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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Obstetricia

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Drogas en embarazo y la lactancia

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

La época ideal de tratar la exposición de la medicación y de considerar el tratamiento alternativo está antes de concepto. Muchos agentes pharmacologic tienen potencial teratogenic así como el potencial de inducir daño fetal más adelante en la gestación con los efectos que pueden ser desventajas mortales o de la causa del largo plazo. Muchas mujeres presentarán ya embarazado, así proporcionando una ventana estrecha del tiempo en la cual evaluar los riesgos fetales y pesarlos contra las ventajas maternales de continuar la medicación. Este capítulo repasa los riesgos de medicaciones comúnmente usadas durante embarazo, destaca medicaciones con riesgo particularmente alto, y repasa la evaluación de los fetos se exponen que. (1)

Teratología:

Casi todas las drogas cruzan la placenta a un cierto grado. La transferencia placentaria se relaciona con la solubilidad del peso molecular, de la carga y del lípido de un agente. Los efectos nocivos fetales de la exposición a las medicaciones maternales dependen de la susceptibilidad genética del feto, del metabolismo maternal, de medir el tiempo de la exposición, y de la dosis de la droga. El desarrollo fetal se divide a menudo en tres períodos, durante los cuales los efectos fetales de teratogens potenciales diferencian. Los días 0 a 30 (a partir del período menstrual pasado) se consideran el período "definitivo". Una exposición significativa en este período cualquier resultado en pérdida fetal o no tener ningún efecto evidente en el desarrollo embrionario. Los días 30 a 71 se refieren como el período "teratogenic" clásico. El organogenesis está ocurriendo, y durante estas semanas críticas de la gestación, los órganos que se convierten están en el riesgo de la malformación de la exposición a las influencias ambientales que tienen potencial teratogenic. La sincronización de la exposición dentro de este período es importante, pues el desarrollo de los varios sistemas del órgano ocurre en diversos puntos dentro de este marco de tiempo 40-day. Por ejemplo, el período crítico para el desarrollo cardiaco es los días 33 a 54, mientras que el período altamente sensible para el desarrollo de órganos genitales externos es los días 60 a 78. El período de desarrollo de la vida fetal comienza el el día 72 y termina en el nacimiento. Mientras que la formación estructural de la mayoría de los sistemas del órgano es completa por el día 71, el crecimiento está en curso, y el desarrollo del sistema nervioso central continúa a través del período y por los años postnatales primeros. La exposición a los agentes pharmacologic que afectan el desarrollo neurológico puede tener efectos significativos durante este período.

Cada vez que una medicación se prescribe a una mujer embarazada, las ventajas de su uso se deben pesar contra el riesgo fetal potencial, así como el riesgo para servir de madre y el feto del tratamiento de retención o de usar a un suplente y a un agente potencialmente menos eficaz.

Categorías Del Riesgo De la Droga:

La administración del alimento y de la droga de Estados Unidos (FDA) ha creado un sistema de la evaluación del factor de riesgo que consistía en cinco categorías. Estas categorías siguen en la orden generalmente de aumentar riesgo fetal.

Categoría A: Los estudios controlados en mujeres no pueden demostrar un riesgo al feto en el primer trimestre, y no hay evidencia de un riesgo en trimestres más últimos. La posibilidad de daño fetal aparece estar alejada. Los únicos agentes comúnmente usados clasificados como categoría A son vitaminas tomadas en o debajo del subsidio diario y del levo-throxine recomendados los E.E.U.U., que no cruza placenta.

Categoría B: O los estudios animales de la reproducción no han demostrado un riesgo fetal pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas, o los estudios animales de la reproducción han demostrado un efecto nocivo (con excepción de una disminución de la fertilidad) que no fue confirmado en estudios controlados en mujeres en el primer trimestre, y no hay evidencia del riesgo en trimestres más últimos.

Categoría C: El estudio en animales ha revelado efectos nocivos sobre el feto (teratogenic, embryocidal u otro), y no hay estudios controlados en mujeres, o los estudios en mujeres y animales no están disponibles. Las drogas deben ser dadas solamente si la ventaja potencial justifica el riesgo potencial al feto.

Las drogas lo más comúnmente posible usadas se clasifican en la categoría B o C. En muchos casos, hay pocos datos útiles. Una decisión individualizada es necesaria para cada paciente.

Categoría D: Hay evidencia positiva del riesgo fetal humano, pero las ventajas del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de el riesgo (e.g. si la droga se necesita en una situación peligrosa para la vida o para una enfermedad seria para la cual drogas más seguras no se puedan utilizar ni sean ineficaces). Un buen ejemplo de un agente de la categoría D es phenytoin. Mientras que se reconocen los riesgos fetales, la ventaja de tratar el desorden maternal del asimiento compensa generalmente el riesgo fetal potencial. El asesoramiento alrededor del uso del phenytoin y de otros anticonvulsivos en embarazo es hecho más difícil por el hecho de que el riesgo de anomalías congénitas aparece ser aumentado de mujeres epilépticas untreated también.

