007;110:1059-1068

Publicado: 7 August 2009

Women's Health & Education Center
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