?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Акушерство - Мертворождение: оценка и управление
Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Акушерство

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Мертворождение: оценка и управление

WHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников. Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC).

Мертворождений является одним из самых разрушительных, а также общие, акушерских осложнений, затрагивающих более 3 миллионов беременностей в год во всем мире (1). Основным нерешенным вопросом является оптимальной диагностической оценки для случаев мертворождения. Важные психологические и эмоциональные проблемы, возникающие при работе с беременностью в результате мертворождения. Пары часто испытывают чувство тревоги, неудачи, личной вины, и опасения, когда рассматривают беременность после того, как мертворожденный младенец. Многие женщины не получают всеобъемлющие консультации относительно причин мертворождаемости, потому что неполная оценка была выполнена, и в 50% случаев причина остается неизвестной. Это трудно для врачей адвоката, оценивать и управлять последующих беременностей оптимально, потому что очень мало известно о том исход беременности после рождения мертвого плода. Есть несколько причин, почему это может быть трудно установить "причины" мертворождения. Во-первых, причиной рождения мертвого плода может быть сложной и многофакторной. Несколько условий одновременно происходящих может способствовать данному мертворождения и это не может быть возможно определить одну непосредственной причиной. Во-вторых, многие условия "факторов риска", а не причинами мертворождения. Эти условия часто присутствуют при беременностях с живорожденных. Примеры включают в себя курение, ожирение, или хорошо контролируемым диабетом. В-третьих, причина смерти не может быть определен, даже после тщательной оценки мертворождения. Наконец, есть вероятными причинами мертворождения, которые еще ​​предстоит открыть.

Целью данного документа является рассмотрение текущей информации о мертворождения, в том числе определения и управления, оценки мертворождения, а также стратегий для профилактики. Существует нехватка информации о результатах беременности после рождения мертвого плода. До мертворождения связан с 2-кратного до 10-кратного повышенный риск мертворождения в будущем беременность. Риск зависит от этиологии до мертворождения, наличие задержки роста плода, гестационный возраст до мертворождения, и расы. Термин мертворождений является предпочтительным среди родительских групп, и более поздние исследовательские усилия начали использовать этот термин в месте гибели плода. Таким образом, в этом документе термин используется мертворождения. Следует подчеркнуть, что критерии для мертворождения не означают точки жизнеспособность и были выбраны для облегчения равномерного сбора данных. В Соединенных Штатах, фетальные потери, связанные с прерыванием беременности за смертельное аномалий развития плода и индукции родов для previable преждевременный разрыв плодных оболочек специально исключены из статистики мертворождения и классифицируются как прерывание беременности.

Эпидемиология Мертворождение

Мертворождений является одним из наиболее распространенных неблагоприятных исходов беременности в Соединенных Штатах, происходящие в одной из каждых 200 беременностей, что составляет примерно 26000 мертворождений каждый год (2). Мертворождаемости в США несколько снизился за последние 15 лет, со ставкой 6,2 на 1000 родившихся живыми в 2003 году (2). Это почти 1 на 160 беременностей. Снижение мертворождаемости в основном были в мертворождений после 28 недель беременности. Многие мертворождений с генетическими причинами. Они включают в себя анеуплоидии, синдромы, пороки развития, а также одного гена (в том числе менделевскую) расстройств. Мертворождения составляют половину всех перинатальной смертности, и 50% имеют неопределенные причины смерти. Существует значительное расовое неравенство в мертворождаемости; скорость для неиспаноговорящих черных женщин более чем в два раза, что не-латиноамериканского белых женщин (2).

Скорость мертворождения значительно снизилась с 1950 (20 на 1000 родившихся) в 1980-е с улучшением ухода за условия, такие как диабет, красная аллоиммунизации клетки, и преэклампсии. Тем не менее, мертворождения ставки были относительно стабильными в течение последних 20 лет, достигнув плато в Соединенных Штатах. С 1990 года ставка раннего мертворождения (20-27weeks), оставалась стабильной на примерно 3,2 на 1000 родившихся, в то время как скорость конце мертворождения (28 недель или больше) снизился с 4,3 до 3,1 на 1000 родившихся. В 2004 году мертворождаемости в США составил 6,2 на 1000 человек по сравнению с 6,4 на 1000 родившихся в 2002 году (2). В развитых странах наиболее распространенных факторов риска, связанных с мертворождения являются неиспаноязычных черной расе, отсутствие родов в анамнезе, передовые возраст матери, и ожирение. С точки зрения общественного здравоохранения, ожирение, курение, употребление наркотиков и алкоголя являются общими потенциально модифицируемые факторы риска неблагоприятного исхода беременности. В 2001 году афро-американцев страдают мертворождаемости на 12,1 на 1000 родившихся по сравнению с 5,5 на 1000 для белых (3).

Определение

Определения мертворождения (и, следовательно, мертворождения ставки) отличаются в разных странах, на основе гестационного возраста. В Соединенных Штатах, мертворождения (определяемая как смерть плода при беременности> 20 недель) страдает около 1 на 160 беременностей (6-7 на 1000 родившихся). Скорость похоже, в большинстве стран с высоким доходом (3-5 на 1000 родившихся), но значительно выше (20-100 случаев на 1000 родившихся) в странах с низким и средним уровнем дохода (1). Национальный Соединенные Штаты центр статистики здравоохранения определяет гибели плода (мертворождение), как доставка плода не проявляя никаких признаков жизни, как свидетельствует отсутствие дыхания, сердечных сокращений, пульсация пуповины или определенного движения произвольной мускулатуры (4). Существует не полное единообразие между государствами в связи с весом при рождении и гестационного возраста критерии для отчетности гибели плода. Тем не менее, предложил требование сообщать гибель плода в 20 недель или больше беременности (если гестационный возраст, как известно), или вес больше или равна 350 грамм, если срок беременности не известна. Отсечка на 350 граммов 50-й процентиль веса в 20 недель беременности.