Categoría X: Los estudios en animales o seres humanos han demostrado anormalidades fetales, o hay evidencia del riesgo fetal basada en experiencia humana o ambas, y el riesgo del uso de la droga en mujeres embarazadas compensa claramente cualquier ventaja posible. La droga es contraindicated en las mujeres que son o pueden llegar a ser embarazadas. Las medicaciones de la categoría X incluyen los retinoids, el etretinate y el isotretinoin, el thalidomide, y los esteroides androgénicos y estrogenic.

Medicaciones Comúnmente Prescritas:

Algunas de las medicaciones usadas comúnmente en mujeres embarazadas se discuten abajo: (2)

Antibióticos:

La mayoría de los agentes antimicrobianos se enumeran en la categoría B del FDA o el uso de C. Extensive de las familias de la penicilina y del macrolide de antibióticos no ha demostrado ninguna evidencia del daño fetal. Consideran el tetracycline y a los miembros de su familia los agentes de la categoría D del FDA, debido a un riesgo para mancharse permanente de los dientes fetales y de la debilitación potencial del crecimiento del hueso. Algunos estudios han sugerido que el doxycycline no es un terotogen cuando está utilizado en los segundos y terceros trimestres del embarazo.
Metronidazole (Flagyl) es otro agente que uso se ha preguntado en embarazo, a pesar de su estado como agente de la categoría B del FDA. Las preocupaciones por Metronidazole provienen su mutagenicidad en bacterias y carcinogenicity en roedores; estas preocupaciones no se han verificado en embarazo humano. La mayoría de las autoridades creen que el metronidazole oral es la única terapia apropiada para el vaginosis bacteriano en embarazo. En luz del conocimiento actual con respecto a la asociación del vaginosis bacteriano con un riesgo creciente para el nacimiento del preterm, se parece imprudente retener el tratamiento apropiado durante el embarazo, uniforme en el primer trimestre.
El simplex genital del herpes es una enfermedad sexual transmitida del campo común para la cual el acyclovir o el valacyclovir se prescribe generalmente. Los estudios han demostrado que hay ni un riesgo creciente de anomalías congénitas o de abortos espontáneos entre los embarazos seguidos anticipado ni un patrón sospechoso de anomalías.

Antidepresivos:

La depresión importante es común entre mujeres de la edad reproductiva. Mientras que existen un número de agentes del antidepresivo, el tratamiento pharmacologic actual de la depresión exige generalmente el uso de un inhibidor selectivo del reuptake del serotonin (SSRI).
Los antidepresivos tricíclicos son menos comúnmente usado debido a sus efectos secundarios anticholinergic. Los estudios no han demostrado los antidepresivos para ser teratogenic.
Fluoxetine (Prozac) es el agente lo más comúnmente posible usado del antidepresivo de los Estados Unidos y el miembro de la clase selectiva del inhibidor del reuptake del serotonin para la cual los datos más reproductivos están disponibles. Los estudios demuestran que el índice de malformaciones congénitas y de abortos espontáneos no es perceptiblemente diferente de la población en general. Sin embargo, la carta recordativa a largo plazo se limita hasta el momento, así que es confusa si la inhibición del reuptake del serotonin podría tener efectos en el cerebro que se convertía que puede llegar a ser solamente manifesto más adelante en niñez. Finalmente, los datos para los otros miembros de esta clase de la droga son más limitados, y los datos para el fluoxetine pueden o pueden no ser aplicables a estos agentes. Los estudios anticipados más grandes de los embarazos expuestos al fluvoxamine (Luvox), al paroxetine (Paxil), y al sertraline (Zoloft) no demostraron ningún riesgo creciente de anomalías congénitas o de abortos espontáneos.