Классификация Мертворождение

Во многих случаях трудно быть уверенным в этиологии мертворождения. Во-первых, во многих случаях необъяснимого, несмотря на интенсивные исследования потенциальных причин. Во-вторых, более чем одного условия могут способствовать мертворождения в каждом конкретном случае. Например, заражение может произойти у плода с трисомией 18. Это может быть не возможно точно определить, какой беспорядок был непосредственно ответственен за потерю. Действительно, вполне вероятно, что некоторые случаи мертворождений обусловлено взносы от нескольких факторов. Наконец, условия могут быть связаны с мертворождения без непосредственного их вызывающих. Эти проблемы привели к разработке нескольких систем классификации причин мертворождений. Ни одна система классификации является общепринятой, и каждый имеет свои сильные и слабые стороны. В 1980 Wigglesworth и сотрудники представили 9 категории системы классификации, которая в настоящее время наиболее часто используются в отчетности перинатальной смертности (5).

I. Wigglesworth классификация:

  1. Врожденный дефект / порок развития (летальные или тяжелые);
  2. Необъяснимая дородовой гибели плода;
  3. Смерть от родов асфиксия, гипоксия, или травма;
  4. Незрелость;
  5. Инфекция;
  6. Смерть в результате других конкретных причин;
  7. Внезапной младенческой смерти, причина неизвестна;
  8. несекретный.

Gardosi и др. недавно предложила новую схему классификации, в которой неонатальной смертности исключены (6). Хотя эта классификация упоминает кодирования первичных и вторичных "причины" мертворождения, цель заключается в выявлении соответствующих условий, присутствующих на момент смерти в утробе матери. Это иерархическая классификация, в которой иерархия начинается с условий, непосредственно влияющих на плод и движется наружу в анатомических групп. Авторы показали значительное снижение мертворождаемости несекретных по сравнению с классификацией в Wigglesworth. Эти авторы подчеркивают важный вклад задержки роста плода, при этом около 50% мертворождений, связанные с задержки роста плода.

II. ReCoDe (соответствующие условия смерти) классификации:

  • Плод: смертельная врожденные аномалии, инфекции, хронические (например, TORCH *), острые; неиммунных водянка; изоиммунизация; матери и плода кровоизлияния; фето-фетальной трансфузии; родах асфиксию, задержки роста плода; другие.
  • Пуповина: пролапс; сжимает петлю или узел; оболочечный вставки; другие.
  • Плацента: отслойка, предлежание; сосуды предлежание, плацентарная миокарда; другие плацентарной недостаточности; другие.
  • Амниотической жидкости: хориоамнионита, маловодие, многоводие; другие.
  • Матка: разрыв; матки аномалий; другие.
  • Мать: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гипертонической болезни, гипертонической болезни во время беременности; волчанкой / антифосфолипидный синдром, холестаз; злоупотребления наркотиками; другие.
  • Травма: внешнее, ятрогенные.
  • Неклассифицированные: нет соответствующих условий определены, нет информации.

*TORCH: токсоплазмоз, другие инфекции, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса

Факторы риска

В соответствии демографические факторы включают мертворождения расы, низкий социально-экономический статус, недостаточно дородового ухода, менее образованные и передовые возраст матери (7). Афро-американские женщины имеют темпы мертворождения, которые более чем в два раза тариф на белой матери. В частности, это может быть связано с вторичными факторами риска, такими как социально-экономический статус и отсутствие дородового ухода.

 

Обычно о материнской Факторы риска и причины мертворождений (8):

Развитые страны Развивающиеся страны
Врожденные аномалии и кариотипическую; Затрудненный и продлили трудовые и связанные с асфиксией, инфекциями, и родовая травма;
Ограничение роста и плацентарных нарушений; Инфекция особенно сифилиса и грамотрицательные инфекции;
Медицинская заболеваний, таких как сахарный диабет, системная красная волчанка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы, и холестаз беременности; Гипертоническая болезнь и осложнения преэклампсии и эклампсии;
Гипертоническая болезнь и преэклампсия; Врожденные аномалии;
Инфекции, такие как человеческий парвовирус 19, сифилис, стрептококковая инфекция, и листерии; Плохо питания;
Курение; Малярией;
Многоплодной беременности; Серповидно-клеточная болезнь;

 

Хромосомные и генетические аномалии

Аномальный кариотип может быть найден примерно в 8-13% случаев мертворождений (9). Скорость кариотипические аномалии превышает 20% плодов с анатомическими нарушениями или у лиц с ограничением на рост, но темпы хромосомных аномалий находится в нормально сформированного плода было установлено, что 4,6% в одной большой серии (9). Если ненормальный кариотип находится в ассоциации с мертворождения, наиболее распространенными нарушениями являются моносомию X (23%), трисомии 21 (23%), трисомии 18 (21%) и трисомии 13 (8%). Замкнутое плацентарный мозаицизм также было связано с увеличением риска мертворождения, но в настоящее время не является частью стандартного тестирования (10). Кариотипическую анализ недооценивает вклад генетических аномалий в мертворождения, потому что в 50% кариотипа клеточной культуре попытки не удалось (10). Один из способов повышения урожайности культуры клеток заключается в выполнении амниоцентеза перед поставкой. Это обычно выполняется после того, как женщина имела возможность обрабатывать смерти ее ребенка, и после эпидуральной находится. В большом голландском исследовании, инвазивных тестирования имеет гораздо большей скоростью, культуры тканей (85%), чем выборка тканей плода после рождения ребенка (28%). Кроме того, рутинной оценки для одиночных дефектов генов и микроделеции в настоящее время не рекомендуется из-за неопределенности Роль этих генетических аномалий. Однако, вполне вероятно, что нет одного гена дефекта, скорее всего, будет отвечать за значительную долю мертворождений. Генетическая оценка конкретных нарушений следует руководствоваться клинической истории и обнаружить аномалии развития плода. Примерно 20% плодов мертворожденных имеют дисморфизма или скелетных аномалий и 15-20% имеет серьезных патологий (11).

Врожденные пороки развития

Хотя некоторые из них рекомендовали обширные послеродовые оценки плода осуществляется только в отдельных случаях, частое появление неожиданных и непредвиденных результатов является аргументом для рутинных, всесторонняя оценка всех мертворожденных (12). Используя такой подход, около 20% мертворожденных будет обнаружить врожденные аномалии плода, как причины смерти. Пороки развития можно считать причиной смерти на основе определенных критериев, выполнение любого из следующих достаточно, чтобы утверждать, что конкретный процесс является причинным:

  1. Есть эпидемиологических данных, свидетельствующих о превышении внутриутробной смертности (например, синдром Тернера, синдром Дауна, трисомия 18, и Смит Лемли Optiz синдром).
  2. Процесс видели редко, родившихся живыми новорожденных (например, нижняя мезодермального дефектов, триплоидии, и в начале нарушения амнион).
  3. Когда процесс наблюдается в живорожденных новорожденных, это часто приводит к смерти новорожденного (анэнцефалия, врожденные кардиомиопатии, гидроанэнцефалия и конечностей тела стены нарушение последовательности).
  4. Существует биологической правдоподобности, что это может привести к смерти (aprosencephaly синдрома, синдрома Меккеля, и последовательность jugulolymphatic препятствие).

Если несколько критериев, вероятность того, что процесс причиной смерти увеличивается.

Материнский возраст старше 35 лет

Старые возраст матери связана с увеличением риска мертворождения как в первородящих и повторнородящих женщин (13). Значительную долю случаев перинатальной смертности встречается у пожилых женщин связаны с врожденными смертельным и хромосомных аномалий. Введение населения на основе обследования на хромосомные аномалии способствовали низкие ставки этого вида перинатальной смерти. Крупномасштабные исследования показали, что повышенный риск мертворождений необъяснимые на поздних сроках беременности сохраняется у пожилых женщин, даже после учета таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, предлежание плаценты, и многоплодной беременности (13), (14). Кроме того, как представляется, взаимодействие между рождении первого ребенка и передовые возраст матери, которая ставит primiprous пожилые женщины подвержены повышенному риску (13). На основании одного исследования, по оценкам, риск рождения мертвого плода составляет 1 на 116 в 40-летнем возрасте у нерожавших женщин после 37 недель беременности, по сравнению с 1 304 в повторнородящих женщин того же возраста (13).

Инфекция

Инфекция была связана с 10% до 25% случаев мертворождений в развитых странах (15). Процент значительно выше в развивающихся странах. Инфекция может привести к мертворождений в различных направлениях. Они включают в себя прямые внутриутробной инфекции с поражением жизненно важных органов, деформации плода, плацентарной инфекции ведущие к нарушениям плацентарной функции, тяжелой материнской системной инфекции приводит к сепсису, и инфекция приводит к преждевременным родам с родах гибель плода. Это может быть трудно определить, является ли рождение мертвого плода является результатом инфекции, потому что некоторые организмы присутствуют у здоровых женщин, которые имеют нормальную беременность. Рекомендуется осторожность, прежде чем предположить, что инфекция является причиной мертворождений.

Бактериальные инфекции: многочисленные бактерии были вовлечены в качестве причины мертворождений. Многие из них являются вагинальной флоры, которая достигает верхних половых путей через шейку матки. Они могут заразить deciduas и хорион, в конечном итоге плоду через околоплодные воды. Эти организмы включают кишечная палочка, клебсиелла, группы В Streptococcus, Mycoplasma hominus, Ureaplasma urealyticum, и Bacteroides видов. Редко, бактерии, такие как листерий может достигать плода гематогенным путем передачи. Некоторые из этих организмов может привести к клинически внутри амниотической инфекции с лихорадкой, болями в животе, и матки. Тем не менее, симптомы могут быть неопределенными, что делает диагноз трудно, особенно в случаях инфекции с относительно ленивых организмов, таких как микоплазмы, уреаплазмы, и Listeria.

Вирусные инфекции: наиболее распространенные вирусные инфекции является цитомегаловирус (ЦМВ). Внутриутробной инфекции, как правило, связаны с первичной материнской инфекции, которая встречается примерно в 1% беременностей в Соединенных Штатах (16). Хотя много плодов инфицированы ЦМВ страдает побочных эффектов, мертворождения редко. Потому плода ЦМВ-инфекции является обычным явлением, и большинство младенцев выжить, гистологические признаки ЦМВ у плода и плаценты должна присутствовать, если мертворождения, чтобы быть отнесена к ЦМВ. Парвовирус B19 чаще всего связаны с потерей беременности. Вирус атакует эритроциты прекурсоров и клетках миокарда, что приводит к анемии, дисфункции миокарда, отек и в тяжелых случаях мертворождения. Парвовирус B19, как сообщается, присутствуют в 7,5% от гибели плода в шведском исследовании, которое используется полимеразная цепная реакция для оценки инфекции (17). Множество других вирусов были связаны со спорадическими мертворождений. Коксаки А и В, вирусы могут вызывать воспаление плаценты, миокардит, водянка, и смерть. Другие вирусы включают аденовирусы, echoviruses, энтеровирусы, ветряная оспа, корь (корь), эпидемического паротита и краснухи. Риск мертворождения в связи с некоторыми из этих вирусов могут быть значительно уменьшена с вакцинацией. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может инфицировать плод в утробе матери, но редко вызывает мертворождения. В отличие от вируса простого герпеса редко заражаются, но может вызвать мертвого ребенка.