Tos y medicaciones frías:

Entre los pedidos más frecuentes el consejo de la medicación durante embarazo están ésos para la relevación de los síntomas del frío común. Las medicaciones over-the-counter se utilizan lo más a menudo posible. Acetaminophen es el anti-pirético y la analgesia suave de la opción durante embarazo. Debido a su carencia de la inhibición del synthetase de la prostaglandina, no tiene el potencial de inducir oligohydroamnios, la constricción del arteriosus del ductus, o complicaciones de la sangría, al igual que aspirin y las drogas antiinflamatorias nonsteroidal. La congestión nasal se trata generalmente con el pseudoephedrine oral (Sudafed), y una historia larga del uso durante embarazo sugiere que esto sea un agente poco arriesgado. Se enumera como agente de la categoría C. Un tratamiento alternativo para la congestión nasal a través del embarazo es el uso del oxymetazoline o del xylometazoline intranasal. Cuando está utilizada según instrucciones, la absorción systemic y el potencial para los efectos fetales son mínimos. La tos se trata generalmente con una combinación del guaifenesin y del dextromethorphan. Estos agentes son la categoría C. Si está necesitada para una tos severa o prolongada, una preparación que contiene la codeína se puede prescribir para el uso de varios días. Prescribers debe estar enterado que un número de preparaciones over-the-counter contienen cantidades significativas de etanol.

Medicación para la enfermedad de tiroides:

Diagnosticarán a las mujeres con hipotiroidismo raramente nuevamente durante embarazo debido a la asociación frecuente entre el hipotiroidismo y el oligomenorrhea. La mayoría de las mujeres comenzarán su embarazo que toma ya el reemplazo de la tiroides con levo-levo-thyroxine. Las mujeres hipotiroideas embarazadas requerirán generalmente un aumento en su dosis del levo-levo-thyroxine como la edad del gestational avanza. La función de la tiroides se debe seguir cada trimestre. el Levo-levo-thyroxine no cruza la placenta y no plantea ningún riesgo del daño fetal.

El hyperthyroidism ocurre en el cerca de 1% de mujeres, con la mayoría de los casos causados por la enfermedad de Gravés. El tratamiento durante embarazo se centra alrededor de la administración de la dosis más baja de un thioamide requerido para guardar el thyroxine libre (T4) en el límite superior de normal y de la hormona que estimula de la tiroides (TSH) en el límite más bajo de normal. Usar la dosis posible más baja ayudará a evitar la complicación del bocio fetal. Debido a la fisiología alterada del embarazo, no es útil seguir uptake total de T4 o del triiodothyronine (T3) o de la resina T3; el aumento physiologic en globulina de T4-binding puede tanto como doble estos valores. El propylthiouracil de largo se ha considerado la droga de la opción para el hyperthyroidism que trataba en embarazo. En las mujeres que son thyrotoxic o que exhiben la tormenta de la tiroides, el tratamiento con los antagonistas beta-adrenergic se requiere con frecuencia para controlar taquicardia. Atenolol (la categoría D) y el propranolol (categoría C/D) son los betabloqueadores lo más comúnmente posible usados durante embarazo. Algunos informes ligan el uso de estos agentes al desarrollo de la restricción, del bradycardia, y del hypoglycemia fetales del crecimiento. El riesgo para beneficiar cociente debe ser pesado cuidadosamente antes de tratar con los betabloqueadores en embarazo.

Agentes Del Antihypertensive:

En general, las mujeres con la hipertensión crónica que se han diagnosticado antes de embarazo y se han comenzado en el tratamiento pueden continuar sus medicaciones del pre-embarazo. La mayoría de clases de la droga del antihypertensive es la categoría B o C, y el uso a largo plazo no ha demostrado la evidencia de efectos nocivos fetales. Esta declaración se aplica a los agentes más comunmente usados del antihypertensive, incluyendo blockers del canal del calcio y la diurética. La excepción principal a la continuación de la terapia del pre-embarazo es los inhibidores de la enzima del angiotensin que convierten (AS) y por la extensión, los antagonistas del receptor del angiotensin. Estos agentes no han demostrado la evidencia del riesgo con uso en el primer trimestre sino han estado implicados en el desarrollo de oligohydroamnios, de la displasia tubular renal, de los defectos del cráneo, y del anuria profundo en el período neonatal. Si el uso del inhibidor del AS se identifica tarde en embarazo, debe ser continuado y la vigilancia fetal debe ser iniciada.

Comienzan a las mujeres con la hipertensión crónica nuevamente diagnosticada en embarazo generalmente en alfa-methyldopa si el tratamiento es hecho necesario por la presión arterial persistente elevada sobre 160/100. Este agente ha sido de largo la primera opción en embarazo debido a su expediente largo del uso sin evidencia del daño fetal. Más recientemente, emplean a los agentes tales como la alfa mezclada y al antagonista beta, labetalol, para tratar la hipertensión en embarazo, con efectos beneficiosos y una carencia notable del efecto sobre flujo uterino de la sangre.