Другие инфекции: Есть несколько распространенных инфекционных причин мертворождаемости, в том числе спирохеты, паразитов и других видов организмов. Сифилис, вызванных бледная спирохета , связанный с мертворождения. Спирохеты могут проникать через плаценту во второй половине беременности. Мертворождение может происходить либо из-за прямого инфицирования плода или плаценты воспаления и заболевания сосудов в ответ на плацентарной инфекции. Риск мертворождения, потому что сифилис увеличивается с продвижении гестационного возраста. бледная спирохета до сих пор вызывает случайные мертворождения в Соединенных Штатах, с врожденным сифилисом скоростью примерно 10 на 100,000 (18). Это значительно более распространено в некоторых эндемичных районах, таких, как дельте Миссисипи, неблагополучных городских районах, а также американо-мексиканской окраинах, а также в развивающихся странах с высокой распространенностью условиях. Другие, такие как спирохеты Borrelia Burgdorferi , возбудителем болезни Лайма, производят спорадические мертворождений. Toxoplasma гондий это паразит передается через плохо приготовленное мясо или через фекалии кошки. Он может проникать через плаценту после материнской инфекции, что приводит к внутриутробной инфекции и смерти. Инфицирования плода происходит примерно в 40% случаев и, скорее всего, в конце беременности (19). Тем не менее, последствия внутриутробной инфекции являются более строгими, на ранних сроках беременности. Считается, что 5% фетальной инфекции между 10 и 24 недель беременности приводит к серьезным проблемам, в том числе смерть (19). Toxoplasma гондий является редким в США (около 1 на 1000), и вполне вероятно, редкая причина мертворождения (15). Распространенность значительно выше, в других странах.

Системные инфекции: тяжелой материнской системной инфекции также может привести к мертворождения. Большинство системных инфекций хорошо переносятся плода. Тем не менее, сепсис может привести к ишемии матки и снижение плацентарной перфузии, в результате мертворождения дородовом. Кроме того, системная инфекция иногда может инициировать преждевременных родов. Особенно в условиях previable ребенка, это может привести к мертвого ребенка в родах.

 

Оценка Мертворождение

Наиболее важные тесты в оценке мертворождения являются плода вскрытие, осмотр плаценты, шнур, и мембран, а кариотип оценки. В дополнение к выявлению врожденных дефектов и морфологические нарушения предполагая, генетические или аномалии развития, вскрытие может определить и / или подтвердить многими другими причинами мертворождения. Это полезно спросить семей об их конкретных проблем и причин для отказа вскрытия. Во многих случаях, их страхи могут быть решены с образованием или модификации процедуры. В тех случаях, где вскрытие отказался, частичное вскрытие или после родов магнитно-резонансной томографии (МРТ) может дать существенную информацию (20). При полном вскрытии выполнена, она должна следовать опубликовало руководящие принципы для перинатального вскрытия. Патологоанатом должны быть осведомлены о клинической истории и предполагаемых генетический диагноз, а также любую необходимую коллекцию тканей, которые должны быть выполнены для дополнительных анализов. Алгоритм оценки приведены ниже (11).

 

Схема для плода и плаценты оценки (11):


Pathophysiology of Pain and Infertility Associated with Endometriosis

Альтернативы Полное вскрытие

Гросс и микроскопическое исследование плаценты является важным компонентом оценки любого мертвого ребенка и должна включать в себя изучение оболочек и пуповины, которые могут подтвердить вскрытия. Даже если семья отказывается плода вскрытия, гистологического исследования плаценты обычно является приемлемым и может быть полезным в определении основных этиологии.

  • Плацентарные экспертизы и внешнего осмотра перинатальной патологии (как правило, включает в себя измерение ребенка, рентгеновские лучи, и фотографии). Это будет скорее определить синдромы, врожденная аномалия, и время смерти, а также рост нарушений. Это будет в состоянии обнаружить плаценты и пуповинной инфекций. Это может пропустить плода инфекции и врожденные внутренние и центральной нервной системы (ЦНС) аномалий.
  • Плацентарные экспертизы и внешнего осмотра перинатальной патологии, а также отдельные биопсии (это, как правило, включает измерения ребенка, рентгеновские лучи, и фотографии). Это может быть более вероятно, для выявления инфекций плода, его ограничений, указанных выше.
  • Гросс и микроскопические плацентарной экспертизы и наружный и внутренний осмотр плода по перинатальной патологии, органов, осталось тело, и мозг не рассматривается (это, как правило, включает измерения ребенка, рентгеновские лучи, и фотографии). Это позволяет ребенку быть возвращен в семью со всеми органами. Это будет не хватать патологией ЦНС, но будет обнаружить внутренние врожденные аномалии и быть в состоянии оценить роль инфекции.
  • Руководитель щадящие вскрытия. Он имеет преимущества полного вскрытия; может пропустить некоторые патологии ЦНС.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) со знаком плюс или минус направлены биопсии. Это может быть очень полезно с семьей требует захоронения в неприкосновенности своевременно. МРТ хорошо в выявлении патологии ЦНС, но и другие нарушения, такие как нарушения сердечной деятельности, скорее всего, будет хватать. Инфекции не будет диагностирован, если дополнительные биопсии иглой считаются. Эта стратегия не была по сравнению с традиционными вскрытия.
  • Ультразвуковое. Это лучше всего делать в то время как в утробе матери, но может быть сделано после рождения. Голова, почки, или живот может быть оценен, но только статические изображения сердца можно увидеть. Это не так хорошо, как МРТ головного мозга, но может быть в состоянии предоставить некоторую полезную информацию, если предыдущее обследование плода радиологических не была выполнена. Она ограничена по степени мацерации, и не оценивает роль инфекции в гибели плода.

Плод лабораторных исследований

Кариотипа плода является ценным, особенно в тех случаях, где вскрытие не производится. Хромосомные аномалии присутствуют, по крайней мере от 6 до 12% случаев мертворождений (21). Риск изменениями кариотипа выше для плода со структурными аномалиями, дисморфизма или тех, кто умирает в начале беременности. Эти факторы могут быть использованы для стратификации риска, если стоимость вопроса. Ткани, скорее всего, обеспечивают клетки, которые могут быть успешно выращивают в культуре включает плаценты (особенно хорионического пластины), фасцию, кожу с затылка и сухожилий. В идеале, обучение патолог должен отправить тканей для кариотип после валового оценки плода и плаценты. Если это не представляется возможным, врачи должны заботиться, чтобы не размещать плацентарных и фетальных тканей в формалине, так что можно попытаться к культуре клеток. Сравнительной геномной гибридизации показывает огромные перспективы для выявления хромосомных аномалий в мертворождения котором клетки плода не может быть успешной культурной (22). В случае неудачной культуре клеток, врачи должны исследовать вопрос о том сравнительной геномной гибридизации доступны в центре. Генетические аномалии не идентифицированные кариотип почти наверняка способствуют некоторые случаи мертворождения. Дополнительное генетическое тестирование для конкретных условий может быть целесообразно по подозрению полученных в результате перинатального вскрытия. Тем не менее, широкого тестирования для одного нарушения гена, микроделеции, и ограничивается плацентарный мозаицизм до сих пор считается экспериментальным, и доказательства, чтобы предложить эти тесты на регулярной основе не хватает. Кариотипа плода также является важным, если родитель проводит сбалансированную хромосомную перестройку (например, транслокация или инверсия), либо имеет мозаичный кариотип. Образцы амниотической жидкостью, пуповиной, ткани плода или плаценты могут быть получены, хромосомные и любые другие соответствующие тесты. Амниоцентез для кариотипа плода имеет самую высокую урожайность и особенно ценно, если поставки не ожидается в ближайшее время (9).

Материнская оценки

Тщательный анамнез матери следует искать известные условия или симптомы, указывающие на те, что были связаны с мертворождения. Основные компоненты и элементы истории мертворождения и оценки являются:

  • Семейный анамнез: рецидивирующие спонтанные аборты; венозной тромбоэмболии или тромбоэмболия легочной артерии, врожденной аномалии или ненормальный кариотип; наследственным заболеванием или синдромом задержки развития и кровного родства.
  • Материнская историю: до венозной тромбоэмболии или тромбоэмболия легочной артерии, сахарный диабет, хроническая гипертония, тромбофилии, системная красная волчанка, аутоиммунные заболевания, эпилепсия, тяжелая анемия, болезни сердца, табака, алкоголя, наркотиков или лекарств злоупотреблений.
  • Акушерские истории: повторные выкидыши; предыдущего ребенка с аномалией, наследственным заболеванием, или ограничение роста; предыдущем гестационной гипертензии или преэклампсии; предыдущем гестационный сахарный диабет, предыдущее отслойка плаценты; предыдущем гибели плода.
  • Данной беременности: возраст матери, гестационный возраст на момент смерти плода; заболеваний, осложняющих беременность (например, гипертония, сахарный диабет, системная красная волчанка, холестаз); беременности увеличение веса и индекса массы тела; осложнением многоплодной беременности, таких как фето-фетальной трансфузии синдром , двойной обратный синдром артериальной перфузии и противоречивые роста; отслойка плаценты, травмы живота, преждевременных родов или разрыва плодного пузыря; гестационный возраст на момент начала дородового ухода, аномалии видны на ультразвуковое изображение, инфекции или хориоамнионита.
  • Материнская оценки на момент смерти: общий анализ крови; плода и матери кровоизлияния экрана: Kliehauer-Betke тест или тест на сопоставимых клеток плода в крови матери; человека парвовирус B19 G иммуноглобулинов и антител иммуноглобулина М, сифилис; волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину; щитовидной железы -стимулирующий гормон, тромбофилия (в отдельных случаях) - фактор V Leiden, протромбин генных мутаций, антитромбин III, пост гомоцистеина.
  • Послеродовая: белок S и протеина С деятельностью (в отдельных случаях); родительской кариотип (при необходимости); Косвенный тест Кумбса; глюкозы скрининга (перорального теста на толерантность к глюкозе, гемоглобин A1C); токсикологии экрана. В отдельных случаях антинуклеарных антител и TORCH серологии. Редко полезно, инфекция, вызывающая смерть производится истории и изучения ребенка, плаценты и мозга.
  • Разработка технологий (22): сравнительной геномной гибридизации; тестирование на одного гена мутации; тестирование на ограниченном плацентарный мозаицизм и на основе нуклеиновых кислот тестирования на инфекции.