Exposición a los teratogens:

La ingestión maternal de ciertas medicaciones es una causa reconocida de la restricción del crecimiento; la incidencia y la severidad varían por la sustancia, la edad del gestational en la exposición, la duración de la exposición, y la dosificación. Los agentes terapéuticos sabidos para ser asociado a la restricción del crecimiento incluyen los anticonvulsivos (eg, trimethadione, phenytoin), los antagonistas ácidos folic (eg, methotrexate), y el warfarin (3). La mayoría de las medicaciones se absorben fácilmente durante embarazo, y las concentraciones del suero de la albúmina para el atascamiento de la droga son más bajas que en el estado no embarazada. Los cambios pharmacokinetic durante embarazo incluyen: un volumen más alto de distribución; baje la concentración máxima del plasma; baje la concentración de estado estacionario del suero; un período más corto del plasma; una tarifa de separación más alta. La configuración espacial pequeña y la alta solubilidad del lípido de la mayoría de las medicaciones permiten la transferencia fácil de las concentraciones desatadas de la droga en el suero fetal similar al nivel en suero maternal - a veces incluso más arriba. Algunas drogas con el alto peso molecular no cruzan la placenta en las cantidades significativas (eg, glyburide, interferón, suplementos de la tiroides, insulina). La referencia de escritorio del médico (PDR) es una fuente común de la información sobre el uso de las drogas de la receta en el embarazo (4). Pero esté enterado que, a evitar responsabilidad, los fabricantes farmacéuticos no animan el uso de sus drogas durante embarazo a menos que la ventaja compense claramente el riesgo. Sería poco realista que pongan una medicación para el uso específico durante embarazo porque requeriría tiempo y coste considerables, y suscita objeciones éticas, para conducir la investigación en una población vulnerable que se limita en número.

Estrategias que prescriben para sus pacientes embarazados:

Pocas drogas son teratogens importantes, pero la vigilancia aumentada es crucial proteger a su paciente embarazado. Los efectos perjudiciales pueden ocurrir más allá de la etapa crítica del embrión a medida que las células continúan dividiéndose en los sistemas nerviosos hematologic, reproductivos, y centrales. También carecemos la información constante sobre efectos a largo plazo tales como aprender o problemas del comportamiento (eg, teratogenesis funcional) que puedan resultar de la exposición prenatal crónica a cierta medicación. la investigación del Primero-trimestre, el muestreo de villus chorionic (CVS), la investigación cuádruple del suero maternal, el amniocentesis, y el muestreo fetal de la sangre no son proféticos de los efectos fetales de una droga. Evite de prescribir medicaciones múltiples, si es posible, y elija las drogas "seguras" entre de las opciones en las categorías que incluyen un número de medicaciones teratogenic, tales como anticonvulsivos (5). Determine el mejor método para supervisar terapia; por ejemplo, utilice un metro de flujo máximo para el asma, un monitor portable de la presión arterial para la hipertensión, etcétera. Céntrese en mantener al paciente sano; la madre más sana es más probable entregar a los bebés más sanos. Tenga el desorden subyacente presente, así como la droga, al elegir una droga. Sepa qué drogas se ligan claramente a los defectos de nacimiento - éstos incluya el phenytoin, warfarin, alcohol, methotrexate, diethylstilbestrol, cis- ácido retinoic, ácido valproic, y carbamazepine. Preste la atención al primer trimestre. Demasiado poco se sabe sobre los efectos del primero-trimestre de la mayoría extensa de las drogas para que sean consideradas seguras.

Resumen:

Cada decisión que prescribe se debe tomar con un conocimiento de los efectos potenciales de la droga en el feto que se convierte, el riesgo para servir de madre y el feto del tratamiento de retención, y las ventajas a ambos tratamiento apropiado. La mayoría de las drogas no demuestran un patrón constante del efecto teratogenic, pero los datos son a menudo limitados y confundidos por los efectos de otras medicaciones, la enfermedad maternal subyacente, y otras exposiciones tales como tabaco y alcohol. Para las mujeres embarazadas o ésas que planean un embarazo, la mejor sugerencia es consultar su abastecedor del healthcare antes de tomar cualquier medicación.

Resources:

  1. World Health Organization
    Breastfeeding and Maternal Medications (pdf)
  2. March of Dimes
    Drugs in Pregnancy and Breastfeeding
  3. American Council for Drug Education
    Facts for Parents
  4. U.S. Food and Drug Administration
    Reporting Adverse Experience to FDA

References:

  1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. ReproTox Database. Vol. 13. No. 1. Bethesda, MD: Reproductive Toxicology Center; 2000
  2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2005
  3. ACOG Practice Bulletin. Exposure to Teratogens; In: Intrauterine Growth Restriction. Number 12, January 2000
  4. PDR for Nonprescription Drugs, Dietary Supplements, and Herbs. 28th ed. Montvale, NJ: Medical Economics: 2007
  5. Physician's Desk Reference: 62nd ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2008

Publicado: 7 August 2009

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