 

Управление текущей беременности с гибелью плода

Большинство женщин предпочитают действовать с доставкой плода после установления диагноза смерти плода. Это эмоционально напряженный для выполнения нежизнеспособных плода, особенно в конце беременности. Важно предложить как варианты поставки и выжидательная тактика для женщин переживают гибель плода. Риски выжидательная тактика включает внутриутробной инфекции и материнской коагулопатии. Эти риски характеризуются слабо в связи с относительной редкости выжидательной тактики. Старые докладах отмечается, что 80-90% женщин спонтанно трудиться в течение двух недель внутриутробной гибели плода (3). Тем не менее, эта "задержка" период может быть существенно больше. Кажется разумным для выполнения надзора за инфекцией и коагулопатии у женщин, которым выжидательной тактики. Примеры включают в себя последовательные оценки материнской температура, боль в животе, кровотечения, и труде. Регулярные посещения офиса (например, еженедельно) может быть полезно для эмоциональной поддержки и медицинского наблюдения. Некоторые специалисты советуют последовательный (например, еженедельно) определение полный анализ крови, тромбоцитов и уровня фибриногена. Польза от этого сомнительна. Чахоточный коагулопатии сообщалось у 25% пациентов, которые сохраняют мертвого плода в течение более 4 недель (23) , но условие редко встречается в клинической практике и обычно не связаны с клиническими последствиями. Уровень фибриногена менее 100mg/dl считается доказательством коагулопатии. Пациентам следует рекомендовать немедленно сообщать о таких симптомов, как лихорадка, боль, кровотечение, сокращения, утечку жидкости или фол разряда.

Способ и сроки доставки после смерти плода зависит от гестационного возраста, в котором наступила смерть, по материнской историю предыдущих рубца на матке, и материнская предпочтений. Хотя большинство пациентов будет желание быстрой доставки, сроки доставки не является критическим, коагулопатии, связанные с длительным сохранением плода являются редкостью. Во втором триместре дилатация и эвакуация может быть предложена, если опытный поставщик доступно, хотя пациенты должны быть проинформированы, что дилатация и эвакуация может ограничить эффективность вскрытия для определения макроскопических аномалий плода. Труд индукция соответствующего на более поздних сроках беременности. До 28 недель беременности, мизопростола, как представляется, наиболее эффективный метод индукции, независимо от шейки епископ оценка (24) , хотя высокие дозы окситоцина настой также является приемлемым выбором. Обычная доза мизопростола для использования являются 200-400 мкг вагинально каждые 4-12 часов. После 28 недель беременности, индукция родов должно осуществляться в соответствии с обычными протоколами акушерской помощи. Кесарево сечение для гибели плода должны быть зарезервированы для необычных обстоятельствах, потому что она связана с потенциальной материнской заболеваемости без плода пользу. Несколько исследований оценивали использование мизопростола в дозе 400 мкг каждые 6 часов у женщин с рождения мертвого плода между 24 и 28 недель беременности и до рубца на матке (25). Имеющиеся данные рандомизированных исследований поддерживают использование мизопростола в лечении прекратить замершей беременности в сроке до 24 недель беременности (25). Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности и безопасности, оптимальный путь введения и дозу. У пациентов после 28 недель беременности, созревание шейки матки с трансцервикальных катетер Фоли была связана с разрывом матки цены сопоставимы с самопроизвольные роды, и это может быть полезным дополнением у больных с неблагоприятным шейки экспертиза (26). Таким образом, на основе ограниченных данных у пациентов с малыми поперечными до кесарева сечения, суд труда остается благоприятным вариантом. Есть ограниченные данные для руководства клинической практике у больных с классическим до кесарева сечения, а также доставку план должен быть индивидуальным.

Риск рождения мертвого плода после 32 недель беременности возрастает с увеличением срока беременности, и половина из них поздно гибели плода происходит в срок, особенно у пожилых женщин больше, чем 35 лет (13) . Срок мертворождения теоретически можно избежать с помощью разумного использования индукции родов, мертворождений и профилактика лежит в основе многих из принятых показаний к индукции родов. Однако, как только ребенок рождается, он или она сталкивается с новыми рисками смертности, часто рисков, которые могут быть определены частично гестационный возраст при рождении. Определение оптимального времени доставки, чтобы минимизировать риск рождения мертвого ребенка обязательно должна включать учетом риска смертности, с которыми сталкивается ребенок после рождения. Для не-аномальные дети, рожденные в срок, наиболее распространенными причинами смерти являются асфиксия, инфекции и синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Темпы распространения инфекции и малых островных развивающихся государств уменьшаются с увеличением срока беременности в срок, с самыми высокими показателями в 37 недель (31). Риск и неонатальной и младенческой смертности было показано в многочисленных исследованиях уменьшается с гестационного возраста в срок, но затем снова вырасти на 41 недели беременности (31), (32) . Часть отношения между гестационного возраста и младенческой смертности обусловлен тот факт, что малые островные развивающиеся государства является основной причиной пост-неонатальной смертности в не-аномальные дети (33). Это недавнем исследовании (34) оценивает различные аспекты риска, с которыми сталкиваются беременные женщины и их врачам, если сравнивать риск мертворождения в срок с риском смерти ребенка после родов. Был сделан вывод, уровень младенческой смертности на 39, 40 и 41 неделями беременности ниже, чем общий риск смертности выжидательная тактика в течение 1 недели. В настоящее время исследования показывают, что поставки несет в себе больший риск смертности, чем выжидательная тактика в 37 недель беременности, выполняет эквивалентное риска на 38 недели беременности, но становится выгоднее на 39 недели беременности, и за его пределами.

Тяжелая утрата

Содействие утрата является важной возможностью для врачей, чтобы помочь семье. Пациент поддержка должна включать эмоциональную поддержку и четкую связь результатов тестирования. Направление к утрате консультант, религиозный лидер, группы взаимной поддержки, или психического профессионального здоровья может быть целесообразным для управления горя и депрессии. Чувство вины или гнева родителей, которые пережили перинатальной смертности являются общими и могут быть увеличены при наличии аномального ребенка или генетического дефекта. Это полезно разработать стандартный протокол, в частности, в единицах, которые редко доставить гибели плода (27). Пациенты должны быть предоставлена ​​возможность провести своих детей и хранить памятные подарки, такие как картины, ноги и руки печатными изданиями, и гипсовые слепки. Некоторые родители приветствуют обсуждение и найти облегчение в результаты вскрытия. Результаты испытаний важны даже при отсутствии конкретного диагноза выявлено. Пациенты должны иметь возможность сделать так много вариантов с точки зрения возможной их опыт. Длительная госпитализация не нужны и восстановления на послеродовой палаты следует избегать.

Последующее управление беременности

Риск практически для всех неблагоприятных исходов беременности под влиянием предшествующей истории акушерской и мертворождения не является исключением. Рецидива риска мертворождения не очень хорошо изучены и надежные номера для отдельных пациентов часто являются недоступными. Последнее популяционного исследования из Миссури отметил, мертворождаемости на 22,7 на 1000 женщин с предварительного мертворождения, представляющий нечетное соотношение на 4,7 по сравнению с женщинами без предварительного мертворождения (28). Повышенный риск рецидива были отмечены в афро-американцы (35,9 / 1000) по сравнению с белыми (28). Консультирование может быть затруднено недостаточной информации о этиологии до мертворождения. Во многих случаях до мертворождения может быть необъяснимым, несмотря на тщательную оценку. Ниже приведены ключевые компоненты управления:

  1. Зачатия или начальное пренатальный визит: подробная история медицинской и акушерской помощи; оценки и проработки предыдущих мертворождений, определение риск рецидива; отказ от курения; потеря веса у тучных женщин в период зачатия; генетическое консультирование семей, если существует генетическое заболевание, диабет экрана; тромбофилии обследование - антифосфолипидных антител, только если специально не указано, поддержку и уверенность.
  2. Первый триместр: знакомства УЗИ, в первом триместре экрана - ассоциированного с беременностью белка плазмы, человеческий хорионический гонадотропин и воротникового пространства (29) , поддержку и уверенность.
  3. Второй триместр: плода ультразвуковое исследование анатомических в 18-20 недель беременности; материнской сыворотки скрининга (Четырехместный) или одного альфа-фетопротеин маркер, если первый сеанс триместр (29) , поддержку и уверенность.
  4. Третий триместр: ультразвуковой скрининг для задержки роста плода после 28 недель беременности; удар считается, начиная с 28 недель беременности. Многочисленные исследования показали, что женщины, которые сообщают о снизился движения плода находятся в группе повышенного риска неблагоприятного перинатального исхода (30). Хотя плода подсчета удар является недорогой тест плода благополучия, эффективность в предотвращении мертворождений является неопределенным. Antepartum плода наблюдения, начиная с 32 недель беременности или 1-2 недели раньше, чем до мертворождения. Следует отметить, что в дополнение к привычным невынашиванием, до мертворождения повышается риск для многих акушерских осложнений, в том числе внутриутробная задержка роста, отслойка и преждевременных родов. Наиболее часто используется метод наблюдения является не стресс-тест. Доплеровского велосиметрии, амниотической жидкости индексов, а также серийный ultrasonograms для оценки плацентарной функции. Несмотря на заверения, пациент, скорее всего, не беспокойтесь и не требует постоянной поддержки. Действительно, большая составляющая обеспечения хорошего ухода во время последующих беременностей у женщин с предварительного мертворождений является, как правило, эмоциональные потребности пациента. Частые визиты, документация сердцебиения плода и благополучия и много положительного подкрепления являются бесценными.
  5. Сроки доставки: решение приступить к ранней доставки, чтобы предотвратить рождение мертвого плода должна включать в себя понимание повышенным риском материнской и неонатальной осложнений по сравнению с потенциальными выгодами. Поставки до 39 недель беременности связано с повышенным риском приема в неонатальном специального ухода за респираторных осложнений и других заболеваний новорожденных. Большинство авторов предлагают выборной индукции в 39 недель беременности, если поставки до 39 недель беременности решается документально зрелости легких плода путем амниоцентеза рекомендуется.

 

Резюме

Несмотря на улучшение беременности и родов уход, мертворождение, определяемое как внутриутробной гибели плода в 20 недель беременности и более, остатки и важный, во многом неизученным, и острые проблемы в акушерстве. Более 26000 мертворожденных были зарегистрированы в Соединенных Штатах в 2004 году. Несмотря на ряд условий, которые были связаны с мертворождения, трудно определить точную этиологию во многих случаях. В обзоре известных и подозреваемых причин мертворождений в том числе генетические аномалии, инфекции плода и матери кровотечение, и различные заболевания у матери. Доля мертворождений, которые имеют диагностическое объяснение выше в центрах, которые проводят четкую и системную оценку. В странах с низким риском женщин с необъяснимым мертворождения риск рецидива мертворождений после 20 недель беременности составляет 7.8-10.5 на 1000 родившихся с большинством из этого риска происходит до 37 недель беременности. Наиболее распространенным фактором риска, связанных с мертворождений является неиспаноязычных черной расе, отсутствие родов в анамнезе, передовые возраст матери, и ожирение. Риск последующего мертворождения в два раза выше для женщин с предшествующей жить родился, рост ограниченной детской доставлены до 32 недель беременности, чем у женщин с предшествующей мертворождения. Амниоцентез для плода кариотипирование имеет самую высокую урожайность и особенно ценно, если поставки не ожидается сразу.

Во втором триместре дилатация и эвакуация может быть предложена. Труда индукции также уместно в более поздних сроках беременности, если во втором триместре дилатация и эвакуация недоступен, или на основе предпочтений пациента. Индукция родов с мизопростола является безопасным и эффективным у пациентов с предварительного кесарева сечения с низким поперечным рубцом на матке до 28 недель беременности. Оптимальных "проработки" для мертворождений является неопределенным. Наиболее важным тестом в оценке мертворождения плода является вскрытие, осмотр плаценты, мозг и мембраны, и кариотип оценки. Другие тесты, которые следует рассмотреть Kliehauer-Betke, антитела экран, серологии на сифилис, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт экран, тестирование на наследственные тромбофилии, экран мочи токсикологии и парвовирус серологии. Последующие беременности могут иметь повышенный риск рождения мертвого плода и акушерских осложнений. Лечение основного медицинского обслуживания или акушерские условия, дородового наблюдения и индукции родов с зрелости плода может улучшить результат. Пациент поддержка должна включать эмоциональную поддержку и четкую связь результатов тестирования. Направление к утрате консультант, религиозный лидер, группы взаимной поддержки, или психического профессионального здоровья может быть целесообразным для управления горя и депрессии.

Благодарность: Благодарность выражается в Dr. Robert M. Silver, профессор акушерства и гинекологии, начальник отдела матери и плода медицины, Университет штата Юта Health Sciences Center, Salt Lake City, UT (США) за вклад и полезные советы при подготовке рукописи. Особая благодарность Совету директоров для обеспечения финансирования научных исследований и разработок.

 

Рекомендуемая литература

Ссылки

  1. Stanton C, Lawn JE, Rahman H, et al. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries. Lancet 2006;367:1487-1494
  2. MacDorman MF, Hoyert DL, Martin JA, et al. Fetal and perinatal mortality, United States, 2003. Natl Vital Stat Rep 2007;55:1-17
  3. Silver RM. Fetal death. Obstet Gynecol 2007;109:153-167
  4. National Center for Health Statistics. State definitions and reporting requirements for live births, fetal deaths, and induced terminations of pregnancy. 1997 revision. Hyattsville (MD): NCHS; 1997. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/itop97.pdf Accessed 12 June 2012
  5. Silver RM, Varner MW, Reddy UM, et al. Work-up of stillbirth: a review of evidence. Am J Obstet Gynecol 2007:196(5):433-444
  6. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, et al. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;331:1113-1117
  7. Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1923-1925
  8. McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries. Int J Gynecol Obstet 2006;94(2):82-90
  9. Korteweg FJ, Bouman K, Erwich JJ, et al. Cytogenetic analysis after evaluation of 750 fetal deaths: proposal for diagnostic workup. Obstet Gynecol 2008;111:965-874. (Level III)
  10. Laury A, Sanchez-Lara PA, Peokowitz S, et al. A study of 534 fetal pathology cases from prenatal diagnosis referrals analyzed from 1989 through 2000. Am J Med Gent A 2007;143A:3107-3120. (Level III)
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Management of stillbirth. Number 102; March 2009. Obstet Gynecol 2009;113:748-761
  12. Reddy UM, Goldenberg R, Silver RM, et al. Stillbirth classification – developing an international consensus for research. Obstet Gynecol 2009;114:901-914
  13. Reddy UM, Ko CW, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006;195:764-770. (Level II-3)
  14. Huang DY, Usher RH, Kramer MS, et al. Determinants of unexplained antepartum fetal deaths. Obstet Gynecol 2000;95:215-221. (Level II-3)
  15. Goldenberg RL, Thompson C. The infectious origins of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2003;189(3):861-873
  16. Hassan J, Connell J. Translational mini-review series on infectious disease: congenital cytomegalovirus infection: 50 years on. Clin Exp Immunol 2007;49(2):205-210
  17. Skjoldebrand-Sparee L, Tolfvenstam T, Papdogiannakis N, et al. Parvovirus B19 infection: association with third-trimester intrauterine fetal death. BJOG 2001;107(4):476-480
  18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Congenital syphilis – United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53(31):716-719
  19. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis 2008;47(4):554-566
  20. Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1923-1935. (Level III)
  21. Wapner RJ, Lewis D. Genetics and metabolic causes of stillbirth. Semin Perinatol 2002;26:70-74
  22. Christiaens GC, Vissers J, Poddighe PJ, et al. Comparative genomic hybridization for cytogenetic evaluation of stillbirth. Obstet Gynecol 2000;96:281-286
  23. Korteweg FJ, Erwich HM, Timmer A, et al. Evaluation of 1025 fetal deaths: proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol 2012;206:53.e1-12
  24. Tang OS, Lau WH, Chan CC, Ho PC. A prospective randomized comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. BJOG 2004;111:1001-1005. (Level I)
  25. Dickinson JE. Misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105:352-356. (Level II-2)
  26. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18-23. (Level II-2)
  27. Leduc L, Farine D, Armson BA, et al. Stillbirth and bereavement: guidelines for stillbirth investigation. Maternal-Fetal Medicine Committee; Clinical Practice Obstetrics Committee. J Obstet Gynecol Can 2006;28:540-552. (Level III)
  28. Sharma PP, Salihu HM, Oyelesse Y, et al. Is race a determinant of stillbirth recurrence? Obstet Gynecol 2006;107:391-397
  29. Reddy UM. Prediction and prevention of recurrent stillbirth. Obstet Gynecol 2007;110:1151-1164
  30. Froen JF. A kick from within – fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care. J Perinat Med 2004;32:13-24
  31. Zhang X, Kraner MS. Variations in mortality and morbidity by gestational age among infants born at term. J Pediatr 2009;154:358-362, 362.e1
  32. Donovan EF, Besl J, Paulson J, et al. Ohio Perinatal Quality Collaborative. Infant death among Ohio resident infants born at 32 to 41 weeks of gestation, Am J Obstet Gynecol 2010;203:58.e1-5
  33. Halloran DR, Alexander GR. Preterm delivery and age of SIDS death. Ann Epidemiol 2006;16:600-606
  34. Rosenstein MG, Cheng YW, Snowden JM, et al. Risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age. Obstet Gynecol 2012;120:76-82

Опубликован: 23 November 2012

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com